引用本文： 劉浩浩, 馬文潔, 劉永宏, 吳建軍, 邵林, 來海歐, 殷成龍, 祁占寧, 夏輝, 姬利. 日常活動致未閉卵圓孔開放的相關性研究. 華西醫學, 2016, 31(2): 212-215. doi: 10.7507/1002-0179.20160059 復制
目前已有多項研究表明，卵圓孔未閉（PFO）是不明原因卒中的高危因素，且伴有PFO者腦梗死的發生率及復發率均明顯高于正常人群[1]。因此，凡是可能引起未閉的卵圓孔開放的因素都值得重視。目前瓦爾薩爾瓦（Valsalva）動作是公認的引起右向左分流最明顯的方法，但能使右心房壓力升高的日常活動是否可以引起右向左分流？分流量有什么變化？因此，為明確可使右心房壓力升高的一些生活習慣對右向左分流的影響，我們特進行了一定的研究。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2014年－2015年我院行經顱多普勒超聲（TCD）發泡試驗結果陽性的患者122例，其中男46例，年齡37～68歲，平均（56.8±8.3）歲；女76例，年齡33～71歲，平均（54.2±10.4）歲。根據隨機數字表法隨機分為3組（腹帶組、嘆氣組、舉重組），分別進行腹帶過緊、嘆氣、負重情況下TCD發泡試驗。其中，腹帶組患者共41例，男14例，女27例；年齡37～71歲，平均（55.9±9.4）歲。嘆氣組患者共41例，男13例，女28例；年齡30～70歲，平均（57.7±10.2）歲。舉重組患者共40例，男19例，女21例；年齡28～68歲，平均（51.9±8.9）歲。3組患者年齡、性別差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
排除標準：① 法洛四聯癥等可引起右向左分流的疾病；② 顳骨窗穿透不良、先天性心臟病、顱內出血、嚴重心肺功能不全或伴有認知障礙等不能行 Valsalva動作者。
1.2 方法
1.2.1 檢查方法
TCD發泡試驗檢測PFO的靈敏度＞90%，然而特異度稍低，為65%～90%[2]，PFO的診斷方法很多，由于TCD發泡試驗操作簡單，非侵入性，低成本，可行性高，被推薦作為篩查PFO的首選方法[3]。其原理是PFO時，心臟存在右向左分流的通道，微泡可不經過肺循環而直接進人顱內，15 s 內在大腦中動脈檢測到微泡信號，證明存在PFO[4]。本研究采用TCD發泡試驗作為PFO的檢查方法。
1.2.2 儀器設備
應用德國產DWL Multi-DopX4型TCD檢測儀，將頻率為2 MHz的探頭固定于頭架上，以 40～60 mm 的監測深度來監測一側的大腦中動脈，可以觀測到M 膜和血流速度的變化曲線。
1.2.3 Valsalva動作介紹
標準的Valsalva動作為囑患者深吸氣后緊閉聲門，再用力呼氣，呼氣時對抗緊閉的會厭，能夠增加胸內壓來影響血液循環。在PFO的前提下，Valsalva動作通過增加胸腔內壓力，顯著減少靜脈回心血量。Valsalva過程，左心房充盈減少，右心房壓升高，房間壓差增大，推開卵圓孔瓣，當 Valsalva動作結束瞬間，靜脈血大量回流右心房，沖擊推開卵圓孔瓣。使右心房的血液直接進入左心房，從而增加反常栓塞的可能以致腦卒中的患病率的增加。
由經過專門培訓的TCD 醫生進行操作，進行檢查前教會患者執行標準的Valsalva動作并反復練習，深吸氣后用力呼氣并堅持10 s。在進行Valsava 動作時可發現血流速度先減慢然后逐漸增快，因此將把使大腦中動脈的血流速度下降幅度≥25%的歸為標準Valsalva 動作[2, 5]。
1.2.4 操作流程
在患者的肘部留置靜脈通路，并連接三通管，其一端連接裝有8 mL生理鹽水的10 mL注射器，回抽患者血液1 mL，另一端連接一支裝有1 mL空氣的10 mL注射器。通過這兩支注射器的20次反復推注，使生理鹽水、空氣和血液均勻混合，即制成了激活的生理鹽水。將激活的生理鹽水快速注入患者靜脈中，同時觀察并記錄頻譜的信號變化。每位患者以這種方式推注激活的生理鹽水3次，第1次推注時讓患者處于平靜呼吸下，第2次讓患者在進行Valsava動作的前提下推注激活的生理鹽水，第3次則根據患者分組，在腹帶過緊、嘆氣或負重其中任一條件下推注激活的生理鹽水，注射激活的生理鹽水后10 s以內，TCD 頻譜上如果出現一過性高信號則記為陽性。操作過程中，為避免血液中的空氣微泡對機體造成的不良影響，應充分混勻，且準備好后，快速推注氣泡[6-7]。
1.2.5 陽性結果標準
行Valsalva動作下的發泡試驗，憋氣開始后5 s左右向肘靜快速推注注射激活鹽水（2～3 s內），同時觀察并記錄多普勒頻譜的信號變化。如果存在心內分流，則會在多普勒頻譜上出現短暫性高強度信號（栓子信號）。注射后10 s內在任意一側大腦中動脈記錄到1個以上典型的栓子信號記為陽性，10 s后出現栓子或始終未出現栓子信號記為陰性。兩次注射造影劑的時間間隔應在5 min以上。
1.2.6 各組的操作流程
腹帶過緊組的患者將適合患者體型的束縛帶系在患者腹部，然后向肘靜脈內注射造影劑，觀察微栓子信號。嘆氣組的患者推注造影劑后5 s深吸氣后迅速呼出，行嘆氣動作，觀察微栓子信號。舉重組的患者，囑患者迅速上舉3 kg的啞鈴，上舉動作在2 s內完成，5 s后推注造影劑，觀察微栓子信號。
1.2.7 微栓子信號特點
空氣微泡栓子信號的特點包括：① 短時程，＜300 ms；② 高信號，栓子信號與背景信號強度之比≥3 dB；③ 在頻譜中以單方向出現；④ 同時伴有尖銳的哨鳴音[8]。根據微泡信號數量將分流量分為4個級別：1級，0個微栓子信號；2級，1～10個微栓子信號；3級，＞10個微栓子信號且非雨簾狀；4級，雨簾狀[9]。且PFO直徑與TCD檢測到的微栓子信號的數量呈正相關，PFO直徑越大，微栓子數量越多[10]。
1.3 觀察指標
觀察患者在靜息、Valsalva動作及上述3種日常活動狀態下右向左分流的情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用方差檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。同一對照組中3種不同情況下右向左分流的等級資料，進行兩獨立樣本的K-S檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 各組患者TCD發泡試驗結果比較
腹帶組患者靜息情況下分流量多為1級，腹帶情況下分流量多為1級和2級，Valsalva動作時的分流量較靜息和經腹帶時均增加，且出現雨簾的機率最大。Valsalva動作與靜息或腹帶過緊時右向左分流的等級資料進行比較，差異均有統計學意義（Z=2.761、2.540，P＜0.001）；靜息與腹帶過緊時右向左分流的等級資料進行比較，差異則無統計學意義（Z=2.773，P=0.589）。見表 1。
表1
腹帶組TCD發泡試驗結果[n=41，例（%）]
嘆氣組患者靜息情況下分流量多為1級，嘆氣時分流量多為2級，較靜息時分流量明顯增加， Valsalva動作時出現雨簾的幾率最大。Valsalva動作與靜息或嘆氣時右向左分流的等級資料兩兩之間進行比較，差異均有統計學意義（Z=2.982、1.438、1.818，P＜0.001）。見表 2。
表2
嘆氣組TCD 發泡試驗結果[n=41，例（%）]
舉重組患者靜息情況下分流量多為1級，舉重時分流量多為1級和2級，Valsalva動作時出現雨簾的幾率最大。Valsalva動作與靜息或舉重時的右向左分流的等級資料進行比較，差異有統計學意義（Z=2.571、2.012，P＜0.001）；靜息狀態與舉重時的右向左分流進行比較，差異則無統計學意義（Z=0.559，P=0.913）。見表 3。
表3
舉重組TCD發泡試驗結果[n=40，例（%）]
2.2 各種日常活動下陽性率比較
腹帶情況下TCD發泡試驗陽性23例，陽性率為56.10%，嘆氣情況下TCD發泡試驗陽性34例，陽性率為82.93%，舉重時TCD發泡試驗陽性22例，陽性率為55.00%。將嘆氣組與腹帶組或舉重組的陽性率分別進行比較，差異有統計學意義（χ2=10.5、7.40，P＜0.01）；將腹帶組與舉重組的陽性率進行比較，差異無統計學意義（χ2=0.314，P＞0.05）。
3 討論
目前，PFO廣泛存在于普通人群中，多數情況下不會引起臨床癥狀，但在某些特定血流動力學條件下，會因產生了右向左分流，進而引起一些癥狀[11]。且其在正常人群中的患病率約為25%，在不明原因卒中患者中的患病率為40%，說明PFO與不明原因卒中之間有很緊密的聯系[12]。這種聯系在存在大量右向左分流及PFO較大時更明顯[13]，即右向左分流量越大則發生PFO所致的反常性栓塞的概率會越高[14]。
反常栓子通過FPO可能是導致卒中的原因[12]，但存在右向左分流是反常栓子通過FPO的前提。目前，除一些使右心房壓力升高的日常活動，一些慢性病如肺動脈高壓、慢性阻塞性肺疾病和肺栓塞等，均可導致少量的右向左分流。已有研究顯示，存在PFO的患者可能容易發生心房顫動，因此更容易引起卒中的發生[15]。
在本研究中，日常活動如腹帶過緊、嘆氣、舉重均可導致右向左的分流，且較靜息狀態下的分流量增加，尤其是嘆氣時的分流量較靜息時明顯增加。① 腹帶組。將Valsalva動作與靜息或腹帶過緊時右向左分流進行比較，差異有統計學意義（P＜0.001），可認為Valsalva動作與靜息或腹帶過緊時的右向左分流的有差別；將靜息與腹帶過緊時右向左分流進行比較，差異無統計學意義（P=0.589），可認為靜息狀態與腹帶過緊時的右向左分流的無差異，多考慮與統計樣本量過小或腹帶所產生的壓力過小有關。3種情況下右向左分流的比較為Valsalva動作＞靜息或腹帶過緊。
② 嘆氣組。將Valsalva動作與靜息或嘆氣時右向左分流兩兩比較，差異均有統計學意義（P＜0.001）。3種情況下右向左分流的比較為Valsalva動作＞嘆氣＞靜息，少部分患者發現嘆氣時右向左分流量較Valsalva動作時大。
③ 舉重組。與腹帶組類似，Valsalva動作與靜息或舉重時的右向左分流的差異有統計學意義（P＜0.001），靜息狀態與舉重時的右向左分流的差異無統計學意義（P=0.913），考慮可能與統計樣本量過小或上舉重物過輕有關。3種情況下右向左分流的比較為Valsalva動作＞靜息或舉重。
而將嘆氣與腹帶或舉重時TCD發泡試驗的陽性率分別進行比較，差異有統計學意義（P＜0.01），可認為嘆氣與腹帶或舉重時的陽性率有差異；將腹帶與舉重時TCD發泡試驗的陽性率進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可認為腹帶與舉重時陽性率無差異；3種日常活動時陽性率的比較為嘆氣組＞腹帶組＞舉重組。
綜上所述，對于存在PFO的患者，避免可使右房壓力升高的日常活動可以減少右向左的分流量，可以一定程度上減少不明原因卒中的發生。但由于PFO與不明原因卒中之間的聯系在存在大量右向左分流時更明顯，且本研究中的3項日常活動可能與使右心房壓力升高的慢性疾病均與不明原因卒中有一定的聯系，因此其聯系的緊密性有待于進一步證實。
目前已有多項研究表明，卵圓孔未閉（PFO）是不明原因卒中的高危因素，且伴有PFO者腦梗死的發生率及復發率均明顯高于正常人群[1]。因此，凡是可能引起未閉的卵圓孔開放的因素都值得重視。目前瓦爾薩爾瓦（Valsalva）動作是公認的引起右向左分流最明顯的方法，但能使右心房壓力升高的日常活動是否可以引起右向左分流？分流量有什么變化？因此，為明確可使右心房壓力升高的一些生活習慣對右向左分流的影響，我們特進行了一定的研究。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2014年－2015年我院行經顱多普勒超聲（TCD）發泡試驗結果陽性的患者122例，其中男46例，年齡37～68歲，平均（56.8±8.3）歲；女76例，年齡33～71歲，平均（54.2±10.4）歲。根據隨機數字表法隨機分為3組（腹帶組、嘆氣組、舉重組），分別進行腹帶過緊、嘆氣、負重情況下TCD發泡試驗。其中，腹帶組患者共41例，男14例，女27例；年齡37～71歲，平均（55.9±9.4）歲。嘆氣組患者共41例，男13例，女28例；年齡30～70歲，平均（57.7±10.2）歲。舉重組患者共40例，男19例，女21例；年齡28～68歲，平均（51.9±8.9）歲。3組患者年齡、性別差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
排除標準：① 法洛四聯癥等可引起右向左分流的疾病；② 顳骨窗穿透不良、先天性心臟病、顱內出血、嚴重心肺功能不全或伴有認知障礙等不能行 Valsalva動作者。
1.2 方法
1.2.1 檢查方法
TCD發泡試驗檢測PFO的靈敏度＞90%，然而特異度稍低，為65%～90%[2]，PFO的診斷方法很多，由于TCD發泡試驗操作簡單，非侵入性，低成本，可行性高，被推薦作為篩查PFO的首選方法[3]。其原理是PFO時，心臟存在右向左分流的通道，微泡可不經過肺循環而直接進人顱內，15 s 內在大腦中動脈檢測到微泡信號，證明存在PFO[4]。本研究采用TCD發泡試驗作為PFO的檢查方法。
1.2.2 儀器設備
應用德國產DWL Multi-DopX4型TCD檢測儀，將頻率為2 MHz的探頭固定于頭架上，以 40～60 mm 的監測深度來監測一側的大腦中動脈，可以觀測到M 膜和血流速度的變化曲線。
1.2.3 Valsalva動作介紹
標準的Valsalva動作為囑患者深吸氣后緊閉聲門，再用力呼氣，呼氣時對抗緊閉的會厭，能夠增加胸內壓來影響血液循環。在PFO的前提下，Valsalva動作通過增加胸腔內壓力，顯著減少靜脈回心血量。Valsalva過程，左心房充盈減少，右心房壓升高，房間壓差增大，推開卵圓孔瓣，當 Valsalva動作結束瞬間，靜脈血大量回流右心房，沖擊推開卵圓孔瓣。使右心房的血液直接進入左心房，從而增加反常栓塞的可能以致腦卒中的患病率的增加。
由經過專門培訓的TCD 醫生進行操作，進行檢查前教會患者執行標準的Valsalva動作并反復練習，深吸氣后用力呼氣并堅持10 s。在進行Valsava 動作時可發現血流速度先減慢然后逐漸增快，因此將把使大腦中動脈的血流速度下降幅度≥25%的歸為標準Valsalva 動作[2, 5]。
1.2.4 操作流程
在患者的肘部留置靜脈通路，并連接三通管，其一端連接裝有8 mL生理鹽水的10 mL注射器，回抽患者血液1 mL，另一端連接一支裝有1 mL空氣的10 mL注射器。通過這兩支注射器的20次反復推注，使生理鹽水、空氣和血液均勻混合，即制成了激活的生理鹽水。將激活的生理鹽水快速注入患者靜脈中，同時觀察并記錄頻譜的信號變化。每位患者以這種方式推注激活的生理鹽水3次，第1次推注時讓患者處于平靜呼吸下，第2次讓患者在進行Valsava動作的前提下推注激活的生理鹽水，第3次則根據患者分組，在腹帶過緊、嘆氣或負重其中任一條件下推注激活的生理鹽水，注射激活的生理鹽水后10 s以內，TCD 頻譜上如果出現一過性高信號則記為陽性。操作過程中，為避免血液中的空氣微泡對機體造成的不良影響，應充分混勻，且準備好后，快速推注氣泡[6-7]。
1.2.5 陽性結果標準
行Valsalva動作下的發泡試驗，憋氣開始后5 s左右向肘靜快速推注注射激活鹽水（2～3 s內），同時觀察并記錄多普勒頻譜的信號變化。如果存在心內分流，則會在多普勒頻譜上出現短暫性高強度信號（栓子信號）。注射后10 s內在任意一側大腦中動脈記錄到1個以上典型的栓子信號記為陽性，10 s后出現栓子或始終未出現栓子信號記為陰性。兩次注射造影劑的時間間隔應在5 min以上。
1.2.6 各組的操作流程
腹帶過緊組的患者將適合患者體型的束縛帶系在患者腹部，然后向肘靜脈內注射造影劑，觀察微栓子信號。嘆氣組的患者推注造影劑后5 s深吸氣后迅速呼出，行嘆氣動作，觀察微栓子信號。舉重組的患者，囑患者迅速上舉3 kg的啞鈴，上舉動作在2 s內完成，5 s后推注造影劑，觀察微栓子信號。
1.2.7 微栓子信號特點
空氣微泡栓子信號的特點包括：① 短時程，＜300 ms；② 高信號，栓子信號與背景信號強度之比≥3 dB；③ 在頻譜中以單方向出現；④ 同時伴有尖銳的哨鳴音[8]。根據微泡信號數量將分流量分為4個級別：1級，0個微栓子信號；2級，1～10個微栓子信號；3級，＞10個微栓子信號且非雨簾狀；4級，雨簾狀[9]。且PFO直徑與TCD檢測到的微栓子信號的數量呈正相關，PFO直徑越大，微栓子數量越多[10]。
1.3 觀察指標
觀察患者在靜息、Valsalva動作及上述3種日常活動狀態下右向左分流的情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用方差檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。同一對照組中3種不同情況下右向左分流的等級資料，進行兩獨立樣本的K-S檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 各組患者TCD發泡試驗結果比較
腹帶組患者靜息情況下分流量多為1級，腹帶情況下分流量多為1級和2級，Valsalva動作時的分流量較靜息和經腹帶時均增加，且出現雨簾的機率最大。Valsalva動作與靜息或腹帶過緊時右向左分流的等級資料進行比較，差異均有統計學意義（Z=2.761、2.540，P＜0.001）；靜息與腹帶過緊時右向左分流的等級資料進行比較，差異則無統計學意義（Z=2.773，P=0.589）。見表 1。
表1
腹帶組TCD發泡試驗結果[n=41，例（%）]
嘆氣組患者靜息情況下分流量多為1級，嘆氣時分流量多為2級，較靜息時分流量明顯增加， Valsalva動作時出現雨簾的幾率最大。Valsalva動作與靜息或嘆氣時右向左分流的等級資料兩兩之間進行比較，差異均有統計學意義（Z=2.982、1.438、1.818，P＜0.001）。見表 2。
表2
嘆氣組TCD 發泡試驗結果[n=41，例（%）]
舉重組患者靜息情況下分流量多為1級，舉重時分流量多為1級和2級，Valsalva動作時出現雨簾的幾率最大。Valsalva動作與靜息或舉重時的右向左分流的等級資料進行比較，差異有統計學意義（Z=2.571、2.012，P＜0.001）；靜息狀態與舉重時的右向左分流進行比較，差異則無統計學意義（Z=0.559，P=0.913）。見表 3。
表3
舉重組TCD發泡試驗結果[n=40，例（%）]
2.2 各種日常活動下陽性率比較
腹帶情況下TCD發泡試驗陽性23例，陽性率為56.10%，嘆氣情況下TCD發泡試驗陽性34例，陽性率為82.93%，舉重時TCD發泡試驗陽性22例，陽性率為55.00%。將嘆氣組與腹帶組或舉重組的陽性率分別進行比較，差異有統計學意義（χ2=10.5、7.40，P＜0.01）；將腹帶組與舉重組的陽性率進行比較，差異無統計學意義（χ2=0.314，P＞0.05）。
3 討論
目前，PFO廣泛存在于普通人群中，多數情況下不會引起臨床癥狀，但在某些特定血流動力學條件下，會因產生了右向左分流，進而引起一些癥狀[11]。且其在正常人群中的患病率約為25%，在不明原因卒中患者中的患病率為40%，說明PFO與不明原因卒中之間有很緊密的聯系[12]。這種聯系在存在大量右向左分流及PFO較大時更明顯[13]，即右向左分流量越大則發生PFO所致的反常性栓塞的概率會越高[14]。
反常栓子通過FPO可能是導致卒中的原因[12]，但存在右向左分流是反常栓子通過FPO的前提。目前，除一些使右心房壓力升高的日常活動，一些慢性病如肺動脈高壓、慢性阻塞性肺疾病和肺栓塞等，均可導致少量的右向左分流。已有研究顯示，存在PFO的患者可能容易發生心房顫動，因此更容易引起卒中的發生[15]。
在本研究中，日常活動如腹帶過緊、嘆氣、舉重均可導致右向左的分流，且較靜息狀態下的分流量增加，尤其是嘆氣時的分流量較靜息時明顯增加。① 腹帶組。將Valsalva動作與靜息或腹帶過緊時右向左分流進行比較，差異有統計學意義（P＜0.001），可認為Valsalva動作與靜息或腹帶過緊時的右向左分流的有差別；將靜息與腹帶過緊時右向左分流進行比較，差異無統計學意義（P=0.589），可認為靜息狀態與腹帶過緊時的右向左分流的無差異，多考慮與統計樣本量過小或腹帶所產生的壓力過小有關。3種情況下右向左分流的比較為Valsalva動作＞靜息或腹帶過緊。
② 嘆氣組。將Valsalva動作與靜息或嘆氣時右向左分流兩兩比較，差異均有統計學意義（P＜0.001）。3種情況下右向左分流的比較為Valsalva動作＞嘆氣＞靜息，少部分患者發現嘆氣時右向左分流量較Valsalva動作時大。
③ 舉重組。與腹帶組類似，Valsalva動作與靜息或舉重時的右向左分流的差異有統計學意義（P＜0.001），靜息狀態與舉重時的右向左分流的差異無統計學意義（P=0.913），考慮可能與統計樣本量過小或上舉重物過輕有關。3種情況下右向左分流的比較為Valsalva動作＞靜息或舉重。
而將嘆氣與腹帶或舉重時TCD發泡試驗的陽性率分別進行比較，差異有統計學意義（P＜0.01），可認為嘆氣與腹帶或舉重時的陽性率有差異；將腹帶與舉重時TCD發泡試驗的陽性率進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可認為腹帶與舉重時陽性率無差異；3種日常活動時陽性率的比較為嘆氣組＞腹帶組＞舉重組。
綜上所述，對于存在PFO的患者，避免可使右房壓力升高的日常活動可以減少右向左的分流量，可以一定程度上減少不明原因卒中的發生。但由于PFO與不明原因卒中之間的聯系在存在大量右向左分流時更明顯，且本研究中的3項日常活動可能與使右心房壓力升高的慢性疾病均與不明原因卒中有一定的聯系，因此其聯系的緊密性有待于進一步證實。
