引用本文： 鄧倩, 賴曉暉. 32例耐藥結核性腦膜炎的療效及預后分析. 華西醫學, 2016, 31(2): 208-211. doi: 10.7507/1002-0179.20160058 復制
結核性腦膜炎（TBM）是結核分枝桿菌引起的以腦膜病變為主的非化膿性炎癥，腦實質及腦血管常易受累[1]，還會遺留神經系統并發癥[2]，病死率高達45%[3]。近年來，隨著結核分枝桿菌耐藥菌株的增多，在不同國家或地區由于社會、經濟、文化和行為等方面原因的影響，許多對抗結核藥物敏感的結核病患者在治療過程中發展為獲得性耐藥結核，使得耐藥TBM的發病率及病死率逐漸增高[4-5]。盡管“獲得性”和“原發性”耐藥的定義從概念上是相對清楚的，但實際上當既往治療患者不容易被確認時，它們經常容易被錯誤分類，因此“初始”耐藥通常是指“原發性”耐藥，包括“未知”或者“不明確”獲得性耐藥。這個問題目前簡化為新患者中耐藥和復治患者耐藥[6]。現回顧分析我院2010年1月－2015年12月收治的32例耐藥TBM患者的臨床資料并進行療效分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年1月－2015年12月我院共收治849例TBM患者，其中耐藥TBM患者68例（8.01%），隨訪到32例（3.77%）耐藥TBM患者的遠期結局。32例患者中男20例（62.5%），女12例（37.5%）；年齡17～80歲，中位年齡38歲，其中17～29歲12例，30～59歲18例，≥60歲2例；漢族29例（90.6%），回族、藏族及羌族各1例（3.1%）。
32例患者均有發熱、頭痛、嘔吐表現，5例有癲癇表現，3例精神行為異常；32例患者腦膜刺激征均陽性，8例意識障礙，3例運動障礙，4例感覺障礙，1例尿便障礙，4例顱神經損害。患者均存在顱內高壓，腦脊液壓力沖管[＞250 mm H2O（1 mm H2O=0.009 8 kPa）]者9例（28.1%），所有患者腦脊液的細胞數均有不同程度的升高，腦脊液蛋白均升高，糖、氯化物均降低，符合TBM的腦脊液表現。32例患者均行頭顱MRI檢查，主要征象有：腦膜強化24例（75.0%），結核瘤20例（62.5%），腦積水15例（46.9%），腦梗死8例（25.0%），其中14例（43.8%）具有上述1種類型改變，18例（56.2%）有2種及以上類型的混合改變。
32例患者中合并顱外結核17例（53.1%），包括繼發型肺結核3例，腹腔結核3例，腰椎結核2例，骶髂關節結核1例，結核性心包炎1例，繼發型肺結核合并血行播散型肺結核3例，繼發型肺結核合并結核性胸膜炎1例，腎上腺結核合并腎結核1例，繼發型肺結核合并胸椎結核及腎上腺結核1例，繼發性肺結核合并腹腔結核及腎結核1例。所有患者均未長期使用免疫抑制劑且人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陰性。
32例患者發病后均常規給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或鏈霉素四聯抗結核藥物治療，其中29例（90.6%）初治患者使用上述一線抗結核藥物治療后癥狀無緩解或加重，腦脊液檢查及頭顱影像學檢查無好轉，考慮為原發性耐藥TBM；3例（9.4%）患者初治有效，但未堅持服用抗結核藥物后癥狀復發，復治時對一線抗結核藥物無效，考慮為獲得性耐藥TBM。
1.2 治療方法
1.2.1 抗結核藥物治療
本組32例患者均停用一線抗結核藥物，選用對氨基水楊酸異煙肼片（600 mg口服，1次/d）、丙硫異煙胺片（300 mg口服，2次/d）、左氧氟沙星氯化鈉注射液（0.5 g靜脈滴注，1次/d）、阿米卡星（0.4 g加入生理鹽水靜脈滴注，1次/d）二線抗結核藥物治療；根據病情，部分患者加用氯法齊明、克拉霉素、卷曲霉素或配合異煙肼、地塞米松椎管內注射，加強局部抗結核治療。同時給予保肝治療，治療療程18～36個月。
1.2.2 糖皮質激素治療
根據具體情況地塞米松初始劑量為10～30 mg/d，加入5%葡萄糖注射液靜脈滴入，使用15～30 d，待臨床癥狀和腦脊液指標好轉后，逐漸減量，減至5 mg/d后改為潑尼松口服，總療程1.0～1.5個月[7]。
1.2.3 脫水治療
32例患者均存在顱內高壓，給予快速靜脈滴注20%甘露醇脫水治療，根據腰椎穿刺壓力及病情調整給藥時間，部分患者輔以甘油果糖進行脫水治療。
1.3 評價指標
1.3.1 療效評價
經二線抗結核治療1個月后，根據患者的臨床表現、腦脊液檢測結果、影像學改變進行療效評價。① 臨床表現：包括發熱、頭痛、嘔吐、癲癇、精神行為異常等癥狀，意識障礙、腦膜刺激征、運動障礙、感覺障礙、尿便障礙、顱神經損害等體征。② 腦脊液指標：包括腦脊液壓力、蛋白含量、糖及氯化物含量、細胞數等。③ 影像學指標：包括腦膜強化、結核瘤、腦積水、腦梗死等影像學改變。療效判定標準[8-10]：好轉，臨床表現及腦脊液檢查結果、影像學表現明顯改善；無效，臨床表現及腦脊液檢查結果、影像學表現未改善，甚至死亡。
1.3.2 激素相關并發癥
治療6個月后對32例患者進行電話隨訪，了解患者是否出現激素相關性青光眼、激素相關性骨質疏松、藥物性庫欣綜合征。
1.3.3 預后分析
治療6個月后對32例患者進行電話隨訪，了解其日常生活情況以判定預后情況。目前暫無用于評估TBM患者神經功能恢復狀況的特異性量表，故采用通常用于衡量腦卒中后患者的神經功能恢復狀況的改良Rankin量表（mRS）對患者的預后進行分析。mRS量表評分范圍為0～6分，0分為完全無癥狀；1分為有輕度癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常職責和活動；2分為輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需要幫助能照顧自己的事務；3分為中度殘疾，要求一些幫助，但行走不需幫助；4分為重度殘疾，不能獨立行走，無他人幫助不能滿足自身需要；5分為嚴重殘疾，臥床、失禁，要求持續護理和關注；6分為死亡[11]。本研究以mRS評分≥3分為殘疾（日常生活依賴他人），≤2分為非殘疾。
2 結果
2.1 療效評價
2.1.1 臨床表現
經二線抗結核治療后1個月31例患者發熱、頭痛、嘔吐等癥狀均緩解，意識障礙、感覺障礙、運動障礙等體征均有不同程度的好轉；1例仍反復發熱、頭痛，癥狀好轉不明顯。
2.1.2 腦脊液指標
所有患者腦脊液檢查結果均有不同程度的好轉，治療前后對比見表 1。
表1
耐藥TBM患者治療前后腦脊液對比[n=32，例（%）]
2.1.3 頭顱影像學檢查分析
32例患者治療后1個月僅8例在我院復查頭顱增強MRI，治療前后頭顱增強MRI對比，可見影像學表現有不同程度的改善。典型患者治療前后頭顱增強MRI見圖 1。
圖1
耐藥TBM患者頭顱增強MRI
a.治療前，腦室擴張積水（白箭） b. 治療后，腦積水明顯好轉，腦室形態恢復正常（白箭）
2.1.4 療效分析
通過觀察及分析患者的臨床癥狀、體征、腦脊液檢查結果、影像學改變等，32例耐藥TBM患者經積極抗結核治療1個月后，好轉31例（96.9%），無效1例（3.1%）。
2.2 激素相關并發癥
治療后6個月對32例患者進行電話隨訪，2例患者出現激素相關并發癥，其中1例出現激素相關性青光眼及骨質疏松，1例出現藥物性庫欣綜合征。
2.3 預后分析
治療后6個月電話隨訪，1例患者死亡（死亡時間為治療后2個月，死亡原因為腦疝）。部分患者存在后遺癥，包括1例嗜睡，2例存在不同程度的運動及感覺障礙，2例存在不同程度的視力下降。27例（84.4%）患者mRS評分≤2分，其年齡為（32.33±9.07）歲；5例（15.6%）患者mRS評分≥3分，其年齡為（35.87±15.18）歲，其中2例≥60歲患者mRS評分均≥3分。
3 討論
TBM是中樞神經系統最嚴重的感染性疾病之一，且隨著結核分枝桿菌耐藥菌株的增多，耐藥TBM的發病率及病死率逐漸增高[4-5]。耐藥結核病，尤其是耐多藥結核病（MDR-TB）是目前結核病控制工作中面臨的嚴峻挑戰。據世界衛生組織估計，全球每年發生MDR-TB約51萬例[12]，我國每年發生MDR-TB約12萬例[13]。耐藥結核病的治療困難大，耐藥TBM的危險性更大，目前關于其報道較少。TBM患者出現下列情況之一應警惕耐藥的可能[14]：① 腦脊液細菌培養可見結核桿菌生長且證實為耐藥菌株者；② 不規則治療超過3個月或中途自行停藥者；③ 規范化抗結核藥物治療效果不佳者；④ 傳染源是久治不愈的結核病或不規則治療者；⑤ 復發性TBM患者；⑥ 肺結核或肺外結核治療過程中合并TBM者；⑦ 合并肺結核且痰培養證實為耐藥菌株者。
耐藥TBM的早期診斷困難，且臨床表現無特異性，主要依靠腦脊液常規與生物化學指標的改變，再結合神經系統損害的臨床癥狀、相關病史以及影像學結果來綜合判斷。詳細詢問病史、仔細體格檢查是診斷TBM的重要手段，特別是發熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性是絕大多數（56%～86%）TBM患者都具備的癥狀和體征[15]。本組32例耐藥TBM患者均存在發熱、頭痛、嘔吐和腦膜刺激征陽性，比例為100%，高于文獻報道。
腦脊液檢查對TBM的診斷至關重要，也是耐藥TBM療效判斷的最佳指標之一，本組32例耐藥TBM患者腦脊液的細胞數均有不同程度的升高，腦脊液蛋白均升高，糖、氯化物均降低，與文獻報道的典型TBM的腦脊液改變相符[16]。本組患者經積極抗結核治療后復查腦脊液檢查均有不同程度好轉。
TBM在MRI上的表現為基底池滲出和顱內結核瘤形成[17]，此外，還可出現腦室擴大、腦梗死等影像學改變，而基底池滲出是TBM最主要的表現[18-19]。頭顱MRI已廣泛應用于TBM的診斷，同時可為TBM患者的病變部位、累及范圍等提供準確的定位，對臨床診斷、治療和療效判定有重要的參考價值[20]。
本組32例耐藥TBM患者除給予抗結核藥物治療外，均給予小劑量激素輔助治療。2008年，有研究顯示糖皮質激素能夠降低TBM患者的死亡風險，以及減少神經系統后遺癥[21]。糖皮質激素的作用較為復雜，主要機制有：① 減輕炎癥反應：通過抑制炎癥基因或增強抗炎基因的轉錄，減少炎性因子與炎癥蛋白質的合成，減輕炎性物質滲出和腦膜充血水腫，從而改善腦組織血供及顱內壓，進而提高患者預后[22]；② 激素的免疫抑制作用：糖皮質激素能使結核桿菌處于活躍繁殖的狀態，而抗結核藥物對繁殖菌最為敏感。在有效抗結核治療的前提下運用糖皮質激素，可迅速控制病情，轉害為利，減少后遺癥。在使用激素的過程中，應嚴密監測其藥物的不良反應及并發癥。本組32例患者因長期使用激素，1例出現激素相關性青光眼及骨質疏松，1例出現藥物性庫欣綜合征。
盡管隨著抗結核方案的持續改進，耐藥TBM的預后情況不斷改善，但仍有部分患者因此死亡或者遺留后遺癥。本組32例耐藥TBM患者經積極抗結核治療，好轉31例（96.9%）；1例（3.1%）治療無效死亡，死亡原因為腦疝，死亡原因與相關報道相似[23]，腦疝是由于急劇的顱內壓不均增高造成的，是腦血管病的最危險信號，搶救成功的關鍵是有效地控制顱內壓。此外，據國外研究顯示，HIV感染也與TBM的預后密切相關[24]。而本組因所有患者HIV抗體陰性，故未能將此列入研究。
總之，耐藥TBM的總體病死率仍很高，所以盡早明確診斷是治療成功的關鍵所在。早期耐藥TBM通過積極診治，腦脊液盡快恢復正常，預后良好。
結核性腦膜炎（TBM）是結核分枝桿菌引起的以腦膜病變為主的非化膿性炎癥，腦實質及腦血管常易受累[1]，還會遺留神經系統并發癥[2]，病死率高達45%[3]。近年來，隨著結核分枝桿菌耐藥菌株的增多，在不同國家或地區由于社會、經濟、文化和行為等方面原因的影響，許多對抗結核藥物敏感的結核病患者在治療過程中發展為獲得性耐藥結核，使得耐藥TBM的發病率及病死率逐漸增高[4-5]。盡管“獲得性”和“原發性”耐藥的定義從概念上是相對清楚的，但實際上當既往治療患者不容易被確認時，它們經常容易被錯誤分類，因此“初始”耐藥通常是指“原發性”耐藥，包括“未知”或者“不明確”獲得性耐藥。這個問題目前簡化為新患者中耐藥和復治患者耐藥[6]。現回顧分析我院2010年1月－2015年12月收治的32例耐藥TBM患者的臨床資料并進行療效分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年1月－2015年12月我院共收治849例TBM患者，其中耐藥TBM患者68例（8.01%），隨訪到32例（3.77%）耐藥TBM患者的遠期結局。32例患者中男20例（62.5%），女12例（37.5%）；年齡17～80歲，中位年齡38歲，其中17～29歲12例，30～59歲18例，≥60歲2例；漢族29例（90.6%），回族、藏族及羌族各1例（3.1%）。
32例患者均有發熱、頭痛、嘔吐表現，5例有癲癇表現，3例精神行為異常；32例患者腦膜刺激征均陽性，8例意識障礙，3例運動障礙，4例感覺障礙，1例尿便障礙，4例顱神經損害。患者均存在顱內高壓，腦脊液壓力沖管[＞250 mm H2O（1 mm H2O=0.009 8 kPa）]者9例（28.1%），所有患者腦脊液的細胞數均有不同程度的升高，腦脊液蛋白均升高，糖、氯化物均降低，符合TBM的腦脊液表現。32例患者均行頭顱MRI檢查，主要征象有：腦膜強化24例（75.0%），結核瘤20例（62.5%），腦積水15例（46.9%），腦梗死8例（25.0%），其中14例（43.8%）具有上述1種類型改變，18例（56.2%）有2種及以上類型的混合改變。
32例患者中合并顱外結核17例（53.1%），包括繼發型肺結核3例，腹腔結核3例，腰椎結核2例，骶髂關節結核1例，結核性心包炎1例，繼發型肺結核合并血行播散型肺結核3例，繼發型肺結核合并結核性胸膜炎1例，腎上腺結核合并腎結核1例，繼發型肺結核合并胸椎結核及腎上腺結核1例，繼發性肺結核合并腹腔結核及腎結核1例。所有患者均未長期使用免疫抑制劑且人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陰性。
32例患者發病后均常規給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或鏈霉素四聯抗結核藥物治療，其中29例（90.6%）初治患者使用上述一線抗結核藥物治療后癥狀無緩解或加重，腦脊液檢查及頭顱影像學檢查無好轉，考慮為原發性耐藥TBM；3例（9.4%）患者初治有效，但未堅持服用抗結核藥物后癥狀復發，復治時對一線抗結核藥物無效，考慮為獲得性耐藥TBM。
1.2 治療方法
1.2.1 抗結核藥物治療
本組32例患者均停用一線抗結核藥物，選用對氨基水楊酸異煙肼片（600 mg口服，1次/d）、丙硫異煙胺片（300 mg口服，2次/d）、左氧氟沙星氯化鈉注射液（0.5 g靜脈滴注，1次/d）、阿米卡星（0.4 g加入生理鹽水靜脈滴注，1次/d）二線抗結核藥物治療；根據病情，部分患者加用氯法齊明、克拉霉素、卷曲霉素或配合異煙肼、地塞米松椎管內注射，加強局部抗結核治療。同時給予保肝治療，治療療程18～36個月。
1.2.2 糖皮質激素治療
根據具體情況地塞米松初始劑量為10～30 mg/d，加入5%葡萄糖注射液靜脈滴入，使用15～30 d，待臨床癥狀和腦脊液指標好轉后，逐漸減量，減至5 mg/d后改為潑尼松口服，總療程1.0～1.5個月[7]。
1.2.3 脫水治療
32例患者均存在顱內高壓，給予快速靜脈滴注20%甘露醇脫水治療，根據腰椎穿刺壓力及病情調整給藥時間，部分患者輔以甘油果糖進行脫水治療。
1.3 評價指標
1.3.1 療效評價
經二線抗結核治療1個月后，根據患者的臨床表現、腦脊液檢測結果、影像學改變進行療效評價。① 臨床表現：包括發熱、頭痛、嘔吐、癲癇、精神行為異常等癥狀，意識障礙、腦膜刺激征、運動障礙、感覺障礙、尿便障礙、顱神經損害等體征。② 腦脊液指標：包括腦脊液壓力、蛋白含量、糖及氯化物含量、細胞數等。③ 影像學指標：包括腦膜強化、結核瘤、腦積水、腦梗死等影像學改變。療效判定標準[8-10]：好轉，臨床表現及腦脊液檢查結果、影像學表現明顯改善；無效，臨床表現及腦脊液檢查結果、影像學表現未改善，甚至死亡。
1.3.2 激素相關并發癥
治療6個月后對32例患者進行電話隨訪，了解患者是否出現激素相關性青光眼、激素相關性骨質疏松、藥物性庫欣綜合征。
1.3.3 預后分析
治療6個月后對32例患者進行電話隨訪，了解其日常生活情況以判定預后情況。目前暫無用于評估TBM患者神經功能恢復狀況的特異性量表，故采用通常用于衡量腦卒中后患者的神經功能恢復狀況的改良Rankin量表（mRS）對患者的預后進行分析。mRS量表評分范圍為0～6分，0分為完全無癥狀；1分為有輕度癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常職責和活動；2分為輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需要幫助能照顧自己的事務；3分為中度殘疾，要求一些幫助，但行走不需幫助；4分為重度殘疾，不能獨立行走，無他人幫助不能滿足自身需要；5分為嚴重殘疾，臥床、失禁，要求持續護理和關注；6分為死亡[11]。本研究以mRS評分≥3分為殘疾（日常生活依賴他人），≤2分為非殘疾。
2 結果
2.1 療效評價
2.1.1 臨床表現
經二線抗結核治療后1個月31例患者發熱、頭痛、嘔吐等癥狀均緩解，意識障礙、感覺障礙、運動障礙等體征均有不同程度的好轉；1例仍反復發熱、頭痛，癥狀好轉不明顯。
2.1.2 腦脊液指標
所有患者腦脊液檢查結果均有不同程度的好轉，治療前后對比見表 1。
表1
耐藥TBM患者治療前后腦脊液對比[n=32，例（%）]
2.1.3 頭顱影像學檢查分析
32例患者治療后1個月僅8例在我院復查頭顱增強MRI，治療前后頭顱增強MRI對比，可見影像學表現有不同程度的改善。典型患者治療前后頭顱增強MRI見圖 1。
圖1
耐藥TBM患者頭顱增強MRI
a.治療前，腦室擴張積水（白箭） b. 治療后，腦積水明顯好轉，腦室形態恢復正常（白箭）
2.1.4 療效分析
通過觀察及分析患者的臨床癥狀、體征、腦脊液檢查結果、影像學改變等，32例耐藥TBM患者經積極抗結核治療1個月后，好轉31例（96.9%），無效1例（3.1%）。
2.2 激素相關并發癥
治療后6個月對32例患者進行電話隨訪，2例患者出現激素相關并發癥，其中1例出現激素相關性青光眼及骨質疏松，1例出現藥物性庫欣綜合征。
2.3 預后分析
治療后6個月電話隨訪，1例患者死亡（死亡時間為治療后2個月，死亡原因為腦疝）。部分患者存在后遺癥，包括1例嗜睡，2例存在不同程度的運動及感覺障礙，2例存在不同程度的視力下降。27例（84.4%）患者mRS評分≤2分，其年齡為（32.33±9.07）歲；5例（15.6%）患者mRS評分≥3分，其年齡為（35.87±15.18）歲，其中2例≥60歲患者mRS評分均≥3分。
3 討論
TBM是中樞神經系統最嚴重的感染性疾病之一，且隨著結核分枝桿菌耐藥菌株的增多，耐藥TBM的發病率及病死率逐漸增高[4-5]。耐藥結核病，尤其是耐多藥結核病（MDR-TB）是目前結核病控制工作中面臨的嚴峻挑戰。據世界衛生組織估計，全球每年發生MDR-TB約51萬例[12]，我國每年發生MDR-TB約12萬例[13]。耐藥結核病的治療困難大，耐藥TBM的危險性更大，目前關于其報道較少。TBM患者出現下列情況之一應警惕耐藥的可能[14]：① 腦脊液細菌培養可見結核桿菌生長且證實為耐藥菌株者；② 不規則治療超過3個月或中途自行停藥者；③ 規范化抗結核藥物治療效果不佳者；④ 傳染源是久治不愈的結核病或不規則治療者；⑤ 復發性TBM患者；⑥ 肺結核或肺外結核治療過程中合并TBM者；⑦ 合并肺結核且痰培養證實為耐藥菌株者。
耐藥TBM的早期診斷困難，且臨床表現無特異性，主要依靠腦脊液常規與生物化學指標的改變，再結合神經系統損害的臨床癥狀、相關病史以及影像學結果來綜合判斷。詳細詢問病史、仔細體格檢查是診斷TBM的重要手段，特別是發熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性是絕大多數（56%～86%）TBM患者都具備的癥狀和體征[15]。本組32例耐藥TBM患者均存在發熱、頭痛、嘔吐和腦膜刺激征陽性，比例為100%，高于文獻報道。
腦脊液檢查對TBM的診斷至關重要，也是耐藥TBM療效判斷的最佳指標之一，本組32例耐藥TBM患者腦脊液的細胞數均有不同程度的升高，腦脊液蛋白均升高，糖、氯化物均降低，與文獻報道的典型TBM的腦脊液改變相符[16]。本組患者經積極抗結核治療后復查腦脊液檢查均有不同程度好轉。
TBM在MRI上的表現為基底池滲出和顱內結核瘤形成[17]，此外，還可出現腦室擴大、腦梗死等影像學改變，而基底池滲出是TBM最主要的表現[18-19]。頭顱MRI已廣泛應用于TBM的診斷，同時可為TBM患者的病變部位、累及范圍等提供準確的定位，對臨床診斷、治療和療效判定有重要的參考價值[20]。
本組32例耐藥TBM患者除給予抗結核藥物治療外，均給予小劑量激素輔助治療。2008年，有研究顯示糖皮質激素能夠降低TBM患者的死亡風險，以及減少神經系統后遺癥[21]。糖皮質激素的作用較為復雜，主要機制有：① 減輕炎癥反應：通過抑制炎癥基因或增強抗炎基因的轉錄，減少炎性因子與炎癥蛋白質的合成，減輕炎性物質滲出和腦膜充血水腫，從而改善腦組織血供及顱內壓，進而提高患者預后[22]；② 激素的免疫抑制作用：糖皮質激素能使結核桿菌處于活躍繁殖的狀態，而抗結核藥物對繁殖菌最為敏感。在有效抗結核治療的前提下運用糖皮質激素，可迅速控制病情，轉害為利，減少后遺癥。在使用激素的過程中，應嚴密監測其藥物的不良反應及并發癥。本組32例患者因長期使用激素，1例出現激素相關性青光眼及骨質疏松，1例出現藥物性庫欣綜合征。
盡管隨著抗結核方案的持續改進，耐藥TBM的預后情況不斷改善，但仍有部分患者因此死亡或者遺留后遺癥。本組32例耐藥TBM患者經積極抗結核治療，好轉31例（96.9%）；1例（3.1%）治療無效死亡，死亡原因為腦疝，死亡原因與相關報道相似[23]，腦疝是由于急劇的顱內壓不均增高造成的，是腦血管病的最危險信號，搶救成功的關鍵是有效地控制顱內壓。此外，據國外研究顯示，HIV感染也與TBM的預后密切相關[24]。而本組因所有患者HIV抗體陰性，故未能將此列入研究。
總之，耐藥TBM的總體病死率仍很高，所以盡早明確診斷是治療成功的關鍵所在。早期耐藥TBM通過積極診治，腦脊液盡快恢復正常，預后良好。
