引用本文： 張燁, 張駿, 祝申躍, 田玉蓮, 楊亨偉, 陳德超, 龔堯, 陳然. 蘆山地震后教師消化道癥狀與心理應激程度的動態相關性. 華西醫學, 2016, 31(2): 297-300. doi: 10.7507/1002-0179.20160079 復制
2013年4月20日四川省雅安市蘆山縣發生7.0級地震，造成了重大人員傷亡和財產損失。災區人民的心身健康是災后重建的保障，在社區整體健康服務模式中促進常見病的生理-心理-社會的整體理解，可能帶來服務模式的創新與發展。因為，消化系統疾病是與情緒或應激結合最為緊密的內科常見病之一[1-2]，抑郁癥或焦慮障礙等常見精神疾病也可能存在消化系統方面的植物神經紊亂癥狀。有充分的證據表明，地震會帶來嚴重的心理應激反應或創傷后應激障礙、抑郁癥、焦慮障礙的高發[3-6]。也有許多證據表明應激對消化系統疾病的影響較大，如導致消化道潰瘍、功能性胃腸疾病增加[7-9]。地震應激也導致功能性胃腸疾病增加[10]。因為，應激作為一種外源性刺激因素可以引起人體神經內分泌系統失衡和胃腸道黏膜通透性改變，進而導致應激者出現腹脹、腹痛、惡心等消化道癥狀[11-14]，同時也影響應激者的生活質量[15-17]。但是，地震后消化道癥狀嚴重度的時間變化過程，以及其與心理應激程度之間的動態關系國內文獻對此鮮有報道。因此，地震災區教師們的心理應激反應與軀體癥狀反應成為了我們課題關注的焦點，擬以縱向多時點評估，為心理應激與消化系統反應的動態關系提供新的證據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究樣本為寶興縣全縣600名教師。納入標準：自愿接受調查的寶興縣教師。排除標準：寶興縣教師群體中不愿接受調查者；未完成問卷調查者。
1.2 調查方法
1.2.1 調查流程
本研究為前瞻性研究，分別于蘆山地震發生后2～3周、2～3個月及6個月由寶興縣教育局組織在各學校完成問卷自填，由經過調查培訓的調查員現場指導。本研究經過四川大學倫理委員會同意。
1.2.2 調查工具
① 創傷后應激障礙檢查量表平民版（PCL-C）：PCL-C根據美國精神疾病診斷與統計手冊第4版（DSM-Ⅳ）制定[18]，專門用于評估普通人群在平常生活中遭遇創傷后的體驗而設計，共17條目。每項癥狀的嚴重程度按沒有發生、輕度、中度、重度、極重度分為5級。研究表明，PCL-C量表具有較好的信效度[19-20]。本研究中通過不同時點的自評以調查寶興縣教師的應激狀況。
② 患者健康問卷-15（PHQ-15）[21]：PHQ-15量表包括DSM-Ⅳ中關于軀體化障礙診斷標準中最常見的15個與軀體癥狀相關的條目。本量表詢問受訪者在最近1個月中受軀體問題的困擾程度，每個條目均采用likert 3級評分法，分別賦值為0（沒有困擾）、1（有些困擾）、2（很大困擾）。分數越高，表示受訪者受軀體癥狀困擾程度越重。研究表明，PHQ-15量表在國內也具有較好的信效度[22]。PHQ-15量表中對消化道癥狀的評估包括：胃痛或腹痛；便秘或腹瀉；惡心、胃腸道脹氣或消化不良3組癥狀，本研究以此來評估地震后不同時間點寶興縣教師的消化道癥狀。
1.3 統計學方法
本研究采用Excel和SPSS 13.0統計軟件進行數據分析。研究對象基本數據的差異比較，除年齡采用方差分析外，其余均采用χ2檢驗。地震后不同時點消化道癥狀與PCL-C的關系采用Spearman秩相關分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 調查對象特征
地震后2～3周511名教師接受了第1次調查，其中PCL-C量表有效問卷497份。地震后2～3個月進行第2次調查，共調查了319名教師，PCL-C及PHQ-15量表有效問卷298份。地震后6個月進行第3次調查，共調查了445名教師，PCL-C及PHQ-15量表有效問卷429。3次調查的基本人口學特征及統計學比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
各次調查對象的基本特征及統計學比較
2.2 地震后不同時點消化道癥狀評估結果
對于地震后各時點教師消化道癥狀的評估中，存在嚴重困擾的消化道癥狀發生率分別為：胃痛或腹痛6.7%與4.7%；便秘或腹瀉6.7%與5.6%；惡心、胃腸道脹氣或消化不良9.1%與8.1%。比較2～3個月與6個月的癥狀評估，3組消化道癥狀各自嚴重度的分布差異無統計學意義（P＞0.1）。見表 2。
表2
地震后不同時點消化道癥狀評估結果[例（%）]
2.3 地震后不同時點消化道癥狀與心理應激水平的動態相關性分析
地震后2～3個月消化道癥狀的嚴重程度與地震后3個時點的心理應激水平存在正相關（P＜0.05）；與評估當時的心理應激水平的相關性強于地震后2～3周與6個月的相關性；地震后2～3周的心理應激水平對2～3個月的消化道癥狀有預測作用（P＜0.05）；2～3個月的消化道癥狀對地震后6個月的心理應激水平有預測作用（P＜0.01）。地震后6個月消化道癥狀的嚴重程度與地震后3個時點的心理應激水平存在正相關（P＜0.05）；與評估當時的心理應激水平的相關性強于其他時點的相關性；地震后2～3周及2～3個月的心理應激水平對地震后6個月的消化道癥狀都有預測作用（P＜0.05）。見表 3。
表3
地震后不同時點消化道癥狀與心理應激水平的 Spearman相關系數
3 討論
本研究顯示地震后2～3個月與6個月，教師群體3組消化道癥狀的發生率持續處于較高水平，超過40%，而且帶來嚴重困擾的消化道癥狀發生率為4.7%～9.1%。而李明陽等[10, 23]調查提出汶川地震后消化道癥狀的發生率為：腹痛19.7%、腹脹17.6%、便秘13.4%、惡心13.9%、排便困難9.6%、腹瀉9.3%、燒心8.9%。韓聚強等[24]提出汶川地震居民震后1個月消化道癥狀的發生率為：食欲不振24.5%，腹痛21.2%，腹瀉14.8%，嘔吐2.4%。這幾項研究為地震應激與消化道反應之間的關系提供了重要證據，但對消化道癥狀的嚴重度缺乏區分，對癥狀持續時間也缺乏跟進。因此，未能呈現應激后消化道癥狀在嚴重度和持續時間上的特點。本次研究彌補了以上缺陷，縱向調查了蘆山地震后當地教師群體軀體癥狀的發生率，更細致地呈現了地震應激后的消化道癥狀嚴重度的變化規律。可以得出初步結論：地震會帶來明顯的消化道癥狀反應，在地震后的前3個月其影響最明顯，并且消化道癥狀的高發生率會持續到6個月后。盡管地震后6個月消化道癥狀發生率有所下降，但與地震后3個月時比較，仍然缺乏統計學差異。提示地震后消化道癥狀的發生具有持續性。地震后早期應采取有效的干預手段來減少消化道癥狀的發生。
心理應激水平與消化道癥狀的關系比較復雜。較多的研究闡述了心理應激程度與功能性消化道疾病的關系[25-26]；流行病學研究及動物實驗模型明確了應激導致消化道疾病或癥狀增加[10, 27]；也有研究提出消化道出血之后創傷后應激障礙增加[28]。我們的研究對心理應激水平與消化道癥狀分別進行了多時點評估，既對心理應激水平與消化道癥狀的平行關系提供了可重復的不同時點證據，也為前期的心理應激高水平預測后期的消化道癥狀嚴重度提供了證據，并為前期的消化道癥狀嚴重度預測后期的心理應激高水平提供了證據。
本研究對地震后消化道癥狀進行動態描述，對其與心理應激水平進行多時點的動態關系分析，為地震后應激的心身反應提供了相互作用的證據，也為災后群體的心身健康維護提出了重要的工作思路，關注軀體、關注消化系統，可能對災后心理康復有促進作用。
本研究尚存在一些不足：首先，本研究選取的是PHQ-15量表中評估消化道癥狀的3個問題來評估消化道癥狀，雖簡便快捷，但對消化道癥狀的評估缺乏全面；未對功能性消化道疾病進行診斷和分析，不足以說明地震心理應激與功能性消化道疾病的關系。其次，本研究未排除教師文化水平、是否吸煙/飲酒、既往精神疾病史等變量對研究結果的影響。最后，消化道癥狀同期與非災區教師橫向比較的結果如何，消化道癥狀與心理應激水平在地震6個月后如何變化，仍然有待進一步的研究支持。
2013年4月20日四川省雅安市蘆山縣發生7.0級地震，造成了重大人員傷亡和財產損失。災區人民的心身健康是災后重建的保障，在社區整體健康服務模式中促進常見病的生理-心理-社會的整體理解，可能帶來服務模式的創新與發展。因為，消化系統疾病是與情緒或應激結合最為緊密的內科常見病之一[1-2]，抑郁癥或焦慮障礙等常見精神疾病也可能存在消化系統方面的植物神經紊亂癥狀。有充分的證據表明，地震會帶來嚴重的心理應激反應或創傷后應激障礙、抑郁癥、焦慮障礙的高發[3-6]。也有許多證據表明應激對消化系統疾病的影響較大，如導致消化道潰瘍、功能性胃腸疾病增加[7-9]。地震應激也導致功能性胃腸疾病增加[10]。因為，應激作為一種外源性刺激因素可以引起人體神經內分泌系統失衡和胃腸道黏膜通透性改變，進而導致應激者出現腹脹、腹痛、惡心等消化道癥狀[11-14]，同時也影響應激者的生活質量[15-17]。但是，地震后消化道癥狀嚴重度的時間變化過程，以及其與心理應激程度之間的動態關系國內文獻對此鮮有報道。因此，地震災區教師們的心理應激反應與軀體癥狀反應成為了我們課題關注的焦點，擬以縱向多時點評估，為心理應激與消化系統反應的動態關系提供新的證據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究樣本為寶興縣全縣600名教師。納入標準：自愿接受調查的寶興縣教師。排除標準：寶興縣教師群體中不愿接受調查者；未完成問卷調查者。
1.2 調查方法
1.2.1 調查流程
本研究為前瞻性研究，分別于蘆山地震發生后2～3周、2～3個月及6個月由寶興縣教育局組織在各學校完成問卷自填，由經過調查培訓的調查員現場指導。本研究經過四川大學倫理委員會同意。
1.2.2 調查工具
① 創傷后應激障礙檢查量表平民版（PCL-C）：PCL-C根據美國精神疾病診斷與統計手冊第4版（DSM-Ⅳ）制定[18]，專門用于評估普通人群在平常生活中遭遇創傷后的體驗而設計，共17條目。每項癥狀的嚴重程度按沒有發生、輕度、中度、重度、極重度分為5級。研究表明，PCL-C量表具有較好的信效度[19-20]。本研究中通過不同時點的自評以調查寶興縣教師的應激狀況。
② 患者健康問卷-15（PHQ-15）[21]：PHQ-15量表包括DSM-Ⅳ中關于軀體化障礙診斷標準中最常見的15個與軀體癥狀相關的條目。本量表詢問受訪者在最近1個月中受軀體問題的困擾程度，每個條目均采用likert 3級評分法，分別賦值為0（沒有困擾）、1（有些困擾）、2（很大困擾）。分數越高，表示受訪者受軀體癥狀困擾程度越重。研究表明，PHQ-15量表在國內也具有較好的信效度[22]。PHQ-15量表中對消化道癥狀的評估包括：胃痛或腹痛；便秘或腹瀉；惡心、胃腸道脹氣或消化不良3組癥狀，本研究以此來評估地震后不同時間點寶興縣教師的消化道癥狀。
1.3 統計學方法
本研究采用Excel和SPSS 13.0統計軟件進行數據分析。研究對象基本數據的差異比較，除年齡采用方差分析外，其余均采用χ2檢驗。地震后不同時點消化道癥狀與PCL-C的關系采用Spearman秩相關分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 調查對象特征
地震后2～3周511名教師接受了第1次調查，其中PCL-C量表有效問卷497份。地震后2～3個月進行第2次調查，共調查了319名教師，PCL-C及PHQ-15量表有效問卷298份。地震后6個月進行第3次調查，共調查了445名教師，PCL-C及PHQ-15量表有效問卷429。3次調查的基本人口學特征及統計學比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
各次調查對象的基本特征及統計學比較
2.2 地震后不同時點消化道癥狀評估結果
對于地震后各時點教師消化道癥狀的評估中，存在嚴重困擾的消化道癥狀發生率分別為：胃痛或腹痛6.7%與4.7%；便秘或腹瀉6.7%與5.6%；惡心、胃腸道脹氣或消化不良9.1%與8.1%。比較2～3個月與6個月的癥狀評估，3組消化道癥狀各自嚴重度的分布差異無統計學意義（P＞0.1）。見表 2。
表2
地震后不同時點消化道癥狀評估結果[例（%）]
2.3 地震后不同時點消化道癥狀與心理應激水平的動態相關性分析
地震后2～3個月消化道癥狀的嚴重程度與地震后3個時點的心理應激水平存在正相關（P＜0.05）；與評估當時的心理應激水平的相關性強于地震后2～3周與6個月的相關性；地震后2～3周的心理應激水平對2～3個月的消化道癥狀有預測作用（P＜0.05）；2～3個月的消化道癥狀對地震后6個月的心理應激水平有預測作用（P＜0.01）。地震后6個月消化道癥狀的嚴重程度與地震后3個時點的心理應激水平存在正相關（P＜0.05）；與評估當時的心理應激水平的相關性強于其他時點的相關性；地震后2～3周及2～3個月的心理應激水平對地震后6個月的消化道癥狀都有預測作用（P＜0.05）。見表 3。
表3
地震后不同時點消化道癥狀與心理應激水平的 Spearman相關系數
3 討論
本研究顯示地震后2～3個月與6個月，教師群體3組消化道癥狀的發生率持續處于較高水平，超過40%，而且帶來嚴重困擾的消化道癥狀發生率為4.7%～9.1%。而李明陽等[10, 23]調查提出汶川地震后消化道癥狀的發生率為：腹痛19.7%、腹脹17.6%、便秘13.4%、惡心13.9%、排便困難9.6%、腹瀉9.3%、燒心8.9%。韓聚強等[24]提出汶川地震居民震后1個月消化道癥狀的發生率為：食欲不振24.5%，腹痛21.2%，腹瀉14.8%，嘔吐2.4%。這幾項研究為地震應激與消化道反應之間的關系提供了重要證據，但對消化道癥狀的嚴重度缺乏區分，對癥狀持續時間也缺乏跟進。因此，未能呈現應激后消化道癥狀在嚴重度和持續時間上的特點。本次研究彌補了以上缺陷，縱向調查了蘆山地震后當地教師群體軀體癥狀的發生率，更細致地呈現了地震應激后的消化道癥狀嚴重度的變化規律。可以得出初步結論：地震會帶來明顯的消化道癥狀反應，在地震后的前3個月其影響最明顯，并且消化道癥狀的高發生率會持續到6個月后。盡管地震后6個月消化道癥狀發生率有所下降，但與地震后3個月時比較，仍然缺乏統計學差異。提示地震后消化道癥狀的發生具有持續性。地震后早期應采取有效的干預手段來減少消化道癥狀的發生。
心理應激水平與消化道癥狀的關系比較復雜。較多的研究闡述了心理應激程度與功能性消化道疾病的關系[25-26]；流行病學研究及動物實驗模型明確了應激導致消化道疾病或癥狀增加[10, 27]；也有研究提出消化道出血之后創傷后應激障礙增加[28]。我們的研究對心理應激水平與消化道癥狀分別進行了多時點評估，既對心理應激水平與消化道癥狀的平行關系提供了可重復的不同時點證據，也為前期的心理應激高水平預測后期的消化道癥狀嚴重度提供了證據，并為前期的消化道癥狀嚴重度預測后期的心理應激高水平提供了證據。
本研究對地震后消化道癥狀進行動態描述，對其與心理應激水平進行多時點的動態關系分析，為地震后應激的心身反應提供了相互作用的證據，也為災后群體的心身健康維護提出了重要的工作思路，關注軀體、關注消化系統，可能對災后心理康復有促進作用。
本研究尚存在一些不足：首先，本研究選取的是PHQ-15量表中評估消化道癥狀的3個問題來評估消化道癥狀，雖簡便快捷，但對消化道癥狀的評估缺乏全面；未對功能性消化道疾病進行診斷和分析，不足以說明地震心理應激與功能性消化道疾病的關系。其次，本研究未排除教師文化水平、是否吸煙/飲酒、既往精神疾病史等變量對研究結果的影響。最后，消化道癥狀同期與非災區教師橫向比較的結果如何，消化道癥狀與心理應激水平在地震6個月后如何變化，仍然有待進一步的研究支持。
