引用本文： 韓蓮, 曹曉翼, 陳林, 黃琴, 竹琳. 兩種不同循環預沖方法對維持性血液透析患者復用透析器凝血的影響. 華西醫學, 2016, 31(12): 2047-2049. doi: 10.7507/1002-0179.201600561 復制
腎功能衰竭和慢性腎臟疾病發病率的上升、治療高成本和預后不良，在世界范圍內威脅著公眾健康。血液透析技術是維持腎功能衰竭患者生命的重要方式。與其他慢性疾病的費用一樣，透析的成本也在增加。復用透析器是指經過清除血液、化學凈化、消毒再處理技術后的血液透析器，具有環保、經濟性和生物相容性較好的優點，且專人專用，安全有效，已在世界范圍內廣泛應用[1]。患者在血液透析過程中若復用透析器發生凝血，不僅可導致其血液丟失，亦可導致復用透析器的透析能力降低，復用次數減少。復用透析器的預沖是保證其安全使用的重要環節之一，目前臨床多采用肝素鈉注射液（肝素）循環預沖法預防透析器凝血，但其護理操作相對耗時且患者發生出血等并發癥的風險較大。本研究旨在探討與比較無肝素循環預沖法與肝素循環預沖法對復用透析器凝血及復用透析器復用次數的影響，以期為血液透析護士的臨床護理操作提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
采用自身前后對照研究設計，于2013年5月-6月對在四川大學華西醫院接受維持性血液透析治療的39例患者采用肝素循環預沖法和無肝素循環預沖法各2周；參與研究的患者均已通過輸血前全套檢查排除血液傳播的傳染性疾病，并已簽署《血液透析器復用知情同意書》。納入標準：①接受維持性血液透析時間≥3個月；②透析頻率2~3次/周；③使用金寶公司生產的Polyflux-8LR可復用透析器；④自愿參與本研究。排除標準：①認知損害或精神疾病，血液傳播的傳染性疾病；②對復用透析器過敏；③研究期間治療方案改變；④透析通路血流速度＜200 mL/min。
1.2 方法
1.2.1 兩種循環預沖方法
首先采用肝素循環預沖法2周，再采用無肝素循環預沖法2周。①無肝素循環預沖法步驟：連接血液透析器、血路管、透析液、沖洗液，A.以150 mL/min的泵速預沖生理鹽水1 500 mL；B.連接血路管動靜脈端，以透析液溫度37℃、流速500 mL/min、血泵速度250 mL/min行密閉式循環10 min，經測試消毒液殘余濃度＜3×10-6即可使用。
②肝素循環預沖法與無肝素循環法類似，但需在密閉式循環階段，由血路管肝素支管注入20 mg肝素并循環10 min，循環結束后再次預沖生理鹽水300 mL以排出肝素。
1.2.2 結局指標
觀察患者復用透析器的凝血程度與透析器的復用次數。凝血程度評價根據透析器纖維膜凝血的百分比分級，即纖維膜凝血＜10%為Ⅰ級凝血，10%~49%為Ⅱ級凝血，≥50%為Ⅲ級凝血[2]。透析器停止復用標準：使用次數=9次[3-4]。透析器無凝血的標準是透析器纖維膜無凝血。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以頻數和構成比表示。兩種不同方法的復用透析器凝血程度比較采用Fisher確切概率法，透析器的復用次數比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05（雙側檢驗）。
2 結果
2.1 患者一般資料
納入的39例患者中，在無肝素循環預沖階段共有3例患者失訪（7.7%），失訪原因為患者請假錯過透析時間；36例（92.3%）患者完成研究。36例患者中，男21例，女15例；年齡21~80歲，平均（56.5±2.5）歲；內瘺29例，Cuff導管7例；血紅蛋白＞120 g/L 6例，91~120 g/L 27例，61~90 g/L 3例；低分子肝素鈉（低肝）抗凝19例，肝素抗凝17例；完成肝素循環預沖法66次，無肝素循環預沖法63次。
2.2 不同循環預沖法對復用透析器凝血程度的影響
采用無肝素循環預沖法與肝素循環預沖法后，患者復用透析器的凝血程度差異無統計學意義（P=0.773）。見表 1。
表1
不同循環預沖法的復用透析器凝血程度比較[例次（%）]
2.3 不同循環預沖法對復用透析器復用次數的影響
采用無肝素循環預沖法患者透析器的平均復用次數為（5.25±2.44）次；采用肝素循環預沖法透析器平均復用次數為（4.58±2.51）次。兩種預沖方法的透析器平均復用次數比較，差異無統計學意義（P=0.122）。
3 討論
本研究結果顯示，患者分別實施無肝素循環預沖法與肝素循環預沖法后，其復用透析器的凝血程度差異無統計學意義（P=0.773），提示兩種不同循環預沖方法對復用透析器凝血的影響差異較小。研究也表明單純鹽水預沖不會增加凝血現象的發生[5-6]。而個體化的護理措施及時、有針對性、行之有效地實施，可降低患者并發癥等一系列問題的發生率[7]。責任制整體護理可有效提高血液透析患者的滿意度，提高血液透析中心護士的優質護理服務質量[8]。因此，本研究結果可能與科室實施責任制整體護理，護士對患者病情知曉全面細致，提供個性化的護理措施有關；與無肝素循環預沖階段時間足夠，透析器排氣、預熱較為徹底有關；也與復用透析器生物相容性較好有關。因為，透析膜性能是影響血液透析安全與療效的核心因素[9]，透析膜的生物相容性不同對凝血過程的影響也不盡相同[10]。體外循環的生物不相容性所致患者凝血系統的激活以及氣血接觸等因素都可能導致凝血[11]。既往研究指出，透析器采用生理鹽水1 000 mL循環預沖10 min即可達到消毒液殘余濃度＜3×10-6的標準[12-13]；加溫沖洗可以使透析器及管路凝血情況得到改善[14-16]。本研究借鑒既往研究成果，采用透析液溫度37℃、流速500 mL/min無肝素密閉式循環10 min，充分排出復用透析器膜內、外消毒液及空氣，預熱透析器及管路，在一定程度上減少了透析器凝血發生的幾率。
本研究結果亦表明，患者分別實施無肝素循環預沖法與肝素循環預沖法后，其復用透析器的復用次數差異無統計學意義（P=0.122）。抗凝劑的合理使用是決定透析器復用次數的關鍵因素，患者的凝血情況是調整抗凝劑的決定性參數。該研究結果可能與本研究中兩種循環預沖體方法導致的透析器凝血程度無差異有關。有研究報道，濾器壽命與活化部分凝血活酶時間成比例，而與肝素的用量無關[17]。肝素通過增強抗凝血酶-Ⅲ的活性而抑制凝血酶（Ⅱa因子）和Ⅹa因子；主要由肝臟代謝、腎臟排出，半衰期約為90 min，腎功能不全的患者可延長至3 h，不能被透析清除。肝素藥物代謝動力學復雜，個體差異大，全身抗凝增加出血風險，可能導致肝素所致的血小板減少癥以及當患者體內抗凝血酶-Ⅲ水平低下時產生肝素抵抗等。
綜上所述，無肝素循環預沖法與肝素循環預沖法對維持性血液透析患者復用透析器凝血與復用次數的影響差異較小，但與傳統的肝素循環預沖法相比，無肝素循環預沖法更為安全簡便，患者的出血風險較小，值得臨床進一步推廣驗證。
腎功能衰竭和慢性腎臟疾病發病率的上升、治療高成本和預后不良，在世界范圍內威脅著公眾健康。血液透析技術是維持腎功能衰竭患者生命的重要方式。與其他慢性疾病的費用一樣，透析的成本也在增加。復用透析器是指經過清除血液、化學凈化、消毒再處理技術后的血液透析器，具有環保、經濟性和生物相容性較好的優點，且專人專用，安全有效，已在世界范圍內廣泛應用[1]。患者在血液透析過程中若復用透析器發生凝血，不僅可導致其血液丟失，亦可導致復用透析器的透析能力降低，復用次數減少。復用透析器的預沖是保證其安全使用的重要環節之一，目前臨床多采用肝素鈉注射液（肝素）循環預沖法預防透析器凝血，但其護理操作相對耗時且患者發生出血等并發癥的風險較大。本研究旨在探討與比較無肝素循環預沖法與肝素循環預沖法對復用透析器凝血及復用透析器復用次數的影響，以期為血液透析護士的臨床護理操作提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
采用自身前后對照研究設計，于2013年5月-6月對在四川大學華西醫院接受維持性血液透析治療的39例患者采用肝素循環預沖法和無肝素循環預沖法各2周；參與研究的患者均已通過輸血前全套檢查排除血液傳播的傳染性疾病，并已簽署《血液透析器復用知情同意書》。納入標準：①接受維持性血液透析時間≥3個月；②透析頻率2~3次/周；③使用金寶公司生產的Polyflux-8LR可復用透析器；④自愿參與本研究。排除標準：①認知損害或精神疾病，血液傳播的傳染性疾病；②對復用透析器過敏；③研究期間治療方案改變；④透析通路血流速度＜200 mL/min。
1.2 方法
1.2.1 兩種循環預沖方法
首先采用肝素循環預沖法2周，再采用無肝素循環預沖法2周。①無肝素循環預沖法步驟：連接血液透析器、血路管、透析液、沖洗液，A.以150 mL/min的泵速預沖生理鹽水1 500 mL；B.連接血路管動靜脈端，以透析液溫度37℃、流速500 mL/min、血泵速度250 mL/min行密閉式循環10 min，經測試消毒液殘余濃度＜3×10-6即可使用。
②肝素循環預沖法與無肝素循環法類似，但需在密閉式循環階段，由血路管肝素支管注入20 mg肝素并循環10 min，循環結束后再次預沖生理鹽水300 mL以排出肝素。
1.2.2 結局指標
觀察患者復用透析器的凝血程度與透析器的復用次數。凝血程度評價根據透析器纖維膜凝血的百分比分級，即纖維膜凝血＜10%為Ⅰ級凝血，10%~49%為Ⅱ級凝血，≥50%為Ⅲ級凝血[2]。透析器停止復用標準：使用次數=9次[3-4]。透析器無凝血的標準是透析器纖維膜無凝血。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以頻數和構成比表示。兩種不同方法的復用透析器凝血程度比較采用Fisher確切概率法，透析器的復用次數比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05（雙側檢驗）。
2 結果
2.1 患者一般資料
納入的39例患者中，在無肝素循環預沖階段共有3例患者失訪（7.7%），失訪原因為患者請假錯過透析時間；36例（92.3%）患者完成研究。36例患者中，男21例，女15例；年齡21~80歲，平均（56.5±2.5）歲；內瘺29例，Cuff導管7例；血紅蛋白＞120 g/L 6例，91~120 g/L 27例，61~90 g/L 3例；低分子肝素鈉（低肝）抗凝19例，肝素抗凝17例；完成肝素循環預沖法66次，無肝素循環預沖法63次。
2.2 不同循環預沖法對復用透析器凝血程度的影響
采用無肝素循環預沖法與肝素循環預沖法后，患者復用透析器的凝血程度差異無統計學意義（P=0.773）。見表 1。
表1
不同循環預沖法的復用透析器凝血程度比較[例次（%）]
2.3 不同循環預沖法對復用透析器復用次數的影響
采用無肝素循環預沖法患者透析器的平均復用次數為（5.25±2.44）次；采用肝素循環預沖法透析器平均復用次數為（4.58±2.51）次。兩種預沖方法的透析器平均復用次數比較，差異無統計學意義（P=0.122）。
3 討論
本研究結果顯示，患者分別實施無肝素循環預沖法與肝素循環預沖法后，其復用透析器的凝血程度差異無統計學意義（P=0.773），提示兩種不同循環預沖方法對復用透析器凝血的影響差異較小。研究也表明單純鹽水預沖不會增加凝血現象的發生[5-6]。而個體化的護理措施及時、有針對性、行之有效地實施，可降低患者并發癥等一系列問題的發生率[7]。責任制整體護理可有效提高血液透析患者的滿意度，提高血液透析中心護士的優質護理服務質量[8]。因此，本研究結果可能與科室實施責任制整體護理，護士對患者病情知曉全面細致，提供個性化的護理措施有關；與無肝素循環預沖階段時間足夠，透析器排氣、預熱較為徹底有關；也與復用透析器生物相容性較好有關。因為，透析膜性能是影響血液透析安全與療效的核心因素[9]，透析膜的生物相容性不同對凝血過程的影響也不盡相同[10]。體外循環的生物不相容性所致患者凝血系統的激活以及氣血接觸等因素都可能導致凝血[11]。既往研究指出，透析器采用生理鹽水1 000 mL循環預沖10 min即可達到消毒液殘余濃度＜3×10-6的標準[12-13]；加溫沖洗可以使透析器及管路凝血情況得到改善[14-16]。本研究借鑒既往研究成果，采用透析液溫度37℃、流速500 mL/min無肝素密閉式循環10 min，充分排出復用透析器膜內、外消毒液及空氣，預熱透析器及管路，在一定程度上減少了透析器凝血發生的幾率。
本研究結果亦表明，患者分別實施無肝素循環預沖法與肝素循環預沖法后，其復用透析器的復用次數差異無統計學意義（P=0.122）。抗凝劑的合理使用是決定透析器復用次數的關鍵因素，患者的凝血情況是調整抗凝劑的決定性參數。該研究結果可能與本研究中兩種循環預沖體方法導致的透析器凝血程度無差異有關。有研究報道，濾器壽命與活化部分凝血活酶時間成比例，而與肝素的用量無關[17]。肝素通過增強抗凝血酶-Ⅲ的活性而抑制凝血酶（Ⅱa因子）和Ⅹa因子；主要由肝臟代謝、腎臟排出，半衰期約為90 min，腎功能不全的患者可延長至3 h，不能被透析清除。肝素藥物代謝動力學復雜，個體差異大，全身抗凝增加出血風險，可能導致肝素所致的血小板減少癥以及當患者體內抗凝血酶-Ⅲ水平低下時產生肝素抵抗等。
綜上所述，無肝素循環預沖法與肝素循環預沖法對維持性血液透析患者復用透析器凝血與復用次數的影響差異較小，但與傳統的肝素循環預沖法相比，無肝素循環預沖法更為安全簡便，患者的出血風險較小，值得臨床進一步推廣驗證。
