引用本文： 蘇靜, 朱秀玲, 軒愛軍, 李金英, 王玉紅. 超聲在糖尿病視網膜病變合并白內障患者人工晶狀體植入術前的臨床應用價值. 華西醫學, 2016, 31(2): 318-320. doi: 10.7507/1002-0179.20160085 復制
隨著人民生活水平的提高，糖尿病患病率逐年增高。在我國糖尿病患者中，糖尿病視網膜病變（DR）的患病率約為37%[1]。視網膜病變是糖尿病眼病不可逆盲的最嚴重并發癥，白內障也是糖尿病的并發癥之一，且發病時間早于非糖尿病者。我們應用高頻超聲觀察了59例DR合并白內障并擬行人工晶狀體植入術患者（68只眼）的聲像圖特征，旨在探討超聲在臨床選擇術式中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2011年1月－2013年11月我院收治的59例DR合并白內障患者（68只眼），所有患者術前均經直接檢眼鏡和（或）熒光素眼底血管造影證實，47只眼為非增殖性DR（NPDR），21只眼為增殖性DR（PDR）。所選患者均符合世界衛生組織有關糖尿病的診斷和分類標準，DR分型分期參照1985年全國眼底病協會制定的標準[2]。本組中單眼病變50例，雙眼病變9例；男31例，女28例；年齡40～75歲，平均（57.2±8.9）歲；糖尿病病史5～20年，平均（10.5±5.4）年。臨床表現為漸進性視力下降，視力范圍0.2～0.4，平均0.25。排除合并其他視網膜病變、葡萄膜炎、視神經炎、青光眼、嚴重心肝腎疾病患者。
1.2 檢查方法
應用德國西門子公司ACUSON S2000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10 MHz。患者仰臥位，輕閉雙眼，涂藕合劑后將探頭輕置上瞼，作多切面掃查觀察晶狀體厚度、內部回聲及玻璃體內變化，檢查過程中實時調節增益，多切面掃查，并囑患者轉動眼球，做運動試驗，必要時應用彩色多普勒觀察血流情況。
2 結果
2.1 NPDR的超聲表現
本組中NPDR共47只眼，超聲檢查無陽性所見，玻璃體內未見明顯異常回聲（圖 1）。
圖1
非增殖性視網膜病變超聲聲像圖 玻璃體內未見明顯異常回聲? ?圖 2增殖性視網膜病變玻璃體出血超聲聲像圖 玻璃體內可見彌漫分布的點狀低回聲? ?圖 3增殖性視網膜病變玻璃體后脫離超聲聲像圖 玻璃體內可見細帶狀弱回聲，與球壁相連，不與視盤相連，后方可見弱點樣低回聲? ?圖 4增殖性視網膜病變玻璃體內機化膜 玻璃體內可見數個條索樣中強回聲? ?圖 5增殖性視網膜病變超聲聲像圖 牽拉性視網膜脫離玻璃體后極部增厚，并可見“V”字形條帶狀中強回聲，下端與視盤相連，光帶上可見血流信號
2.2 PDR的超聲表現
本組中PDR共21只眼，超聲檢查確診18只眼，漏診3只眼，診斷準確率85.7%。其中玻璃體出血 5只眼，玻璃體內可見散在弱光點或光斑、光團，伴有活躍的后運動（圖 2）；玻璃體后脫離6只眼，玻璃體內可見細帶狀弱回聲，與球壁相連，不與視盤相連，運動及后運動活躍（圖 3）；機化物5只眼，玻璃體內可見形態各異、回聲強弱不等的膜樣或條帶樣回聲，伴有后運動或固定不動（圖 4）；牽拉性視網膜脫離2只眼，玻璃體內可見與視盤相連的帶狀強回聲，呈V形或Y形，其上可見與視網膜中央動靜脈相延續的血流信號（圖 5）。
2.3 手術方法及術后隨訪
47只NPDR眼行單純人工晶狀體植入術，21只PDR眼行人工晶狀體植入術聯合激光光凝及玻璃體切割術。術后隨訪，NPDR患者視力提高0.5～0.8，PDR視力提高0.2～0.4。
3 討論
DR是一種微血管病變，亦是主要的致盲眼病之一[3]，當合并白內障時致盲率大大增高。DR的發病率與糖尿病病程及血糖控制程度呈正相關，病程越長，DR的患病率越高、病情越重[4]，病史在10年以上者DR的患病率可高達50%[5]。DR是由于內分泌代謝障礙導致的一種視網膜微血管病變，視網膜持續血流動力學改變是引起PDR的因素之一[6]。視網膜毛細血管、內皮細胞增生、基底膜增厚、新生血管形成，致使視網膜缺血、缺氧，進而引起視網膜新生血管出血、纖維組織的形成，最終形成PDR[7]。
目前臨床常用直接檢眼鏡和熒光素眼底血管造影診斷DR，我國現行的DR分型分期標準為1985年全國眼底病協會組制定的標準[8]。Ⅰ期：有微血管瘤或伴有小出血點；Ⅱ期：有黃白色硬性滲出或出血斑；Ⅲ期：有白色軟性滲出或出血斑;Ⅳ期：有新生血管或合并玻璃體出血；Ⅴ期：新生血管或并有纖維增生；Ⅵ期：合并牽拉性視網膜脫離。其中Ⅰ～Ⅲ期為NPDR，Ⅳ～Ⅵ期為PDR。
本研究中，47例為NPDR，玻璃體內無明顯改變，超聲在此期無特異性發現，直接檢眼鏡或熒光素眼底血管造影顯示為Ⅰ～Ⅲ期；21例為PDR，直接檢眼鏡或熒光素眼底血管造影顯示為Ⅳ～Ⅵ期。21例PDR超聲診斷出18例（診斷準確率為85.7%），此期超聲具有較高的特異性，玻璃體內的聲像圖表現多種多樣，且常常多種病變并存[9]：如眼球壁的局限性增厚隆起、玻璃體出血、玻璃體后脫離、玻璃體內機化膜形成、視網膜脫離等。DR的視網膜脫離為牽拉性，多位于后極部、視盤周圍，呈帳篷樣或成角，這是牽拉性視網膜脫離的特征性表現[9]，本組2例視網膜脫離中有1例具有上述特征。超聲的彩色多普勒血流顯像還能對玻璃體內帶狀回聲進行鑒別診斷，玻璃體后脫離、玻璃體機化膜上不能探及血流信號；而視網膜脫離的帶狀回聲上可探及類似視網膜中央動靜脈的低速血流頻譜。另外，本組中有3例增殖性視網膜病變漏診，其中2例為輕微的眼球壁局限性增厚，聲像圖特征不明顯；1例為玻璃體后脫離，因光帶纖細、回聲低弱導致漏診。
本研究中NPDR患者行單純人工晶狀體植入術，PDR患者行人工晶狀體植入術聯合激光光凝及玻璃體切割術，經隨訪術后效果良好，視力均較術前有所提高。
目前，直接檢眼鏡和熒光素眼底血管造影雖是診斷DR的常用方法，但由于受到散瞳、屈光混濁、血壓、心肝腎功能及對造影劑過敏等因素的影響，部分患者并不適宜進行上述檢查。超聲作為檢眼鏡和熒光素眼底血管造影的有效補充，具有簡便、無創、重復性強等特點，對PDR的診斷準確率較高，在上述方法應用受限時，可為臨床選擇手術方式提供可靠的參考依據。
隨著人民生活水平的提高，糖尿病患病率逐年增高。在我國糖尿病患者中，糖尿病視網膜病變（DR）的患病率約為37%[1]。視網膜病變是糖尿病眼病不可逆盲的最嚴重并發癥，白內障也是糖尿病的并發癥之一，且發病時間早于非糖尿病者。我們應用高頻超聲觀察了59例DR合并白內障并擬行人工晶狀體植入術患者（68只眼）的聲像圖特征，旨在探討超聲在臨床選擇術式中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2011年1月－2013年11月我院收治的59例DR合并白內障患者（68只眼），所有患者術前均經直接檢眼鏡和（或）熒光素眼底血管造影證實，47只眼為非增殖性DR（NPDR），21只眼為增殖性DR（PDR）。所選患者均符合世界衛生組織有關糖尿病的診斷和分類標準，DR分型分期參照1985年全國眼底病協會制定的標準[2]。本組中單眼病變50例，雙眼病變9例；男31例，女28例；年齡40～75歲，平均（57.2±8.9）歲；糖尿病病史5～20年，平均（10.5±5.4）年。臨床表現為漸進性視力下降，視力范圍0.2～0.4，平均0.25。排除合并其他視網膜病變、葡萄膜炎、視神經炎、青光眼、嚴重心肝腎疾病患者。
1.2 檢查方法
應用德國西門子公司ACUSON S2000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10 MHz。患者仰臥位，輕閉雙眼，涂藕合劑后將探頭輕置上瞼，作多切面掃查觀察晶狀體厚度、內部回聲及玻璃體內變化，檢查過程中實時調節增益，多切面掃查，并囑患者轉動眼球，做運動試驗，必要時應用彩色多普勒觀察血流情況。
2 結果
2.1 NPDR的超聲表現
本組中NPDR共47只眼，超聲檢查無陽性所見，玻璃體內未見明顯異常回聲（圖 1）。
圖1
非增殖性視網膜病變超聲聲像圖 玻璃體內未見明顯異常回聲? ?圖 2增殖性視網膜病變玻璃體出血超聲聲像圖 玻璃體內可見彌漫分布的點狀低回聲? ?圖 3增殖性視網膜病變玻璃體后脫離超聲聲像圖 玻璃體內可見細帶狀弱回聲，與球壁相連，不與視盤相連，后方可見弱點樣低回聲? ?圖 4增殖性視網膜病變玻璃體內機化膜 玻璃體內可見數個條索樣中強回聲? ?圖 5增殖性視網膜病變超聲聲像圖 牽拉性視網膜脫離玻璃體后極部增厚，并可見“V”字形條帶狀中強回聲，下端與視盤相連，光帶上可見血流信號
2.2 PDR的超聲表現
本組中PDR共21只眼，超聲檢查確診18只眼，漏診3只眼，診斷準確率85.7%。其中玻璃體出血 5只眼，玻璃體內可見散在弱光點或光斑、光團，伴有活躍的后運動（圖 2）；玻璃體后脫離6只眼，玻璃體內可見細帶狀弱回聲，與球壁相連，不與視盤相連，運動及后運動活躍（圖 3）；機化物5只眼，玻璃體內可見形態各異、回聲強弱不等的膜樣或條帶樣回聲，伴有后運動或固定不動（圖 4）；牽拉性視網膜脫離2只眼，玻璃體內可見與視盤相連的帶狀強回聲，呈V形或Y形，其上可見與視網膜中央動靜脈相延續的血流信號（圖 5）。
2.3 手術方法及術后隨訪
47只NPDR眼行單純人工晶狀體植入術，21只PDR眼行人工晶狀體植入術聯合激光光凝及玻璃體切割術。術后隨訪，NPDR患者視力提高0.5～0.8，PDR視力提高0.2～0.4。
3 討論
DR是一種微血管病變，亦是主要的致盲眼病之一[3]，當合并白內障時致盲率大大增高。DR的發病率與糖尿病病程及血糖控制程度呈正相關，病程越長，DR的患病率越高、病情越重[4]，病史在10年以上者DR的患病率可高達50%[5]。DR是由于內分泌代謝障礙導致的一種視網膜微血管病變，視網膜持續血流動力學改變是引起PDR的因素之一[6]。視網膜毛細血管、內皮細胞增生、基底膜增厚、新生血管形成，致使視網膜缺血、缺氧，進而引起視網膜新生血管出血、纖維組織的形成，最終形成PDR[7]。
目前臨床常用直接檢眼鏡和熒光素眼底血管造影診斷DR，我國現行的DR分型分期標準為1985年全國眼底病協會組制定的標準[8]。Ⅰ期：有微血管瘤或伴有小出血點；Ⅱ期：有黃白色硬性滲出或出血斑；Ⅲ期：有白色軟性滲出或出血斑;Ⅳ期：有新生血管或合并玻璃體出血；Ⅴ期：新生血管或并有纖維增生；Ⅵ期：合并牽拉性視網膜脫離。其中Ⅰ～Ⅲ期為NPDR，Ⅳ～Ⅵ期為PDR。
本研究中，47例為NPDR，玻璃體內無明顯改變，超聲在此期無特異性發現，直接檢眼鏡或熒光素眼底血管造影顯示為Ⅰ～Ⅲ期；21例為PDR，直接檢眼鏡或熒光素眼底血管造影顯示為Ⅳ～Ⅵ期。21例PDR超聲診斷出18例（診斷準確率為85.7%），此期超聲具有較高的特異性，玻璃體內的聲像圖表現多種多樣，且常常多種病變并存[9]：如眼球壁的局限性增厚隆起、玻璃體出血、玻璃體后脫離、玻璃體內機化膜形成、視網膜脫離等。DR的視網膜脫離為牽拉性，多位于后極部、視盤周圍，呈帳篷樣或成角，這是牽拉性視網膜脫離的特征性表現[9]，本組2例視網膜脫離中有1例具有上述特征。超聲的彩色多普勒血流顯像還能對玻璃體內帶狀回聲進行鑒別診斷，玻璃體后脫離、玻璃體機化膜上不能探及血流信號；而視網膜脫離的帶狀回聲上可探及類似視網膜中央動靜脈的低速血流頻譜。另外，本組中有3例增殖性視網膜病變漏診，其中2例為輕微的眼球壁局限性增厚，聲像圖特征不明顯；1例為玻璃體后脫離，因光帶纖細、回聲低弱導致漏診。
本研究中NPDR患者行單純人工晶狀體植入術，PDR患者行人工晶狀體植入術聯合激光光凝及玻璃體切割術，經隨訪術后效果良好，視力均較術前有所提高。
目前，直接檢眼鏡和熒光素眼底血管造影雖是診斷DR的常用方法，但由于受到散瞳、屈光混濁、血壓、心肝腎功能及對造影劑過敏等因素的影響，部分患者并不適宜進行上述檢查。超聲作為檢眼鏡和熒光素眼底血管造影的有效補充，具有簡便、無創、重復性強等特點，對PDR的診斷準確率較高，在上述方法應用受限時，可為臨床選擇手術方式提供可靠的參考依據。
