隨著以資源為基礎的相對價值比率（RBRVS）在國內本土化的發展，對我國現有的績效獎金分配制度的改革有很大的借鑒價值。該文針對RBRVS產生的背景、研究過程、理論概述、影響和局限性、國內對RBRVS的研究和應用進行闡述討論，可供國內借鑒引用RBRVS評價體系提供理論研究方面和實踐應用方面的指導和參考。
引用本文： 陶文娟, 石應康, 程永忠, 文進. 以資源為基礎的相對價值比率的研究進展. 華西醫學, 2016, 31(12): 2084-2086. doi: 10.7507/1002-0179.201600571 復制
隨著深化公立醫院績效分配激勵機制的醫療改革導向和醫院快速發展對精細化管理的需要，國內逐步開始引入以資源為基礎的相對價值比率（RBRVS）[1]，借助這個科學、嚴謹的核算方法，將醫療服務的數量、質量、技術難易程度、成本控制等考核指標進行量化，實現績效分配的合理與優化[2]。該方法是以美國哈佛大學蕭慶倫教授為首的課題組經過10年的研究，提出的一種醫師酬金支付系統，如今已成為美國抑制醫療費用上漲的舉措之一，已在美國、德國、加拿大、日本等國家應用多年。2015年中共中央國務院出臺了一系列價格改革文件，其中醫療服務價格改革是其中重要的一項，提出要合理體現醫療服務的價值。因此，本文針對RBRVS的產生背景、研究過程、理論概述、影響和局限性以及國內對RBRVS的研究應用進行闡述和討論，為國內借鑒引用RBRVS評價體系提供參考。
1 RBRVS的發展背景
1975年-1987年美國老人醫療保險支付給醫師的服務費用每年增長率高達15%，而同期美國國民生產總值的增速僅為7.9%[3-4]。由于醫療服務市場缺乏足夠的自由競爭環境，醫療服務價格不可能依照市場競爭原則合理地自行調整。因此，造成醫療服務價格上升和醫療服務量增加，使得醫療費用大幅度增長[5]。
美國、德國等國家均采用按項目付費制，實行按通常慣例合理的標準進行支付[6]。該標準既復雜又難于控制[7]：保留了過時的收費模式，造成價格的僵化和扭曲，刺激了一些服務過度利用，而另一些服務則提供不足；存在專業間收費不公平的現象等。因此，一種合理支付醫生服務酬金的新方法--RBRVS應運而生。
2 RBRVS的研究過程
美國哈佛大學公共衛生學院的蕭慶倫教授于1979年主持進行了RBRVS最初的探索性研究，并確立了基于服務時間、勞動復雜程度、專科培訓成本和醫療執業費用4個資源投入因素的模型，對醫師績效進行合理的評價。1985年開始在政府支持下正式立項進行RBRVS的研究。此后，從1986年-1992年對RBRVS進行了3個階段的研究[8-9]。1989年12月美國國會通過立法確定于1992年1月開始將RBRVS正式用于醫師服務項目的付費[10]。
RBRVS研究由2個截然不同但相互聯系的部分組成。第1部分是技術性工作，包括形成完善的調查研究方法和收集、分析調查數據，研究方法主要為量值評估法[11]，即用相對尺度對某項服務項目的工作量進行評分。第2部分是審核評價工作，采用德爾菲法進行調查評價[12]，成立技術咨詢小組，主要對各階段調查結果進行審核，提出改進建議[13]。成立2級專家咨詢小組，主要負責篩選不同專業的同值服務，建立不同專業的聯接[14]。
3 RBRVS的理論概述
RBRVS是指以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度來支付醫師勞務費用的方法，主要是根據醫師在提供醫療服務過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用。RBRVS付費的基本過程：首先以某一項服務項目成本為標準，確定其余服務項目的相對價值單位（RVU），即為每一個當前操作術語代碼建立一個對應的系數。RVU的成本資源主要包括3個部分[15]：①醫師工作量（Work RVU），反映醫師提供某項醫療服務時，所耗費的時間與工作的強度，強度又包括專業技能和體力勞動、腦力勞動和判斷、心理壓力，通常占總RVU的52%；②執業成本（PE RVU）：例如辦公室租金、員工薪資、設備用品等成本，通常占總RVU的44%；③職業責任保險（PLI RVU）：為不同專業醫療事故責任保險費的均值，通常占總RVU的4%。再根據相對價值大小對不同專業的服務項目進行交叉聯接，納入到一個價值框架中并編碼，形成一個統一的價值體系。其次，確定地區的調整因子，由于不同地方的經濟水平、執業成本、醫生工資及醫療事故保險費水平不同，因此在對不同地方醫療保險付費的時候需要考慮地方的差異。醫生工作量的地區調整因子（Work GPCI）是通過人口普查數據獲得，反映專業人員收入的地區差別系數；執業成本的地區調整因子（PE GPCI）主要是考慮不同地區辦公地點的租金及雇員工資的地區差異等；職業責任保險地區調整因子（PLI GPCI）反映醫療事故責任保險費的地區差別系數。最后，確定貨幣轉換因子（CF），即每一個單位醫療項目相對價值的價格，一般每年都會更新。用CF與每項服務RVU的乘積推算出該項服務的酬金價格[15-16]。計算某一個服務項目的醫療保險支付（MFS）的公式為：MFS=adjusted RVU×CF，其中adjusted RVU=（Work RVU×Work GPCI）+（PE RVU×PE GPCI）+（PLI RVU×PLI GPCI）[17]。
4 RBRVS的影響與局限性
RBRVS方法對政策的有利影響：①通過適當調整CF值建立客觀、公平合理的醫生服務收費表，糾正專業內和專業之間服務項目的不公平性；②有助于抑制不利于醫療衛生事業的經濟刺激因素，控制醫療費用的增長；③可作為同行評審醫生酬金合理性的客觀標準；④可鼓勵醫師的醫療執業活動，例如通過增加CF值誘導醫師在專業和地區上醫療相對短缺的重新分布以及鼓勵某些服務性活動；⑤易于確定新技術項目的服務酬金和修訂技術操作已有改變的服務酬金標準[5, 7, 18]。
當然RBRVS也存在一定的局限性[19]：①未考慮醫師個人能力或服務質量的差異，提供更好服務的醫師應該得到更高的報酬；②未考慮患者的影響因素，RBRVS是以醫師和醫療服務過程為核心確立的醫師資源投入的評價體系和支付標準，忽略了患者病情的復雜性、嚴重性、診治過程風險性及可能對患者造成醫源性傷害的可能性；③未考慮醫療服務的結局，RBRVS只對醫師服務過程進行了客觀量化與評價，而未考慮患者接受診治服務后的病情結局，缺乏對醫療服務資源使用效果評價的指標；④未考慮教學醫院的特殊性，RBRVS只從醫療服務角度對醫師資源投入進行了評價，忽視了對醫師從事醫學教育和醫學研究工作的薪酬影響[20]。
5 中國對RBRVS的研究和應用
中國臺灣地區張錦文教授20世紀70年代即借鑒加州系數，建立了醫師的績效管理制度；長庚醫院1992年將RBRVS試用于醫技部門的績效管理[21]。然而國內大多數公立醫院采取全成本獎金核算模式，即收支結余法，作為績效考核體系，但其已逐漸難以適應醫院對員工激勵、服務風險與成本管理的需求[22-23]。因此，國內湖州中心醫院、山東千佛山醫院、中山大學腫瘤醫院等許多醫院嘗試用RBRVS作為醫務人員工作量績效評價的方法，借鑒RBRVS的原理和結構，結合醫院實際，建立了醫務人員勞動價值點數，得到了醫務人員和醫院管理專家的認可。
5.1 應用中的難點和問題
國內將RBRVS進行本土化并用于績效評價時，仍面臨諸多難點和問題，從而制約了其普及和應用[24-26]。①我國不完善的信息系統和質量標準不利于成本資源的測定，嚴格應用RBRVS的方法進行薪酬分配比較困難；②由于目前的醫療服務項目價格不能真實反映醫務人員的勞務價值，嚴格依據現有的醫療服務項目收費價格計算醫生服務酬金會影響到分配的公平性和合理性；③在全國建立一個統一的成本相對價值的方法和標準很困難，各醫院在實際操作過程中，只能在參考已有的國外研究的編碼分類和系數值的基礎上，根據實際情況進行調整；④對于不同醫生在同一醫療服務項目處理上的水平和能力差異未得到體現；⑤績效獎金分配的基數未納入藥品收入，在大多數公立醫院依靠“以藥補醫”的情況下，會對醫院醫療收入造成一定影響；⑥中國的收費診療項目與RBRVS建立對應關系時，存在著一對多甚至無對應項目的問題；⑦非手術科室醫師適用性問題，用RBRVS評價全院工作量績效時，會出現非手術科室的工作量過少的情況；⑧RBRVS作為績效評價工具的全面性問題，RBRVS未考慮最終的治療結果和質量，也未考慮在實際完成診療項目中消耗的成本問題；⑨較大的改革跨度無法兼顧原有的利益平衡，利益相關者勢必會產生不同的反響和抵觸，醫院、科室和個人需要有一個過渡過程。
5.2 應用中的創新對策
首先，RBRVS從醫師維度反映了勞動強度、技術難度和執業風險等醫師資源消耗情況；而疾病診斷相關組（DRGs）從患者維度反映了病情復雜嚴重程度及醫院資源消耗情況。可以將DRGs的兩個重要評價指標--相對權重和病例組合指數納入綜合績效考核，將體現醫師技術因素的RBRVS和體現患者疾病復雜嚴重程度因素的DRGs有機結合[27-28]。也可將RBRVS和平衡計分卡綜合進行績效考核，形成科學的績效評價系統，不僅能通過標化工作量客觀反映科室績效總量，而且有助于科室綜合平衡發展[29]。在逐步完善醫師績效評價的同時，可以完善過渡到醫技科室（放射科、檢驗科）、護理和口腔內科等服務項目的工作量核算，還應該關注中醫醫師的勞務價值和補償[30]。醫院的信息化水平將直接決定這種新的考核體系能否實施、核算工作量大小及核算結果的真實準確。建立現代化信息水平，充分利用數據信息系統，也為醫院進行大數據下績效管理精細化做好鋪墊[30]。
6 結語
RBRVS作為醫師費用的支付定價體系已在國際上廣泛應用，國內將其用于醫務人員工作量績效評價尚處于起步階段。而國內現有醫療衛生服務價格制定中，還未能很好地體現技術勞務價值，在借鑒RBRVS原理、體系、應用時，需要通過深入實踐來建立RBRVS本土化的方法，以解決其在國內醫院績效評價中存在的問題，使其更具有適用性和可操作性。因此，在醫療改革政策的導向下，學習借鑒RBRVS原理進行績效改革時，應因時制宜，因地制宜，根據醫院的實際情況，在不同時期不同發展階段進行發展創新，保證績效獎金分配體系公平、有效、合理[31]。
隨著深化公立醫院績效分配激勵機制的醫療改革導向和醫院快速發展對精細化管理的需要，國內逐步開始引入以資源為基礎的相對價值比率（RBRVS）[1]，借助這個科學、嚴謹的核算方法，將醫療服務的數量、質量、技術難易程度、成本控制等考核指標進行量化，實現績效分配的合理與優化[2]。該方法是以美國哈佛大學蕭慶倫教授為首的課題組經過10年的研究，提出的一種醫師酬金支付系統，如今已成為美國抑制醫療費用上漲的舉措之一，已在美國、德國、加拿大、日本等國家應用多年。2015年中共中央國務院出臺了一系列價格改革文件，其中醫療服務價格改革是其中重要的一項，提出要合理體現醫療服務的價值。因此，本文針對RBRVS的產生背景、研究過程、理論概述、影響和局限性以及國內對RBRVS的研究應用進行闡述和討論，為國內借鑒引用RBRVS評價體系提供參考。
1 RBRVS的發展背景
1975年-1987年美國老人醫療保險支付給醫師的服務費用每年增長率高達15%，而同期美國國民生產總值的增速僅為7.9%[3-4]。由于醫療服務市場缺乏足夠的自由競爭環境，醫療服務價格不可能依照市場競爭原則合理地自行調整。因此，造成醫療服務價格上升和醫療服務量增加，使得醫療費用大幅度增長[5]。
美國、德國等國家均采用按項目付費制，實行按通常慣例合理的標準進行支付[6]。該標準既復雜又難于控制[7]：保留了過時的收費模式，造成價格的僵化和扭曲，刺激了一些服務過度利用，而另一些服務則提供不足；存在專業間收費不公平的現象等。因此，一種合理支付醫生服務酬金的新方法--RBRVS應運而生。
2 RBRVS的研究過程
美國哈佛大學公共衛生學院的蕭慶倫教授于1979年主持進行了RBRVS最初的探索性研究，并確立了基于服務時間、勞動復雜程度、專科培訓成本和醫療執業費用4個資源投入因素的模型，對醫師績效進行合理的評價。1985年開始在政府支持下正式立項進行RBRVS的研究。此后，從1986年-1992年對RBRVS進行了3個階段的研究[8-9]。1989年12月美國國會通過立法確定于1992年1月開始將RBRVS正式用于醫師服務項目的付費[10]。
RBRVS研究由2個截然不同但相互聯系的部分組成。第1部分是技術性工作，包括形成完善的調查研究方法和收集、分析調查數據，研究方法主要為量值評估法[11]，即用相對尺度對某項服務項目的工作量進行評分。第2部分是審核評價工作，采用德爾菲法進行調查評價[12]，成立技術咨詢小組，主要對各階段調查結果進行審核，提出改進建議[13]。成立2級專家咨詢小組，主要負責篩選不同專業的同值服務，建立不同專業的聯接[14]。
3 RBRVS的理論概述
RBRVS是指以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度來支付醫師勞務費用的方法，主要是根據醫師在提供醫療服務過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用。RBRVS付費的基本過程：首先以某一項服務項目成本為標準，確定其余服務項目的相對價值單位（RVU），即為每一個當前操作術語代碼建立一個對應的系數。RVU的成本資源主要包括3個部分[15]：①醫師工作量（Work RVU），反映醫師提供某項醫療服務時，所耗費的時間與工作的強度，強度又包括專業技能和體力勞動、腦力勞動和判斷、心理壓力，通常占總RVU的52%；②執業成本（PE RVU）：例如辦公室租金、員工薪資、設備用品等成本，通常占總RVU的44%；③職業責任保險（PLI RVU）：為不同專業醫療事故責任保險費的均值，通常占總RVU的4%。再根據相對價值大小對不同專業的服務項目進行交叉聯接，納入到一個價值框架中并編碼，形成一個統一的價值體系。其次，確定地區的調整因子，由于不同地方的經濟水平、執業成本、醫生工資及醫療事故保險費水平不同，因此在對不同地方醫療保險付費的時候需要考慮地方的差異。醫生工作量的地區調整因子（Work GPCI）是通過人口普查數據獲得，反映專業人員收入的地區差別系數；執業成本的地區調整因子（PE GPCI）主要是考慮不同地區辦公地點的租金及雇員工資的地區差異等；職業責任保險地區調整因子（PLI GPCI）反映醫療事故責任保險費的地區差別系數。最后，確定貨幣轉換因子（CF），即每一個單位醫療項目相對價值的價格，一般每年都會更新。用CF與每項服務RVU的乘積推算出該項服務的酬金價格[15-16]。計算某一個服務項目的醫療保險支付（MFS）的公式為：MFS=adjusted RVU×CF，其中adjusted RVU=（Work RVU×Work GPCI）+（PE RVU×PE GPCI）+（PLI RVU×PLI GPCI）[17]。
4 RBRVS的影響與局限性
RBRVS方法對政策的有利影響：①通過適當調整CF值建立客觀、公平合理的醫生服務收費表，糾正專業內和專業之間服務項目的不公平性；②有助于抑制不利于醫療衛生事業的經濟刺激因素，控制醫療費用的增長；③可作為同行評審醫生酬金合理性的客觀標準；④可鼓勵醫師的醫療執業活動，例如通過增加CF值誘導醫師在專業和地區上醫療相對短缺的重新分布以及鼓勵某些服務性活動；⑤易于確定新技術項目的服務酬金和修訂技術操作已有改變的服務酬金標準[5, 7, 18]。
當然RBRVS也存在一定的局限性[19]：①未考慮醫師個人能力或服務質量的差異，提供更好服務的醫師應該得到更高的報酬；②未考慮患者的影響因素，RBRVS是以醫師和醫療服務過程為核心確立的醫師資源投入的評價體系和支付標準，忽略了患者病情的復雜性、嚴重性、診治過程風險性及可能對患者造成醫源性傷害的可能性；③未考慮醫療服務的結局，RBRVS只對醫師服務過程進行了客觀量化與評價，而未考慮患者接受診治服務后的病情結局，缺乏對醫療服務資源使用效果評價的指標；④未考慮教學醫院的特殊性，RBRVS只從醫療服務角度對醫師資源投入進行了評價，忽視了對醫師從事醫學教育和醫學研究工作的薪酬影響[20]。
5 中國對RBRVS的研究和應用
中國臺灣地區張錦文教授20世紀70年代即借鑒加州系數，建立了醫師的績效管理制度；長庚醫院1992年將RBRVS試用于醫技部門的績效管理[21]。然而國內大多數公立醫院采取全成本獎金核算模式，即收支結余法，作為績效考核體系，但其已逐漸難以適應醫院對員工激勵、服務風險與成本管理的需求[22-23]。因此，國內湖州中心醫院、山東千佛山醫院、中山大學腫瘤醫院等許多醫院嘗試用RBRVS作為醫務人員工作量績效評價的方法，借鑒RBRVS的原理和結構，結合醫院實際，建立了醫務人員勞動價值點數，得到了醫務人員和醫院管理專家的認可。
5.1 應用中的難點和問題
國內將RBRVS進行本土化并用于績效評價時，仍面臨諸多難點和問題，從而制約了其普及和應用[24-26]。①我國不完善的信息系統和質量標準不利于成本資源的測定，嚴格應用RBRVS的方法進行薪酬分配比較困難；②由于目前的醫療服務項目價格不能真實反映醫務人員的勞務價值，嚴格依據現有的醫療服務項目收費價格計算醫生服務酬金會影響到分配的公平性和合理性；③在全國建立一個統一的成本相對價值的方法和標準很困難，各醫院在實際操作過程中，只能在參考已有的國外研究的編碼分類和系數值的基礎上，根據實際情況進行調整；④對于不同醫生在同一醫療服務項目處理上的水平和能力差異未得到體現；⑤績效獎金分配的基數未納入藥品收入，在大多數公立醫院依靠“以藥補醫”的情況下，會對醫院醫療收入造成一定影響；⑥中國的收費診療項目與RBRVS建立對應關系時，存在著一對多甚至無對應項目的問題；⑦非手術科室醫師適用性問題，用RBRVS評價全院工作量績效時，會出現非手術科室的工作量過少的情況；⑧RBRVS作為績效評價工具的全面性問題，RBRVS未考慮最終的治療結果和質量，也未考慮在實際完成診療項目中消耗的成本問題；⑨較大的改革跨度無法兼顧原有的利益平衡，利益相關者勢必會產生不同的反響和抵觸，醫院、科室和個人需要有一個過渡過程。
5.2 應用中的創新對策
首先，RBRVS從醫師維度反映了勞動強度、技術難度和執業風險等醫師資源消耗情況；而疾病診斷相關組（DRGs）從患者維度反映了病情復雜嚴重程度及醫院資源消耗情況。可以將DRGs的兩個重要評價指標--相對權重和病例組合指數納入綜合績效考核，將體現醫師技術因素的RBRVS和體現患者疾病復雜嚴重程度因素的DRGs有機結合[27-28]。也可將RBRVS和平衡計分卡綜合進行績效考核，形成科學的績效評價系統，不僅能通過標化工作量客觀反映科室績效總量，而且有助于科室綜合平衡發展[29]。在逐步完善醫師績效評價的同時，可以完善過渡到醫技科室（放射科、檢驗科）、護理和口腔內科等服務項目的工作量核算，還應該關注中醫醫師的勞務價值和補償[30]。醫院的信息化水平將直接決定這種新的考核體系能否實施、核算工作量大小及核算結果的真實準確。建立現代化信息水平，充分利用數據信息系統，也為醫院進行大數據下績效管理精細化做好鋪墊[30]。
6 結語
RBRVS作為醫師費用的支付定價體系已在國際上廣泛應用，國內將其用于醫務人員工作量績效評價尚處于起步階段。而國內現有醫療衛生服務價格制定中，還未能很好地體現技術勞務價值，在借鑒RBRVS原理、體系、應用時，需要通過深入實踐來建立RBRVS本土化的方法，以解決其在國內醫院績效評價中存在的問題，使其更具有適用性和可操作性。因此，在醫療改革政策的導向下，學習借鑒RBRVS原理進行績效改革時，應因時制宜，因地制宜，根據醫院的實際情況，在不同時期不同發展階段進行發展創新，保證績效獎金分配體系公平、有效、合理[31]。