引用本文： 李書蓮, 周倩, 茍菊香. 男性兒童乳腺癌二次手術的護理一例. 華西醫學, 2016, 31(12): 2097-2098. doi: 10.7507/1002-0179.201600576 復制
1 病例介紹
患兒男，7歲11個月。因“乳腺包塊切除術后10 d，再發現右側乳房包塊1周”于2015年6月4日切入住我科。入院時體格檢查：體溫36.6℃，脈搏90次/min，呼吸18次/min，血壓96/52 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神志清楚，焦慮、恐懼，少語，體格檢查欠配合；雙肺呼吸音清，右側乳房見約1 cm手術瘢痕，愈合可，右側乳暈周圍有破潰，無溢液，表面皮膚無異常隆起，乳頭形態、位置正常，乳頭右側可觸及一大小約1.0 cm×0.5 cm不規則質硬包快，與周圍組織分界不清，活動性差，雙側腋窩及鎖骨上未捫及淋巴結。乳腺彩色多普勒超聲檢查：①右乳減弱回聲區：性質？②雙側腋窩淋巴結長大，部分結構異常。③骨顯像右側恥骨局部骨代謝增高，不排除骨轉移可能。我院病理科會診患兒院外活體組織檢查（活檢）標本示：右乳腫瘤，分泌型癌。
患兒于2015年6月8日在全身麻醉下行左側腋窩淋巴切除活檢+右乳淋巴顯像+右乳前哨淋巴結切除活檢術+右乳單純切除術+任意皮瓣整復術，并于右乳向右腋窩處安置引流管1根。術后遵醫囑給予消炎、止血、鎮靜和鎮痛等對癥治療，密切監護和觀察病情變化，嚴格無菌護理操作，加強傷口及引流管護理，及時給予心理干預。住院9 d后，患兒無明顯恐懼、焦慮出院。出院診斷：①右乳腫瘤，分泌型癌；②左腋窩淋巴結反應性增生；③右側恥骨區骨代謝增高，骨轉移可能。
2 護理
2.1 心理護理
大多數人對手術都表現出害怕、緊張和不安而呈現焦慮狀態，尤其患兒手術前，情緒波動更為明顯。故我科制定護理方案如下：①進行親情溝通，如陪患兒玩卡通汽車、講童話故事、聊天等方法以舒緩放松患兒情緒，在交流中關注患兒對手術的正確認知程度和情緒反應狀態，以起到對輔助治療的指導。②情緒干預，密切關注患兒精神狀態，請教兒外科護理專家指導，做好患兒的心理交流，針對其出現或可能出現的焦慮、恐懼等負面情緒給予寬慰和轉移，其次采用鼓勵和獎勵的方法，增強患兒對治療的自信心，如配合醫生和護士治療后，在其床邊發枚卡通貼或獎勵一個兒童玩具等。③情感干預：護患建立良好溝通及對其進行專業培訓至關重要，對患兒家長多次進行乳腺疾病健康知識教育，并配合家長對于患兒給予足夠的家庭支撐，如鼓勵家長多陪伴、多探視。④周圍環境的布置，在患兒床邊擺放各種玩具和漫畫書籍，病床邊布置顏色豐富的窗簾和貼畫。通過上述方案，患兒焦慮、恐懼心理明顯緩解，能積極配合醫護治療，并保持較好的精神狀態。
2.2 術前護理
因手術前患者需提前8 h禁食、4 h禁飲，故留置針的安置至關重要。安全留置針作為一項基本的護理技術已廣泛應用于臨床，減輕了傳統鋼針反復穿刺而造成的痛苦，易于被患兒家長接受，改善了護患及監護人之間的關系，提高了患者及家長的滿意度。乳腺外科患兒極其罕見，故我們根據患兒的年齡選擇24 G留置針，并選擇避開關節處、富于彈性、易于固定的血管。并安排2名經驗豐富的護士配合穿刺，盡量一針成功。因兒童血壓較成人低，血流速度相對較慢，在穿刺針后接生理鹽水注射器輔助回抽血液，確定穿刺針在血管內推入插管鞘，撤穿刺針，送導管至所需長度。
2.3 術后護理
2.3.1 全身麻醉患兒術后護理
患兒呼吸功能監測是重癥監護過程中的極其重要的一個環節，因為呼吸是細胞與其周圍環境間進行氣體交換的重要過程，而通氣功能、呼吸運動情況則是肺功能監測的最基本內容[1]。因此術后體位一般取仰臥位，上半身拾高15~20°角，能合作者取半臥位。密切觀察患兒的心率、心律、呼吸、面色、缺氧情況、胸廓的起伏；雙肺呼吸音是否對稱，保持呼吸道通暢，隨時吸凈口鼻腔分泌物。
2.3.2 術后傷口及引流管護理
嚴密觀察切口情況，如敷料是否干燥，有無血性液滲出，傷口周圍是否紅腫。考慮到雙腔引流管對患兒皮瓣張力較大，術后疼痛及瘢痕明顯，故術中安置了單腔硅膠引流管，從腋窩引出。胸壁適當加壓包扎，使得引流更加徹底，便于觀察，能夠很好地預防血腫和術后感染。術后按護理要求嚴格每小時記錄引流管中液體引流量和顏色，保持持續均衡的負壓，按時擠壓引流管，保持引流管的通暢，及時、準確地報告給當值醫生。同時正確協助患兒活動患肢，小幅度活動肘、腕部，強調患側肢體及五指運動。
2.3.3 術后整復皮瓣的護理
因患兒為二次手術，皮膚張力較大，易導致皮瓣血液循環障礙，甚至壞死，故皮瓣臨床觀察極其重要。皮瓣觀察指標包括移植皮瓣的皮膚顏色、溫度、毛細血管充盈試驗血管波動及出血特點等，必要時需要借助測溫方法[2]。本次手術后我科密切觀察患兒皮瓣顏色、皮溫等情況，當皮膚蒼白，皮溫較低時，加強保暖。術后3~5 d后觀察傷口皮膚周圍有無紅腫、皮下有無感染及積血，如皮瓣發暗，有血性液滲出時，立即告知當值醫生，積極處理，給予穿刺抽吸、換藥并加壓包扎。
2.4 營養護理
營養不足最常發生于兒童、老年人、慢性疾病者、癌癥患者及有嚴重腹瀉或嘔吐的患者，手術后主要的營養問題是缺乏蛋白質、鐵和維生素所引起的衰弱和營養不良。蛋白質缺乏的原因可能是由于食欲不佳、老化、慢性疾病、癌癥、持續嘔吐等，也可能是因不當的飲食習慣。我科制定并建議患兒清淡飲食、粗細搭配、易消化并含雌激素水平低的優質蛋白食物，如魚肉、牛奶、瘦肉、蝦類、海帶、木耳等。
2.5 健康宣教
在患兒入院時，即組織相關護理骨干及科室醫生討論，多次對患兒及家屬進行乳腺疾病健康知識宣教。宣教手段多為語言交流，因此對該兒童患者，我們強調了多媒體交流，如幻燈、DVD、iPad等。并且考慮到我科護理人員較多，護理經驗不一，故我科指定3名專業骨干輪流與患兒進行交流和宣教，減少了患兒對陌生人的恐懼，且獲得了較好的宣教效果。在患兒術后康復出院后，我科制定了延續性健康教育方案。護理骨干每周通過電話隨訪1次，持續6個月健康宣教，并囑咐患兒家長出院1年內每3個月來院復診1次。
3 討論
乳腺癌是女性中最常見的癌癥之一，多見成年人和老年人，兒童極其罕見。曾有報道，2012年全世界乳腺癌占女性新發癌癥總數的1/4，死亡率占女性癌癥的15%[3]，成年男性發病率占全部乳腺癌的＜1%左右[4]。隨著我國經濟較快的發展，乳腺癌發病率已同歐美國家接近，且年齡趨向年輕，但男性兒童患者極為少見，國內罕見報道，尤其是經歷二次手術者更為罕見。其病因可能與內分泌異常、男性乳腺發育癥、局部創傷、放射線損傷、營養不良、家族史等因素有關。
我科極少收治兒童住院手術，且周圍缺少相同年齡段患兒，故該患兒對病房環境產生極度陌生感，拒絕與周圍人員溝通、交流，也較成人更會懷有恐懼、焦慮、精神抑郁等消極心理，產生對醫護人員的極度不信任及治療欠配合，對我科護理人員提出較大挑戰。
研究表明，學齡前兒童由于處于認知發展的早期階段，他們并不能理解手術的目的和意義，很容易將其視為對自己的某種威脅[5]。王英等[6]指出，通過心理干預可有效改變患者心理應激狀態，負性情緒明顯減少，軀體化癥狀明顯減輕，可減少消極應對方式，消除潛意識心理沖突的影響。故我科在護理中，針對該患兒入院時，話語較少，言行中流露出的恐懼、焦慮，不敢正視醫護人員等行為，以及極度不信任的心理不適，精心制定了心理護理干預方案，明顯改善了患兒的消極情緒，提高了對手術的認知程度，促使其能較主動配合治療和護理，護理干預效果較為滿意。
同時，乳腺疾病健康知識宣教對于手術患者也極為重要，但宣教方式宜多種多樣，傅曉玲等[7]使用DVD光盤進行術前宣教，控制難度在患兒可理解范圍內，發現他們在看的過程中容易提出問題，也幫助發現術前恐懼信息，同時視頻畫面也有助于護士進行解答。針對我科首例患乳腺癌的男性兒童的健康宣教，我們應用多種交流方式，也取得了同樣的效果。另外，加強傷口及引流管護理，與家長共同制定營養飲食方案，做好術前術后的常規護理，反復對患兒家屬進行宣教和出院指導，也是該患兒治療成功的前提。
總之，患乳腺癌的男性兒童在國內極為罕見，對常年從事乳腺外科的護理人員也提出了新的挑戰，重點做好心理干預和健康知識宣教，以獲得患兒和家屬的配合是獲得良好治療的關鍵。但同時也對我們提出了新問題，即如何制定特殊患者的護理方案，仍是一個需要進一步研究的課題。
1 病例介紹
患兒男，7歲11個月。因“乳腺包塊切除術后10 d，再發現右側乳房包塊1周”于2015年6月4日切入住我科。入院時體格檢查：體溫36.6℃，脈搏90次/min，呼吸18次/min，血壓96/52 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神志清楚，焦慮、恐懼，少語，體格檢查欠配合；雙肺呼吸音清，右側乳房見約1 cm手術瘢痕，愈合可，右側乳暈周圍有破潰，無溢液，表面皮膚無異常隆起，乳頭形態、位置正常，乳頭右側可觸及一大小約1.0 cm×0.5 cm不規則質硬包快，與周圍組織分界不清，活動性差，雙側腋窩及鎖骨上未捫及淋巴結。乳腺彩色多普勒超聲檢查：①右乳減弱回聲區：性質？②雙側腋窩淋巴結長大，部分結構異常。③骨顯像右側恥骨局部骨代謝增高，不排除骨轉移可能。我院病理科會診患兒院外活體組織檢查（活檢）標本示：右乳腫瘤，分泌型癌。
患兒于2015年6月8日在全身麻醉下行左側腋窩淋巴切除活檢+右乳淋巴顯像+右乳前哨淋巴結切除活檢術+右乳單純切除術+任意皮瓣整復術，并于右乳向右腋窩處安置引流管1根。術后遵醫囑給予消炎、止血、鎮靜和鎮痛等對癥治療，密切監護和觀察病情變化，嚴格無菌護理操作，加強傷口及引流管護理，及時給予心理干預。住院9 d后，患兒無明顯恐懼、焦慮出院。出院診斷：①右乳腫瘤，分泌型癌；②左腋窩淋巴結反應性增生；③右側恥骨區骨代謝增高，骨轉移可能。
2 護理
2.1 心理護理
大多數人對手術都表現出害怕、緊張和不安而呈現焦慮狀態，尤其患兒手術前，情緒波動更為明顯。故我科制定護理方案如下：①進行親情溝通，如陪患兒玩卡通汽車、講童話故事、聊天等方法以舒緩放松患兒情緒，在交流中關注患兒對手術的正確認知程度和情緒反應狀態，以起到對輔助治療的指導。②情緒干預，密切關注患兒精神狀態，請教兒外科護理專家指導，做好患兒的心理交流，針對其出現或可能出現的焦慮、恐懼等負面情緒給予寬慰和轉移，其次采用鼓勵和獎勵的方法，增強患兒對治療的自信心，如配合醫生和護士治療后，在其床邊發枚卡通貼或獎勵一個兒童玩具等。③情感干預：護患建立良好溝通及對其進行專業培訓至關重要，對患兒家長多次進行乳腺疾病健康知識教育，并配合家長對于患兒給予足夠的家庭支撐，如鼓勵家長多陪伴、多探視。④周圍環境的布置，在患兒床邊擺放各種玩具和漫畫書籍，病床邊布置顏色豐富的窗簾和貼畫。通過上述方案，患兒焦慮、恐懼心理明顯緩解，能積極配合醫護治療，并保持較好的精神狀態。
2.2 術前護理
因手術前患者需提前8 h禁食、4 h禁飲，故留置針的安置至關重要。安全留置針作為一項基本的護理技術已廣泛應用于臨床，減輕了傳統鋼針反復穿刺而造成的痛苦，易于被患兒家長接受，改善了護患及監護人之間的關系，提高了患者及家長的滿意度。乳腺外科患兒極其罕見，故我們根據患兒的年齡選擇24 G留置針，并選擇避開關節處、富于彈性、易于固定的血管。并安排2名經驗豐富的護士配合穿刺，盡量一針成功。因兒童血壓較成人低，血流速度相對較慢，在穿刺針后接生理鹽水注射器輔助回抽血液，確定穿刺針在血管內推入插管鞘，撤穿刺針，送導管至所需長度。
2.3 術后護理
2.3.1 全身麻醉患兒術后護理
患兒呼吸功能監測是重癥監護過程中的極其重要的一個環節，因為呼吸是細胞與其周圍環境間進行氣體交換的重要過程，而通氣功能、呼吸運動情況則是肺功能監測的最基本內容[1]。因此術后體位一般取仰臥位，上半身拾高15~20°角，能合作者取半臥位。密切觀察患兒的心率、心律、呼吸、面色、缺氧情況、胸廓的起伏；雙肺呼吸音是否對稱，保持呼吸道通暢，隨時吸凈口鼻腔分泌物。
2.3.2 術后傷口及引流管護理
嚴密觀察切口情況，如敷料是否干燥，有無血性液滲出，傷口周圍是否紅腫。考慮到雙腔引流管對患兒皮瓣張力較大，術后疼痛及瘢痕明顯，故術中安置了單腔硅膠引流管，從腋窩引出。胸壁適當加壓包扎，使得引流更加徹底，便于觀察，能夠很好地預防血腫和術后感染。術后按護理要求嚴格每小時記錄引流管中液體引流量和顏色，保持持續均衡的負壓，按時擠壓引流管，保持引流管的通暢，及時、準確地報告給當值醫生。同時正確協助患兒活動患肢，小幅度活動肘、腕部，強調患側肢體及五指運動。
2.3.3 術后整復皮瓣的護理
因患兒為二次手術，皮膚張力較大，易導致皮瓣血液循環障礙，甚至壞死，故皮瓣臨床觀察極其重要。皮瓣觀察指標包括移植皮瓣的皮膚顏色、溫度、毛細血管充盈試驗血管波動及出血特點等，必要時需要借助測溫方法[2]。本次手術后我科密切觀察患兒皮瓣顏色、皮溫等情況，當皮膚蒼白，皮溫較低時，加強保暖。術后3~5 d后觀察傷口皮膚周圍有無紅腫、皮下有無感染及積血，如皮瓣發暗，有血性液滲出時，立即告知當值醫生，積極處理，給予穿刺抽吸、換藥并加壓包扎。
2.4 營養護理
營養不足最常發生于兒童、老年人、慢性疾病者、癌癥患者及有嚴重腹瀉或嘔吐的患者，手術后主要的營養問題是缺乏蛋白質、鐵和維生素所引起的衰弱和營養不良。蛋白質缺乏的原因可能是由于食欲不佳、老化、慢性疾病、癌癥、持續嘔吐等，也可能是因不當的飲食習慣。我科制定并建議患兒清淡飲食、粗細搭配、易消化并含雌激素水平低的優質蛋白食物，如魚肉、牛奶、瘦肉、蝦類、海帶、木耳等。
2.5 健康宣教
在患兒入院時，即組織相關護理骨干及科室醫生討論，多次對患兒及家屬進行乳腺疾病健康知識宣教。宣教手段多為語言交流，因此對該兒童患者，我們強調了多媒體交流，如幻燈、DVD、iPad等。并且考慮到我科護理人員較多，護理經驗不一，故我科指定3名專業骨干輪流與患兒進行交流和宣教，減少了患兒對陌生人的恐懼，且獲得了較好的宣教效果。在患兒術后康復出院后，我科制定了延續性健康教育方案。護理骨干每周通過電話隨訪1次，持續6個月健康宣教，并囑咐患兒家長出院1年內每3個月來院復診1次。
3 討論
乳腺癌是女性中最常見的癌癥之一，多見成年人和老年人，兒童極其罕見。曾有報道，2012年全世界乳腺癌占女性新發癌癥總數的1/4，死亡率占女性癌癥的15%[3]，成年男性發病率占全部乳腺癌的＜1%左右[4]。隨著我國經濟較快的發展，乳腺癌發病率已同歐美國家接近，且年齡趨向年輕，但男性兒童患者極為少見，國內罕見報道，尤其是經歷二次手術者更為罕見。其病因可能與內分泌異常、男性乳腺發育癥、局部創傷、放射線損傷、營養不良、家族史等因素有關。
我科極少收治兒童住院手術，且周圍缺少相同年齡段患兒，故該患兒對病房環境產生極度陌生感，拒絕與周圍人員溝通、交流，也較成人更會懷有恐懼、焦慮、精神抑郁等消極心理，產生對醫護人員的極度不信任及治療欠配合，對我科護理人員提出較大挑戰。
研究表明，學齡前兒童由于處于認知發展的早期階段，他們并不能理解手術的目的和意義，很容易將其視為對自己的某種威脅[5]。王英等[6]指出，通過心理干預可有效改變患者心理應激狀態，負性情緒明顯減少，軀體化癥狀明顯減輕，可減少消極應對方式，消除潛意識心理沖突的影響。故我科在護理中，針對該患兒入院時，話語較少，言行中流露出的恐懼、焦慮，不敢正視醫護人員等行為，以及極度不信任的心理不適，精心制定了心理護理干預方案，明顯改善了患兒的消極情緒，提高了對手術的認知程度，促使其能較主動配合治療和護理，護理干預效果較為滿意。
同時，乳腺疾病健康知識宣教對于手術患者也極為重要，但宣教方式宜多種多樣，傅曉玲等[7]使用DVD光盤進行術前宣教，控制難度在患兒可理解范圍內，發現他們在看的過程中容易提出問題，也幫助發現術前恐懼信息，同時視頻畫面也有助于護士進行解答。針對我科首例患乳腺癌的男性兒童的健康宣教，我們應用多種交流方式，也取得了同樣的效果。另外，加強傷口及引流管護理，與家長共同制定營養飲食方案，做好術前術后的常規護理，反復對患兒家屬進行宣教和出院指導，也是該患兒治療成功的前提。
總之，患乳腺癌的男性兒童在國內極為罕見，對常年從事乳腺外科的護理人員也提出了新的挑戰，重點做好心理干預和健康知識宣教，以獲得患兒和家屬的配合是獲得良好治療的關鍵。但同時也對我們提出了新問題，即如何制定特殊患者的護理方案，仍是一個需要進一步研究的課題。