引用本文： 張恒麗, 李平. 兒童頭頸部胚胎型橫紋肌肉瘤復發一例報道及文獻回顧. 華西醫學, 2016, 31(2): 312-315. doi: 10.7507/1002-0179.20160083 復制
橫紋肌肉瘤（RMS）是一類起源于具有向橫紋肌細胞分化潛能的未分化原始間葉細胞的軟組織惡性腫瘤，占所有兒童腫瘤發病率的4.5%，是繼神經母細胞瘤和腎母細胞瘤后第三大兒童惡性腫瘤[1-2]。最常見的易發部位分別為頭頸部（40%）、生殖泌尿道（25%）和四肢（20%）。RMS惡性程度高，易發生血道轉移，發展迅速，而頭頸部RMS因頭頸部解剖結構復雜，限制了腫瘤根治性切除手術，故較四肢及軀干RMS易復發，術后綜合治療尤為重要[3]。我院2014年3月4日收治了1例原發腮腺咬肌區RMS術后局部復發患兒。現報告如下。
1 病例介紹
患兒?男，4歲。因“右頰部包塊切除術后1+年，復發8+個月”于2014年3月4日收入我院。1+年前，患兒家長發現其右側頰部包塊，約5 cm×4 cm，表面無紅腫、壓痛。2013年4月17日行“右腮腺咬肌區惡性腫瘤擴大切除術加右面神經解剖術”，術后病理示右腮腺咬肌區小圓細胞惡性腫瘤。免疫組織化學示瘤細胞結蛋白（+）、肌紅蛋白（+）、CD56（+）、成肌蛋白（+）、 Pax5 （-）、CD99（-）、神經元特異性烯醇化酶（-）、LCA（-）、Ki67指數約35%。術后2個月患兒右側咬肌區局部仍可觸及多枚腫物，最大約2.0 cm×2.5 cm，表面無紅腫破潰，無壓痛等，考慮“右側咬肌橫紋肌肉瘤術后復發”，2013年7月10在全身麻醉下行“右側咬肌橫紋肌肉瘤擴大切除術”，病理學檢查：（右側腮腺咬肌）胚胎型RMS（ERMS）（復發）。2014年2月前患者咬肌區再次膨隆，并逐漸長大（圖 1a～1c）。體格檢查：右側下頜部可見一巨大包塊延續到右側頸后及右耳后，約15.5 cm×13.7 cm×8.7 cm，形狀不規則，邊界不清，表面呈紫紅色，無破潰，包塊質中、固定，表面皮溫高，無明顯觸痛，張口受限，右眼因腫瘤壓迫不能睜眼。2014年3月7日行頭頸部CT增強掃描：右側頸部及頜面部見巨大軟組織占位，約14.9 cm×13.9 cm×9.0 cm，侵及右側顳肌、翼外肌、翼內肌、咬肌、提上唇肌、頰肌、胸鎖乳突肌等面頸部肌群，右側腮腺、頜下腺顯示不清。右側眼眶外側壁邊緣毛糙，右側顴弓可疑骨折，右側下頜骨骨質破壞。口咽腔右壁受壓，右側咽旁間隙脂肪間隙消失。右側外耳道受壓變窄，右側鼓室內少許低密度影。雙側上頜竇、篩竇、蝶竇內軟組織密度影。左側頜下、頸動脈鞘旁、頸后三角淋巴結增多、增大。全身骨掃描、胸部CT、全腹部彩色超聲等均無腫瘤轉移的確切征象。
圖1
患兒ERMS圖像
a. 2014年3月7日治療前CT，第5頸椎橫截面，箭頭所指處為右側頸前區巨大腫塊，侵及胸鎖乳突肌等多個頸部肌群 b、c. 2014年3月7日治療前，患兒顏面部因巨大腫塊擠壓口鼻被推向左側，右眼受壓致無法睜眼，面部嚴重變形 d.第2次化療前（2014年4月1日）腫瘤最大橫切面大小 10.7 cm×11.5 cm×6.5 cm e.第3周期TI治療前（2014年4月29日）復查，腫瘤最大橫截面縮小為8.5 cm×6 cm×4.5 cm f、g.患兒面部照片：第3周期TI化療結束后（2014年5月22日）腫瘤縮小，口鼻受壓明顯緩解，右眼能正常睜眼，腫瘤大小測量約6.5 cm× 6.0 cm×5.2 cm h、i、j.患兒放療結束后4個月（2014年11月27日）正面照片，雙側面部基本對稱，右側面部因手術切斷面部神經造成面癱；放療后右頰部及頸部皮膚纖維化，頸部活動受限，張口正常；患兒2014年11月27日下頜部CT，右頰部軟組織密度腫塊最大橫截面2.4 cm×1.4 cm，多為低密度影，增強后無明顯強化，考慮放化療后腫瘤組織壞死性改變
因患兒為二次手術后腫瘤復發，腫瘤雖無遠處轉移，但侵及范圍廣伴有區域淋巴結轉移，外科醫生評估后，認為腫瘤累及顏面部，手術無法根除腫瘤。故我科經全科討論后確定治療方案為誘導化學療法（化療）后再行根治性放射治療（放療）。于2014年3月11日－2014年4月30日行3個周期TI方案化療：第1天紫杉醇脂質體250 mg/m2+第1～3天異環磷酰胺2 000 mg/m2，3周/次。化療后患兒出現中度發熱、Ⅱ度骨髓抑制，對癥治療后好轉，第3次化療間隔時間延長，但未影響治療劑量。化療結束后2周（2014年5月28日－2014年7月21日）開始行右頰面部同步調強放療，劑量為：原發病灶pGTV 6 160 cGy/28 f/220 cGy，高危區pCTV 5 040 cGy/28 f/180 cGy。
治療期間定期復查腫瘤消退情況，影像學檢查及患兒腫瘤照片見圖 1d～1j。腫瘤大小實際測量由最初治療前14.9 cm×13.7 cm×8.7cm（圖 1a）縮小到化療3個期后的6.5 cm×6.0 cm×5.2 cm（圖 1i、1j）。療效評價：部分緩解。化療結束后2周行適形調強放療共28次。2014年11月27放療結束后4個月再次復查頭頸部CT（圖 1j）：右下頜低密度軟組織影，最大橫切面2.4 cm×1.4 cm，增強后無明顯強化，考慮為治療后腫瘤治療后壞死性改變。胸部及腹部CT檢查：無腫瘤轉移征象。患兒目前病情穩定，腫瘤明顯消退，雙下頜外觀對稱。治療結束后療效評價：完全緩解。
2 討論
2013年世界衛生組織將RMS分為：① ERMS；② 腺泡狀RMS（ARMS）；③ 多形性RMS；④ 梭形細胞/硬化性RMS[4]。兒童患者多見ERMS及ARMS。ERMS約占橫紋肌肉瘤的 2/3，發生于頭頸部（包括眼眶和腦膜，鼻咽，鼻腔和鼻竇，中耳裂，顳下窩，翼腭窩，咽旁間隙）和泌尿生殖系統居多，大多有良好的預后。ARMS多見于青少年四肢及軀干部，較EMRS發病率低。一般情況下，由于AMRS具有更高的侵襲性及轉移性，預后較EMRS差[5]。
2.1 ERMS流行病特點、臨床表現及病理
ERMS以幼兒及兒童多發，男性患兒居多，平均發病年齡5歲，其年齡分布在出生后及兒童期達到高峰，青春期后發病率下降[6]。頭頸部RMS根據發病部位分成兩大類：腦膜旁部位和腦膜旁以外部位[7]。患兒多因痛性或無痛性腫塊就醫。體格檢查：腫瘤大小不等，質硬，多數腫瘤質硬固定。腫瘤所在處皮膚表面紅腫，皮溫高，如伴有腫瘤壓迫神經可發生疼痛。腫瘤生長較快時，可有皮膚破潰、出血。臨床表現多數由于腫瘤增大，壓迫各器官出現相應的臨床癥狀[7]。ERMS可轉移至腹膜后淋巴結及所屬區域淋巴結，晚期多伴有血行轉移。ERMS確診金標準為病理學檢查。對于一些分化差或未分化的腫瘤細胞 ，易與各種兒童腫瘤類似的小圓細胞惡性腫瘤混淆，鏡下找到橫紋肌細胞是決定性的診斷因素。如果未發現橫紋肌細胞，一般情況下可做免疫組織化學檢查，依靠淋巴瘤系列標志、纖維性細胞標志以及神經細胞標志等與RMS相區別，如仍有困難，可運用電子顯微鏡技術加以區別[8]。免疫組織化學中具有高度敏感性和特異性的肌肉生長相關因子（MyoG）和成肌細胞決定基因（MyoD1），常被作為RMS的首選抗體。免疫組織化學標記以肌動蛋白、結蛋白敏感性高，但對RMS無特異性，而肌紅蛋白特異性較高[9-10]。本例患兒結蛋白、肌紅蛋白均為陽性，故確診ERMS。X線片、CT、MRI，B型超聲等影像學檢查，有助于判斷病變范圍及浸潤程度，并作為定位、分期、手術范圍及預后的重要依據。
2.2 IRS分期法
國際RMS研究組（IRS）根據手術切除的后腫瘤殘留情況將MRS的臨床分期分為4期：一期：局限性病變，腫瘤完全切除，無區域淋巴結侵犯；二期：腫瘤完全切除，但已有局部浸潤或區域淋巴結轉移； 三期：腫瘤未完全切除或僅肉眼有殘留腫瘤；四期：診斷時腫瘤已經有遠處轉移。
2.3 頭頸部MRS的治療方案
頭頸部MRS具有早期就診率低、惡性程度高、進展快，且因解剖結構復雜，手術難以完全切除并易導致術后面部畸形，影響患兒生活質量等特點[11]。治療方式主要是手術治療聯合化療和（或）放療，早期聯合治療可顯著提高生存率[12]。最近ERMS治療的趨勢表明，根治性切除已不再作為推薦方案，局部切除手術與化療和放療聯合治療以最大限度保留器官、肢體功能，控制復發及腫瘤轉移，在提高生存率的基礎上保證患兒生活質量為治療目標。手術是否能徹底切除腫瘤與腫瘤的部位密切相關，淺表腮腺部位的腫瘤最適合行根治性手術治療。對于局部未能完全切除的腫瘤或區域淋巴結應補充放療，并行全身化療[13-15]。1991年－1997年IRS-V研究手術后行VAC、VAI或VIE （V：長春新堿，A：放線菌素-D，C：環磷酰胺，Ⅰ：異環磷酰胺，E：依托泊苷）加或者不加放療治療非轉移性ERMS，3年無失敗生存率可達85%，使用超分割放療和普通放療對預后無差別[16]。VA方案用于眼瞼、眼眶RMS術后一、二期的患者及用于術后二期RMS患者加放療可達治愈[16]。由于長春新堿和放線菌素-D的肝毒性及神經毒性限制其劑量強化，而患者雖然能耐受環磷酰胺劑量強化，但其對腫瘤預后無明顯改善[17]。復發轉移性ERMS患兒目前無大宗病例報告，亦無相關文獻報道復發后治療標準方案。本例復發病例使用的異環磷酰胺已被證明對ERMS有效，單藥有效率9%～21%，而與脂質體多柔比星聯合使用，有效率可達55%，但不能改善總生存率[18]。單藥紫杉醇已被證明對腫瘤遠處轉移有很好抑制作用[19]。但現在仍無研究表明聯合使用紫杉醇在抑制腫瘤轉移方面的可能性及好處。使用TI方案行新輔助化療基于：① 本例為局部晚期RMS，病變范圍廣，手術風險大且易造成多處顱神經損傷，眼瞼下垂，睜眼及張口困難，面容損毀性傷害；② 我科有TI方案用于其他軟組織肉瘤并取得良好局部緩解率的病例；③ 此化療方案相關不良反應相對較輕并可控，有利于進一步放療及時施行。巨大腫瘤如果切除困難且不耐受全身化療，腫瘤區域主要由頸外動脈血供提供的患者可考慮顳淺動脈插管化療。李寶忠等[20]觀察2例腫瘤體積大，侵犯范圍廣，手術切除困難，且無法耐受全身化療的Ⅲ期面頰部橫紋肌肉瘤，行患側顳淺動脈插管化療（吡柔比星20 mg，第1天；達卡巴嗪100 mg，第1～5天；長春新堿1 mg，第6～7天，3周/次，均動脈推注）。2個周期后腫瘤完全消退，即行放療，放療后再次行4個周期及8個周期顳淺動脈插管化療，生存期分別為41個月及52個月。多考慮是因為顳淺動脈插管化療大大提高了腫瘤內藥物濃度使療效提高，且不良反應較輕，故對于晚期手術無法切除且不耐受全身化療，腫瘤區域主要由頸外動脈血供提供的患者可考慮該治療方法，但其例數少，遠期效果仍有待觀察。北京同仁醫院兒科對8例頭頸部EMRS患兒腫瘤組織內行碘131放射性粒子植入術，平均隨訪時間（45±17）個月，總生存率達88%，其中完全緩解5例，部分緩解2例[21]。
2.4 頭頸部橫紋肌肉瘤的預后
RMS的預后不僅與治療前TNM分期有關，更與RMS術后病理分組關系密切。IRS-Ⅳ有關ERMS的臨床研究ARST0331將頭頸部非腦膜來源無遠處轉移的的ERMS（無論腫瘤大小及局部淋巴結轉移情況）根據治療前TNM分期分為Ⅰ期（低危期），5年無失敗生存率為90%[22]。IRS-Ⅳ報道：根據IRS分期，一至四期3年無病生存期分別為83%、86%、73%、＜30%[22]。頭頸部RMS預后有利因素包括胚胎型/葡萄狀組織學肉瘤，原發灶在眼眶，無腦膜侵犯，無遠處轉移，手術徹底切除腫瘤腫瘤≤5 cm，10歲以下兒童患病以及復發時間等[23]。原發灶在頸部的患兒有較高的局部及遠處復發率及不良預后[24]。年長兒童及成年人相對年幼兒童預后差[25-26]。1995年，IRS-Ⅲ的隨訪結果評估了不同來源的3組頭頸部RMS[27-28]。眼瞼、眼眶來源的RMS采用術后長春新堿和放線菌素D+放療后5年無進展生存率（PFS）和總生存率（OS）為所有有效值分別為78%和91%。腦膜來源的RMS采用多種藥物化療，放療，以及鞘內化療PFS及OS分別為70%和74%。非眼眶、無腦膜侵犯且無遠處轉移的頭頸部RMS分別使用手術、全身化療和放療，PFS及OS分別為71%和78%[12]。但我國2002年統計的橫紋肌肉瘤患者5年生存率僅為14.7%～50%[29]。
綜上所述，復發性RMS預后不佳，5年生存率僅17%。本例用TI方案誘導化療后給予同步適形放射治療，近期效果好，遠期效果仍需觀察。但對于兒童復發性RMS的化療方案，是一個新的嘗試。
橫紋肌肉瘤（RMS）是一類起源于具有向橫紋肌細胞分化潛能的未分化原始間葉細胞的軟組織惡性腫瘤，占所有兒童腫瘤發病率的4.5%，是繼神經母細胞瘤和腎母細胞瘤后第三大兒童惡性腫瘤[1-2]。最常見的易發部位分別為頭頸部（40%）、生殖泌尿道（25%）和四肢（20%）。RMS惡性程度高，易發生血道轉移，發展迅速，而頭頸部RMS因頭頸部解剖結構復雜，限制了腫瘤根治性切除手術，故較四肢及軀干RMS易復發，術后綜合治療尤為重要[3]。我院2014年3月4日收治了1例原發腮腺咬肌區RMS術后局部復發患兒。現報告如下。
1 病例介紹
患兒?男，4歲。因“右頰部包塊切除術后1+年，復發8+個月”于2014年3月4日收入我院。1+年前，患兒家長發現其右側頰部包塊，約5 cm×4 cm，表面無紅腫、壓痛。2013年4月17日行“右腮腺咬肌區惡性腫瘤擴大切除術加右面神經解剖術”，術后病理示右腮腺咬肌區小圓細胞惡性腫瘤。免疫組織化學示瘤細胞結蛋白（+）、肌紅蛋白（+）、CD56（+）、成肌蛋白（+）、 Pax5 （-）、CD99（-）、神經元特異性烯醇化酶（-）、LCA（-）、Ki67指數約35%。術后2個月患兒右側咬肌區局部仍可觸及多枚腫物，最大約2.0 cm×2.5 cm，表面無紅腫破潰，無壓痛等，考慮“右側咬肌橫紋肌肉瘤術后復發”，2013年7月10在全身麻醉下行“右側咬肌橫紋肌肉瘤擴大切除術”，病理學檢查：（右側腮腺咬肌）胚胎型RMS（ERMS）（復發）。2014年2月前患者咬肌區再次膨隆，并逐漸長大（圖 1a～1c）。體格檢查：右側下頜部可見一巨大包塊延續到右側頸后及右耳后，約15.5 cm×13.7 cm×8.7 cm，形狀不規則，邊界不清，表面呈紫紅色，無破潰，包塊質中、固定，表面皮溫高，無明顯觸痛，張口受限，右眼因腫瘤壓迫不能睜眼。2014年3月7日行頭頸部CT增強掃描：右側頸部及頜面部見巨大軟組織占位，約14.9 cm×13.9 cm×9.0 cm，侵及右側顳肌、翼外肌、翼內肌、咬肌、提上唇肌、頰肌、胸鎖乳突肌等面頸部肌群，右側腮腺、頜下腺顯示不清。右側眼眶外側壁邊緣毛糙，右側顴弓可疑骨折，右側下頜骨骨質破壞。口咽腔右壁受壓，右側咽旁間隙脂肪間隙消失。右側外耳道受壓變窄，右側鼓室內少許低密度影。雙側上頜竇、篩竇、蝶竇內軟組織密度影。左側頜下、頸動脈鞘旁、頸后三角淋巴結增多、增大。全身骨掃描、胸部CT、全腹部彩色超聲等均無腫瘤轉移的確切征象。
圖1
患兒ERMS圖像
a. 2014年3月7日治療前CT，第5頸椎橫截面，箭頭所指處為右側頸前區巨大腫塊，侵及胸鎖乳突肌等多個頸部肌群 b、c. 2014年3月7日治療前，患兒顏面部因巨大腫塊擠壓口鼻被推向左側，右眼受壓致無法睜眼，面部嚴重變形 d.第2次化療前（2014年4月1日）腫瘤最大橫切面大小 10.7 cm×11.5 cm×6.5 cm e.第3周期TI治療前（2014年4月29日）復查，腫瘤最大橫截面縮小為8.5 cm×6 cm×4.5 cm f、g.患兒面部照片：第3周期TI化療結束后（2014年5月22日）腫瘤縮小，口鼻受壓明顯緩解，右眼能正常睜眼，腫瘤大小測量約6.5 cm× 6.0 cm×5.2 cm h、i、j.患兒放療結束后4個月（2014年11月27日）正面照片，雙側面部基本對稱，右側面部因手術切斷面部神經造成面癱；放療后右頰部及頸部皮膚纖維化，頸部活動受限，張口正常；患兒2014年11月27日下頜部CT，右頰部軟組織密度腫塊最大橫截面2.4 cm×1.4 cm，多為低密度影，增強后無明顯強化，考慮放化療后腫瘤組織壞死性改變
因患兒為二次手術后腫瘤復發，腫瘤雖無遠處轉移，但侵及范圍廣伴有區域淋巴結轉移，外科醫生評估后，認為腫瘤累及顏面部，手術無法根除腫瘤。故我科經全科討論后確定治療方案為誘導化學療法（化療）后再行根治性放射治療（放療）。于2014年3月11日－2014年4月30日行3個周期TI方案化療：第1天紫杉醇脂質體250 mg/m2+第1～3天異環磷酰胺2 000 mg/m2，3周/次。化療后患兒出現中度發熱、Ⅱ度骨髓抑制，對癥治療后好轉，第3次化療間隔時間延長，但未影響治療劑量。化療結束后2周（2014年5月28日－2014年7月21日）開始行右頰面部同步調強放療，劑量為：原發病灶pGTV 6 160 cGy/28 f/220 cGy，高危區pCTV 5 040 cGy/28 f/180 cGy。
治療期間定期復查腫瘤消退情況，影像學檢查及患兒腫瘤照片見圖 1d～1j。腫瘤大小實際測量由最初治療前14.9 cm×13.7 cm×8.7cm（圖 1a）縮小到化療3個期后的6.5 cm×6.0 cm×5.2 cm（圖 1i、1j）。療效評價：部分緩解。化療結束后2周行適形調強放療共28次。2014年11月27放療結束后4個月再次復查頭頸部CT（圖 1j）：右下頜低密度軟組織影，最大橫切面2.4 cm×1.4 cm，增強后無明顯強化，考慮為治療后腫瘤治療后壞死性改變。胸部及腹部CT檢查：無腫瘤轉移征象。患兒目前病情穩定，腫瘤明顯消退，雙下頜外觀對稱。治療結束后療效評價：完全緩解。
2 討論
2013年世界衛生組織將RMS分為：① ERMS；② 腺泡狀RMS（ARMS）；③ 多形性RMS；④ 梭形細胞/硬化性RMS[4]。兒童患者多見ERMS及ARMS。ERMS約占橫紋肌肉瘤的 2/3，發生于頭頸部（包括眼眶和腦膜，鼻咽，鼻腔和鼻竇，中耳裂，顳下窩，翼腭窩，咽旁間隙）和泌尿生殖系統居多，大多有良好的預后。ARMS多見于青少年四肢及軀干部，較EMRS發病率低。一般情況下，由于AMRS具有更高的侵襲性及轉移性，預后較EMRS差[5]。
2.1 ERMS流行病特點、臨床表現及病理
ERMS以幼兒及兒童多發，男性患兒居多，平均發病年齡5歲，其年齡分布在出生后及兒童期達到高峰，青春期后發病率下降[6]。頭頸部RMS根據發病部位分成兩大類：腦膜旁部位和腦膜旁以外部位[7]。患兒多因痛性或無痛性腫塊就醫。體格檢查：腫瘤大小不等，質硬，多數腫瘤質硬固定。腫瘤所在處皮膚表面紅腫，皮溫高，如伴有腫瘤壓迫神經可發生疼痛。腫瘤生長較快時，可有皮膚破潰、出血。臨床表現多數由于腫瘤增大，壓迫各器官出現相應的臨床癥狀[7]。ERMS可轉移至腹膜后淋巴結及所屬區域淋巴結，晚期多伴有血行轉移。ERMS確診金標準為病理學檢查。對于一些分化差或未分化的腫瘤細胞 ，易與各種兒童腫瘤類似的小圓細胞惡性腫瘤混淆，鏡下找到橫紋肌細胞是決定性的診斷因素。如果未發現橫紋肌細胞，一般情況下可做免疫組織化學檢查，依靠淋巴瘤系列標志、纖維性細胞標志以及神經細胞標志等與RMS相區別，如仍有困難，可運用電子顯微鏡技術加以區別[8]。免疫組織化學中具有高度敏感性和特異性的肌肉生長相關因子（MyoG）和成肌細胞決定基因（MyoD1），常被作為RMS的首選抗體。免疫組織化學標記以肌動蛋白、結蛋白敏感性高，但對RMS無特異性，而肌紅蛋白特異性較高[9-10]。本例患兒結蛋白、肌紅蛋白均為陽性，故確診ERMS。X線片、CT、MRI，B型超聲等影像學檢查，有助于判斷病變范圍及浸潤程度，并作為定位、分期、手術范圍及預后的重要依據。
2.2 IRS分期法
國際RMS研究組（IRS）根據手術切除的后腫瘤殘留情況將MRS的臨床分期分為4期：一期：局限性病變，腫瘤完全切除，無區域淋巴結侵犯；二期：腫瘤完全切除，但已有局部浸潤或區域淋巴結轉移； 三期：腫瘤未完全切除或僅肉眼有殘留腫瘤；四期：診斷時腫瘤已經有遠處轉移。
2.3 頭頸部MRS的治療方案
頭頸部MRS具有早期就診率低、惡性程度高、進展快，且因解剖結構復雜，手術難以完全切除并易導致術后面部畸形，影響患兒生活質量等特點[11]。治療方式主要是手術治療聯合化療和（或）放療，早期聯合治療可顯著提高生存率[12]。最近ERMS治療的趨勢表明，根治性切除已不再作為推薦方案，局部切除手術與化療和放療聯合治療以最大限度保留器官、肢體功能，控制復發及腫瘤轉移，在提高生存率的基礎上保證患兒生活質量為治療目標。手術是否能徹底切除腫瘤與腫瘤的部位密切相關，淺表腮腺部位的腫瘤最適合行根治性手術治療。對于局部未能完全切除的腫瘤或區域淋巴結應補充放療，并行全身化療[13-15]。1991年－1997年IRS-V研究手術后行VAC、VAI或VIE （V：長春新堿，A：放線菌素-D，C：環磷酰胺，Ⅰ：異環磷酰胺，E：依托泊苷）加或者不加放療治療非轉移性ERMS，3年無失敗生存率可達85%，使用超分割放療和普通放療對預后無差別[16]。VA方案用于眼瞼、眼眶RMS術后一、二期的患者及用于術后二期RMS患者加放療可達治愈[16]。由于長春新堿和放線菌素-D的肝毒性及神經毒性限制其劑量強化，而患者雖然能耐受環磷酰胺劑量強化，但其對腫瘤預后無明顯改善[17]。復發轉移性ERMS患兒目前無大宗病例報告，亦無相關文獻報道復發后治療標準方案。本例復發病例使用的異環磷酰胺已被證明對ERMS有效，單藥有效率9%～21%，而與脂質體多柔比星聯合使用，有效率可達55%，但不能改善總生存率[18]。單藥紫杉醇已被證明對腫瘤遠處轉移有很好抑制作用[19]。但現在仍無研究表明聯合使用紫杉醇在抑制腫瘤轉移方面的可能性及好處。使用TI方案行新輔助化療基于：① 本例為局部晚期RMS，病變范圍廣，手術風險大且易造成多處顱神經損傷，眼瞼下垂，睜眼及張口困難，面容損毀性傷害；② 我科有TI方案用于其他軟組織肉瘤并取得良好局部緩解率的病例；③ 此化療方案相關不良反應相對較輕并可控，有利于進一步放療及時施行。巨大腫瘤如果切除困難且不耐受全身化療，腫瘤區域主要由頸外動脈血供提供的患者可考慮顳淺動脈插管化療。李寶忠等[20]觀察2例腫瘤體積大，侵犯范圍廣，手術切除困難，且無法耐受全身化療的Ⅲ期面頰部橫紋肌肉瘤，行患側顳淺動脈插管化療（吡柔比星20 mg，第1天；達卡巴嗪100 mg，第1～5天；長春新堿1 mg，第6～7天，3周/次，均動脈推注）。2個周期后腫瘤完全消退，即行放療，放療后再次行4個周期及8個周期顳淺動脈插管化療，生存期分別為41個月及52個月。多考慮是因為顳淺動脈插管化療大大提高了腫瘤內藥物濃度使療效提高，且不良反應較輕，故對于晚期手術無法切除且不耐受全身化療，腫瘤區域主要由頸外動脈血供提供的患者可考慮該治療方法，但其例數少，遠期效果仍有待觀察。北京同仁醫院兒科對8例頭頸部EMRS患兒腫瘤組織內行碘131放射性粒子植入術，平均隨訪時間（45±17）個月，總生存率達88%，其中完全緩解5例，部分緩解2例[21]。
2.4 頭頸部橫紋肌肉瘤的預后
RMS的預后不僅與治療前TNM分期有關，更與RMS術后病理分組關系密切。IRS-Ⅳ有關ERMS的臨床研究ARST0331將頭頸部非腦膜來源無遠處轉移的的ERMS（無論腫瘤大小及局部淋巴結轉移情況）根據治療前TNM分期分為Ⅰ期（低危期），5年無失敗生存率為90%[22]。IRS-Ⅳ報道：根據IRS分期，一至四期3年無病生存期分別為83%、86%、73%、＜30%[22]。頭頸部RMS預后有利因素包括胚胎型/葡萄狀組織學肉瘤，原發灶在眼眶，無腦膜侵犯，無遠處轉移，手術徹底切除腫瘤腫瘤≤5 cm，10歲以下兒童患病以及復發時間等[23]。原發灶在頸部的患兒有較高的局部及遠處復發率及不良預后[24]。年長兒童及成年人相對年幼兒童預后差[25-26]。1995年，IRS-Ⅲ的隨訪結果評估了不同來源的3組頭頸部RMS[27-28]。眼瞼、眼眶來源的RMS采用術后長春新堿和放線菌素D+放療后5年無進展生存率（PFS）和總生存率（OS）為所有有效值分別為78%和91%。腦膜來源的RMS采用多種藥物化療，放療，以及鞘內化療PFS及OS分別為70%和74%。非眼眶、無腦膜侵犯且無遠處轉移的頭頸部RMS分別使用手術、全身化療和放療，PFS及OS分別為71%和78%[12]。但我國2002年統計的橫紋肌肉瘤患者5年生存率僅為14.7%～50%[29]。
綜上所述，復發性RMS預后不佳，5年生存率僅17%。本例用TI方案誘導化療后給予同步適形放射治療，近期效果好，遠期效果仍需觀察。但對于兒童復發性RMS的化療方案，是一個新的嘗試。
