引用本文： 李曄, 寧寧, 屈俊宏, 王艷瓊. 階段性顱骨牽引在頸椎關節突交鎖患者快速康復中的臨床效果觀察. 華西醫學, 2017, 32(3): 428-430. doi: 10.7507/1002-0179.201606105 復制
頸椎脫位伴關節交鎖通常是頸椎在各種暴力作用下，相鄰上下關節突形成背靠背的交鎖狀態，造成脊柱三柱結構破壞，脊柱失去正常序列，同時常合并不同程度脊髓的損傷。其繼發性損害已受到許多學者的重視，該病要求早期診斷和治療，盡量縮短脊髓受壓時間，為神經功能的恢復創造有利條件[1-2]。顱骨牽引可及早復位及解除脊髓壓迫，重建頸椎的即刻穩定和恢復脊柱序列，結合手術治療時也可降低手術的復雜度[3]。目前臨床上對于顱骨牽引尚無標準化的具體操作方法，大多數學者認為最簡單有效和安全可靠的方法是采用軸向顱骨牽引復位[4]。但在軸向顱骨牽引中，頸椎處于中立位或過伸位，交鎖的關節不僅不能解除交鎖狀態，反而會加重病情，大大降低有效縱向牽引力，從而延誤時機，易錯過最佳復位時機[5]。有研究也表明，在快速顱骨牽引復位中應避免極度屈頸，盡量使交鎖的小關節面呈平行關節加牽引力，再逐漸復位，而先進行過屈性牽引再進行過伸性牽引的方法更利于脊柱正常序列的恢復[6]。本研究比較了傳統持續中立位顱骨牽引和階段性顱骨牽引兩種治療方法的有效性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2013 年 12 月—2015 年 12 月入住我科的頸椎關節突交鎖型骨折患者 100 例。納入標準：放射科三維 CT 顯示頸椎關節突交鎖骨折，需要接受顱骨牽引治療的患者。排除標準：顱骨合并嚴重骨折、頭皮下巨大血腫、其他嚴重并發癥從而導致不能進行顱骨牽引者。采用歷史對照的方法，對照組為 2013 年 12 月—2014 年 12 月入住我科的 50 例頸椎關節突交鎖型骨折患者，其中男 41 例，女 9 例；年齡 18～74 歲，平均（43.2±7.9）歲。試驗組為 2015 年 1 月—12 月入住我科的 50 例頸椎關節突交鎖型骨折患者，其中男 39 例，女 11 例；年齡 21～73 歲，平均（40.2±9.6）歲。兩組患者 Frankel 分級主要集中在 A～C 級；致傷原因主要為交通意外；兩組患者在性別、年齡、Frankel 分級、受傷類型方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組患者一般資料（
n=50）
1.2 研究方法
兩組患者均在床旁局部麻醉下行“顱骨牽引術”，即將不銹鋼針穿入顱骨，利用適當的持續牽引力和對抗牽引力以達到整復和維持復位的治療效果。對照組采用傳統的持續中立位牽引方法，起始牽引質量為 4 kg，每日增加 1 kg 的牽引質量。試驗組則采用階段性牽引的方法，即先進行過屈性牽引再進行過伸性牽引，具體方法為：先給予抬高床頭至頸部屈曲約 30°，起始牽引質量為 4 kg，每日增加 1 kg 的牽引質量，脫位復位成功后再抬高肩部位置 15～20°，保持頸部的過伸性牽引，同時使牽引質量維持在 5 kg。此外，每日通過床旁復查 X 線監視兩組患者復位情況，并嚴密觀察患者生命體征和神經功能情況等，復位后，若無手術禁忌，則盡快行手術治療。
1.3 觀察指標
兩組患者在行顱骨牽引術后 3 個時間點（24、48、72 h），通過視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評估疼痛程度，并通過床旁復查 X 線監視患者的骨折復位率和復位時間。
1.4 統計學方法
所有數據采用 Excel 軟件進行錄入，SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差進行統計描述，VAS 評分的比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 分析方法；其余非重復測量的計量資料組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數資料采用例數（百分比）進行統計描述，無序計數資料組間比較χ2 檢驗，有序計數資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 顱骨牽引術后疼痛程度比較
兩組牽引術前 VAS 評分差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組和對照組患者顱骨牽引術后各時間點的 VAS 評分差異有統計學意義（P<0.05），試驗組的疼痛程度評分均低于對照組，見表 2。兩組患者在顱骨牽引治療中均無頭痛、感染、四肢感覺運動損傷加重等并發癥發生。
表2
兩組患者牽引術前后不同時間點的 VAS 評分比較（
n=50，分，
）
2.2 顱骨牽引術后復位率和復位時間比較
試驗組行階段性顱骨牽引術后其平均復位時間為 8.1 d，復位率為 84.0%；而對照組行傳統的持續中立位牽引后，其術后平均復位時間為 14.2 d，復位率為 62.0%。試驗組所需的復位時間短于對照組，且復位率高于對照組，兩組患者的復位時間和復位率比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
兩組患者牽引術后復位率和復位時間比較
3 討論
3.1 快速康復的目的及意義
快速康復又稱術后快速康復，是指通過術前、術中及術后應用各種已有循證醫學證據支持的一系列圍手術期優化處理措施，減少患者術后的生理、心理創傷應激，降低術后并發癥發生率及病死率，使患者獲得快速康復，回歸社會，并減少醫療費用[7]。本研究將階段性顱骨牽引的方法應用到頸椎脫位伴關節交鎖的患者中，與傳統的中立位持續牽引方法相比，明顯減輕患者的疼痛，縮短復位時間，提高復位率，為患者后期的手術治療做準備，同時為患者的快速康復創造了條件，是現代醫學快速康復理念的實際應用。
3.2 階段性顱骨牽引治療頸椎關節突交鎖患者，更能緩解患者疼痛程度
本研究發現，試驗組的術后各時間點疼痛評分均低于歷史對照組，這可能是因為試驗組采用階段性顱骨牽引的方法能更快解除關節交鎖狀態，更好恢復頸椎生理序列，使得頸椎脫位后得到早期復位，縮短脊髓受壓時間，從而能更好地緩解傷后患者的疼痛。Yuan 等[8]的研究也發現，對頸椎關節突交鎖患者行顱骨牽引時，頸部呈屈曲位時，更有利于交鎖關節的牽開和復位，頸部呈過伸位，可以防止再次脫位以及恢復維持正常秩序，從而不易加重脊髓的損傷。
3.3 階段性顱骨牽引治療頸椎關節突交鎖患者的復位率較高
頸椎的小關節突關節面平坦，且與水平面呈 45° 交角，這種結構形式易因屈曲暴力造成脫位伴關節交鎖。正確的復位體位是成功達到復位目的、避免脊椎損傷加重的重要因素之一[9]。本研究發現，與對照組相比，試驗組通過階段性顱骨牽引的方法治療后所達到的復位率更高，其原因可能為：頸椎屈曲位時，不僅符合脊椎的生理彎曲，椎管矢狀徑也有所增大，且脊髓本身較頸椎過伸位更薄。因此，初始牽引時階段性牽引組給予抬高床頭至頸部屈曲約 30° 行縱向牽引，不易加重脊髓損傷。同時頸呈屈曲位，更利于將交鎖小關節牽開，盡早出現“尖對尖”的對頂，加快恢復頸椎生理序列[10]。
3.4 階段性顱骨牽引可明顯縮短頸椎關節突交鎖患者的復位時間
本研究表明試驗組較對照組達到復位率所需的時間更短，其原因可能為：頸椎脫位并關節突交鎖，如果牽引過程使頸椎處于中立位即對照組采取的體位，縱向牽引力可大大降低頸椎在軸向壓力作用下具有良好的應力松弛、螺變性能，加大椎間壓力，小關節突交鎖狀態不僅不能及時有效解除而且短時間內會有加劇趨勢[11]；且頸深肌群受到激惹啟動保護性反應后可產生極大的收縮力，其足以抵消相當一部分軸向牽引力[12]。而初始屈曲位牽引符合交鎖關節的生理解剖位置，可減少實際有效牽引力的損耗，利于盡早復位。
綜上所述，階段性顱骨牽引是先抬高床頭至頸部屈曲約 30°，再漸進性增加牽引重量（即每日增加 1 kg 的牽引質量），復位成功后再抬高肩部位置 15～20° 的一種新型牽引方法。將此方法應用于頸椎關節脫位伴突交鎖的患者，臨床實踐表明，其在緩解疼痛、提高復位率和縮短復位時間方面優于傳統的牽引方法，有利于患者的快速康復，具有較強的臨床指導意義。
頸椎脫位伴關節交鎖通常是頸椎在各種暴力作用下，相鄰上下關節突形成背靠背的交鎖狀態，造成脊柱三柱結構破壞，脊柱失去正常序列，同時常合并不同程度脊髓的損傷。其繼發性損害已受到許多學者的重視，該病要求早期診斷和治療，盡量縮短脊髓受壓時間，為神經功能的恢復創造有利條件[1-2]。顱骨牽引可及早復位及解除脊髓壓迫，重建頸椎的即刻穩定和恢復脊柱序列，結合手術治療時也可降低手術的復雜度[3]。目前臨床上對于顱骨牽引尚無標準化的具體操作方法，大多數學者認為最簡單有效和安全可靠的方法是采用軸向顱骨牽引復位[4]。但在軸向顱骨牽引中，頸椎處于中立位或過伸位，交鎖的關節不僅不能解除交鎖狀態，反而會加重病情，大大降低有效縱向牽引力，從而延誤時機，易錯過最佳復位時機[5]。有研究也表明，在快速顱骨牽引復位中應避免極度屈頸，盡量使交鎖的小關節面呈平行關節加牽引力，再逐漸復位，而先進行過屈性牽引再進行過伸性牽引的方法更利于脊柱正常序列的恢復[6]。本研究比較了傳統持續中立位顱骨牽引和階段性顱骨牽引兩種治療方法的有效性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2013 年 12 月—2015 年 12 月入住我科的頸椎關節突交鎖型骨折患者 100 例。納入標準：放射科三維 CT 顯示頸椎關節突交鎖骨折，需要接受顱骨牽引治療的患者。排除標準：顱骨合并嚴重骨折、頭皮下巨大血腫、其他嚴重并發癥從而導致不能進行顱骨牽引者。采用歷史對照的方法，對照組為 2013 年 12 月—2014 年 12 月入住我科的 50 例頸椎關節突交鎖型骨折患者，其中男 41 例，女 9 例；年齡 18～74 歲，平均（43.2±7.9）歲。試驗組為 2015 年 1 月—12 月入住我科的 50 例頸椎關節突交鎖型骨折患者，其中男 39 例，女 11 例；年齡 21～73 歲，平均（40.2±9.6）歲。兩組患者 Frankel 分級主要集中在 A～C 級；致傷原因主要為交通意外；兩組患者在性別、年齡、Frankel 分級、受傷類型方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組患者一般資料（
n=50）
1.2 研究方法
兩組患者均在床旁局部麻醉下行“顱骨牽引術”，即將不銹鋼針穿入顱骨，利用適當的持續牽引力和對抗牽引力以達到整復和維持復位的治療效果。對照組采用傳統的持續中立位牽引方法，起始牽引質量為 4 kg，每日增加 1 kg 的牽引質量。試驗組則采用階段性牽引的方法，即先進行過屈性牽引再進行過伸性牽引，具體方法為：先給予抬高床頭至頸部屈曲約 30°，起始牽引質量為 4 kg，每日增加 1 kg 的牽引質量，脫位復位成功后再抬高肩部位置 15～20°，保持頸部的過伸性牽引，同時使牽引質量維持在 5 kg。此外，每日通過床旁復查 X 線監視兩組患者復位情況，并嚴密觀察患者生命體征和神經功能情況等，復位后，若無手術禁忌，則盡快行手術治療。
1.3 觀察指標
兩組患者在行顱骨牽引術后 3 個時間點（24、48、72 h），通過視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評估疼痛程度，并通過床旁復查 X 線監視患者的骨折復位率和復位時間。
1.4 統計學方法
所有數據采用 Excel 軟件進行錄入，SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差進行統計描述，VAS 評分的比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 分析方法；其余非重復測量的計量資料組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數資料采用例數（百分比）進行統計描述，無序計數資料組間比較χ2 檢驗，有序計數資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 顱骨牽引術后疼痛程度比較
兩組牽引術前 VAS 評分差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組和對照組患者顱骨牽引術后各時間點的 VAS 評分差異有統計學意義（P<0.05），試驗組的疼痛程度評分均低于對照組，見表 2。兩組患者在顱骨牽引治療中均無頭痛、感染、四肢感覺運動損傷加重等并發癥發生。
表2
兩組患者牽引術前后不同時間點的 VAS 評分比較（
n=50，分，
）
2.2 顱骨牽引術后復位率和復位時間比較
試驗組行階段性顱骨牽引術后其平均復位時間為 8.1 d，復位率為 84.0%；而對照組行傳統的持續中立位牽引后，其術后平均復位時間為 14.2 d，復位率為 62.0%。試驗組所需的復位時間短于對照組，且復位率高于對照組，兩組患者的復位時間和復位率比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
表3
兩組患者牽引術后復位率和復位時間比較
3 討論
3.1 快速康復的目的及意義
快速康復又稱術后快速康復，是指通過術前、術中及術后應用各種已有循證醫學證據支持的一系列圍手術期優化處理措施，減少患者術后的生理、心理創傷應激，降低術后并發癥發生率及病死率，使患者獲得快速康復，回歸社會，并減少醫療費用[7]。本研究將階段性顱骨牽引的方法應用到頸椎脫位伴關節交鎖的患者中，與傳統的中立位持續牽引方法相比，明顯減輕患者的疼痛，縮短復位時間，提高復位率，為患者后期的手術治療做準備，同時為患者的快速康復創造了條件，是現代醫學快速康復理念的實際應用。
3.2 階段性顱骨牽引治療頸椎關節突交鎖患者，更能緩解患者疼痛程度
本研究發現，試驗組的術后各時間點疼痛評分均低于歷史對照組，這可能是因為試驗組采用階段性顱骨牽引的方法能更快解除關節交鎖狀態，更好恢復頸椎生理序列，使得頸椎脫位后得到早期復位，縮短脊髓受壓時間，從而能更好地緩解傷后患者的疼痛。Yuan 等[8]的研究也發現，對頸椎關節突交鎖患者行顱骨牽引時，頸部呈屈曲位時，更有利于交鎖關節的牽開和復位，頸部呈過伸位，可以防止再次脫位以及恢復維持正常秩序，從而不易加重脊髓的損傷。
3.3 階段性顱骨牽引治療頸椎關節突交鎖患者的復位率較高
頸椎的小關節突關節面平坦，且與水平面呈 45° 交角，這種結構形式易因屈曲暴力造成脫位伴關節交鎖。正確的復位體位是成功達到復位目的、避免脊椎損傷加重的重要因素之一[9]。本研究發現，與對照組相比，試驗組通過階段性顱骨牽引的方法治療后所達到的復位率更高，其原因可能為：頸椎屈曲位時，不僅符合脊椎的生理彎曲，椎管矢狀徑也有所增大，且脊髓本身較頸椎過伸位更薄。因此，初始牽引時階段性牽引組給予抬高床頭至頸部屈曲約 30° 行縱向牽引，不易加重脊髓損傷。同時頸呈屈曲位，更利于將交鎖小關節牽開，盡早出現“尖對尖”的對頂，加快恢復頸椎生理序列[10]。
3.4 階段性顱骨牽引可明顯縮短頸椎關節突交鎖患者的復位時間
本研究表明試驗組較對照組達到復位率所需的時間更短，其原因可能為：頸椎脫位并關節突交鎖，如果牽引過程使頸椎處于中立位即對照組采取的體位，縱向牽引力可大大降低頸椎在軸向壓力作用下具有良好的應力松弛、螺變性能，加大椎間壓力，小關節突交鎖狀態不僅不能及時有效解除而且短時間內會有加劇趨勢[11]；且頸深肌群受到激惹啟動保護性反應后可產生極大的收縮力，其足以抵消相當一部分軸向牽引力[12]。而初始屈曲位牽引符合交鎖關節的生理解剖位置，可減少實際有效牽引力的損耗，利于盡早復位。
綜上所述，階段性顱骨牽引是先抬高床頭至頸部屈曲約 30°，再漸進性增加牽引重量（即每日增加 1 kg 的牽引質量），復位成功后再抬高肩部位置 15～20° 的一種新型牽引方法。將此方法應用于頸椎關節脫位伴突交鎖的患者，臨床實踐表明，其在緩解疼痛、提高復位率和縮短復位時間方面優于傳統的牽引方法，有利于患者的快速康復，具有較強的臨床指導意義。
