引用本文： 陳竹碧, 左穩, 王建秋, 蒲月英, 韓文彬, 桑詞蘭, 李凱, 劉天然. 冠狀動脈瘤的CT表現探討. 華西醫學, 2016, 31(2): 293-296. doi: 10.7507/1002-0179.20160078 復制
冠狀動脈瘤（CAA）又稱冠狀動脈瘤樣擴張，是指冠狀動脈局部或彌漫性擴張，直徑超過了相鄰正常冠狀動脈的1.5～2.0倍[1]。相對冠狀動脈粥樣硬化及斑塊形成，CAA發病率極低，但CAA破裂致大出血或血栓形成致急性心肌梗死均可導致患者立即死亡。目前有多種影像學方法可用于觀察CAA。2011年3月－2014年4月我們采用CT冠狀動脈成像（CTCA）檢查對1 108例患者進行了CAA篩查。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
前瞻性隨機納入我院2011年3月－2014年 4月行CTCA檢查患者。納入標準：① 有心前區不適或胸悶、心痛等臨床表現；② 年齡≥18歲，男女不限。排除標準：① 心律不齊等心電圖異常者；② 有心、肝、腎等重要器官功能障礙者；③ 有食品、藥品過敏史者。共納入1 108例患者進行檢查。
1.2 檢查方法
采用Simens SOMATOM Definition AS 128層螺旋CT、Simens SOMATOM Definition Flash CT（德國西門子公司）低劑量CARE Dose 4D掃描，運用回顧性心電門控或前瞻性心電門控技術，自動跟蹤點置于升主動脈。患者仰臥檢查床上，雙手上舉，掃描時屏住呼吸；使用雙筒高壓注射器，經肘正中靜脈團注50～80 mL非離子型對比劑（碘帕醇370 mg/mL），流率5.0 mL/s，之后以5.5或5.0 mL/s的流率注射適量生理鹽水；掃描范圍從氣管隆凸平面開始掃至心臟下緣1 cm；掃描結束后自動給出2個最佳重建時相，診斷醫生可根據需要重建任何時相。2013年 6月之前患者未服用控制心率及血管擴張藥物；之后患者心率快者囑臨床醫師藥物控制心率，放射科常規舌下含化硝酸甘油片劑1片（0.5 mg/片）（有青光眼、低血壓等禁忌證除外）。
1.3 數據采集及圖像觀察
應用128層CT自帶Circulation軟件及雙源CT syngo.via工作站容積再現（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）觀察血管形態及管壁狀態。
1.4 冠狀動脈分支、分段
冠狀動脈分支、分段采用美國心臟病協會分段準則[2]，按解剖學定義分4支15段，4支為左主干（LM）、左冠前降支（LAD）、左冠回旋支（LCX）和右冠狀動脈（RCA）；15段為RCA 1-4段，LM 5段，LAD 6-10段，LCX 11-15段。
1.5 CAA診斷標準及分型
診斷標準：冠狀動脈局部或彌漫性擴張，其直徑超過相鄰正常冠狀動脈的1.5倍或同齡正常冠狀動脈的1.5倍[1]。
分型：采用Markis法[3]依據冠狀動脈擴張范圍分為4種類型：Ⅰ型為2支或2支以上血管彌漫性擴張；Ⅱ型為1支血管彌漫性擴張，另1支血管局限性擴張；Ⅲ型為單支血管彌漫性擴張；Ⅳ型為單支血管局限性或節段性擴張。
1.6 數據記錄、分析
針對每處CAA逐項記錄病變動脈立體形態、外表面及內表面光整度。
2 結果
2.1 患者一般情況
共納入1 108例患者進行CTCA檢查，排除冠狀動脈正常者、冠狀動脈顯影不良者（顯示模糊、鋸齒改變、截斷或重疊等不良效果）及冠狀動脈狹窄者，共發現3例CAA患者。
患者 1：住院患者，女，78歲。因心前區壓榨感就診于心內科，行CTCA檢查。合并有糖尿病，血糖控制佳。
患者 2：住院患者，男，59歲。因突發右側肢體活動不靈、CT示左側丘腦出血入院，合并有原發性高血壓、高血壓心臟病，入院4 d后因胸悶行CTCA檢查。
患者 3：門診患者，女，21歲。因心慌行心臟彩色多普勒超聲檢查發現冠狀動脈起源異常后行CTCA檢查。
2.2 CT表現
患者 1：LAD 6段局部管壁呈多個囊狀向外膨大似葡萄樣，其內對比劑充盈，囊大小不等，最小者直徑約0.27 cm，最大者大小約1.8 cm×1.0 cm×1.2 cm，瘤頸細小、稍長，病變血管表面光滑，內壁光整，瘤內未見充盈缺損。Markis法分型為Ⅳ型。見圖 1。
圖1
患者1 CTCA 像 VR 圖 LAD 6段巨大動脈瘤? ?圖 2患者2 CTCA像 2a. VR圖，LAD 6、7段及部分8段，LCX 11-15段廣泛擴張，LCX 15段局部梭形擴張 2b. CPR圖，LCX 11、12段彌漫性擴張，13-15段多處局部梭形擴張，并見錐狀龕影 2c. CPR圖，LAD 6、7段及部分8段彌漫擴張? ?圖 3患者3 CTCA像 3a. VR圖，LM、LAD、LCX、RCA各段均勻擴張、紆曲 3b. CPR圖，RCA臘腸樣擴張 3c. CPR圖，LM起源于肺動脈主干 3d. 薄層橫斷面圖，LM起源于肺動脈主干
患者 2：LAD 6、7段及部分8段管腔多處梭形擴張，6、7段病變較彌漫；LCX 11-15段均累及，最寬處直徑約0.9 cm，11、12段呈彌漫性擴張，13-15段呈多處局部梭形擴張；RCA 4段多處局部梭形擴張。Markis法分型為Ⅰ型。合并LM、LAD、LCX、RCA多處管壁粥樣硬化，管腔表面凹凸不平，內壁不光整，多處有錐狀龕影，并見廣泛斑塊形成，斑塊以非鈣化斑塊為主。見圖 2。
患者 3：LM、LAD、LCX、RCA各段彌漫性均勻性擴張，管壁光整。Markis法分型為Ⅰ型。合并左冠狀動脈起源異常（起源于肺動脈主干近根部）、左右冠狀動脈在室間隔及房間隔附近多處小血管瘺。見圖 3。
3 討論
目前觀察CAA的影像方法主要有冠狀動脈血管造影術（CAG）、血管內超聲（IVUS）、MRI和CTCA等。臨床以CAG檢查作為診斷冠狀動脈病變的金標準，同時CAG還可以判斷冠狀動脈擴張的異常血流，包括延遲的前向血流、慢血流、節段性后向血流等，提高診斷本病的正確率；但其為有創檢查，而且價格昂貴，不能直接觀察冠狀動脈壁內狀態，體位有限，不能像CT可經CPR作360°旋轉。IVUS可觀察血管壁情況，無輻射；但其目前醫院普及率不高，且同樣價格較貴[4]。MRI診斷冠狀動脈病變尚處于早期階段。CTCA以其高組織密度分辨率明顯優于其他X線檢查，以其高時間分辨率明顯優于MRI檢查，目前CT的軟件功能也日趨完善。我院128層CT、雙源CT，通過VR、CPR、MIP、MPR對冠狀動脈行360°旋轉可肉眼觀察動脈瘤壁內、壁外形態學改變及密度改變。彭兆輝[5]研究顯示，CTCA較CAG不僅能高質量地顯示冠狀動脈及周圍結構的圖像，還能對冠狀動脈異常起源更易于顯示。既往文獻也提示CTCA是安全、無創、價廉的診斷冠狀動脈病變的方法[6-8]。所以CTCA是冠狀動脈病變篩查的首選。采用CTCA診斷CAA，不僅回避了冠狀動脈起源異常致常規CAG顯示冠狀動脈困難，而且通過CPR能夠360°直觀觀察動脈瘤壁是否光整、瘤內是否有血栓，為治療提供更多基礎資料。
本研究通過CTCA篩查出3例CAA患者，結果顯示，3例CAA患者LAD均受累，提示LAD可能為CAA好發部位。結合CAA定義，按Markis分型法將CAA分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型[9-11]。本組中Markis法分型Ⅳ型的患者（患者1）無冠狀動脈基礎疾病；Ⅰ型患者（患者2、3）合并有其他冠狀動脈病變，其中患者2冠狀動脈廣泛粥樣硬化，患者3合并先天性心臟病（左冠狀動脈起源于肺動脈主干）。3例患者中有2例Ⅰ型，我們猜測Ⅰ型有可能為好發型，但本組僅3例患者，上述感受有待于今后更多病例及文獻的支撐。
CTCA根據冠狀動脈擴張的部位及形態作出診斷較為容易。鑒別診斷主要在于冠狀動脈增寬的程度，若冠狀動脈增寬小于近端正常冠狀動脈的1.5倍或同齡同部位正常冠狀動脈管徑的1.5倍，我們就診斷冠狀動脈輕微擴張，建議定期隨診。診斷時還要注意其他合并癥，如患者2合并冠狀動脈廣泛粥樣硬化，患者3合并冠狀動脈起源異常、左右冠狀動脈瘺，分析其原因可能由于左冠狀動脈起源于肺動脈，左冠狀動脈內氧及其他營養物質含量少，通過與右冠狀動脈瘺補充營養物質。曹志堅等[12]報道，CAA可并發冠狀動脈左心室瘺、冠狀動脈肺動脈瘺，其原理還有待進一步探討，可能與CAA的病因及病理有關[13-18]。
綜上所述，CTCA是一種無創、簡便的診斷CAA的檢查方法，可作為CAA高危人群篩查的首選方法。
冠狀動脈瘤（CAA）又稱冠狀動脈瘤樣擴張，是指冠狀動脈局部或彌漫性擴張，直徑超過了相鄰正常冠狀動脈的1.5～2.0倍[1]。相對冠狀動脈粥樣硬化及斑塊形成，CAA發病率極低，但CAA破裂致大出血或血栓形成致急性心肌梗死均可導致患者立即死亡。目前有多種影像學方法可用于觀察CAA。2011年3月－2014年4月我們采用CT冠狀動脈成像（CTCA）檢查對1 108例患者進行了CAA篩查。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
前瞻性隨機納入我院2011年3月－2014年 4月行CTCA檢查患者。納入標準：① 有心前區不適或胸悶、心痛等臨床表現；② 年齡≥18歲，男女不限。排除標準：① 心律不齊等心電圖異常者；② 有心、肝、腎等重要器官功能障礙者；③ 有食品、藥品過敏史者。共納入1 108例患者進行檢查。
1.2 檢查方法
采用Simens SOMATOM Definition AS 128層螺旋CT、Simens SOMATOM Definition Flash CT（德國西門子公司）低劑量CARE Dose 4D掃描，運用回顧性心電門控或前瞻性心電門控技術，自動跟蹤點置于升主動脈。患者仰臥檢查床上，雙手上舉，掃描時屏住呼吸；使用雙筒高壓注射器，經肘正中靜脈團注50～80 mL非離子型對比劑（碘帕醇370 mg/mL），流率5.0 mL/s，之后以5.5或5.0 mL/s的流率注射適量生理鹽水；掃描范圍從氣管隆凸平面開始掃至心臟下緣1 cm；掃描結束后自動給出2個最佳重建時相，診斷醫生可根據需要重建任何時相。2013年 6月之前患者未服用控制心率及血管擴張藥物；之后患者心率快者囑臨床醫師藥物控制心率，放射科常規舌下含化硝酸甘油片劑1片（0.5 mg/片）（有青光眼、低血壓等禁忌證除外）。
1.3 數據采集及圖像觀察
應用128層CT自帶Circulation軟件及雙源CT syngo.via工作站容積再現（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）觀察血管形態及管壁狀態。
1.4 冠狀動脈分支、分段
冠狀動脈分支、分段采用美國心臟病協會分段準則[2]，按解剖學定義分4支15段，4支為左主干（LM）、左冠前降支（LAD）、左冠回旋支（LCX）和右冠狀動脈（RCA）；15段為RCA 1-4段，LM 5段，LAD 6-10段，LCX 11-15段。
1.5 CAA診斷標準及分型
診斷標準：冠狀動脈局部或彌漫性擴張，其直徑超過相鄰正常冠狀動脈的1.5倍或同齡正常冠狀動脈的1.5倍[1]。
分型：采用Markis法[3]依據冠狀動脈擴張范圍分為4種類型：Ⅰ型為2支或2支以上血管彌漫性擴張；Ⅱ型為1支血管彌漫性擴張，另1支血管局限性擴張；Ⅲ型為單支血管彌漫性擴張；Ⅳ型為單支血管局限性或節段性擴張。
1.6 數據記錄、分析
針對每處CAA逐項記錄病變動脈立體形態、外表面及內表面光整度。
2 結果
2.1 患者一般情況
共納入1 108例患者進行CTCA檢查，排除冠狀動脈正常者、冠狀動脈顯影不良者（顯示模糊、鋸齒改變、截斷或重疊等不良效果）及冠狀動脈狹窄者，共發現3例CAA患者。
患者 1：住院患者，女，78歲。因心前區壓榨感就診于心內科，行CTCA檢查。合并有糖尿病，血糖控制佳。
患者 2：住院患者，男，59歲。因突發右側肢體活動不靈、CT示左側丘腦出血入院，合并有原發性高血壓、高血壓心臟病，入院4 d后因胸悶行CTCA檢查。
患者 3：門診患者，女，21歲。因心慌行心臟彩色多普勒超聲檢查發現冠狀動脈起源異常后行CTCA檢查。
2.2 CT表現
患者 1：LAD 6段局部管壁呈多個囊狀向外膨大似葡萄樣，其內對比劑充盈，囊大小不等，最小者直徑約0.27 cm，最大者大小約1.8 cm×1.0 cm×1.2 cm，瘤頸細小、稍長，病變血管表面光滑，內壁光整，瘤內未見充盈缺損。Markis法分型為Ⅳ型。見圖 1。
圖1
患者1 CTCA 像 VR 圖 LAD 6段巨大動脈瘤? ?圖 2患者2 CTCA像 2a. VR圖，LAD 6、7段及部分8段，LCX 11-15段廣泛擴張，LCX 15段局部梭形擴張 2b. CPR圖，LCX 11、12段彌漫性擴張，13-15段多處局部梭形擴張，并見錐狀龕影 2c. CPR圖，LAD 6、7段及部分8段彌漫擴張? ?圖 3患者3 CTCA像 3a. VR圖，LM、LAD、LCX、RCA各段均勻擴張、紆曲 3b. CPR圖，RCA臘腸樣擴張 3c. CPR圖，LM起源于肺動脈主干 3d. 薄層橫斷面圖，LM起源于肺動脈主干
患者 2：LAD 6、7段及部分8段管腔多處梭形擴張，6、7段病變較彌漫；LCX 11-15段均累及，最寬處直徑約0.9 cm，11、12段呈彌漫性擴張，13-15段呈多處局部梭形擴張；RCA 4段多處局部梭形擴張。Markis法分型為Ⅰ型。合并LM、LAD、LCX、RCA多處管壁粥樣硬化，管腔表面凹凸不平，內壁不光整，多處有錐狀龕影，并見廣泛斑塊形成，斑塊以非鈣化斑塊為主。見圖 2。
患者 3：LM、LAD、LCX、RCA各段彌漫性均勻性擴張，管壁光整。Markis法分型為Ⅰ型。合并左冠狀動脈起源異常（起源于肺動脈主干近根部）、左右冠狀動脈在室間隔及房間隔附近多處小血管瘺。見圖 3。
3 討論
目前觀察CAA的影像方法主要有冠狀動脈血管造影術（CAG）、血管內超聲（IVUS）、MRI和CTCA等。臨床以CAG檢查作為診斷冠狀動脈病變的金標準，同時CAG還可以判斷冠狀動脈擴張的異常血流，包括延遲的前向血流、慢血流、節段性后向血流等，提高診斷本病的正確率；但其為有創檢查，而且價格昂貴，不能直接觀察冠狀動脈壁內狀態，體位有限，不能像CT可經CPR作360°旋轉。IVUS可觀察血管壁情況，無輻射；但其目前醫院普及率不高，且同樣價格較貴[4]。MRI診斷冠狀動脈病變尚處于早期階段。CTCA以其高組織密度分辨率明顯優于其他X線檢查，以其高時間分辨率明顯優于MRI檢查，目前CT的軟件功能也日趨完善。我院128層CT、雙源CT，通過VR、CPR、MIP、MPR對冠狀動脈行360°旋轉可肉眼觀察動脈瘤壁內、壁外形態學改變及密度改變。彭兆輝[5]研究顯示，CTCA較CAG不僅能高質量地顯示冠狀動脈及周圍結構的圖像，還能對冠狀動脈異常起源更易于顯示。既往文獻也提示CTCA是安全、無創、價廉的診斷冠狀動脈病變的方法[6-8]。所以CTCA是冠狀動脈病變篩查的首選。采用CTCA診斷CAA，不僅回避了冠狀動脈起源異常致常規CAG顯示冠狀動脈困難，而且通過CPR能夠360°直觀觀察動脈瘤壁是否光整、瘤內是否有血栓，為治療提供更多基礎資料。
本研究通過CTCA篩查出3例CAA患者，結果顯示，3例CAA患者LAD均受累，提示LAD可能為CAA好發部位。結合CAA定義，按Markis分型法將CAA分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型[9-11]。本組中Markis法分型Ⅳ型的患者（患者1）無冠狀動脈基礎疾病；Ⅰ型患者（患者2、3）合并有其他冠狀動脈病變，其中患者2冠狀動脈廣泛粥樣硬化，患者3合并先天性心臟病（左冠狀動脈起源于肺動脈主干）。3例患者中有2例Ⅰ型，我們猜測Ⅰ型有可能為好發型，但本組僅3例患者，上述感受有待于今后更多病例及文獻的支撐。
CTCA根據冠狀動脈擴張的部位及形態作出診斷較為容易。鑒別診斷主要在于冠狀動脈增寬的程度，若冠狀動脈增寬小于近端正常冠狀動脈的1.5倍或同齡同部位正常冠狀動脈管徑的1.5倍，我們就診斷冠狀動脈輕微擴張，建議定期隨診。診斷時還要注意其他合并癥，如患者2合并冠狀動脈廣泛粥樣硬化，患者3合并冠狀動脈起源異常、左右冠狀動脈瘺，分析其原因可能由于左冠狀動脈起源于肺動脈，左冠狀動脈內氧及其他營養物質含量少，通過與右冠狀動脈瘺補充營養物質。曹志堅等[12]報道，CAA可并發冠狀動脈左心室瘺、冠狀動脈肺動脈瘺，其原理還有待進一步探討，可能與CAA的病因及病理有關[13-18]。
綜上所述，CTCA是一種無創、簡便的診斷CAA的檢查方法，可作為CAA高危人群篩查的首選方法。
