引用本文： 王雪艷, 徐鴻儒, 安東梅, 楊蓉. 運動誘發性肌張力障礙的臨床分析. 華西醫學, 2016, 31(2): 243-245. doi: 10.7507/1002-0179.20160066 復制
運動誘發性肌張力障礙（PKD）是一組以發作性，突發于運動狀況改變時或情緒激動、刺激下出現的以肌張力障礙變化為特點的、以不自主運動為主要表現的一種疾病。該疾病屬于肌張力障礙類疾病，目前其發病機制尚不完全清楚，但越來越多的研究認為其發病機制與遺傳學因素有密切關系。因其發病率較低，臨床上常認識不足，易與癲癇等發作性疾病相混淆。為了進一步總結其臨床特征，提高對該疾病的認識，我們對2014年9月－2015年3月，在四川大學華西醫院視頻腦電監測中心連續住院患者中確診為PKD的23例患者的臨床特征進行了分析和探討。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2014年9月－2015年3月四川大學華西醫院神經內科視頻腦電監測中心連續入院的所有患者中的出院診斷為PKD的患者23例。
1.2 方法
① 對納入的23例患者病史內容進行回顧性記錄分析：包括性別、就診年齡、首次發病年齡、家族史、出生史、生長發育史、既往發作形式、誘因、發作頻率等情況及神經系統體征等。② 患者診斷明確后，經門診專科醫生指導用藥，記錄藥物治療方案并隨訪觀察患者藥物治療效果。③ 所有患者采用加拿大Stellate 視頻腦電監測系統進行長時程視頻腦電監測，并同時進行心電和肌電記錄（監測時間24～48 h）。所有患者完成頭顱MRI檢查及血常規、肝功能、腎功能等血液生物化學檢查。④ 有家族史的患者進行PRRT2致病基因的檢查。⑤ 治療后每月門診隨訪1次，觀察發作情況，并根據發作情況調整藥物。⑥ 6個月隨訪期后，若發作減少＞50%，計算為有效；減少＞80%，計算為療效顯著；若減少100%，計算為完全控制。
2 結果
2.1 一般情況
符合條件者一共23例。其中男16例，女7例；年齡12～26歲，平均（14.8±9.4）歲；起病年齡8～21歲；病程0.5～8.0年，平均（5.2±2.6）年；5例患者有類似發作的家族史，共3個家系，2例患者合并有癲癇病史。所有患者出生無明顯異常，生長發育無特殊，所有患者在發作間期的神經系統體格檢查未見異常。
2.2 臨床表現
所有患者均為發作性出現臨床癥狀。最常見誘因為體位或姿勢改變，如坐位突然起立、站立時突然邁步行走或起跑等，部分誘因為突然受到外界刺激或情緒緊張等，如安靜思考時周圍突然出現手機鈴聲、關門聲或旁人突然驚嚇等等。發作時大多表現為單側或雙側肢體舞蹈樣動作，伴或不伴有頭頸部或軀體偏轉，部分患者可出現單側或雙側肢體短暫不自主運動。在同一患者中常有持續時間或輕重程度不等的多種發作，單側發作或雙側同時受累的發作可在同一患者的發作表現中出現。每次發作持續時間短，多在10余秒內停止發作，本組患者中發作最長未超過1 min。發作頻率不等，大多每日數次至數十次不等，若誘發因素較少，部分患者可數日發作1次。
2.3 視頻腦電監測及其他輔助檢查結果
所有患者均出現明確的臨床發作，23例患者總共記錄發作164次。均在突發體位改變、活動起始或驚嚇等誘因時出現。最少發作2次，最多發作17次。發作僅表現為單側肢體受累者4例（17.4%），僅表現為雙側肢體受累者3例（13.0%），余16例患者均出現可單側或雙側肢體受累的發作形式（69.6%）。所有發作患者均保持清醒狀態。發作期腦電圖均可見與異常肌張力障礙導致不自主運動相關的肌電偽跡，無同步異常腦電病理波出現。發作間期5例患者出現陣發性額顳區不對稱3～4 Hz慢波，4例患者出現單側額區3～4 Hz慢波，3例患者出現陣發游走性尖慢復合波，占患者總數的52.2%，余患者發作間期未見明顯異常。所有患者完成頭顱MRI、血常規及肝腎功能等血液生物化學檢查,均未見明顯異常。
2.4 基因檢查
來自3個家系的有家族史的5例患者進行了PRRT2致病基因的檢查，其中1個家系的2例患者出現該基因的陽性發現，余2個家系、3例患者未發現該基因陽性表達。
2.5 治療及隨訪
所有患者診斷PKD明確后，立即給予抗癲癇藥物治療。其中14例患者首選卡馬西平，4例患者首選奧卡西平，3例患者首選左乙拉西坦，2例患者使用拉莫三嗪治療。6個月隨訪后，21例患者獲得完全控制，占患者總數的91.3%，其中12例患者使用卡馬西平0.3～0.6 g/d，4例患者使用奧卡西平0.6～1.2 g/d，3例患者使用左乙拉西坦0.5～1.5 g/d，2例患者使用拉莫三嗪50～100 mg/d，2例患者使用卡馬西平0.6 g/d效果不佳后，聯用托吡酯50 mg/d，發作減少80%以上。
3 討論
PKD是一種少見的發作性肌張力障礙疾病，國際上已有的研究提出了本病最主要臨床特點：① 由肌張力障礙、舞蹈、投擲、手足徐動等各種不自主運動的形式組合發作，且無意識障礙；② 突然的某一動作或驚恐或情緒緊張下誘發；③ 發作時間短暫，通常為數秒，一般不超過5 min；④ 小劑量卡馬西平、苯妥英鈉或丙戊酸鈉治療有效[1]。該病常由青少年期起病，眾多的研究中發現男性患病較女性多[1-3]。在本研究中，發現所有患者的發作都因為突發的動作起始、變化或突發的外界刺激或驚嚇為誘因引起發作性的癥狀出現，符合基本診斷標準。當誘發出臨床癥狀后，本組患者大多會出現多種不同程度的發作形式，大部分患者會出現同時累及單側或者雙側軀體的肌張力變化，即使同一患者，也常出現持續時間長短不一的發作，但絕大多數都在10余秒內發作停止。在發作期意識清楚是本病一個重要特征。
最容易和本病混淆的疾病為癲癇，但使用視頻腦電監測可以較好地對兩種疾病進行鑒別。在本研究中，發作間期的腦電圖仍然有52.2%的患者有陣發異常的腦電圖出現，但在發作期，有無同步的癲癇樣腦電圖發放是鑒別兩種疾病的最直接證據。這也和國內外多項研究結果相吻合[4-5]。除此之外，常規的頭顱影像學檢查及血液檢查不易獲得陽性發現。
PKD的發病機制尚不完全清楚，但越來越多的研究認為，該類疾病與遺傳因素有關，特別在家族性發病的患者中間，證據更為豐富[6-8]。2011年，我國學者發現家族性PKD家系中PRRT2基因存在突變，這是導致一些家族性PKD的遺傳學病因[9]。本研究也發現部分患者能查出該致病基因的存在，但的確還有很多患者特別是散發性PKD患者還未找到可能的致病基因，需要進一步深入地探尋可能的發病機制。
PKD預后較好。既往研究發現，以卡馬西平為代表的抗癲癇藥物對本病的治療效果都較好[10]。在本研究中也發現，多種抗癲癇藥物對PKD都具有較好的療效。
綜上，通過本研究及以往國內外研究，我們認為PKD具有如下一些臨床特征：① 由肌張力障礙、舞蹈、投擲、手足徐動等各種不自主運動的形式組合發作，且無意識障礙；② 突然的某一動作、或驚恐或情緒緊張下誘發；③ 發作時間短暫，通常為數秒，一般不超過5 min；④ 發作期腦電圖無同步癲癇樣放電，發作間期腦電圖可以出現異常病理波；⑤ 抗癲癇藥物治療有效，預后較好；⑥ 常于青少年期起病，男性多于女性；⑦ 遺傳學檢查可以在典型患者中發現PRRT2致病基因。通過這些臨床特征，可以較為準確地診斷本病。早期診斷、正規治療，可以使大多數患者獲得良好的效果。
運動誘發性肌張力障礙（PKD）是一組以發作性，突發于運動狀況改變時或情緒激動、刺激下出現的以肌張力障礙變化為特點的、以不自主運動為主要表現的一種疾病。該疾病屬于肌張力障礙類疾病，目前其發病機制尚不完全清楚，但越來越多的研究認為其發病機制與遺傳學因素有密切關系。因其發病率較低，臨床上常認識不足，易與癲癇等發作性疾病相混淆。為了進一步總結其臨床特征，提高對該疾病的認識，我們對2014年9月－2015年3月，在四川大學華西醫院視頻腦電監測中心連續住院患者中確診為PKD的23例患者的臨床特征進行了分析和探討。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2014年9月－2015年3月四川大學華西醫院神經內科視頻腦電監測中心連續入院的所有患者中的出院診斷為PKD的患者23例。
1.2 方法
① 對納入的23例患者病史內容進行回顧性記錄分析：包括性別、就診年齡、首次發病年齡、家族史、出生史、生長發育史、既往發作形式、誘因、發作頻率等情況及神經系統體征等。② 患者診斷明確后，經門診專科醫生指導用藥，記錄藥物治療方案并隨訪觀察患者藥物治療效果。③ 所有患者采用加拿大Stellate 視頻腦電監測系統進行長時程視頻腦電監測，并同時進行心電和肌電記錄（監測時間24～48 h）。所有患者完成頭顱MRI檢查及血常規、肝功能、腎功能等血液生物化學檢查。④ 有家族史的患者進行PRRT2致病基因的檢查。⑤ 治療后每月門診隨訪1次，觀察發作情況，并根據發作情況調整藥物。⑥ 6個月隨訪期后，若發作減少＞50%，計算為有效；減少＞80%，計算為療效顯著；若減少100%，計算為完全控制。
2 結果
2.1 一般情況
符合條件者一共23例。其中男16例，女7例；年齡12～26歲，平均（14.8±9.4）歲；起病年齡8～21歲；病程0.5～8.0年，平均（5.2±2.6）年；5例患者有類似發作的家族史，共3個家系，2例患者合并有癲癇病史。所有患者出生無明顯異常，生長發育無特殊，所有患者在發作間期的神經系統體格檢查未見異常。
2.2 臨床表現
所有患者均為發作性出現臨床癥狀。最常見誘因為體位或姿勢改變，如坐位突然起立、站立時突然邁步行走或起跑等，部分誘因為突然受到外界刺激或情緒緊張等，如安靜思考時周圍突然出現手機鈴聲、關門聲或旁人突然驚嚇等等。發作時大多表現為單側或雙側肢體舞蹈樣動作，伴或不伴有頭頸部或軀體偏轉，部分患者可出現單側或雙側肢體短暫不自主運動。在同一患者中常有持續時間或輕重程度不等的多種發作，單側發作或雙側同時受累的發作可在同一患者的發作表現中出現。每次發作持續時間短，多在10余秒內停止發作，本組患者中發作最長未超過1 min。發作頻率不等，大多每日數次至數十次不等，若誘發因素較少，部分患者可數日發作1次。
2.3 視頻腦電監測及其他輔助檢查結果
所有患者均出現明確的臨床發作，23例患者總共記錄發作164次。均在突發體位改變、活動起始或驚嚇等誘因時出現。最少發作2次，最多發作17次。發作僅表現為單側肢體受累者4例（17.4%），僅表現為雙側肢體受累者3例（13.0%），余16例患者均出現可單側或雙側肢體受累的發作形式（69.6%）。所有發作患者均保持清醒狀態。發作期腦電圖均可見與異常肌張力障礙導致不自主運動相關的肌電偽跡，無同步異常腦電病理波出現。發作間期5例患者出現陣發性額顳區不對稱3～4 Hz慢波，4例患者出現單側額區3～4 Hz慢波，3例患者出現陣發游走性尖慢復合波，占患者總數的52.2%，余患者發作間期未見明顯異常。所有患者完成頭顱MRI、血常規及肝腎功能等血液生物化學檢查,均未見明顯異常。
2.4 基因檢查
來自3個家系的有家族史的5例患者進行了PRRT2致病基因的檢查，其中1個家系的2例患者出現該基因的陽性發現，余2個家系、3例患者未發現該基因陽性表達。
2.5 治療及隨訪
所有患者診斷PKD明確后，立即給予抗癲癇藥物治療。其中14例患者首選卡馬西平，4例患者首選奧卡西平，3例患者首選左乙拉西坦，2例患者使用拉莫三嗪治療。6個月隨訪后，21例患者獲得完全控制，占患者總數的91.3%，其中12例患者使用卡馬西平0.3～0.6 g/d，4例患者使用奧卡西平0.6～1.2 g/d，3例患者使用左乙拉西坦0.5～1.5 g/d，2例患者使用拉莫三嗪50～100 mg/d，2例患者使用卡馬西平0.6 g/d效果不佳后，聯用托吡酯50 mg/d，發作減少80%以上。
3 討論
PKD是一種少見的發作性肌張力障礙疾病，國際上已有的研究提出了本病最主要臨床特點：① 由肌張力障礙、舞蹈、投擲、手足徐動等各種不自主運動的形式組合發作，且無意識障礙；② 突然的某一動作或驚恐或情緒緊張下誘發；③ 發作時間短暫，通常為數秒，一般不超過5 min；④ 小劑量卡馬西平、苯妥英鈉或丙戊酸鈉治療有效[1]。該病常由青少年期起病，眾多的研究中發現男性患病較女性多[1-3]。在本研究中，發現所有患者的發作都因為突發的動作起始、變化或突發的外界刺激或驚嚇為誘因引起發作性的癥狀出現，符合基本診斷標準。當誘發出臨床癥狀后，本組患者大多會出現多種不同程度的發作形式，大部分患者會出現同時累及單側或者雙側軀體的肌張力變化，即使同一患者，也常出現持續時間長短不一的發作，但絕大多數都在10余秒內發作停止。在發作期意識清楚是本病一個重要特征。
最容易和本病混淆的疾病為癲癇，但使用視頻腦電監測可以較好地對兩種疾病進行鑒別。在本研究中，發作間期的腦電圖仍然有52.2%的患者有陣發異常的腦電圖出現，但在發作期，有無同步的癲癇樣腦電圖發放是鑒別兩種疾病的最直接證據。這也和國內外多項研究結果相吻合[4-5]。除此之外，常規的頭顱影像學檢查及血液檢查不易獲得陽性發現。
PKD的發病機制尚不完全清楚，但越來越多的研究認為，該類疾病與遺傳因素有關，特別在家族性發病的患者中間，證據更為豐富[6-8]。2011年，我國學者發現家族性PKD家系中PRRT2基因存在突變，這是導致一些家族性PKD的遺傳學病因[9]。本研究也發現部分患者能查出該致病基因的存在，但的確還有很多患者特別是散發性PKD患者還未找到可能的致病基因，需要進一步深入地探尋可能的發病機制。
PKD預后較好。既往研究發現，以卡馬西平為代表的抗癲癇藥物對本病的治療效果都較好[10]。在本研究中也發現，多種抗癲癇藥物對PKD都具有較好的療效。
綜上，通過本研究及以往國內外研究，我們認為PKD具有如下一些臨床特征：① 由肌張力障礙、舞蹈、投擲、手足徐動等各種不自主運動的形式組合發作，且無意識障礙；② 突然的某一動作、或驚恐或情緒緊張下誘發；③ 發作時間短暫，通常為數秒，一般不超過5 min；④ 發作期腦電圖無同步癲癇樣放電，發作間期腦電圖可以出現異常病理波；⑤ 抗癲癇藥物治療有效，預后較好；⑥ 常于青少年期起病，男性多于女性；⑦ 遺傳學檢查可以在典型患者中發現PRRT2致病基因。通過這些臨床特征，可以較為準確地診斷本病。早期診斷、正規治療，可以使大多數患者獲得良好的效果。