引用本文： 王旭. 28例副乳腺漿細胞性乳腺炎的臨床診治分析. 華西醫學, 2016, 31(12): 2021-2023. doi: 10.7507/1002-0179.201600553 復制
漿細胞性乳腺炎又稱乳腺導管擴張癥，是一種較少見的非哺乳期炎癥樣特殊類型乳腺病變，是以導管擴張和漿細胞浸潤為病變基礎的非特異性乳腺炎癥，具體病因還未完全闡明，可能與乳腺導管發生堵塞及繼發感染等有關[1]，也可能與結核菌L型感染有關，或可能是乳腺結核病的特殊亞型[2]。該病在臨床實踐中極易發生誤診，故漿細胞性乳腺炎的治療已成為世界難題之一。目前手術是最有效的治療方法，但需要正確掌握手術治療時機，若手術時機不當或手術操作不完全易導致復發，且后續處理有一定難度，并增加患者的痛苦，嚴重時甚至要將乳房切除[3]。而發生在副乳腺的漿細胞性乳腺炎在臨床上更少見，與漿細胞性乳腺炎一樣也因其病程遷延不愈，臨床表現多樣，臨床醫生對其認識不夠，大多患者不能得到恰當診治，致使該病容易誤診和治后復發。本研究旨在探討副乳腺漿細胞性乳腺炎的臨床特點和診治要點。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇十堰市婦幼保健院2010年3月-2013年3月收治的經病理檢查確診為副乳腺漿細胞性乳腺炎患者28例，患者均為女性且已婚；年齡21~65歲，平均36.5歲；除1例為絕經后患病外，其余均為絕經前患病，多數月經不規律，且體型偏胖；無吸煙史；月經初潮平均年齡14.8歲，其中13例生育過2胎，12例生育1胎，3例未生育；教育程度以初、高中文化為主；副乳腺均位于腋下，單側患病，其副乳腺的乳腺結構大多趨于完整，彩色多普勒超聲下顯示以腺體結構為主，多伴有發育不良的乳頭；既往哺乳多因為副乳腺乳汁淤積伴發炎癥，哺乳時間1~18個月，平均7個月；28例患者的病程2周~3年，平均6個月。28例患者初診均以腋下包塊就診，其中伴明顯疼痛者20例，20例患者中皮膚已有明顯紅腫熱痛改變者18例，且同時伴發熱癥狀者5例；8例患者中已形成膿腫者7例，形成竇道者2例。28例患者均不同程度伴有同側腋窩淋巴結腫大。
1.2 診斷方法
術前主要根據臨床表現、反復發作的病史，輔以彩色多普勒超聲進行初步判斷。對包塊界限尚清、炎癥不重、皮膚條件較好者采取術中冰凍病理診斷[4]。對于炎癥較重者，一般先予1~2周抗生素和激素治療，大多數患者腫塊會明顯縮小，此時可擇機術中冰凍病理檢查；若腫塊很快又反復腫大，繼續抗生素和激素治療效果不再明顯，可待膿腫形成，在行膿腫切開引流同時取病變組織病理檢查。若為了早期明確診斷，特別是為了排除惡性腫瘤，也可考慮巴德活體組織檢查（活檢）槍穿刺病理學檢查，之后再根據病情的變化給予相應治療。本研究中有2例患者進行巴德活檢槍穿刺病理學檢查，雖早期明確了診斷，但穿刺部位在后期均形成竇道，給治療帶來一定麻煩。因此，巴德活檢槍穿刺病理學檢查不作為該疾病首選診斷方法。患者術后均行常規病理學確診。
1.3 治療方法
本組28例患者均行手術治療，針對不同情況采取相應的處理：①單純病灶切除：適宜于病變包塊界限尚清、炎癥不重、皮膚條件較好者。②病灶與副乳腺一并切除：適宜于術前診斷為副乳腺漿細胞性乳腺炎、可疑副乳腺乳腺癌、炎性包塊伴有小膿腫形成的患者。③膿腫切開引流和切除竇道：對已出現明顯膿腫者行切開引流，合并竇道形成者切除竇道，術后均予利福平治療。所有患者均術中冰凍病理檢查或同時取樣活檢。雖目前公認副乳腺漿細胞性乳腺炎為非細菌感染性炎癥，但在病情發展過程中，特別是在后期會發生合并細菌混合感染，同時考慮到有文獻報道本病與細菌感染（尤其是厭氧菌以及結核菌）有關[5]，故術后除常規給予本組患者1~2周抗生素和激素治療外，通常還建議患者清晨空腹口服利福平，0.45 g/d，連續1~3個月，以減少病情反復發作。
2 結果
28例患者中，單純病灶切除10例，病灶與副乳腺一并切除12例，膿腫切開引流4例，膿腫切開引流、竇道切除2例。單純病灶切除10例中，術前誤診為副乳腺結核病2例、副乳腺纖維瘤4例、病灶較小的炎性包塊4例；術后復發4例，其中術前誤診為結核病1例、纖維瘤1例、炎性包塊2例，患者在確診后均再次行病灶與副乳腺一并切除手術。病灶與副乳腺一并切除12例中，術前診斷為副乳腺漿細胞性乳腺炎7例，誤診為副乳腺乳腺癌3例、炎性包塊伴有小膿腫形成2例。膿腫切開引流4例、切開引流及竇道切除2例中，1例在炎癥局限后擇期行病灶與副乳腺一并切除手術，3例局部給予利福平換藥1~3個月后痊愈，膿腫較小且炎癥局限的2例行病灶與副乳腺一并切除手術后痊愈。綜上可見術前確診僅7例，術前誤診率高達75%，見表 1。28例患者均經手術治療并在術后口服利福平1~3個月后全部治愈，術后隨訪均超過1年，未再復發。
表1
28例副乳腺漿細胞性乳腺炎術前誤診情況
3 討論
3.1 病因
副乳腺漿細胞性乳腺炎的病因目前尚不明確，多數學者認為主要原因是局部導管梗阻，導管上皮破潰、脫落，管腔內脂類物質逸出，擴散到纖維管壁及其下方結構，刺激以漿細胞為主的多種炎癥細胞和異物巨細胞聚集，引發局部導管周圍組織化學性炎癥，而形成肉芽腫所致。引起副乳腺局部乳管堵塞的原因主要有：①副乳腺本身腺體結構發育不良；②哺乳期有乳汁淤積；③炎癥、外傷或手術等累及副乳腺的乳管；④隨著年齡增大，卵巢功能減退，副乳腺腺體組織發生退行性改變；⑤可能與自身免疫功能和內分泌功能失調有關。另外，亦有文獻報道本病與細菌感染（尤其是厭氧菌以及結核菌）有關[6]。
3.2 病理分期
副乳腺漿細胞性乳腺炎的病理過程分為4期，各期有其突出的臨床表現。①導管擴張期：病理表現為導管擴張，脂質物質積聚和輕微炎癥，無明顯炎癥反應和臨床癥狀。②炎塊期：導管壁的炎癥浸潤加重，導管破壞，管內積聚物進入管周及間質，引起漿細胞、淋巴細胞為主的強烈炎癥反應并形成肉芽腫。臨床表現有明顯的皮膚紅腫、粘連，可觸及質硬腫塊，易誤診為副乳腺乳腺癌。穿刺檢查可見多核巨細胞和上皮細胞等，又易誤診為結核。③膿腫期：經前兩期急性炎癥反應后繼發細菌感染而形成膿腫，此期易于診斷，一般不會誤診，但細菌培養常無細菌生長。④竇道期：膿腫反復破潰或副乳腺漿細胞性乳腺炎手術切除病灶不徹底，易復發形成難以愈合的慢性竇道，此期有的患者可遷延數年不愈[7]。
3.3 臨床表現及分期
副乳腺漿細胞性乳腺炎的臨床表現為慢性病理過程，根據病程一般分為3期：①急性期：腋下包塊伴有脹痛或伴皮膚輕微發紅，可伴輕度發熱，但全身中毒癥狀不明顯，一般持續2周，抗炎治療有一定效果。患者年齡越輕，紅腫熱痛等臨床表現越明顯，但在臨床上也越容易被忽視，常常容易誤診為纖維瘤和乳腺癌[8]。②亞急性期：經抗炎治療后，紅腫減退，腋下包塊時大時小，但抗炎治療已無明顯效果，包塊持續存在，繼發細菌感染而形成膿腫，可發生破潰及經久不愈的竇道，一般持續3周，這時由于病變的反復，有經驗的臨床醫生會考慮漿細胞性乳腺炎的可能，但臨床上多數醫生會誤診為結核和一般的炎癥膿腫。③慢性期：持續存在的包塊，常無明顯自覺疼痛，局部皮膚可發生橘皮樣改變，以及反復出現類似火山口樣局部淺表小破潰，但同側腋窩淋巴結此時少見腫大。此期可持續數月乃至數年經久不愈，這個時期由于臨床表現越來越像乳腺癌的臨床特征，因此在臨床上誤診為副乳腺乳腺癌也屢見不鮮[9]。
3.4 診斷
副乳腺漿細胞性乳腺炎的臨床表現及輔助檢查無特異性，主要依據病史、臨床經驗輔以超聲、穿刺進行診斷，但易與副乳腺乳腺癌、副乳腺乳腺炎、副乳腺結核、副乳腺纖維腺瘤等相混淆，極易誤診，尤其是在急性期臨床表現以包塊為主時，常常被忽略，較易誤診為乳腺癌和纖維腺瘤。而到亞急性期，往往被明顯的炎癥表現所蒙蔽，誤認為是普通炎癥而使用大量抗炎藥物進行治療，結果病情反復發作，徒勞無功。進入慢性期后卻常因反復破潰形成竇道而考慮結核居多。在臨床實踐中，對包塊界限尚清、炎癥不重、皮膚條件較好者采取術中冰凍病理確診，有機會早期獲得明確診斷，在治療上往往能獲得更多的主動機會。但由于大多數醫生對此病認識不足，手術切除范圍不夠，致術后易復發。臨床經驗是在術中病變部位經肉眼觀察，除可見多個擴張的導管和小囊外，擠壓病變部位可有油樣、土黃色濃稠的糊狀物溢出[10]。而對于炎癥較重的患者，一般先給予1~2周抗生素治療，大多患者腫塊會明顯縮小，但很快又反復腫大，此時提醒臨床醫生要考慮漿細胞性副乳腺乳腺炎可能。為進一步明確診斷，可考慮巴德活檢槍穿刺病理學檢查，之后再根據病情給予相應治療。此類患者由于治療上的延誤，錯過最佳手術時機，大多進入膿腫期或竇道期，給治療帶來困難，膿腫反復遷延不愈，若治療不當便為術后復發埋下隱患[11]。因此，減少誤診需要臨床工作中經常能想到該疾病，但最終以術中冰凍切片及術后石蠟切片病理檢查進行確診。本組術前誤診率達75%，主要原因一是目前門診尚無無創性、特異性的檢查方法，無法在第一時間獲得臨床診斷支持；二是對此病認識不足，遇到臨床表現不典型的患者，未考慮到發生該疾病的可能性。為減少誤診，我們建議在病變腫塊條件許可的情況下，盡早行術中快速冰凍病理學檢查或穿刺活檢。
3.5 治療
手術是治療副乳腺漿細胞性乳腺炎唯一有效的方法，但手術時機和術式的選擇對治療的成功有重要影響[12]。單純病灶切除容易殘留病變組織，引起術后復發。本組手術后復發4例主要是對于副乳腺漿細胞性乳腺炎的病理變化認識不足，在手術切除時未盡可能地切除病變組織所致。因此將病灶同副乳腺一并切除是防止副乳腺漿細胞性乳腺炎復發的根本。在病變早期，即導管擴張期，可行病灶同副乳腺一并切除術；對于腫塊期患者，采用抗生素（包括抗厭氧菌）治療，必要時可以加用糖皮質激素治療1周左右，有一定效果，待炎癥消退，腫塊縮小穩定后，擇機行病灶同副乳腺一并切除術；膿腫形成時需切開引流，待炎癥控制后再行病灶同副乳腺一并切除術；形成竇道者，應在竇道口基本愈合或竇道口分泌物較少的靜止期行病灶同副乳腺一并切除術[3]。根據本研究對這28例副乳腺漿細胞性乳腺炎的治療體會，建議術后口服利福平1~3個月，對減少術后復發有一定的作用。
綜上，對于副乳腺漿細胞性乳腺炎患者，只要臨床醫生對其病因、病理分期及臨床特點有充分認識，對不同期別的患者采用相應合理的治療方法，絕大多數患者可以徹底治愈，減少復發。
漿細胞性乳腺炎又稱乳腺導管擴張癥，是一種較少見的非哺乳期炎癥樣特殊類型乳腺病變，是以導管擴張和漿細胞浸潤為病變基礎的非特異性乳腺炎癥，具體病因還未完全闡明，可能與乳腺導管發生堵塞及繼發感染等有關[1]，也可能與結核菌L型感染有關，或可能是乳腺結核病的特殊亞型[2]。該病在臨床實踐中極易發生誤診，故漿細胞性乳腺炎的治療已成為世界難題之一。目前手術是最有效的治療方法，但需要正確掌握手術治療時機，若手術時機不當或手術操作不完全易導致復發，且后續處理有一定難度，并增加患者的痛苦，嚴重時甚至要將乳房切除[3]。而發生在副乳腺的漿細胞性乳腺炎在臨床上更少見，與漿細胞性乳腺炎一樣也因其病程遷延不愈，臨床表現多樣，臨床醫生對其認識不夠，大多患者不能得到恰當診治，致使該病容易誤診和治后復發。本研究旨在探討副乳腺漿細胞性乳腺炎的臨床特點和診治要點。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇十堰市婦幼保健院2010年3月-2013年3月收治的經病理檢查確診為副乳腺漿細胞性乳腺炎患者28例，患者均為女性且已婚；年齡21~65歲，平均36.5歲；除1例為絕經后患病外，其余均為絕經前患病，多數月經不規律，且體型偏胖；無吸煙史；月經初潮平均年齡14.8歲，其中13例生育過2胎，12例生育1胎，3例未生育；教育程度以初、高中文化為主；副乳腺均位于腋下，單側患病，其副乳腺的乳腺結構大多趨于完整，彩色多普勒超聲下顯示以腺體結構為主，多伴有發育不良的乳頭；既往哺乳多因為副乳腺乳汁淤積伴發炎癥，哺乳時間1~18個月，平均7個月；28例患者的病程2周~3年，平均6個月。28例患者初診均以腋下包塊就診，其中伴明顯疼痛者20例，20例患者中皮膚已有明顯紅腫熱痛改變者18例，且同時伴發熱癥狀者5例；8例患者中已形成膿腫者7例，形成竇道者2例。28例患者均不同程度伴有同側腋窩淋巴結腫大。
1.2 診斷方法
術前主要根據臨床表現、反復發作的病史，輔以彩色多普勒超聲進行初步判斷。對包塊界限尚清、炎癥不重、皮膚條件較好者采取術中冰凍病理診斷[4]。對于炎癥較重者，一般先予1~2周抗生素和激素治療，大多數患者腫塊會明顯縮小，此時可擇機術中冰凍病理檢查；若腫塊很快又反復腫大，繼續抗生素和激素治療效果不再明顯，可待膿腫形成，在行膿腫切開引流同時取病變組織病理檢查。若為了早期明確診斷，特別是為了排除惡性腫瘤，也可考慮巴德活體組織檢查（活檢）槍穿刺病理學檢查，之后再根據病情的變化給予相應治療。本研究中有2例患者進行巴德活檢槍穿刺病理學檢查，雖早期明確了診斷，但穿刺部位在后期均形成竇道，給治療帶來一定麻煩。因此，巴德活檢槍穿刺病理學檢查不作為該疾病首選診斷方法。患者術后均行常規病理學確診。
1.3 治療方法
本組28例患者均行手術治療，針對不同情況采取相應的處理：①單純病灶切除：適宜于病變包塊界限尚清、炎癥不重、皮膚條件較好者。②病灶與副乳腺一并切除：適宜于術前診斷為副乳腺漿細胞性乳腺炎、可疑副乳腺乳腺癌、炎性包塊伴有小膿腫形成的患者。③膿腫切開引流和切除竇道：對已出現明顯膿腫者行切開引流，合并竇道形成者切除竇道，術后均予利福平治療。所有患者均術中冰凍病理檢查或同時取樣活檢。雖目前公認副乳腺漿細胞性乳腺炎為非細菌感染性炎癥，但在病情發展過程中，特別是在后期會發生合并細菌混合感染，同時考慮到有文獻報道本病與細菌感染（尤其是厭氧菌以及結核菌）有關[5]，故術后除常規給予本組患者1~2周抗生素和激素治療外，通常還建議患者清晨空腹口服利福平，0.45 g/d，連續1~3個月，以減少病情反復發作。
2 結果
28例患者中，單純病灶切除10例，病灶與副乳腺一并切除12例，膿腫切開引流4例，膿腫切開引流、竇道切除2例。單純病灶切除10例中，術前誤診為副乳腺結核病2例、副乳腺纖維瘤4例、病灶較小的炎性包塊4例；術后復發4例，其中術前誤診為結核病1例、纖維瘤1例、炎性包塊2例，患者在確診后均再次行病灶與副乳腺一并切除手術。病灶與副乳腺一并切除12例中，術前診斷為副乳腺漿細胞性乳腺炎7例，誤診為副乳腺乳腺癌3例、炎性包塊伴有小膿腫形成2例。膿腫切開引流4例、切開引流及竇道切除2例中，1例在炎癥局限后擇期行病灶與副乳腺一并切除手術，3例局部給予利福平換藥1~3個月后痊愈，膿腫較小且炎癥局限的2例行病灶與副乳腺一并切除手術后痊愈。綜上可見術前確診僅7例，術前誤診率高達75%，見表 1。28例患者均經手術治療并在術后口服利福平1~3個月后全部治愈，術后隨訪均超過1年，未再復發。
表1
28例副乳腺漿細胞性乳腺炎術前誤診情況
3 討論
3.1 病因
副乳腺漿細胞性乳腺炎的病因目前尚不明確，多數學者認為主要原因是局部導管梗阻，導管上皮破潰、脫落，管腔內脂類物質逸出，擴散到纖維管壁及其下方結構，刺激以漿細胞為主的多種炎癥細胞和異物巨細胞聚集，引發局部導管周圍組織化學性炎癥，而形成肉芽腫所致。引起副乳腺局部乳管堵塞的原因主要有：①副乳腺本身腺體結構發育不良；②哺乳期有乳汁淤積；③炎癥、外傷或手術等累及副乳腺的乳管；④隨著年齡增大，卵巢功能減退，副乳腺腺體組織發生退行性改變；⑤可能與自身免疫功能和內分泌功能失調有關。另外，亦有文獻報道本病與細菌感染（尤其是厭氧菌以及結核菌）有關[6]。
3.2 病理分期
副乳腺漿細胞性乳腺炎的病理過程分為4期，各期有其突出的臨床表現。①導管擴張期：病理表現為導管擴張，脂質物質積聚和輕微炎癥，無明顯炎癥反應和臨床癥狀。②炎塊期：導管壁的炎癥浸潤加重，導管破壞，管內積聚物進入管周及間質，引起漿細胞、淋巴細胞為主的強烈炎癥反應并形成肉芽腫。臨床表現有明顯的皮膚紅腫、粘連，可觸及質硬腫塊，易誤診為副乳腺乳腺癌。穿刺檢查可見多核巨細胞和上皮細胞等，又易誤診為結核。③膿腫期：經前兩期急性炎癥反應后繼發細菌感染而形成膿腫，此期易于診斷，一般不會誤診，但細菌培養常無細菌生長。④竇道期：膿腫反復破潰或副乳腺漿細胞性乳腺炎手術切除病灶不徹底，易復發形成難以愈合的慢性竇道，此期有的患者可遷延數年不愈[7]。
3.3 臨床表現及分期
副乳腺漿細胞性乳腺炎的臨床表現為慢性病理過程，根據病程一般分為3期：①急性期：腋下包塊伴有脹痛或伴皮膚輕微發紅，可伴輕度發熱，但全身中毒癥狀不明顯，一般持續2周，抗炎治療有一定效果。患者年齡越輕，紅腫熱痛等臨床表現越明顯，但在臨床上也越容易被忽視，常常容易誤診為纖維瘤和乳腺癌[8]。②亞急性期：經抗炎治療后，紅腫減退，腋下包塊時大時小，但抗炎治療已無明顯效果，包塊持續存在，繼發細菌感染而形成膿腫，可發生破潰及經久不愈的竇道，一般持續3周，這時由于病變的反復，有經驗的臨床醫生會考慮漿細胞性乳腺炎的可能，但臨床上多數醫生會誤診為結核和一般的炎癥膿腫。③慢性期：持續存在的包塊，常無明顯自覺疼痛，局部皮膚可發生橘皮樣改變，以及反復出現類似火山口樣局部淺表小破潰，但同側腋窩淋巴結此時少見腫大。此期可持續數月乃至數年經久不愈，這個時期由于臨床表現越來越像乳腺癌的臨床特征，因此在臨床上誤診為副乳腺乳腺癌也屢見不鮮[9]。
3.4 診斷
副乳腺漿細胞性乳腺炎的臨床表現及輔助檢查無特異性，主要依據病史、臨床經驗輔以超聲、穿刺進行診斷，但易與副乳腺乳腺癌、副乳腺乳腺炎、副乳腺結核、副乳腺纖維腺瘤等相混淆，極易誤診，尤其是在急性期臨床表現以包塊為主時，常常被忽略，較易誤診為乳腺癌和纖維腺瘤。而到亞急性期，往往被明顯的炎癥表現所蒙蔽，誤認為是普通炎癥而使用大量抗炎藥物進行治療，結果病情反復發作，徒勞無功。進入慢性期后卻常因反復破潰形成竇道而考慮結核居多。在臨床實踐中，對包塊界限尚清、炎癥不重、皮膚條件較好者采取術中冰凍病理確診，有機會早期獲得明確診斷，在治療上往往能獲得更多的主動機會。但由于大多數醫生對此病認識不足，手術切除范圍不夠，致術后易復發。臨床經驗是在術中病變部位經肉眼觀察，除可見多個擴張的導管和小囊外，擠壓病變部位可有油樣、土黃色濃稠的糊狀物溢出[10]。而對于炎癥較重的患者，一般先給予1~2周抗生素治療，大多患者腫塊會明顯縮小，但很快又反復腫大，此時提醒臨床醫生要考慮漿細胞性副乳腺乳腺炎可能。為進一步明確診斷，可考慮巴德活檢槍穿刺病理學檢查，之后再根據病情給予相應治療。此類患者由于治療上的延誤，錯過最佳手術時機，大多進入膿腫期或竇道期，給治療帶來困難，膿腫反復遷延不愈，若治療不當便為術后復發埋下隱患[11]。因此，減少誤診需要臨床工作中經常能想到該疾病，但最終以術中冰凍切片及術后石蠟切片病理檢查進行確診。本組術前誤診率達75%，主要原因一是目前門診尚無無創性、特異性的檢查方法，無法在第一時間獲得臨床診斷支持；二是對此病認識不足，遇到臨床表現不典型的患者，未考慮到發生該疾病的可能性。為減少誤診，我們建議在病變腫塊條件許可的情況下，盡早行術中快速冰凍病理學檢查或穿刺活檢。
3.5 治療
手術是治療副乳腺漿細胞性乳腺炎唯一有效的方法，但手術時機和術式的選擇對治療的成功有重要影響[12]。單純病灶切除容易殘留病變組織，引起術后復發。本組手術后復發4例主要是對于副乳腺漿細胞性乳腺炎的病理變化認識不足，在手術切除時未盡可能地切除病變組織所致。因此將病灶同副乳腺一并切除是防止副乳腺漿細胞性乳腺炎復發的根本。在病變早期，即導管擴張期，可行病灶同副乳腺一并切除術；對于腫塊期患者，采用抗生素（包括抗厭氧菌）治療，必要時可以加用糖皮質激素治療1周左右，有一定效果，待炎癥消退，腫塊縮小穩定后，擇機行病灶同副乳腺一并切除術；膿腫形成時需切開引流，待炎癥控制后再行病灶同副乳腺一并切除術；形成竇道者，應在竇道口基本愈合或竇道口分泌物較少的靜止期行病灶同副乳腺一并切除術[3]。根據本研究對這28例副乳腺漿細胞性乳腺炎的治療體會，建議術后口服利福平1~3個月，對減少術后復發有一定的作用。
綜上，對于副乳腺漿細胞性乳腺炎患者，只要臨床醫生對其病因、病理分期及臨床特點有充分認識，對不同期別的患者采用相應合理的治療方法，絕大多數患者可以徹底治愈，減少復發。
