引用本文： 秦瑤, 柯能文, 尹萬紅. 胸膜惡性孤立性纖維性腫瘤伴Doege-Potter綜合征一例. 華西醫學, 2016, 31(12): 2092-2093. doi: 10.7507/1002-0179.201600574 復制
1 病例介紹
患者??女，66歲。2003年2月于外院行胸部X線檢查發現右縱隔小包塊，無發熱、呼吸困難等不適，未予以特殊處理；既往慢性支氣管炎、腦梗死病史，無糖尿病病史及家族史。2006年5月開始反復發作低血糖，夜間為主，表現為大汗、眼花、頭暈、神志不清，進食后緩解，于外院行胸部CT發現右縱隔占位較前增大，行胸腔鏡縱隔腫瘤切除術，術后未再發作低血糖。2010年6月患者再次發作低血糖并反復出現低血糖暈厥，再次于外院行胸部CT提示右側胸腔占位，考慮腫瘤復發并侵及胸膜，再次行胸腔鏡下右側胸膜腫瘤切除術，術后未再發作低血糖。兩次術后病理檢查均提示：孤立性纖維性腫瘤。2013年11月，患者再次反復出現低血糖暈厥，口服高糖后癥狀好轉，2014年1月，入我院胰腺外科進一步治療。入院后，患者反復發作大汗、意識障礙等低血糖癥狀，夜間為主，發作時測血糖波動在1.6~3.9 mmol/L，進食或口服高糖后癥狀緩解，胸部CT提示右側胸腔巨大占位，與胸膜分界不清，侵犯下胸壁，向下壓迫肝臟致使肝臟變形（圖 1），活體組織檢查結果：“胸腔惡性孤立性纖維性腫瘤”，免疫組織化學檢查顯示：CD34+，CD99+，PCK+，EMA-，CD117-，SMA-，Ki-67+約30%~35%；基因檢測提示：SS18基因檢測陰性。全科討論認為：腫瘤巨大且侵犯腹腔，手術治療難度大。患者高齡，一般情況差，常規放射治療（放療）及化學治療（化療）風險高。遂行經腹碘125粒子種植術，擬待腫瘤進一步縮小后再行手術治療。術后1~6 d，患者血糖波動在7~10 mmol/L；術后6~8 d，患者血糖波動4~6 mmol/L；術后9 d，患者再次發作低血糖，發作時測血糖為2.5 mmol/L，口服高糖后癥狀好轉；后患者仍反復發作低血糖，但較入院時低血糖嚴重程度減低，患者拒絕繼續治療自動出院。術后至今隨訪約1年，患者仍持續發作低血糖，長期口服及靜脈高糖治療控制癥狀。
圖1
患者2014年2月8日全腹部增強CT像
a~d.從4個不同層面展示右縱隔-胸腔區域多發軟組織結節及腫塊伴不均勻強化，與胸膜分界不清，部分腫塊侵犯右胸壁下份，向下推壓肝臟變形
2 討論
孤立性纖維瘤是由Klemperer等于1931年報道，是一種罕見腫瘤，占所有胸膜腫瘤的5%，一般腫瘤生長緩慢，患者常無臨床癥狀，往往于胸部X線檢查時偶然發現[1]。少數患者有胸痛、咳嗽、呼吸困難和杵狀指等，4%~5%的患者發生低血糖。1930年Doege和Potter首先描述了伴有低血糖癥狀的胸腔內巨大腫塊，此后非胰島素瘤性低血糖癥被稱作Doege -Potter綜合征（DPS）[2]，腫瘤分泌胰島素樣物質，即大分子胰島素樣生長因子（IGF）Ⅱ是引起低血糖的重要原因[3]。
回顧1979年-2015年發表在Medline上的英文及中文文獻[4-10]，總共有56例合并DPS的胸膜孤立性纖維瘤，根據Gold等[11]采用的組織病理學標準分為27例良性和29例惡性。總結發現：大約74%的良性患者及79.3%的惡性患者的年齡在50~70歲。所有患者臨床表現均有低血糖相關癥狀，良性和惡性患者均會出現意識障礙、困惑、嘔吐等癥狀。良性和惡性也會出現胸腔積液、杵狀指及皮膚改變。
在治療及預后方面，23例合并DPS的良性胸膜孤立性纖維瘤患者行手術治療，其中16例行單純腫瘤切除，7例行完整的腫瘤切除包括周圍的黏附組織。25例惡性胸膜孤立性纖維瘤患者行手術治療，其中14例行單純腫瘤切除，11例行完整手術切除。良性及惡性腫瘤患者均無遠處淋巴結轉移。56例患者隨訪中，除4例（2例良性，2例惡性）患者外，其余患者DPS均消失。其中1例復發并行完全切除（包括復發的腫瘤及周圍黏附組織），另外1例復發并行單純腫瘤切除，但復發腫瘤都表現為反復復發。另外3例由于肺功能及某些其他原因拒絕臨床治療。
總結上述56例伴有DPS的胸膜孤立性纖維瘤患者的信息，良惡性胸膜孤立性纖維瘤臨床表現無明顯區別，均可發生腫瘤復發（2例良性，3例惡性），手術治療對良性、復發良性及惡性孤立性纖維瘤療效相當，完整的腫瘤切除是避免合并DPS的孤立性纖維瘤復發的首選治療方法[11-13]，56例患者中，放化療對良惡性腫瘤均無明確療效。然而，近期亦有研究發現，放療對孤立性纖維瘤有一定療效；當腫瘤復發患者拒絕手術，予以60 Gy/30 fx放療后，腫瘤縮小60%[14]。可見放療對于孤立性纖維瘤并DPS患者并非毫無作用。
手術治療雖為目前的最佳選擇，但卻不一定適用于所有病例。臨床上常有部分患者因腫瘤過大、反復復發粘連或基礎情況過差，導致患者無法承受手術，本例報道的患者就是由于腫瘤反復復發、多次手術，患者一般情況差，且此次腫瘤巨大，導致無法直接切除腫瘤。在無法接受手術的情況下，放化療仍為可作之選。該例患者因一般情況太差不適宜進行放化療，故予碘125粒子種植治療，擬待腫瘤縮小后切除腫瘤，此為首例使用碘125粒子種植治療案例。術后1~8 d，患者血糖控制可，表明了碘125粒子治療的短暫效果。但是術后第9天后，患者低血糖再發，且低血糖嚴重程度較術前稍改善，但此后患者仍長期反復發作低血糖，提示該方法仍需探索和研究，如置入部位、劑量等等。若能摸索出一套行之有效的碘125粒子種植治療方案，就可能為類似患者的手術治療創造機會，最終改善臨床結局。
總之，良惡性胸膜孤立性纖維瘤的臨床癥狀無明顯差異，手術治療為合并DPS綜合征的胸膜孤立性纖維瘤的首選治療，放療對孤立性纖維瘤可能存在一定療效，但關于放療對胸膜孤立性纖維瘤的治療研究較少，還需進一步總結。對于不能承受手術的患者，碘125粒子種植治療可能為其開辟了新的治療方向，但具體的治療方案如置入的位置、劑量、時機等還需進一步研究、總結，臨床效果也需進一步評估。
1 病例介紹
患者??女，66歲。2003年2月于外院行胸部X線檢查發現右縱隔小包塊，無發熱、呼吸困難等不適，未予以特殊處理；既往慢性支氣管炎、腦梗死病史，無糖尿病病史及家族史。2006年5月開始反復發作低血糖，夜間為主，表現為大汗、眼花、頭暈、神志不清，進食后緩解，于外院行胸部CT發現右縱隔占位較前增大，行胸腔鏡縱隔腫瘤切除術，術后未再發作低血糖。2010年6月患者再次發作低血糖并反復出現低血糖暈厥，再次于外院行胸部CT提示右側胸腔占位，考慮腫瘤復發并侵及胸膜，再次行胸腔鏡下右側胸膜腫瘤切除術，術后未再發作低血糖。兩次術后病理檢查均提示：孤立性纖維性腫瘤。2013年11月，患者再次反復出現低血糖暈厥，口服高糖后癥狀好轉，2014年1月，入我院胰腺外科進一步治療。入院后，患者反復發作大汗、意識障礙等低血糖癥狀，夜間為主，發作時測血糖波動在1.6~3.9 mmol/L，進食或口服高糖后癥狀緩解，胸部CT提示右側胸腔巨大占位，與胸膜分界不清，侵犯下胸壁，向下壓迫肝臟致使肝臟變形（圖 1），活體組織檢查結果：“胸腔惡性孤立性纖維性腫瘤”，免疫組織化學檢查顯示：CD34+，CD99+，PCK+，EMA-，CD117-，SMA-，Ki-67+約30%~35%；基因檢測提示：SS18基因檢測陰性。全科討論認為：腫瘤巨大且侵犯腹腔，手術治療難度大。患者高齡，一般情況差，常規放射治療（放療）及化學治療（化療）風險高。遂行經腹碘125粒子種植術，擬待腫瘤進一步縮小后再行手術治療。術后1~6 d，患者血糖波動在7~10 mmol/L；術后6~8 d，患者血糖波動4~6 mmol/L；術后9 d，患者再次發作低血糖，發作時測血糖為2.5 mmol/L，口服高糖后癥狀好轉；后患者仍反復發作低血糖，但較入院時低血糖嚴重程度減低，患者拒絕繼續治療自動出院。術后至今隨訪約1年，患者仍持續發作低血糖，長期口服及靜脈高糖治療控制癥狀。
圖1
患者2014年2月8日全腹部增強CT像
a~d.從4個不同層面展示右縱隔-胸腔區域多發軟組織結節及腫塊伴不均勻強化，與胸膜分界不清，部分腫塊侵犯右胸壁下份，向下推壓肝臟變形
2 討論
孤立性纖維瘤是由Klemperer等于1931年報道，是一種罕見腫瘤，占所有胸膜腫瘤的5%，一般腫瘤生長緩慢，患者常無臨床癥狀，往往于胸部X線檢查時偶然發現[1]。少數患者有胸痛、咳嗽、呼吸困難和杵狀指等，4%~5%的患者發生低血糖。1930年Doege和Potter首先描述了伴有低血糖癥狀的胸腔內巨大腫塊，此后非胰島素瘤性低血糖癥被稱作Doege -Potter綜合征（DPS）[2]，腫瘤分泌胰島素樣物質，即大分子胰島素樣生長因子（IGF）Ⅱ是引起低血糖的重要原因[3]。
回顧1979年-2015年發表在Medline上的英文及中文文獻[4-10]，總共有56例合并DPS的胸膜孤立性纖維瘤，根據Gold等[11]采用的組織病理學標準分為27例良性和29例惡性。總結發現：大約74%的良性患者及79.3%的惡性患者的年齡在50~70歲。所有患者臨床表現均有低血糖相關癥狀，良性和惡性患者均會出現意識障礙、困惑、嘔吐等癥狀。良性和惡性也會出現胸腔積液、杵狀指及皮膚改變。
在治療及預后方面，23例合并DPS的良性胸膜孤立性纖維瘤患者行手術治療，其中16例行單純腫瘤切除，7例行完整的腫瘤切除包括周圍的黏附組織。25例惡性胸膜孤立性纖維瘤患者行手術治療，其中14例行單純腫瘤切除，11例行完整手術切除。良性及惡性腫瘤患者均無遠處淋巴結轉移。56例患者隨訪中，除4例（2例良性，2例惡性）患者外，其余患者DPS均消失。其中1例復發并行完全切除（包括復發的腫瘤及周圍黏附組織），另外1例復發并行單純腫瘤切除，但復發腫瘤都表現為反復復發。另外3例由于肺功能及某些其他原因拒絕臨床治療。
總結上述56例伴有DPS的胸膜孤立性纖維瘤患者的信息，良惡性胸膜孤立性纖維瘤臨床表現無明顯區別，均可發生腫瘤復發（2例良性，3例惡性），手術治療對良性、復發良性及惡性孤立性纖維瘤療效相當，完整的腫瘤切除是避免合并DPS的孤立性纖維瘤復發的首選治療方法[11-13]，56例患者中，放化療對良惡性腫瘤均無明確療效。然而，近期亦有研究發現，放療對孤立性纖維瘤有一定療效；當腫瘤復發患者拒絕手術，予以60 Gy/30 fx放療后，腫瘤縮小60%[14]。可見放療對于孤立性纖維瘤并DPS患者并非毫無作用。
手術治療雖為目前的最佳選擇，但卻不一定適用于所有病例。臨床上常有部分患者因腫瘤過大、反復復發粘連或基礎情況過差，導致患者無法承受手術，本例報道的患者就是由于腫瘤反復復發、多次手術，患者一般情況差，且此次腫瘤巨大，導致無法直接切除腫瘤。在無法接受手術的情況下，放化療仍為可作之選。該例患者因一般情況太差不適宜進行放化療，故予碘125粒子種植治療，擬待腫瘤縮小后切除腫瘤，此為首例使用碘125粒子種植治療案例。術后1~8 d，患者血糖控制可，表明了碘125粒子治療的短暫效果。但是術后第9天后，患者低血糖再發，且低血糖嚴重程度較術前稍改善，但此后患者仍長期反復發作低血糖，提示該方法仍需探索和研究，如置入部位、劑量等等。若能摸索出一套行之有效的碘125粒子種植治療方案，就可能為類似患者的手術治療創造機會，最終改善臨床結局。
總之，良惡性胸膜孤立性纖維瘤的臨床癥狀無明顯差異，手術治療為合并DPS綜合征的胸膜孤立性纖維瘤的首選治療，放療對孤立性纖維瘤可能存在一定療效，但關于放療對胸膜孤立性纖維瘤的治療研究較少，還需進一步總結。對于不能承受手術的患者，碘125粒子種植治療可能為其開辟了新的治療方向，但具體的治療方案如置入的位置、劑量、時機等還需進一步研究、總結，臨床效果也需進一步評估。
