引用本文： 楊勇, 王曉娟, 張彥標, 李先慧, 周陽, 何升東, 劉德貴, 薛剛. 改進后的腓腸神經營養血管皮膚筋膜蒂逆行島狀皮瓣應用總結. 華西醫學, 2016, 31(12): 2033-2035. doi: 10.7507/1002-0179.201600557 復制
足底跟踝部創面由于負重的原因一般需皮瓣修復，1992年Masquelet等[1]首先報道，特別是2002年后，腓腸神經營養血管筋膜蒂逆行島狀皮瓣已成為足底跟踝部創面修復的首選方法[2]，但需解剖出穿支血管，術者需要具有豐富的顯微血管解剖經驗，且術后靜脈回流障礙較重，國外報道皮瓣部分壞死率為14.3%~16.6%，完全壞死率為4.8%[3]。我們于2005年6月開始改進該皮瓣，使之成為包含腓腸神經營養血管的皮膚筋膜皮瓣，不需解剖穿支血管；保留部分皮膚采用皮膚筋膜蒂有利于靜脈回流，取得了較好效果。本文對改進前后的兩種方法共79例患者進行了回顧性的總結分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2000年1月-2015年12月我院燒傷整形科收治的79例因各種原因行腓腸神經營養血管筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復的患者作為研究對象。創面包括腫瘤切除后創面19例，重物壓傷后創面3例，電擊傷創面7例，創傷性皮膚軟組織缺損致骨跟腱外露33例，糖尿病足跟腱外露5例，瘢痕松解后創面12例。將符合納入標準的患者按照手術方法分為2組：傳統手術組和改進手術組。各組患者的性別、年齡及創面面積比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者的年齡、性別和創面面積分布情況
納入標準：①皮膚軟組織缺損應用腓腸神經營養血管筋膜蒂逆行島狀皮瓣進行修復；②術區為初次手術。排除標準：①心、肺、腎、肝臟功能不全者；②各種原因導致的下肢血管異常（動靜脈及微血管病變等）；③既往術區曾接受過皮瓣轉移等手術，以及其他影響術區血管通暢性的疾病。剔除標準：術中因操作失誤導致血管損傷者。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
①傳統手術組：腘窩中點至跟腱與外踝連線中點的連線為皮瓣軸（即腓腸神經走行線），術前用多普勒超聲確定腓動脈最低的一個肌間隔穿支（外踝后上方5 cm）為旋轉點，根據缺損區域的大小和形狀設計相應皮瓣。皮瓣切取從最遠端開始，找到小隱靜脈即找到腓腸神經，在深筋膜下分離，將小隱靜脈及腓腸神經包含在皮瓣內，注意防止深筋膜與皮下組織脫離。蒂部在真皮下向兩側各1.5~2.0 cm掀起真皮下血管網皮瓣，形成寬度≥3 cm的含腓腸神經的皮下筋膜蒂。在旋轉點小心找到穿支血管，并在旋轉點近側1 cm左右結扎切斷小隱靜脈。在旋轉點遠側切斷皮膚，切開旋轉點與創面之間皮膚，將皮瓣旋轉180°至受區，縫合。供區一般不能直接縫合，植中厚皮封閉。包扎時皮瓣區稍加壓。
②改進手術組：操作與傳統手術相比有3點不同：A.旋轉點定在皮瓣軸外踝上7 cm處，術前不需多普勒定位；B.蒂部中央保留3 cm寬皮膚，兩側各向外掀起1.5~2.0 cm寬真皮下血管網皮瓣，形成寬度≥6 cm的皮膚皮下筋膜蒂；C.切開旋轉點與創面之間皮膚后在真皮下血管網下分離，形成皮瓣轉移時的明道。
1.2.2 術后處理
兩組術后均避用止血藥，常規輸注低分子右旋糖苷及活血化瘀藥，外置烤燈以改善微循環。疑有皮瓣下血腫者應及時清除。出現輕度靜脈回流障礙可不處理，中到重度可通過適當按摩皮瓣、無菌注射針頭穿刺放血及適當彈力繃帶加壓皮瓣等。
1.3 術后靜脈回流障礙及皮瓣成活情況評價標準
術后靜脈回流障礙分為輕度、中度及重度。輕度：輕到中度腫脹，無水皰；中度：中到重度腫脹，出現水皰；重度：重度腫脹、水皰，皮瓣青紫。經相應處理后靜脈回流障礙緩解標準：皮膚青紫恢復到正常皮膚色澤，腫脹消退，水皰液吸收、癟陷。皮瓣成活情況評價：僅有邊緣少量壞死，能通過換藥愈合，定為全部成活，其余按百分比記錄壞死程度并記錄部位。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件作統計學處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數和（或）百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者皮瓣術后靜脈回流障礙和皮瓣成活情況比較
79例患者中，傳統手術組2例皮瓣在解剖蒂部血管時損傷動脈血管導致干性壞死，改進手術組1例皮瓣因瓣區操作時不慎致腓腸神經及小隱靜脈未帶上導致瓣區1/4區域壞死，均剔除。其余76例患者中，傳統手術組皮瓣均出現中、重度靜脈回流障礙，而改進手術組靜脈回流障礙以輕、中度為主，兩者比較差異有統計學意義（χ2=13.447，P < 0.001），且兩組患者皮瓣經相應處理后靜脈回流障礙均緩解，未出現因靜脈回流障礙皮瓣壞死的情況。術后，傳統手術組2例皮瓣壞死，成活率為95.2%；改進手術組皮瓣全部成活，成活率為100.0%，兩組皮瓣成活率比較，差異有統計學意義（χ2=70.205，P < 0.001）。見表 1。
表1
兩組皮瓣術后靜脈回流障礙及皮瓣成活情況比較[例（%）]
2.2 典型病例
患者女，57歲。左足跟惡性黑色素瘤切除術后形成8 cm×6 cm創面，切取8.5 cm×6.5 cm腓腸神經營養血管皮膚筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復創面，蒂長11 cm，供瓣區植厚中厚皮。術后在蒂部與瓣區交界處出現不明原因水皰、淺層皮膚壞死，多次換藥后愈合。受區皮瓣有輕度腫脹、淤血，按前述方法處理后緩解，完全成活。術后蒂部稍顯臃腫，但患者能接受，未要求修薄，不影響行走（圖 1）。
圖1
57歲女性患者左足跟皮瓣術前、術后彩色像
a.術前皮瓣設計圖。F：瓣體；O：旋轉軸點；斜線區域為真皮下血管皮瓣分離區b.術后3個月彩色像
3 討論
3.1 改進后的皮瓣無需解剖穿支血管，操作簡單、易行
傳統腓腸神經營養血管筋膜蒂逆行島狀皮瓣由于不損害下肢主要血管，在足踝部創面的修復中廣泛應用，但需解剖出1支穿支血管，術者需要具有豐富的顯微血管解剖經驗，因此對于初學者或基層醫院來說具有相當難度。本研究中也有2例損傷穿支血管導致皮瓣干性壞死。2005年6月我們開始改進該皮瓣[4]，將旋轉軸點定在外踝上7 cm，不僅將腓動脈肌間隔穿支包含在內，還可將腓動脈與脛后動脈交通支包含在內。在旋轉軸點與創面之間切開時僅在真皮下血管網下向兩側分離。也就是說，改進后的優點在于不解剖穿支血管，自然就無損傷供血動脈血管之虞。
3.2 改進后的皮瓣靜脈回流較充分
3.2.1 淺靜脈干對靜脈回流的影響
對于這個問題有2個相反的觀點。與一些研究一樣，我們根據經驗在操作中均將淺靜脈干在蒂部結扎、切斷，可避免靜脈危象的發生[5-6]。也有研究采用小隱靜脈栓塞的方式[7]。當然，將小隱靜脈近端與受區創面靜脈吻合也能避免靜脈倒灌問題[8]。
3.2.2 盡量保留靜脈回流通道
我們在蒂部中央保留3 cm皮膚，兩側各向外掀起1.5~2.0 cm寬真皮下血管網皮瓣，形成寬度≥6 cm的皮膚皮下筋膜蒂，并盡量使皮膚筋膜蒂的寬度與皮瓣寬度一致，可盡量多地保留靜脈回流通道；將旋轉軸點定在外踝上7 cm，不解剖穿支血管，也就盡量多地保留了靜脈回流通道的連續性；在旋轉軸點與創面之間切開時僅在真皮下血管網下向兩側分離形成轉移明道，組織破壞小。改進后患者僅發生輕、中度靜脈回流障礙，說明我們的術式設計是可靠、可行的。
近年有研究提出用延遲的辦法來提高皮瓣的成活，其機制也主要在于改善靜脈回流，當然也能增加動脈供血，但需要2次手術[9-10]。
綜上所述，改進后的腓腸神經營養血管皮膚筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復較大范圍足底跟踝部創面無損傷供血動脈血管之虞，且盡量保留了靜脈回流通道，靜脈回流障礙總體較輕甚至無，操作簡單，術者無需具備顯微血管解剖經驗，適合基層醫院或初學者開展。
足底跟踝部創面由于負重的原因一般需皮瓣修復，1992年Masquelet等[1]首先報道，特別是2002年后，腓腸神經營養血管筋膜蒂逆行島狀皮瓣已成為足底跟踝部創面修復的首選方法[2]，但需解剖出穿支血管，術者需要具有豐富的顯微血管解剖經驗，且術后靜脈回流障礙較重，國外報道皮瓣部分壞死率為14.3%~16.6%，完全壞死率為4.8%[3]。我們于2005年6月開始改進該皮瓣，使之成為包含腓腸神經營養血管的皮膚筋膜皮瓣，不需解剖穿支血管；保留部分皮膚采用皮膚筋膜蒂有利于靜脈回流，取得了較好效果。本文對改進前后的兩種方法共79例患者進行了回顧性的總結分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2000年1月-2015年12月我院燒傷整形科收治的79例因各種原因行腓腸神經營養血管筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復的患者作為研究對象。創面包括腫瘤切除后創面19例，重物壓傷后創面3例，電擊傷創面7例，創傷性皮膚軟組織缺損致骨跟腱外露33例，糖尿病足跟腱外露5例，瘢痕松解后創面12例。將符合納入標準的患者按照手術方法分為2組：傳統手術組和改進手術組。各組患者的性別、年齡及創面面積比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者的年齡、性別和創面面積分布情況
納入標準：①皮膚軟組織缺損應用腓腸神經營養血管筋膜蒂逆行島狀皮瓣進行修復；②術區為初次手術。排除標準：①心、肺、腎、肝臟功能不全者；②各種原因導致的下肢血管異常（動靜脈及微血管病變等）；③既往術區曾接受過皮瓣轉移等手術，以及其他影響術區血管通暢性的疾病。剔除標準：術中因操作失誤導致血管損傷者。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
①傳統手術組：腘窩中點至跟腱與外踝連線中點的連線為皮瓣軸（即腓腸神經走行線），術前用多普勒超聲確定腓動脈最低的一個肌間隔穿支（外踝后上方5 cm）為旋轉點，根據缺損區域的大小和形狀設計相應皮瓣。皮瓣切取從最遠端開始，找到小隱靜脈即找到腓腸神經，在深筋膜下分離，將小隱靜脈及腓腸神經包含在皮瓣內，注意防止深筋膜與皮下組織脫離。蒂部在真皮下向兩側各1.5~2.0 cm掀起真皮下血管網皮瓣，形成寬度≥3 cm的含腓腸神經的皮下筋膜蒂。在旋轉點小心找到穿支血管，并在旋轉點近側1 cm左右結扎切斷小隱靜脈。在旋轉點遠側切斷皮膚，切開旋轉點與創面之間皮膚，將皮瓣旋轉180°至受區，縫合。供區一般不能直接縫合，植中厚皮封閉。包扎時皮瓣區稍加壓。
②改進手術組：操作與傳統手術相比有3點不同：A.旋轉點定在皮瓣軸外踝上7 cm處，術前不需多普勒定位；B.蒂部中央保留3 cm寬皮膚，兩側各向外掀起1.5~2.0 cm寬真皮下血管網皮瓣，形成寬度≥6 cm的皮膚皮下筋膜蒂；C.切開旋轉點與創面之間皮膚后在真皮下血管網下分離，形成皮瓣轉移時的明道。
1.2.2 術后處理
兩組術后均避用止血藥，常規輸注低分子右旋糖苷及活血化瘀藥，外置烤燈以改善微循環。疑有皮瓣下血腫者應及時清除。出現輕度靜脈回流障礙可不處理，中到重度可通過適當按摩皮瓣、無菌注射針頭穿刺放血及適當彈力繃帶加壓皮瓣等。
1.3 術后靜脈回流障礙及皮瓣成活情況評價標準
術后靜脈回流障礙分為輕度、中度及重度。輕度：輕到中度腫脹，無水皰；中度：中到重度腫脹，出現水皰；重度：重度腫脹、水皰，皮瓣青紫。經相應處理后靜脈回流障礙緩解標準：皮膚青紫恢復到正常皮膚色澤，腫脹消退，水皰液吸收、癟陷。皮瓣成活情況評價：僅有邊緣少量壞死，能通過換藥愈合，定為全部成活，其余按百分比記錄壞死程度并記錄部位。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件作統計學處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數和（或）百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者皮瓣術后靜脈回流障礙和皮瓣成活情況比較
79例患者中，傳統手術組2例皮瓣在解剖蒂部血管時損傷動脈血管導致干性壞死，改進手術組1例皮瓣因瓣區操作時不慎致腓腸神經及小隱靜脈未帶上導致瓣區1/4區域壞死，均剔除。其余76例患者中，傳統手術組皮瓣均出現中、重度靜脈回流障礙，而改進手術組靜脈回流障礙以輕、中度為主，兩者比較差異有統計學意義（χ2=13.447，P < 0.001），且兩組患者皮瓣經相應處理后靜脈回流障礙均緩解，未出現因靜脈回流障礙皮瓣壞死的情況。術后，傳統手術組2例皮瓣壞死，成活率為95.2%；改進手術組皮瓣全部成活，成活率為100.0%，兩組皮瓣成活率比較，差異有統計學意義（χ2=70.205，P < 0.001）。見表 1。
表1
兩組皮瓣術后靜脈回流障礙及皮瓣成活情況比較[例（%）]
2.2 典型病例
患者女，57歲。左足跟惡性黑色素瘤切除術后形成8 cm×6 cm創面，切取8.5 cm×6.5 cm腓腸神經營養血管皮膚筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復創面，蒂長11 cm，供瓣區植厚中厚皮。術后在蒂部與瓣區交界處出現不明原因水皰、淺層皮膚壞死，多次換藥后愈合。受區皮瓣有輕度腫脹、淤血，按前述方法處理后緩解，完全成活。術后蒂部稍顯臃腫，但患者能接受，未要求修薄，不影響行走（圖 1）。
圖1
57歲女性患者左足跟皮瓣術前、術后彩色像
a.術前皮瓣設計圖。F：瓣體；O：旋轉軸點；斜線區域為真皮下血管皮瓣分離區b.術后3個月彩色像
3 討論
3.1 改進后的皮瓣無需解剖穿支血管，操作簡單、易行
傳統腓腸神經營養血管筋膜蒂逆行島狀皮瓣由于不損害下肢主要血管，在足踝部創面的修復中廣泛應用，但需解剖出1支穿支血管，術者需要具有豐富的顯微血管解剖經驗，因此對于初學者或基層醫院來說具有相當難度。本研究中也有2例損傷穿支血管導致皮瓣干性壞死。2005年6月我們開始改進該皮瓣[4]，將旋轉軸點定在外踝上7 cm，不僅將腓動脈肌間隔穿支包含在內，還可將腓動脈與脛后動脈交通支包含在內。在旋轉軸點與創面之間切開時僅在真皮下血管網下向兩側分離。也就是說，改進后的優點在于不解剖穿支血管，自然就無損傷供血動脈血管之虞。
3.2 改進后的皮瓣靜脈回流較充分
3.2.1 淺靜脈干對靜脈回流的影響
對于這個問題有2個相反的觀點。與一些研究一樣，我們根據經驗在操作中均將淺靜脈干在蒂部結扎、切斷，可避免靜脈危象的發生[5-6]。也有研究采用小隱靜脈栓塞的方式[7]。當然，將小隱靜脈近端與受區創面靜脈吻合也能避免靜脈倒灌問題[8]。
3.2.2 盡量保留靜脈回流通道
我們在蒂部中央保留3 cm皮膚，兩側各向外掀起1.5~2.0 cm寬真皮下血管網皮瓣，形成寬度≥6 cm的皮膚皮下筋膜蒂，并盡量使皮膚筋膜蒂的寬度與皮瓣寬度一致，可盡量多地保留靜脈回流通道；將旋轉軸點定在外踝上7 cm，不解剖穿支血管，也就盡量多地保留了靜脈回流通道的連續性；在旋轉軸點與創面之間切開時僅在真皮下血管網下向兩側分離形成轉移明道，組織破壞小。改進后患者僅發生輕、中度靜脈回流障礙，說明我們的術式設計是可靠、可行的。
近年有研究提出用延遲的辦法來提高皮瓣的成活，其機制也主要在于改善靜脈回流，當然也能增加動脈供血，但需要2次手術[9-10]。
綜上所述，改進后的腓腸神經營養血管皮膚筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復較大范圍足底跟踝部創面無損傷供血動脈血管之虞，且盡量保留了靜脈回流通道，靜脈回流障礙總體較輕甚至無，操作簡單，術者無需具備顯微血管解剖經驗，適合基層醫院或初學者開展。
