引用本文： 張祥運, 楊平, 林凱, 羅凡, 李衛. 藻酸鹽敷料在慢性竇道治療中的臨床觀察. 華西醫學, 2016, 31(12): 2024-2026. doi: 10.7507/1002-0179.201600554 復制
慢性竇道是臨床常見病，多見于手術、外傷等原因導致的傷口感染、膿腫形成、異物殘留、反復感染等造成傷口愈合過程受阻，愈合時間延長（＞2周），其周圍纖維結締組織增生而逐漸形成。慢性竇道由于經久不愈，病情復雜，是外科臨床常見的難治病。傳統治療方法有竇道切除、擴創引流、換藥等，臨床上雖有一定的療效，但會增加患者痛苦，且存在創傷大、治愈率低、恢復時間長、易反復發作和遺留明顯瘢痕畸形等不足，治療效果不理想。傳統治療方法不僅給患者造成經濟及心理上的壓力和負擔，還影響其生活質量。2011年2月-2015年6月四川省人民醫院胃腸燒傷外科應用藻酸鹽（濕性治療技術）治療了23例慢性竇道患者，療效滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2011年2月-2015年6月患者49例，其中男33例，女16例；年齡28~64歲，平均（43.5±5.76）歲；慢性竇道形成原因為闌尾炎術后8例，腸梗阻術后合并腸瘺3例，腸穿孔術后腹壁竇道6例，臀部注射不當導致反復感染不愈形成臀部竇道2例，痛風結節術后竇道2例，甲狀舌骨瘺3例，骶尾部外傷后竇道3例，不明原因腹股溝區竇道2例，下肢靜脈曲張竇道6例，腋臭術后3例，肛周膿腫術后5例，肛瘺術后3例，腹會陰聯合直腸癌術后會陰切口3例；竇道大小0.5~4.5 cm，平均2.1 cm；竇道深度1.8~8.0 cm，平均3.5 cm。按治療方法的不同分成對照組（傳統治療組）26例，試驗組（藻酸鹽敷料組）23例。對照組男17例，女9例，年齡（42.4±6.33）歲；試驗組男16例，女7例，年齡（44.6±5.64）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 治療材料
所用藻酸鹽敷料為浙江醫鼎醫用敷料有限公司生產，藻酸鹽敷料分為敷貼型和顆粒型。
1.3 治療方法
1.3.1 治療前準備
對于經久不愈的竇道，首先進行竇道處理，盡可能清除竇道腔內的積液、壞死組織、線結等異物及慢性增生性纖維組織，露出新鮮創面，直至有少量的鮮血流出為止，生理鹽水充分沖洗，明確竇道走向、深度。單純性竇道和復雜性竇道必要時行竇道造影檢查，同時觀察竇道肉芽組織生長情況、竇道有無積液、溢膿，竇道變淺、縮小愈合情況及換藥時疼痛情況，并詳細記錄。
1.3.2 治療方法
對照組：清理完畢之后，修剪紗條做引流，根據竇道分泌物、肉芽組織情況予以鹽水或高滲鹽水紗條引流，外敷抗生素、生長因子等藥物，隔日換藥。分泌物多時予以抗生素紗條局部引流，并增加換藥次數，肉芽水腫明顯時予以高滲鹽水紗條引流換藥。
試驗組：清理完畢之后，小而深的竇道可將藻酸鹽敷料（敷貼型）修剪成條索狀，用細小平鑷填塞于竇道中，充分填塞，壓力均勻；寬大、表淺的竇道可同樣修剪藻酸鹽敷料充分填塞竇道，也可填塞藻酸鹽粉（顆粒型），更能充分覆蓋在創面肉芽組織上，表面外敷無菌敷料包扎和固定。3~5 d換藥。
1.4 評價指標
比較兩組愈合時間、換藥次數及換藥時疼痛情況。上皮100%覆蓋為愈合；傷口縮小率40%，肉芽健康，周圍皮膚正常為有效；傷口較初診時無變化為無效；傷口范圍擴大、加深或繼發感染為惡化。初診到完全上皮覆蓋時間為愈合時間。換藥時疼痛評價參照世界衛生組織關于疼痛的分級標準[1]，將疼痛程度分為4級，其中0級為無痛，Ⅰ級為輕度疼痛，Ⅱ級為中度疼痛，Ⅲ級為重度疼痛。
1.5 統計學方法
應用SPSS 11.5統計軟件。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；等級資料采用例數表示，組間比較采用Mann-Whiteny秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 愈合時間及換藥次數對比
與對照組相比，試驗組平均愈合時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；平均換藥次數明顯少于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 1。
表1
愈合時間及換藥次數對比（x±s）
2.2 疼痛程度對比
按照換藥時疼痛程度0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分類，試驗組患者疼痛例數分別為3、15、3、2例，對照組患者不同程度疼痛例數分別1、7、13、5例，兩組換藥時疼痛程度比較差異有統計學意義（Z=-2.993，P=0.003）。
3 討論
竇道是由深部組織病變所形成的通向體表的非正常盲管，管道或長或短，或直或彎，一般不與內臟相通。其內壁為炎性肉芽組織或上皮細胞，周圍為纖維組織。竇道形成原因多樣，經久不愈，病情復雜，要針對患者具體情況具體分析，找出不愈的原因，積極對癥治療。目前臨床治療方法主要分為手術治療和非手術治療。手術治療包括竇（瘺）道擴大切除、縫合和引流，皮瓣轉移修復。手術創傷較大，術后可能因手術切除范圍不足、治療不徹底、術后易復發從而加重損傷，且治療費用較高，增加患者及家屬經濟負擔及精神壓力，易留下醫療糾紛隱患[2]。非手術治療主要是局部換藥引流，保持局部清潔、干燥，促進竇道愈合。傳統換藥引流主要以鹽水紗條、抗生素紗條或浸潤有生長因子類紗條引流為主，輔以局部照射微波、紅外線等促進干燥的干性療法。竇道較小時，填塞紗布條過細，易遺留紗布細屑于創腔，形成新的異物殘留，易感染形成胞漿狀態，愈合時上部愈合快，底部愈合慢，易造成竇道愈合假象，短期內再次復發，使得病情反復，遷延不愈。
藻酸鹽類敷料是由1，4-聚-β-D-甘露糖酸和α-L-羅糖醛酸組成的線性聚合物，是一種生物可降解的纖維，易去除，更換敷料時，生理鹽水沖洗后一些殘留于傷口上的纖維無需去除，少量的纖維可以被軟組織緩慢吸收，不會產生新的異物殘留，避免患者病情反復發作，從而大大減輕患者的痛苦。藻酸鹽類敷料可使壞死組織軟化、溶解并清除，換藥時僅需使用生理鹽水沖洗竇道，避免乙醇、聚維酮碘及過氧化氫等消毒液帶來的不良反應，影響肉芽生長。研究表明大多數抗菌劑或消毒劑都有細胞毒性作用，需要慎用或禁用[3]。
藻酸鹽敷料屬于濕性敷料，常用于濕性治療技術；該敷料具有高吸水性，其自身的親水基團的作用和立體結構的特殊性，能吸收相當于自身質量20倍的液體[4-5]，可有效吸收竇道內滲液，引流充分，并維持一定的濕性環境。一般在濕性環境下，創口感染的幾率明顯高于干性環境，但藻酸鹽在吸水膨脹至飽和的過程中，會在竇道內形成凝膠，封閉竇道，阻止細菌入侵，避免再次感染[6]。濕性愈合是保持傷口適宜的溫濕度和適當的pH值，促進傷口愈合，有研究報道濕性愈合比干性愈合快1倍[7-8]，本研究表明試驗組愈合時間短于對照組（P < 0.05）；同時減輕換藥時疼痛不適感，試驗組患者以0級、Ⅰ級疼痛為主，組間差異有統計學意義（P < 0.05），其原因主要是濕性環境能有效避免新生肉芽組織的再次機械性損傷，保護創面的神經末梢，減輕疼痛。藻酸鹽敷料能維持竇道濕潤環境，保持竇道內的溫濕度，刺激內皮細胞、毛細血管及成纖維細胞的生長，促進生長因子受體與生長因子結合，維持創腔到創緣正常電勢梯度，形成新鮮肉芽組織，填充竇道，刺激細胞分裂增殖，避免細胞繞過痂皮下爬行，加速竇道愈合[9]。本研究中使用藻酸鹽敷料治療慢性竇道，可減少換藥次數，試驗組平均換藥次數[（10.4±2.7）d]明顯少于對照組[（18.7±2.0）d]，差異有統計學意義（P < 0.05）。此外，使用藻酸鹽敷料治療慢性竇道可節省護理時間，避免傳統紗布敷料與傷口新生肉芽組織粘連致更換敷料時產生的再次性損傷；也避免創面與外界無阻隔性屏障，創面的反復交叉感染及敷料碎屑的殘留；同時克服頻繁更換敷料時創面局部溫度下降，使細胞分裂增殖速度減慢，創面局部脫水形成結痂，阻礙上皮細胞的爬行，傷口愈合時間長的難題[10-13]。
綜上所述，隨著對創口愈合的深入研究，經典的紗布敷料已顯示出其局限性，隨著濕性傷口愈合理論的提出，藻酸鹽敷料能維持創口濕性環境，避免再次損傷及感染，加速創口愈合，值得臨床推廣運用。
慢性竇道是臨床常見病，多見于手術、外傷等原因導致的傷口感染、膿腫形成、異物殘留、反復感染等造成傷口愈合過程受阻，愈合時間延長（＞2周），其周圍纖維結締組織增生而逐漸形成。慢性竇道由于經久不愈，病情復雜，是外科臨床常見的難治病。傳統治療方法有竇道切除、擴創引流、換藥等，臨床上雖有一定的療效，但會增加患者痛苦，且存在創傷大、治愈率低、恢復時間長、易反復發作和遺留明顯瘢痕畸形等不足，治療效果不理想。傳統治療方法不僅給患者造成經濟及心理上的壓力和負擔，還影響其生活質量。2011年2月-2015年6月四川省人民醫院胃腸燒傷外科應用藻酸鹽（濕性治療技術）治療了23例慢性竇道患者，療效滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2011年2月-2015年6月患者49例，其中男33例，女16例；年齡28~64歲，平均（43.5±5.76）歲；慢性竇道形成原因為闌尾炎術后8例，腸梗阻術后合并腸瘺3例，腸穿孔術后腹壁竇道6例，臀部注射不當導致反復感染不愈形成臀部竇道2例，痛風結節術后竇道2例，甲狀舌骨瘺3例，骶尾部外傷后竇道3例，不明原因腹股溝區竇道2例，下肢靜脈曲張竇道6例，腋臭術后3例，肛周膿腫術后5例，肛瘺術后3例，腹會陰聯合直腸癌術后會陰切口3例；竇道大小0.5~4.5 cm，平均2.1 cm；竇道深度1.8~8.0 cm，平均3.5 cm。按治療方法的不同分成對照組（傳統治療組）26例，試驗組（藻酸鹽敷料組）23例。對照組男17例，女9例，年齡（42.4±6.33）歲；試驗組男16例，女7例，年齡（44.6±5.64）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 治療材料
所用藻酸鹽敷料為浙江醫鼎醫用敷料有限公司生產，藻酸鹽敷料分為敷貼型和顆粒型。
1.3 治療方法
1.3.1 治療前準備
對于經久不愈的竇道，首先進行竇道處理，盡可能清除竇道腔內的積液、壞死組織、線結等異物及慢性增生性纖維組織，露出新鮮創面，直至有少量的鮮血流出為止，生理鹽水充分沖洗，明確竇道走向、深度。單純性竇道和復雜性竇道必要時行竇道造影檢查，同時觀察竇道肉芽組織生長情況、竇道有無積液、溢膿，竇道變淺、縮小愈合情況及換藥時疼痛情況，并詳細記錄。
1.3.2 治療方法
對照組：清理完畢之后，修剪紗條做引流，根據竇道分泌物、肉芽組織情況予以鹽水或高滲鹽水紗條引流，外敷抗生素、生長因子等藥物，隔日換藥。分泌物多時予以抗生素紗條局部引流，并增加換藥次數，肉芽水腫明顯時予以高滲鹽水紗條引流換藥。
試驗組：清理完畢之后，小而深的竇道可將藻酸鹽敷料（敷貼型）修剪成條索狀，用細小平鑷填塞于竇道中，充分填塞，壓力均勻；寬大、表淺的竇道可同樣修剪藻酸鹽敷料充分填塞竇道，也可填塞藻酸鹽粉（顆粒型），更能充分覆蓋在創面肉芽組織上，表面外敷無菌敷料包扎和固定。3~5 d換藥。
1.4 評價指標
比較兩組愈合時間、換藥次數及換藥時疼痛情況。上皮100%覆蓋為愈合；傷口縮小率40%，肉芽健康，周圍皮膚正常為有效；傷口較初診時無變化為無效；傷口范圍擴大、加深或繼發感染為惡化。初診到完全上皮覆蓋時間為愈合時間。換藥時疼痛評價參照世界衛生組織關于疼痛的分級標準[1]，將疼痛程度分為4級，其中0級為無痛，Ⅰ級為輕度疼痛，Ⅱ級為中度疼痛，Ⅲ級為重度疼痛。
1.5 統計學方法
應用SPSS 11.5統計軟件。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；等級資料采用例數表示，組間比較采用Mann-Whiteny秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 愈合時間及換藥次數對比
與對照組相比，試驗組平均愈合時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；平均換藥次數明顯少于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 1。
表1
愈合時間及換藥次數對比（x±s）
2.2 疼痛程度對比
按照換藥時疼痛程度0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分類，試驗組患者疼痛例數分別為3、15、3、2例，對照組患者不同程度疼痛例數分別1、7、13、5例，兩組換藥時疼痛程度比較差異有統計學意義（Z=-2.993，P=0.003）。
3 討論
竇道是由深部組織病變所形成的通向體表的非正常盲管，管道或長或短，或直或彎，一般不與內臟相通。其內壁為炎性肉芽組織或上皮細胞，周圍為纖維組織。竇道形成原因多樣，經久不愈，病情復雜，要針對患者具體情況具體分析，找出不愈的原因，積極對癥治療。目前臨床治療方法主要分為手術治療和非手術治療。手術治療包括竇（瘺）道擴大切除、縫合和引流，皮瓣轉移修復。手術創傷較大，術后可能因手術切除范圍不足、治療不徹底、術后易復發從而加重損傷，且治療費用較高，增加患者及家屬經濟負擔及精神壓力，易留下醫療糾紛隱患[2]。非手術治療主要是局部換藥引流，保持局部清潔、干燥，促進竇道愈合。傳統換藥引流主要以鹽水紗條、抗生素紗條或浸潤有生長因子類紗條引流為主，輔以局部照射微波、紅外線等促進干燥的干性療法。竇道較小時，填塞紗布條過細，易遺留紗布細屑于創腔，形成新的異物殘留，易感染形成胞漿狀態，愈合時上部愈合快，底部愈合慢，易造成竇道愈合假象，短期內再次復發，使得病情反復，遷延不愈。
藻酸鹽類敷料是由1，4-聚-β-D-甘露糖酸和α-L-羅糖醛酸組成的線性聚合物，是一種生物可降解的纖維，易去除，更換敷料時，生理鹽水沖洗后一些殘留于傷口上的纖維無需去除，少量的纖維可以被軟組織緩慢吸收，不會產生新的異物殘留，避免患者病情反復發作，從而大大減輕患者的痛苦。藻酸鹽類敷料可使壞死組織軟化、溶解并清除，換藥時僅需使用生理鹽水沖洗竇道，避免乙醇、聚維酮碘及過氧化氫等消毒液帶來的不良反應，影響肉芽生長。研究表明大多數抗菌劑或消毒劑都有細胞毒性作用，需要慎用或禁用[3]。
藻酸鹽敷料屬于濕性敷料，常用于濕性治療技術；該敷料具有高吸水性，其自身的親水基團的作用和立體結構的特殊性，能吸收相當于自身質量20倍的液體[4-5]，可有效吸收竇道內滲液，引流充分，并維持一定的濕性環境。一般在濕性環境下，創口感染的幾率明顯高于干性環境，但藻酸鹽在吸水膨脹至飽和的過程中，會在竇道內形成凝膠，封閉竇道，阻止細菌入侵，避免再次感染[6]。濕性愈合是保持傷口適宜的溫濕度和適當的pH值，促進傷口愈合，有研究報道濕性愈合比干性愈合快1倍[7-8]，本研究表明試驗組愈合時間短于對照組（P < 0.05）；同時減輕換藥時疼痛不適感，試驗組患者以0級、Ⅰ級疼痛為主，組間差異有統計學意義（P < 0.05），其原因主要是濕性環境能有效避免新生肉芽組織的再次機械性損傷，保護創面的神經末梢，減輕疼痛。藻酸鹽敷料能維持竇道濕潤環境，保持竇道內的溫濕度，刺激內皮細胞、毛細血管及成纖維細胞的生長，促進生長因子受體與生長因子結合，維持創腔到創緣正常電勢梯度，形成新鮮肉芽組織，填充竇道，刺激細胞分裂增殖，避免細胞繞過痂皮下爬行，加速竇道愈合[9]。本研究中使用藻酸鹽敷料治療慢性竇道，可減少換藥次數，試驗組平均換藥次數[（10.4±2.7）d]明顯少于對照組[（18.7±2.0）d]，差異有統計學意義（P < 0.05）。此外，使用藻酸鹽敷料治療慢性竇道可節省護理時間，避免傳統紗布敷料與傷口新生肉芽組織粘連致更換敷料時產生的再次性損傷；也避免創面與外界無阻隔性屏障，創面的反復交叉感染及敷料碎屑的殘留；同時克服頻繁更換敷料時創面局部溫度下降，使細胞分裂增殖速度減慢，創面局部脫水形成結痂，阻礙上皮細胞的爬行，傷口愈合時間長的難題[10-13]。
綜上所述，隨著對創口愈合的深入研究，經典的紗布敷料已顯示出其局限性，隨著濕性傷口愈合理論的提出，藻酸鹽敷料能維持創口濕性環境，避免再次損傷及感染，加速創口愈合，值得臨床推廣運用。
