引用本文： 劉瀟瀟, 練穎. 系統性紅斑狼瘡患者使用免疫抑制劑后卵巢貯備功能的臨床評估. 華西醫學, 2016, 31(2): 306-308. doi: 10.7507/1002-0179.20160081 復制
抗苗勒管激素（AMH）是在原始卵泡向促卵泡激素（FSH）依賴的竇狀卵泡的發育過程中，由其中的顆粒細胞所表達[1]。AMH水平可隨年齡增長而逐漸減少。有研究表明，在絕經前5年，AMH將低至測不出，所以AMH可以作為一項比FSH更為敏感的評價卵巢受損的指標[2]。AMH在月經周期中相對穩定，所以其測定無特定時間要求[3]。在治療系統性紅斑狼瘡（SLE）的藥物中，雖然新型免疫抑制劑如嗎替麥考酚酯等使用越來越廣泛，但傳統藥物環磷酰胺（CTX）在針對難治或重癥狼瘡如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、肺出血及血栓性血小板減少性紫癜等情況中仍扮演重要角色[4]。但CTX可使卵巢基質纖維化、卵泡細胞減少、卵泡發育延遲，對卵巢造成不可逆的影響，導致閉經、不孕[5]。在年紀較輕的女性中，由于大量的卵泡儲備，短期使用CTX并不會出現停經，但現有醫學檢驗方法不能預測何時出現停經，而一旦出現停經將無法挽回。所以，使用AMH早期監測卵巢貯備功能對防治卵巢早衰有重大意義。我們研究了SLE患者血清中AMH水平及其與患者年齡、使用免疫抑制劑情況的關系。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2009年1月－2013年12月我院門診及住院的初診SLE女性患者72例。納入標準：① 年齡18～40歲女性；② 診斷符合2009年美國風濕病學會對SLE的分類修訂標準[6]；③ 近1年來有月經來潮史；④ 本次為初次診斷為SLE。排除標準：① 伴有其他結締組織病；② 伴有結核感染；③ 伴有惡性腫瘤；④ 孕婦、哺乳期婦女；⑤ 肝腎功能異常；⑥ 患有其他婦科疾病導致停經者。按是否使用CTX將72例SLE患者分為使用CTX組（A組，n=41）和使用其他免疫抑制劑組（B組，n=31）。另選取同期20例相同年齡段的健康女性作為正常對照組（C組）。A、B、C組年齡分別為（28.20±7.10）、（28.90±7.18）、（29.30±6.81）歲，差異無統計學意義（P＞0.05）；A組和B組患者一般臨床特點見表 1。
表1
SLE 患者一般臨床特點
1.2 治療方法
兩組患者均口服潑尼松，使用劑量為5～50 mg，與1個或多個免疫抑制劑聯合使用。在此基礎上，A組41例患者使用CTX，均為1 g/月靜脈沖擊治療。B組使用其他免疫抑制劑，包括羥氯喹、甲氨蝶呤、來氟米特，部分患者同時服用2種免疫抑制劑，其中18例口服羥氯喹0.2 g，2次/d；14例口服甲氨蝶呤10 mg，1次/周；11例口服來氟米特10 mg，1次/d。所有患者使用藥物期間均未采用保護卵巢的治療。
1.3 血清AMH檢測
A組和B組患者使用免疫抑制劑治療前及使用免疫抑制劑至少3個月后分別抽取1次血液進行AMH檢測，C組健康女性抽取1次血液檢測。于09:00－10:00抽取血液，采用酶聯免疫吸附測定法對患者血清中的AMH進行測定。可以檢測的AMH范圍為0～22.5 ng/mL。
1.4 統計學方法
使用SPSS 19.0統計軟件對所有的數據進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；分類數據統計分析采用χ2檢驗；AMH與患者年齡及累積CTX劑量的關系采用單因素直線回歸分析統計。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 SLE患者使用免疫抑制劑前后AMH水平
SLE患者使用免疫抑制劑前的AMH水平為（3.12±1.38）ng/mL，使用免疫抑制劑后為（2.39±1.12）ng/mL，正常對照組為（2.95±0.86）ng/mL。使用前，SLE患者AMH水平與正常對照組差異無統計學意義（P＞0.05）；使用免疫抑制劑后的AMH水平低于使用免疫抑制劑前和正常對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.2 是否使用CTX對AMH水平影響
A組患者使用免疫抑制劑后血清中AMH水平低于使用前（P＜0.05），B組患者使用免疫抑制劑前后血清AMH水平差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組使用免疫抑制劑前血清AMH水平差異無統計學意義（P＞0.05）；使用后，A組血清AMH水平低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
不同免疫抑制劑對AMH水平影響（2.3 AMH水平與CTX累積劑量及年齡的回歸分析
AMH水平與患者年齡及CTX累積劑量呈負相關（P＜0.05），隨著年齡的增長及CTX累積劑量的增加，患者的AMH水平逐漸下降。見表 3。
表3
AMH 水平與CTX 累積劑量及年齡的直線回歸分析
3 討論
AMH是轉化生長因子β超家族的一員，在竇前卵泡及小竇卵泡中表達最強，隨著卵泡的逐漸增大，AMH表達逐漸減少，當卵泡直徑＞8 mm時，AMH表達幾乎完全消失。這種表達方式顯示，AMH在人類卵泡生長過程中發揮著重要的作用[7]。在女性出生時，外周血幾乎測不到AMH，性成熟后達到最高水平，直至絕經期消失。AMH在整個月經周期的表達穩定，其檢測不受月經周期的影響，不受外源性避孕藥等類固醇激素影響，并表現出與竇卵泡數更強的相關性，可作為預測卵巢年齡的標志物，相對于FSH水平，其下降常出現在卵巢功能衰竭后，所以AMH能更好地反映卵巢貯備功能[8]。
近年來，出現了一些關于AMH與SLE卵巢貯備之間關系的研究，這一跨學科研究為SLE患者使用免疫抑制劑后評估卵巢貯備功能提供了較可靠的指標。Mok等[9]曾研究了216例SLE女性患者，發現AMH水平與年齡呈負相關，且CTX暴露時間越長，AMH水平越低，卵巢儲備功能越差，AMH水平可以作為CTX所致卵巢損傷的一個指標。李艷梅等[10]研究發現初治SLE患者血清中AMH高于正常對照組，但Lawrenz等[11]研究發現，在使用免疫抑制劑SLE患者中AMH低于正常對照組。本研究表明，初治SLE患者體內AMH水平與正常對照組差異無統計學意義（P＞0.05），但使用至少3個月免疫抑制劑后AMH水平呈下降趨勢，并低于正常對照組，說明卵巢功能受到免疫抑制劑影響。使用CTX對AMH影響大于其他免疫抑制劑，并有相應卵巢早衰癥狀出現，說明CTX對卵巢貯備功能影響更大。AMH水平與患者的年齡及CTX累積劑量呈負相關。由于AMH可在使用免疫抑制劑后出現下降，所以可以作為判斷是否出現卵巢毒性敏感的指標。
綜上所述，血清AMH水平與使用CTX累積劑量及年齡呈負相關。AMH可以作為評價SLE女性患者在使用CTX后造成卵巢損傷的一個指標。
抗苗勒管激素（AMH）是在原始卵泡向促卵泡激素（FSH）依賴的竇狀卵泡的發育過程中，由其中的顆粒細胞所表達[1]。AMH水平可隨年齡增長而逐漸減少。有研究表明，在絕經前5年，AMH將低至測不出，所以AMH可以作為一項比FSH更為敏感的評價卵巢受損的指標[2]。AMH在月經周期中相對穩定，所以其測定無特定時間要求[3]。在治療系統性紅斑狼瘡（SLE）的藥物中，雖然新型免疫抑制劑如嗎替麥考酚酯等使用越來越廣泛，但傳統藥物環磷酰胺（CTX）在針對難治或重癥狼瘡如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、肺出血及血栓性血小板減少性紫癜等情況中仍扮演重要角色[4]。但CTX可使卵巢基質纖維化、卵泡細胞減少、卵泡發育延遲，對卵巢造成不可逆的影響，導致閉經、不孕[5]。在年紀較輕的女性中，由于大量的卵泡儲備，短期使用CTX并不會出現停經，但現有醫學檢驗方法不能預測何時出現停經，而一旦出現停經將無法挽回。所以，使用AMH早期監測卵巢貯備功能對防治卵巢早衰有重大意義。我們研究了SLE患者血清中AMH水平及其與患者年齡、使用免疫抑制劑情況的關系。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2009年1月－2013年12月我院門診及住院的初診SLE女性患者72例。納入標準：① 年齡18～40歲女性；② 診斷符合2009年美國風濕病學會對SLE的分類修訂標準[6]；③ 近1年來有月經來潮史；④ 本次為初次診斷為SLE。排除標準：① 伴有其他結締組織病；② 伴有結核感染；③ 伴有惡性腫瘤；④ 孕婦、哺乳期婦女；⑤ 肝腎功能異常；⑥ 患有其他婦科疾病導致停經者。按是否使用CTX將72例SLE患者分為使用CTX組（A組，n=41）和使用其他免疫抑制劑組（B組，n=31）。另選取同期20例相同年齡段的健康女性作為正常對照組（C組）。A、B、C組年齡分別為（28.20±7.10）、（28.90±7.18）、（29.30±6.81）歲，差異無統計學意義（P＞0.05）；A組和B組患者一般臨床特點見表 1。
表1
SLE 患者一般臨床特點
1.2 治療方法
兩組患者均口服潑尼松，使用劑量為5～50 mg，與1個或多個免疫抑制劑聯合使用。在此基礎上，A組41例患者使用CTX，均為1 g/月靜脈沖擊治療。B組使用其他免疫抑制劑，包括羥氯喹、甲氨蝶呤、來氟米特，部分患者同時服用2種免疫抑制劑，其中18例口服羥氯喹0.2 g，2次/d；14例口服甲氨蝶呤10 mg，1次/周；11例口服來氟米特10 mg，1次/d。所有患者使用藥物期間均未采用保護卵巢的治療。
1.3 血清AMH檢測
A組和B組患者使用免疫抑制劑治療前及使用免疫抑制劑至少3個月后分別抽取1次血液進行AMH檢測，C組健康女性抽取1次血液檢測。于09:00－10:00抽取血液，采用酶聯免疫吸附測定法對患者血清中的AMH進行測定。可以檢測的AMH范圍為0～22.5 ng/mL。
1.4 統計學方法
使用SPSS 19.0統計軟件對所有的數據進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；分類數據統計分析采用χ2檢驗；AMH與患者年齡及累積CTX劑量的關系采用單因素直線回歸分析統計。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 SLE患者使用免疫抑制劑前后AMH水平
SLE患者使用免疫抑制劑前的AMH水平為（3.12±1.38）ng/mL，使用免疫抑制劑后為（2.39±1.12）ng/mL，正常對照組為（2.95±0.86）ng/mL。使用前，SLE患者AMH水平與正常對照組差異無統計學意義（P＞0.05）；使用免疫抑制劑后的AMH水平低于使用免疫抑制劑前和正常對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.2 是否使用CTX對AMH水平影響
A組患者使用免疫抑制劑后血清中AMH水平低于使用前（P＜0.05），B組患者使用免疫抑制劑前后血清AMH水平差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組使用免疫抑制劑前血清AMH水平差異無統計學意義（P＞0.05）；使用后，A組血清AMH水平低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
不同免疫抑制劑對AMH水平影響（2.3 AMH水平與CTX累積劑量及年齡的回歸分析
AMH水平與患者年齡及CTX累積劑量呈負相關（P＜0.05），隨著年齡的增長及CTX累積劑量的增加，患者的AMH水平逐漸下降。見表 3。
表3
AMH 水平與CTX 累積劑量及年齡的直線回歸分析
3 討論
AMH是轉化生長因子β超家族的一員，在竇前卵泡及小竇卵泡中表達最強，隨著卵泡的逐漸增大，AMH表達逐漸減少，當卵泡直徑＞8 mm時，AMH表達幾乎完全消失。這種表達方式顯示，AMH在人類卵泡生長過程中發揮著重要的作用[7]。在女性出生時，外周血幾乎測不到AMH，性成熟后達到最高水平，直至絕經期消失。AMH在整個月經周期的表達穩定，其檢測不受月經周期的影響，不受外源性避孕藥等類固醇激素影響，并表現出與竇卵泡數更強的相關性，可作為預測卵巢年齡的標志物，相對于FSH水平，其下降常出現在卵巢功能衰竭后，所以AMH能更好地反映卵巢貯備功能[8]。
近年來，出現了一些關于AMH與SLE卵巢貯備之間關系的研究，這一跨學科研究為SLE患者使用免疫抑制劑后評估卵巢貯備功能提供了較可靠的指標。Mok等[9]曾研究了216例SLE女性患者，發現AMH水平與年齡呈負相關，且CTX暴露時間越長，AMH水平越低，卵巢儲備功能越差，AMH水平可以作為CTX所致卵巢損傷的一個指標。李艷梅等[10]研究發現初治SLE患者血清中AMH高于正常對照組，但Lawrenz等[11]研究發現，在使用免疫抑制劑SLE患者中AMH低于正常對照組。本研究表明，初治SLE患者體內AMH水平與正常對照組差異無統計學意義（P＞0.05），但使用至少3個月免疫抑制劑后AMH水平呈下降趨勢，并低于正常對照組，說明卵巢功能受到免疫抑制劑影響。使用CTX對AMH影響大于其他免疫抑制劑，并有相應卵巢早衰癥狀出現，說明CTX對卵巢貯備功能影響更大。AMH水平與患者的年齡及CTX累積劑量呈負相關。由于AMH可在使用免疫抑制劑后出現下降，所以可以作為判斷是否出現卵巢毒性敏感的指標。
綜上所述，血清AMH水平與使用CTX累積劑量及年齡呈負相關。AMH可以作為評價SLE女性患者在使用CTX后造成卵巢損傷的一個指標。
