引用本文： 郭小蘭, 姚潔, 王萍麗, 劉芳, 張恩, 盧丹丹. 引入學生標準化患者的《內科護理學》實踐教學改革. 華西醫學, 2016, 31(12): 2064-2067. doi: 10.7507/1002-0179.201600566 復制
《內科護理學》是一門實踐性很強的護理學主要課程，傳統的實踐教學方式主要是臨床見習，通過帶教老師帶領學生選取典型患者詢問病史并進行體格檢查，然后講解主要問題及治療和護理措施，學生主要是以看和聽為主，最后讓學生自由選擇患者進行交流、詢問病史、收集資料。但是由于時間的限制以及病源受到一些客觀因素影響，常出現某些病種缺乏或患者癥狀不典型；另外由于學生初次接診患者往往自信心不足，易出現思維混亂而使問診條理不清、體格檢查不系統、檢查方法不規范[1]，導致患者不信任、不愿意配合；加之患者及家屬的維權意識越來越強，易引起醫患矛盾。標準化患者（SP）作為教學媒介進入醫學教學領域后，已被廣泛應用于醫學教學和考核中，取得了良好的效果[2]。我校將高年級護理學專業學生（護生）作為學生標準化患者（SSP）應用于《內科護理學》實踐教學中，取得了較好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2014年9月-12月我校護理系2012級護理學專業4個班的學生作為研究對象。采用整群抽樣的方法，隨機抽取2個班護生84人為試驗組，其余2個班護生83人為對照組。兩組護生在生源、年齡、性別、專業基礎課成績等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組護生一般情況比較
1.2 方法
1.2.1 SSP的選取和培訓
①病種選擇和SP劇本編寫：根據教學大綱要求4個系統各選取2個典型疾病，由臨床及教學經驗豐富的教師，根據臨床教學醫院選擇典型的真實病例編寫劇本，使其內容真實，且涵蓋所學的基本內容，具有可操作性，使劇本質量得到較好保證。
②SSP的選取：在我校2011級護生中選取8名志愿者。要求有良好的語言表達及應對能力、具有一定表演能力；工作認真負責，守時，有良好依從性；能正確回憶護生的操作并記錄[3]。
③SSP的培訓：因我校選取的SSP為高年級護生，有臨床實習經驗，所以能夠逼真扮演患者。教師對SSP進行反復講解示范，訓練SSP的問診、體格檢查及護患溝通能力，組織護生觀摩臨床典型病例，以感受真實患者的臨床癥狀、語言和表情，從而增加模仿的逼真程度[4]，并要求能對護生的表現作出準確的反饋和指導，經考核合格后才能參與教學和對護生的實踐考核。教師對實踐考核項目逐一講解，使SSP掌握評分標準。
1.2.2 試驗方法
《內科護理學》安排在第3學年開設，教學時間為1學年。本研究針對第3學年第1學期，由相同教師進行5個系統的理論授課后進行不同的實踐教學。對照組（傳統實踐教學）采取5次直接面對患者的臨床見習。試驗組（SSP模擬教學）采取4次SSP模擬教學和1次臨床見習。2個班護生分開進行，每班分8組，每組5~6人配備1名SSP，每次進行2個病例的學習。要求護生對SSP進行臨床資料收集（包括問診、體格檢查）、護理操作及健康教育，SSP認真配合護生完成整個過程，指出存在的問題，教會正確的方法；教師、SSP和護生共同總結，強調共性問題。
1.3 評價方法
課程結束后，對兩種教學方法進行效果評價。以理論考試（40%為基礎知識，60%為病例分析）和實踐教學技能考核[包括溝通能力20%，健康教育能力20%，技能操作能力50%，職業素養10%；其中試驗組由教師（占80%）和SSP（占20%）共同評分]作為客觀評價指標。為防止偏倚，實踐教學技能考核用SSP模擬同一病例進行，完成1份護理病歷。以問卷調查作為主觀評價指標，教師向試驗組護生和SSP進行問卷調查，無記名填寫并當場收回問卷。本研究全部為有效問卷，有效回收率100%。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，如方差齊組間比較采用獨立樣本t檢驗，如方差不齊用秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組護生《內科護理學》課程成績比較
試驗組護生的基礎知識試題成績與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；病例分析試題和實踐教學技能考核成績與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2、3。
表2
兩組護生試卷成績比較（x±s，分）
表3
兩組護生實踐教學技能考核成績比較（x±s，分）
2.2 試驗組護生對SSP模擬教學方法及SSP的評價
絕大部分護生認為SSP教學方法能提高學習積極性和主動性、增強實踐動手能力；對SSP用于教學和考核持肯定的態度，認為SSP教學優于傳統教學方法。見表 4、5。
表4
試驗組護生對SSP教學方法的評價[n=84，人（%）]
表5
試驗組護生對SSP的評價[n=84，人（%）]
2.3 SSP對參與《內科護理學》教學的評價
絕大部分SSP認為參與教學可以提高自身知識水平和技能操作能力，能對護生進行準確的反饋和指導。見表 6。
表6
SSP對參與《內科護理學》教學的評價[n=84，人（%）]
3 討論
隨著醫學的進步，醫學教育急需適應臨床需要的教學方法，以便提高醫護人員的理論知識和臨床技能水平[5]。護理教育要求護生不僅要掌握基本的護理知識，還應包括溝通能力、職業道德水平等，而SSP模擬教學為護生模擬了一個護患之間面對面交流的平臺，正好可以滿足這些需要。這一教學方式為在校護生模擬了逼真的臨床環境，有助于緩解臨床教學資源不足的矛盾，克服真實患者不能供護生反復操作的缺點，避免了因護生操作時的疏漏和錯誤而對患者造成傷害，為護生實踐能力的培養和提高創造了條件[6]。
3.1 SSP模擬教學的優勢
3.1.1 有利于提高護生的學習效果
SSP模擬教學形式新穎，護生通過與SSP反復溝通和學習，從面對患者無從下手到得心應手，學習積極性和主動性得到了很大提高，學習時更善于結合臨床實際認真思考靈活運用，對遺漏的理論知識進行復習和鞏固。其次，由于實踐教學安排典型病例全面，克服了臨床見習時病種的隨機性導致典型病例的缺失問題；護生與SSP互動較好，克服了臨床見習時患者不能很好配合導致典型癥狀或體征接觸不到、印象不深刻的問題。另外，逼真的臨床環境，與SSP反復的溝通和學習，很好地鍛煉了護生的臨床思辨能力及發現問題、分析問題、解決問題的能力。因此，試驗組護生病例分析試題成績、實踐教學技能考核成績均高于對照組，提高了學習效果。
3.1.2 有利于增強護生的實踐動手操作能力
護生在SSP身上進行操作，SSP通過作為患者的親身感受可給予正確的評估和反饋指導[7]，從而使其及時改正錯誤的和不恰當的操作，可反復練習直至操作正確。由于SSP是高年級護生，不是權威性專家或真實患者，護生敢于對其反饋和指導的操作手法提出質疑，有利于進一步探討，以便于教師及時發現和解決問題。
3.1.3 有利于增強護生的溝通能力和接診患者的能力和自信心
近年來隨著人們自我保護法制意識的增強，醫患關系日益緊張，醫患關系不和諧的一個重要因素就是醫患之間缺乏良好的溝通[8]。良好的溝通是構建融洽醫患關系、促進相互理解、提高醫療服務質量、減少醫療差錯事故的重要前提。醫學院校應開設醫患溝通課程，選取有關醫患關系的典型病例進行分析討論，模擬患者焦慮急躁、不配合等情況進行SP教學[9]。護生生活閱歷淺，比較單純，不善于和各種陌生人溝通交流，因此經過與SSP溝通交流及反饋指導，使護生掌握了溝通的方法和技巧，提高了溝通的能力，為其進入臨床與患者接觸減少了陌生感和恐懼感，因此面對患者思路清晰，非常自信，能以穩定的心態及熟練的操作技術面對患者[10]，得到患者的信任和尊重，很容易勝任護士崗位，有利于工作的開展。另外，護生初入臨床問診時，由于經驗不足，抓不住重點內容，很容易被患者牽著走，通過SSP的評估和反饋指導能提高護生收集患者臨床資料的能力，提高了工作效率。
3.1.4 有利于提高護生對患者實施健康教育和人文關懷的意識及能力
健康教育是護理人員通過對患者進行健康教育，提高患者自我保健、自我護理和自我康復的能力，健康教育已成為整體護理的重要組成部分，其質量直接影響到整體護理工作質量和水平。因此，在SSP教學中設置了健康教育環節和患者各種不良情緒要求護生給予心理疏導和安撫，提高了護生健康宣教的能力[11]，也使其充分體會到患者的不適和痛苦，增強愛傷觀念，培養人文關懷能力[12]。
3.2 SSP模擬教學存在的問題
SSP也有一定的局限性，主要包括不能提供典型的陽性體征，只能模擬疾病的主觀部分；SSP扮演的都是“典型”患者，所能表演的病種比較有限[13]；還有SSP的職業素養參差不齊，在模仿中過多使用醫學術語[14]，SSP對護生的評價和評分可能帶有一定的主觀因素，不能完全保證公平、公正，SSP用于考核時內容難以保密等[15]，部分SSP擔心評分過嚴影響同學感情。
盡管SSP任何時候都不能代替真正患者，但其為實踐教學提供了一種有益的補充途徑。在《內科護理學》實踐教學中引入SSP，能提高護生的學習積極性和主動性，達到很好的教學效果。并且為護生進一步將所學的理論知識應用于實踐，逐漸向臨床過渡，建立臨床思維，為進入臨床實習奠定基礎，值得護理教學推廣。
《內科護理學》是一門實踐性很強的護理學主要課程，傳統的實踐教學方式主要是臨床見習，通過帶教老師帶領學生選取典型患者詢問病史并進行體格檢查，然后講解主要問題及治療和護理措施，學生主要是以看和聽為主，最后讓學生自由選擇患者進行交流、詢問病史、收集資料。但是由于時間的限制以及病源受到一些客觀因素影響，常出現某些病種缺乏或患者癥狀不典型；另外由于學生初次接診患者往往自信心不足，易出現思維混亂而使問診條理不清、體格檢查不系統、檢查方法不規范[1]，導致患者不信任、不愿意配合；加之患者及家屬的維權意識越來越強，易引起醫患矛盾。標準化患者（SP）作為教學媒介進入醫學教學領域后，已被廣泛應用于醫學教學和考核中，取得了良好的效果[2]。我校將高年級護理學專業學生（護生）作為學生標準化患者（SSP）應用于《內科護理學》實踐教學中，取得了較好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2014年9月-12月我校護理系2012級護理學專業4個班的學生作為研究對象。采用整群抽樣的方法，隨機抽取2個班護生84人為試驗組，其余2個班護生83人為對照組。兩組護生在生源、年齡、性別、專業基礎課成績等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組護生一般情況比較
1.2 方法
1.2.1 SSP的選取和培訓
①病種選擇和SP劇本編寫：根據教學大綱要求4個系統各選取2個典型疾病，由臨床及教學經驗豐富的教師，根據臨床教學醫院選擇典型的真實病例編寫劇本，使其內容真實，且涵蓋所學的基本內容，具有可操作性，使劇本質量得到較好保證。
②SSP的選取：在我校2011級護生中選取8名志愿者。要求有良好的語言表達及應對能力、具有一定表演能力；工作認真負責，守時，有良好依從性；能正確回憶護生的操作并記錄[3]。
③SSP的培訓：因我校選取的SSP為高年級護生，有臨床實習經驗，所以能夠逼真扮演患者。教師對SSP進行反復講解示范，訓練SSP的問診、體格檢查及護患溝通能力，組織護生觀摩臨床典型病例，以感受真實患者的臨床癥狀、語言和表情，從而增加模仿的逼真程度[4]，并要求能對護生的表現作出準確的反饋和指導，經考核合格后才能參與教學和對護生的實踐考核。教師對實踐考核項目逐一講解，使SSP掌握評分標準。
1.2.2 試驗方法
《內科護理學》安排在第3學年開設，教學時間為1學年。本研究針對第3學年第1學期，由相同教師進行5個系統的理論授課后進行不同的實踐教學。對照組（傳統實踐教學）采取5次直接面對患者的臨床見習。試驗組（SSP模擬教學）采取4次SSP模擬教學和1次臨床見習。2個班護生分開進行，每班分8組，每組5~6人配備1名SSP，每次進行2個病例的學習。要求護生對SSP進行臨床資料收集（包括問診、體格檢查）、護理操作及健康教育，SSP認真配合護生完成整個過程，指出存在的問題，教會正確的方法；教師、SSP和護生共同總結，強調共性問題。
1.3 評價方法
課程結束后，對兩種教學方法進行效果評價。以理論考試（40%為基礎知識，60%為病例分析）和實踐教學技能考核[包括溝通能力20%，健康教育能力20%，技能操作能力50%，職業素養10%；其中試驗組由教師（占80%）和SSP（占20%）共同評分]作為客觀評價指標。為防止偏倚，實踐教學技能考核用SSP模擬同一病例進行，完成1份護理病歷。以問卷調查作為主觀評價指標，教師向試驗組護生和SSP進行問卷調查，無記名填寫并當場收回問卷。本研究全部為有效問卷，有效回收率100%。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，如方差齊組間比較采用獨立樣本t檢驗，如方差不齊用秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組護生《內科護理學》課程成績比較
試驗組護生的基礎知識試題成績與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；病例分析試題和實踐教學技能考核成績與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2、3。
表2
兩組護生試卷成績比較（x±s，分）
表3
兩組護生實踐教學技能考核成績比較（x±s，分）
2.2 試驗組護生對SSP模擬教學方法及SSP的評價
絕大部分護生認為SSP教學方法能提高學習積極性和主動性、增強實踐動手能力；對SSP用于教學和考核持肯定的態度，認為SSP教學優于傳統教學方法。見表 4、5。
表4
試驗組護生對SSP教學方法的評價[n=84，人（%）]
表5
試驗組護生對SSP的評價[n=84，人（%）]
2.3 SSP對參與《內科護理學》教學的評價
絕大部分SSP認為參與教學可以提高自身知識水平和技能操作能力，能對護生進行準確的反饋和指導。見表 6。
表6
SSP對參與《內科護理學》教學的評價[n=84，人（%）]
3 討論
隨著醫學的進步，醫學教育急需適應臨床需要的教學方法，以便提高醫護人員的理論知識和臨床技能水平[5]。護理教育要求護生不僅要掌握基本的護理知識，還應包括溝通能力、職業道德水平等，而SSP模擬教學為護生模擬了一個護患之間面對面交流的平臺，正好可以滿足這些需要。這一教學方式為在校護生模擬了逼真的臨床環境，有助于緩解臨床教學資源不足的矛盾，克服真實患者不能供護生反復操作的缺點，避免了因護生操作時的疏漏和錯誤而對患者造成傷害，為護生實踐能力的培養和提高創造了條件[6]。
3.1 SSP模擬教學的優勢
3.1.1 有利于提高護生的學習效果
SSP模擬教學形式新穎，護生通過與SSP反復溝通和學習，從面對患者無從下手到得心應手，學習積極性和主動性得到了很大提高，學習時更善于結合臨床實際認真思考靈活運用，對遺漏的理論知識進行復習和鞏固。其次，由于實踐教學安排典型病例全面，克服了臨床見習時病種的隨機性導致典型病例的缺失問題；護生與SSP互動較好，克服了臨床見習時患者不能很好配合導致典型癥狀或體征接觸不到、印象不深刻的問題。另外，逼真的臨床環境，與SSP反復的溝通和學習，很好地鍛煉了護生的臨床思辨能力及發現問題、分析問題、解決問題的能力。因此，試驗組護生病例分析試題成績、實踐教學技能考核成績均高于對照組，提高了學習效果。
3.1.2 有利于增強護生的實踐動手操作能力
護生在SSP身上進行操作，SSP通過作為患者的親身感受可給予正確的評估和反饋指導[7]，從而使其及時改正錯誤的和不恰當的操作，可反復練習直至操作正確。由于SSP是高年級護生，不是權威性專家或真實患者，護生敢于對其反饋和指導的操作手法提出質疑，有利于進一步探討，以便于教師及時發現和解決問題。
3.1.3 有利于增強護生的溝通能力和接診患者的能力和自信心
近年來隨著人們自我保護法制意識的增強，醫患關系日益緊張，醫患關系不和諧的一個重要因素就是醫患之間缺乏良好的溝通[8]。良好的溝通是構建融洽醫患關系、促進相互理解、提高醫療服務質量、減少醫療差錯事故的重要前提。醫學院校應開設醫患溝通課程，選取有關醫患關系的典型病例進行分析討論，模擬患者焦慮急躁、不配合等情況進行SP教學[9]。護生生活閱歷淺，比較單純，不善于和各種陌生人溝通交流，因此經過與SSP溝通交流及反饋指導，使護生掌握了溝通的方法和技巧，提高了溝通的能力，為其進入臨床與患者接觸減少了陌生感和恐懼感，因此面對患者思路清晰，非常自信，能以穩定的心態及熟練的操作技術面對患者[10]，得到患者的信任和尊重，很容易勝任護士崗位，有利于工作的開展。另外，護生初入臨床問診時，由于經驗不足，抓不住重點內容，很容易被患者牽著走，通過SSP的評估和反饋指導能提高護生收集患者臨床資料的能力，提高了工作效率。
3.1.4 有利于提高護生對患者實施健康教育和人文關懷的意識及能力
健康教育是護理人員通過對患者進行健康教育，提高患者自我保健、自我護理和自我康復的能力，健康教育已成為整體護理的重要組成部分，其質量直接影響到整體護理工作質量和水平。因此，在SSP教學中設置了健康教育環節和患者各種不良情緒要求護生給予心理疏導和安撫，提高了護生健康宣教的能力[11]，也使其充分體會到患者的不適和痛苦，增強愛傷觀念，培養人文關懷能力[12]。
3.2 SSP模擬教學存在的問題
SSP也有一定的局限性，主要包括不能提供典型的陽性體征，只能模擬疾病的主觀部分；SSP扮演的都是“典型”患者，所能表演的病種比較有限[13]；還有SSP的職業素養參差不齊，在模仿中過多使用醫學術語[14]，SSP對護生的評價和評分可能帶有一定的主觀因素，不能完全保證公平、公正，SSP用于考核時內容難以保密等[15]，部分SSP擔心評分過嚴影響同學感情。
盡管SSP任何時候都不能代替真正患者，但其為實踐教學提供了一種有益的補充途徑。在《內科護理學》實踐教學中引入SSP，能提高護生的學習積極性和主動性，達到很好的教學效果。并且為護生進一步將所學的理論知識應用于實踐，逐漸向臨床過渡，建立臨床思維，為進入臨床實習奠定基礎，值得護理教學推廣。
