引用本文： 徐丹, 鄢秀英, 郭耀華. 晚期肺腺癌術中胸腔灌注及同期化學治療患者的護理一例. 華西醫學, 2016, 31(12): 2099-2100. doi: 10.7507/1002-0179.201600577 復制
1 病例介紹
患者??女，55歲。因“右肺陰影1+年，右肺腺癌靶向治療后9個月”于2014年11月11日入我院擬行手術治療。患者1年前體檢發現右肺陰影，考慮結核，抗結核治療5個月后復查右肺陰影增大。10個月前無明顯誘因出現右胸痛，伴咳白色痰，來我院住院檢查，發現右側胸腔積液，行胸水脫落細胞檢查，診斷為腺癌。于2014年2月開始院外行靶向治療9個月：口服吉非替尼250 mg，1次/d。于2014年11月8日門診復查胸部CT示：右肺、右側葉間裂及右側縱隔胸膜散在多發軟組織結節，較大的約2.1 cm×2.0 cm，邊緣不規則，見毛刺，增強后見輕度強化；右肺下葉及中葉見斑片影、條索影；縱隔內及右肺門淋巴結增大；右側胸腔積液。行胸水脫落細胞檢查，病理檢查報告示：胸水查見腺癌細胞，免疫組織化學檢查符合肺腺癌，表皮生長因子受體（EGFR）陽性。遂建議入院行手術治療。
入院體格檢查（查體）：體溫36.8℃，心率78次/min，呼吸20次/min，血壓125/74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；雙側呼吸運動均勻對稱，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音；心尖搏動未見異常，頸部未捫及腫大淋巴結，腹部查體無異常。患者40+年曾患“甲型肝炎”，自述已愈，否認傳染病及過敏史，無手術史和煙酒嗜好。經積極術前準備后，患者于2014年12月4日在全身麻醉下行“右肺中葉切除+右肺上葉/下葉/胸膜種植結節切除+縱隔淋巴結清掃+胸膜固定術”，并用順鉑注射液20 mg行胸腔灌注化學療法（化療）。手術過程順利，術后送入監護室繼續治療及監護。患者清醒后順利脫機拔出氣管插管。同期行AP方案化療：注射用培美曲塞二鈉720 mg（第1天用藥）+順鉑36 mg（第1~3天用藥）。該患者血液呈高凝狀態，肺癌術后控制入量等因素易形成血栓，不宜經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）置管行化療，只能采取外周靜脈通道，輸入注射用培美曲塞二鈉前30 min使用鹽酸苯海拉明注射液20 mg肌肉注射，注射用培美曲塞二鈉輸注時間為10~30 min，輸注完畢30 min后給予順鉑滴注。地佐辛2 mL，3次/d靜脈緩慢推注，聯合自控式靜脈鎮痛泵（以芬太尼、氟哌啶、生理鹽水為主，持續0.5 mL/h靜脈泵入）鎮痛；30%脂肪乳注射液（C14-24）250 mL、復方氨基酸注射液（18AA-II）250 mL靜脈緩慢滴注，腸內營養乳劑（商品名：瑞先）500 mL 1次/d口服，營養支持。并給予保肝、保胃、止吐、利尿、抗感染、升白細胞、輸血及霧化吸入等治療。術后胸腔引流管通暢，當天引流出暗紅色血性液體300 mL；第2天，引流量明顯增多，為淡血性液體1 000 mL；第3天引流出淡黃色清亮液體700 mL；第4天引流出淡黃色清亮液體400 mL。AP方案化療完畢后2 d胸腔引流量明顯減少，引流液為淡黃色清亮液體；第7天24 h引流量＜60 mL。術后第7天患者生命體征平穩，心率78~85次/min，血氧飽和度97%~100%，聽診雙肺呼吸音清楚，未聞及啰音，復查胸部CT示：胸腔少量積液，無積氣。給予拔除胸腔引流管，患者無不適。患者于2014年12月24日（術后20 d）出院。
2 護理
2.1 術前護理
行胸外科護理常規及腫瘤護理常規：術前宣教，指導患者練習深呼吸和有效的咳嗽、咳痰方法及正確使用呼吸訓練器。術前、術后予霧化吸入、飲食指導，加強口腔護理、保持口腔清潔（益口含漱液3次/d含漱），由康復科醫生行肺康復訓練，2次/d，30~40 min/次。
2.2 術后護理
2.2.1 體位
患者清醒后予半臥位，有利于呼吸通暢，防止墜積性肺炎，利于保持胸腔閉式引流管引流通暢。拔除胸腔引流管后，定時患側臥位，15~30 min/次，以利于健肺擴張，減小胸部殘腔[1]。每天定時翻身，防止壓瘡發生。
2.2.2 胸腔引流的觀察
術后妥善固定胸腔引流裝置，引流瓶低于胸壁引流口平面60 cm，密切觀察水封瓶水柱波動情況，觀察引流液的顏色、性狀和量，以及傷口有無活動性出血。
2.2.3 外周靜脈化療觀察
外周靜脈輸注時應重視藥物外滲的預防，認真做到“三早”（即早預防，早發現，早處理）[2]。要盡量選擇前臂或較粗大的靜脈，避免選用腕部、手、足背等。術后當天選擇肘正中靜脈置入留置針輸入化療藥，輸注時，禁用細胞毒藥液直接檢測靜脈通道是否通暢[3]。應該先以生理鹽水建立靜脈通路，確定成功后再給予化療藥物。輸注完畢后，用100 mL以上生理鹽水沖洗靜脈通路。由于措施得當，該例患者未發生化療藥物外滲。
2.2.4 合理補液
化療過程中必須采用水化和堿化來保護腎臟，但肺葉切除術后的患者又需要控制入量以減輕心肺負擔。該例患者靜脈入量控制在1 200 mL/d，輸液速度50~80 mL/h靜脈泵入，飲水量1 500~2 000 mL/d，同時呋塞米20 mg每12小時1次靜脈注射以促進藥物排泄，西地蘭0.2 mg+5%葡萄糖注射液20 mL靜脈緩慢推注，硝酸甘油20 mg+生理鹽水20 mL以0.1~0.5 mL/h靜脈泵入，使尿量維持在2 000~3 000 mL/d，保持24 h出入量負平衡500~1 000 mL。化療療程中監測血常規、電解質、肝腎功及凝血指標。
2.2.5 疼痛護理
術后患者常因傷口疼痛不敢咳嗽，不愿做深呼吸運動及翻身坐立。為減輕患者疼痛，予靜脈鎮痛，并雙手扶夾患者胸壁，輕壓傷口，支撐肋骨，囑患者咳嗽，隨患者咳嗽運動適度上抬胸廓。此時鼓勵患者咳嗽、排痰，做深呼吸運動。取得良好的效果，無感染及肺不張等并發癥發生。
2.2.6 早期鍛煉
術后盡早康復訓練。手臂、肩關節做被動運動；使用呼吸訓練器、吹氣球、有效咳嗽、做呼吸訓練操；鼓勵患者做下肢自主屈伸運動，每側下肢300~500次/d，分10次活動。促進呼吸運動，防止肺不張和患側肩關節僵硬及手臂攣縮。術后第3天下床活動，為預防下肢深靜脈血栓形成、防止肢體肌肉萎縮及促進術后恢復起到了積極作用。
2.2.7 營養支持
術后指導患者由流質飲食逐漸過渡到普食。給予每日腸內營養支持。鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，改善全身營養狀況，必要時靜脈補充脂肪乳、氨基酸、白蛋白等營養物質。避免進甜食、易脹氣食物和刺激性食物[4]。
2.2.8 心理護理
術前進行有效的健康宣教，讓患者做好充分的心理準備。術后持續心理護理，為其提供積極正面信息，講解相關知識，樹立信心，并爭取家屬的積極配合，聯合社會支持系統，消除其不良心理，達到最佳治療效果。
2.2.9 胃腸道反應的護理
患者在化療期間出現胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐，通過及時采取以下措施來緩解癥狀：①健康宣教：介紹相關化療知識，講解藥物的作用及副作用。②飲食指導：囑其在化療期間適當飲水以減輕藥物對消化道黏膜的刺激。忌進食過冷、過熱、辛辣、油膩的食物；宜少量多餐，選擇刺激小、易消化、維生素含量豐富的食物。③合理使用鎮吐劑，化療前后予保胃和止吐藥物，減輕胃腸道反應。④分散注意力：如與患者交談、催眠、聽音樂等。
3 討論
肺癌晚期患者行術中胸腔灌注及同期化療是一種全新的治療肺癌的方式。采用該手術方式的患者在護理上與常規護理有著較大的區別。首先，需密切觀察引流液的顏色、性質、量的變化。其次，對患者的出入量控制極為重要。由于需要減少化療藥物對腎臟和膀胱的損害，必須采用水化和堿化來保護腎臟，通常腫瘤化療期間需囑患者多飲水，水化能保證藥物快速從體內排出，而這樣無疑會加重患者的心肺負擔，所以必須嚴格控制患者的出入量。常規化療患者經口入量應達到2 000~3 000 mL/d，該例患者飲水量控制在1 500~2 000 mL/d。同時，其靜脈入量控制在1 200 mL/d，并控制輸液速度，加強利尿促進藥物排泄，西地蘭強心，降低心肺負擔，其尿量維持在2 000~3 000 mL/d，最終，使24 h出入量達到負平衡500~1 000 mL，達到了預期效果。再次，在選擇輸液方式上，對于化療患者應首選PICC置管或中心靜脈置管（CVC），以降低化療藥物滲漏風險。但該例患者屬于血液呈高凝狀態，PICC或CVC管道的置入會增加血栓風險，只能采取外周靜脈輸入化療藥物。
另外，各種不良的心理反應可引起內分泌失調，降低人體的免疫力，不良情緒也可導致精神狀態下降。以良好的心理狀態、頑強的生存理念積極配合治療，機體自身防御力增強，對藥物的敏感性增加，療效就可能有明顯提高[5]。同時，在術前、術后由康復科醫生對該患者行肺部康復訓練，可以提高肺功能，使手術前肺功能盡量達到較好的狀態，以利于術后恢復。保持口腔清潔可以減少感染，要求其堅持使用含漱液漱口，減少患者的感染風險。
總之，在術后同期化療過程中，需聯合給予胸外科護理常規和腫瘤科護理常規，密切觀察引流液顏色、性質、量及傷口敷料等情況；預防外周靜脈化療滲漏和合理控制出入量；積極鎮痛及指導早期活動，給予心理支持，消除患者情緒不穩及精神壓力對疾病影響，使其保持愉快的心情，促進康復。同時予以合理的營養支持和必要的康復訓練。通過合理有效的治療和護理，患者狀況良好，未出現嚴重并發癥和其他不良反應，在較短時間內順利出院。
1 病例介紹
患者??女，55歲。因“右肺陰影1+年，右肺腺癌靶向治療后9個月”于2014年11月11日入我院擬行手術治療。患者1年前體檢發現右肺陰影，考慮結核，抗結核治療5個月后復查右肺陰影增大。10個月前無明顯誘因出現右胸痛，伴咳白色痰，來我院住院檢查，發現右側胸腔積液，行胸水脫落細胞檢查，診斷為腺癌。于2014年2月開始院外行靶向治療9個月：口服吉非替尼250 mg，1次/d。于2014年11月8日門診復查胸部CT示：右肺、右側葉間裂及右側縱隔胸膜散在多發軟組織結節，較大的約2.1 cm×2.0 cm，邊緣不規則，見毛刺，增強后見輕度強化；右肺下葉及中葉見斑片影、條索影；縱隔內及右肺門淋巴結增大；右側胸腔積液。行胸水脫落細胞檢查，病理檢查報告示：胸水查見腺癌細胞，免疫組織化學檢查符合肺腺癌，表皮生長因子受體（EGFR）陽性。遂建議入院行手術治療。
入院體格檢查（查體）：體溫36.8℃，心率78次/min，呼吸20次/min，血壓125/74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；雙側呼吸運動均勻對稱，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音；心尖搏動未見異常，頸部未捫及腫大淋巴結，腹部查體無異常。患者40+年曾患“甲型肝炎”，自述已愈，否認傳染病及過敏史，無手術史和煙酒嗜好。經積極術前準備后，患者于2014年12月4日在全身麻醉下行“右肺中葉切除+右肺上葉/下葉/胸膜種植結節切除+縱隔淋巴結清掃+胸膜固定術”，并用順鉑注射液20 mg行胸腔灌注化學療法（化療）。手術過程順利，術后送入監護室繼續治療及監護。患者清醒后順利脫機拔出氣管插管。同期行AP方案化療：注射用培美曲塞二鈉720 mg（第1天用藥）+順鉑36 mg（第1~3天用藥）。該患者血液呈高凝狀態，肺癌術后控制入量等因素易形成血栓，不宜經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）置管行化療，只能采取外周靜脈通道，輸入注射用培美曲塞二鈉前30 min使用鹽酸苯海拉明注射液20 mg肌肉注射，注射用培美曲塞二鈉輸注時間為10~30 min，輸注完畢30 min后給予順鉑滴注。地佐辛2 mL，3次/d靜脈緩慢推注，聯合自控式靜脈鎮痛泵（以芬太尼、氟哌啶、生理鹽水為主，持續0.5 mL/h靜脈泵入）鎮痛；30%脂肪乳注射液（C14-24）250 mL、復方氨基酸注射液（18AA-II）250 mL靜脈緩慢滴注，腸內營養乳劑（商品名：瑞先）500 mL 1次/d口服，營養支持。并給予保肝、保胃、止吐、利尿、抗感染、升白細胞、輸血及霧化吸入等治療。術后胸腔引流管通暢，當天引流出暗紅色血性液體300 mL；第2天，引流量明顯增多，為淡血性液體1 000 mL；第3天引流出淡黃色清亮液體700 mL；第4天引流出淡黃色清亮液體400 mL。AP方案化療完畢后2 d胸腔引流量明顯減少，引流液為淡黃色清亮液體；第7天24 h引流量＜60 mL。術后第7天患者生命體征平穩，心率78~85次/min，血氧飽和度97%~100%，聽診雙肺呼吸音清楚，未聞及啰音，復查胸部CT示：胸腔少量積液，無積氣。給予拔除胸腔引流管，患者無不適。患者于2014年12月24日（術后20 d）出院。
2 護理
2.1 術前護理
行胸外科護理常規及腫瘤護理常規：術前宣教，指導患者練習深呼吸和有效的咳嗽、咳痰方法及正確使用呼吸訓練器。術前、術后予霧化吸入、飲食指導，加強口腔護理、保持口腔清潔（益口含漱液3次/d含漱），由康復科醫生行肺康復訓練，2次/d，30~40 min/次。
2.2 術后護理
2.2.1 體位
患者清醒后予半臥位，有利于呼吸通暢，防止墜積性肺炎，利于保持胸腔閉式引流管引流通暢。拔除胸腔引流管后，定時患側臥位，15~30 min/次，以利于健肺擴張，減小胸部殘腔[1]。每天定時翻身，防止壓瘡發生。
2.2.2 胸腔引流的觀察
術后妥善固定胸腔引流裝置，引流瓶低于胸壁引流口平面60 cm，密切觀察水封瓶水柱波動情況，觀察引流液的顏色、性狀和量，以及傷口有無活動性出血。
2.2.3 外周靜脈化療觀察
外周靜脈輸注時應重視藥物外滲的預防，認真做到“三早”（即早預防，早發現，早處理）[2]。要盡量選擇前臂或較粗大的靜脈，避免選用腕部、手、足背等。術后當天選擇肘正中靜脈置入留置針輸入化療藥，輸注時，禁用細胞毒藥液直接檢測靜脈通道是否通暢[3]。應該先以生理鹽水建立靜脈通路，確定成功后再給予化療藥物。輸注完畢后，用100 mL以上生理鹽水沖洗靜脈通路。由于措施得當，該例患者未發生化療藥物外滲。
2.2.4 合理補液
化療過程中必須采用水化和堿化來保護腎臟，但肺葉切除術后的患者又需要控制入量以減輕心肺負擔。該例患者靜脈入量控制在1 200 mL/d，輸液速度50~80 mL/h靜脈泵入，飲水量1 500~2 000 mL/d，同時呋塞米20 mg每12小時1次靜脈注射以促進藥物排泄，西地蘭0.2 mg+5%葡萄糖注射液20 mL靜脈緩慢推注，硝酸甘油20 mg+生理鹽水20 mL以0.1~0.5 mL/h靜脈泵入，使尿量維持在2 000~3 000 mL/d，保持24 h出入量負平衡500~1 000 mL。化療療程中監測血常規、電解質、肝腎功及凝血指標。
2.2.5 疼痛護理
術后患者常因傷口疼痛不敢咳嗽，不愿做深呼吸運動及翻身坐立。為減輕患者疼痛，予靜脈鎮痛，并雙手扶夾患者胸壁，輕壓傷口，支撐肋骨，囑患者咳嗽，隨患者咳嗽運動適度上抬胸廓。此時鼓勵患者咳嗽、排痰，做深呼吸運動。取得良好的效果，無感染及肺不張等并發癥發生。
2.2.6 早期鍛煉
術后盡早康復訓練。手臂、肩關節做被動運動；使用呼吸訓練器、吹氣球、有效咳嗽、做呼吸訓練操；鼓勵患者做下肢自主屈伸運動，每側下肢300~500次/d，分10次活動。促進呼吸運動，防止肺不張和患側肩關節僵硬及手臂攣縮。術后第3天下床活動，為預防下肢深靜脈血栓形成、防止肢體肌肉萎縮及促進術后恢復起到了積極作用。
2.2.7 營養支持
術后指導患者由流質飲食逐漸過渡到普食。給予每日腸內營養支持。鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，改善全身營養狀況，必要時靜脈補充脂肪乳、氨基酸、白蛋白等營養物質。避免進甜食、易脹氣食物和刺激性食物[4]。
2.2.8 心理護理
術前進行有效的健康宣教，讓患者做好充分的心理準備。術后持續心理護理，為其提供積極正面信息，講解相關知識，樹立信心，并爭取家屬的積極配合，聯合社會支持系統，消除其不良心理，達到最佳治療效果。
2.2.9 胃腸道反應的護理
患者在化療期間出現胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐，通過及時采取以下措施來緩解癥狀：①健康宣教：介紹相關化療知識，講解藥物的作用及副作用。②飲食指導：囑其在化療期間適當飲水以減輕藥物對消化道黏膜的刺激。忌進食過冷、過熱、辛辣、油膩的食物；宜少量多餐，選擇刺激小、易消化、維生素含量豐富的食物。③合理使用鎮吐劑，化療前后予保胃和止吐藥物，減輕胃腸道反應。④分散注意力：如與患者交談、催眠、聽音樂等。
3 討論
肺癌晚期患者行術中胸腔灌注及同期化療是一種全新的治療肺癌的方式。采用該手術方式的患者在護理上與常規護理有著較大的區別。首先，需密切觀察引流液的顏色、性質、量的變化。其次，對患者的出入量控制極為重要。由于需要減少化療藥物對腎臟和膀胱的損害，必須采用水化和堿化來保護腎臟，通常腫瘤化療期間需囑患者多飲水，水化能保證藥物快速從體內排出，而這樣無疑會加重患者的心肺負擔，所以必須嚴格控制患者的出入量。常規化療患者經口入量應達到2 000~3 000 mL/d，該例患者飲水量控制在1 500~2 000 mL/d。同時，其靜脈入量控制在1 200 mL/d，并控制輸液速度，加強利尿促進藥物排泄，西地蘭強心，降低心肺負擔，其尿量維持在2 000~3 000 mL/d，最終，使24 h出入量達到負平衡500~1 000 mL，達到了預期效果。再次，在選擇輸液方式上，對于化療患者應首選PICC置管或中心靜脈置管（CVC），以降低化療藥物滲漏風險。但該例患者屬于血液呈高凝狀態，PICC或CVC管道的置入會增加血栓風險，只能采取外周靜脈輸入化療藥物。
另外，各種不良的心理反應可引起內分泌失調，降低人體的免疫力，不良情緒也可導致精神狀態下降。以良好的心理狀態、頑強的生存理念積極配合治療，機體自身防御力增強，對藥物的敏感性增加，療效就可能有明顯提高[5]。同時，在術前、術后由康復科醫生對該患者行肺部康復訓練，可以提高肺功能，使手術前肺功能盡量達到較好的狀態，以利于術后恢復。保持口腔清潔可以減少感染，要求其堅持使用含漱液漱口，減少患者的感染風險。
總之，在術后同期化療過程中，需聯合給予胸外科護理常規和腫瘤科護理常規，密切觀察引流液顏色、性質、量及傷口敷料等情況；預防外周靜脈化療滲漏和合理控制出入量；積極鎮痛及指導早期活動，給予心理支持，消除患者情緒不穩及精神壓力對疾病影響，使其保持愉快的心情，促進康復。同時予以合理的營養支持和必要的康復訓練。通過合理有效的治療和護理，患者狀況良好，未出現嚴重并發癥和其他不良反應，在較短時間內順利出院。