引用本文： 唐燕, 陳麗萍, 孫睿, 譚慕楊, 鐘燕于. 醫務人員血源性職業暴露監測分析. 華西醫學, 2016, 31(12): 2017-2020. doi: 10.7507/1002-0179.201600552 復制
醫務人員在診療護理操作過程中，面臨血源性病原體職業暴露的危險，一項中國醫務人員橫斷面調查結果表明，66.30%的醫務人員發生過血液或體液暴露[1]。職業暴露引起的不僅僅是皮膚及黏膜的損傷，更大的危險是感染血源性疾病。因此，醫務人員的血源性職業暴露的預防監測已成為醫院感染預防和控制工作中的重要內容。本研究對2012年1月-2014年12月宜賓市第一人民醫院醫務人員上報登記的血源性職業暴露數據進行分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取2012年1月-2014年12月宜賓市第一人民醫院各臨床科室登記上報的129血源性職業暴露作為研究對象。
1.2 研究方法
醫務人員發生職業暴露局部經處理后，到醫院感染科門診就診，并完善后續處理，24 h內網上填寫并打印或手工填寫職業暴露報告表，如果有源患者輸血前檢驗報告則一并打印，由科室負責人審核后上報醫院感染管理科。醫院感染管理科負責進行初步調查、指導防護措施、提供咨詢，整理完善資料，根據暴露程度、性質追蹤隨訪6個月~1年，特殊個案長期追蹤隨訪。對臨床科室上報登記的血源性職業暴露數據，用Excel 2007進行數據統計分析，用構成比進行描述性統計分析。
2 結果
2.1 一般情況
2012年醫務人員上報登記血源性職業暴露31例次，2013年43例次，2014年55例次，共129例醫務人員次血源性職業暴露。其中男29例次（22.48%），女100例次（77.52%）；醫生24例次（18.60%），護士50例次（38.76%），醫技人員3例次（2.33%）, 實習醫生6例次（4.65%），實習護士34例次（26.36%），實習醫技人員1例次（0.78%），進修醫生1例次（0.78%），工勤人員10例次（7.75%）；工齡＜5年者91例次（70.54%），5~10年者12例次（12.40%），11~15年7例次（5.43%），＞15年19例次（11.63%）。
2.2 發生血源性職業暴露的科室分布及暴露場所
血源性職業暴露發生例次居前3位的科室為感染科14例次（10.85%），神經外科13例次（10.08%），泌尿外科10例次（7.75%）。暴露場所發生在普通病房83例次（64.34%），手術室20例次（15.50%），操作間11例次（8.53%），門診或急診6例次（4.56%），重癥監護病房5例次（3.88%），實驗室4例次（3.10%）。
2.3 發生血源性職業暴露的操作環節
血源性職業暴露發生例次居前3位的操作環節為拔動靜脈針35例次（27.13%）、各種穿刺22例次（17.05%）、醫療廢物處置18例次（13.95%）。見表 1。
表1
發生血源性職業暴露的操作環節（n=129）
2.4 發生血源性職業暴露的途徑
129例次血源性職業暴露中，銳器傷109例次（84.50%），破損皮膚或黏膜暴露20例次（15.50%）。引起銳器傷的器具主要為頭皮鋼針48例次（44.04%）、一次性注射器空心針29例次（26.61%）、靜脈導管針16例次（14.68%）、采血針10例次（9.17%）、縫合針6例次（5.50%）。
2.5 暴露源情況
129例次血源性職業暴露中，暴露源不明37例次（28.68%），已知暴露源者92例次（71.32%）。經檢測，源患者確定感染79例次（61.24%），感染病原體為乙型肝炎病毒（HBV）、梅毒螺旋體、人免疫缺陷病毒（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）中的1項或多項。見表 2。
表2
血源性職業暴露暴露源情況（n=129）
2.6 暴露后處理
129例次血源性職業暴露者均立即進行局部處理。銳器傷遵循“一擠二洗三消毒”原則，暴露破損的皮膚或黏膜，用清水或生理鹽水徹底沖洗，局部處理后，由感染科主治醫師及以上人員及時評估職業暴露程度，開具相關的檢查并給出處理方案，如果是HIV暴露，則由當地疾病預防控制中心進一步評估處理，同時報醫院感染管理科和預防保健科。根據評估結果，69例次落實預防性用藥，并根據暴露程度、性質，追蹤隨訪6個月~1年，目前暫未發現暴露后感染情況。
3 討論
近年來，我國艾滋病、乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎等血源性傳染病患者逐漸增多[2]。2011年，我國存活HIV感染者和艾滋病患者數量增加，已達約78萬人[3]。醫務人員已成為血源性傳染病暴露的高危人群，在診療護理操作過程中面臨血源性病原體職業暴露的危險。張浩軍等[4]的研究報道，醫護人員通過職業活動途徑感染血源性傳播疾病的危險性為普通人群的2~19倍。醫務人員的血源性職業暴露已成為醫院感染預防與控制工作中的重要內容之一，是危害醫務人員健康安全的重要方面。
本研究結果表明，2014年上報55例次，與2013年同期上報的43例次相比，上升了27.91%；2013年上報43例次與2012年同期上報的31例次相比，上升了38.71%；說明2012年-2014年醫務人員的血源性職業暴露呈逐年上升趨勢，但上升率有所下降。分析原因可能與近年來我院重視醫務人員職業暴露相關知識和技能培訓，特別是2009年9月1日正式實施的《血源性病原體職業接觸防護導則》（GBZ/T 213-2008）[5]的培訓學習，以及在工作中加強醫務人員操作行為的控制，督促其認真落實預防血源性職業暴露的管理措施和職業衛生安全操作規程，遵循標準預防的原則，落實標準預防措施，醫務人員的職業安全防護意識和自我職業防護的能力有所提高，職業暴露后上報意識增強有關。另一方面與門診和住院患者人數持續增加，醫院規模不斷擴大，醫務人員逐漸增多有關。暴露人群主要集中發生于工齡＜5年的醫務人員，與國內外報道[6-8]一致，分析原因與低年資醫務人員操作不規范或不遵守操作流程、熟練程度不夠、注意力不集中、個人防護意識差等因素有關；而工齡＞15年的醫務人員發生銳器傷的構成比例也增加，可能與這些醫務人員自覺操作熟練，注意力不集中，對自身防護工作產生輕視和麻痹的思想有關。
本研究表明發生血源性職業暴露的科室分布中，感染科14例次（10.85%），居第1位。分析資料發現14例次血源性職業暴露均為護理人員，其中9例次為實習護士，4例次為工齡＜5年的護士，1例次為工齡6年的護士。分析感染科血源性職業暴露居第1位的原因可能與感染科收治經血源性傳播疾病患者較多，一旦發生暴露后管理者及醫務人員更重視，無或極少發生漏報有關。另一方面提示管理者應加強低年資醫務人員培訓尤其是低年資護士及實習護士重點培訓，除常規培訓外，積極通過崗前教育、重點環節專項教育，嚴格要求遵循標準預防的原則，落實標準預防措施，以降低血源性職業暴露的發生。
血源性職業暴露容易發生的場所主要是普通病房、手術室及操作間，與國內相關報道[1, 4]基本一致。拔針和穿刺為血源性職業暴露發生的主要環節；護士50例次（38.76%）、實習護士34例次（26.36%），護理人員血源性職業暴露發生率最高（65.12%）；這些與護理人員承擔了大量拔出動靜脈針、靜脈輸液、注射、采血等操作，接觸銳器的頻率較高，故發生銳器傷概率高于其他醫務人員。其中，實習護士的平均暴露例次在崗位中最高，這與國內外報道[6, 9-10]一致。在129例次血源性職業暴露醫務人員中，銳器傷109例次（84.50%），是導致醫務人員發生血源性職業暴露的主要因素，與國內外相關報道[1, 11]一致。銳器傷的預防最有效的方法是減少銳器的使用，開發和選用安全器具是降低血源性職業暴露的重要策略，可以減少62%~88%的銳器傷[12]。但在實際的臨床工作中侵入性操作較多，安全器具難以普及的情況下，規范醫務人員的操作行為尤為重要[13]。在工作中加強醫務人員操作行為的控制，認真落實預防血源性職業暴露的管理措施和職業衛生安全操作規程，正確選用個人防護用品尤為重要。護理人員血源性職業暴露發生率高的主要原因是工作量大，超負荷工作，高頻率地接觸銳器。因此，有必要優化工作流程，規范使用銳器盒，減少不必要的銳器接觸機會。醫院提供不同型號銳器盒，改進并規范銳器盒擺放位置、高度，以便操作者能舒適地看到銳器盒的開口，便于隨手丟棄，不需要彎腰，幫助醫務人員節約時間和增加依從性；放置地點包括治療室、治療車、治療盤、隔離病房內等[1]，方便銳器使用后及時放入銳器盒，避免二次清理時發生傷害[14]。手術室避免銳器傳遞，建立“過渡區域”和使用“免用手”傳遞技術[5]，可以減少35%~59%的職業暴露[15]。
綜上所述，針對醫務人員發生血源性職業暴露的相關因素，醫院感染管理專職人員應進一步加強對醫務人員職業暴露與防護工作的重視，特別是高風險科室、人員和操作的職業暴露預防與控制措施的落實。必須針對薄弱環節和主要影響因素，開展有效的培訓、督導、反饋，進而持續提高醫務人員職業暴露防護水平，以有效降低職業暴露發生率，維護醫務人員身心健康，保障醫療安全。
醫務人員在診療護理操作過程中，面臨血源性病原體職業暴露的危險，一項中國醫務人員橫斷面調查結果表明，66.30%的醫務人員發生過血液或體液暴露[1]。職業暴露引起的不僅僅是皮膚及黏膜的損傷，更大的危險是感染血源性疾病。因此，醫務人員的血源性職業暴露的預防監測已成為醫院感染預防和控制工作中的重要內容。本研究對2012年1月-2014年12月宜賓市第一人民醫院醫務人員上報登記的血源性職業暴露數據進行分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取2012年1月-2014年12月宜賓市第一人民醫院各臨床科室登記上報的129血源性職業暴露作為研究對象。
1.2 研究方法
醫務人員發生職業暴露局部經處理后，到醫院感染科門診就診，并完善后續處理，24 h內網上填寫并打印或手工填寫職業暴露報告表，如果有源患者輸血前檢驗報告則一并打印，由科室負責人審核后上報醫院感染管理科。醫院感染管理科負責進行初步調查、指導防護措施、提供咨詢，整理完善資料，根據暴露程度、性質追蹤隨訪6個月~1年，特殊個案長期追蹤隨訪。對臨床科室上報登記的血源性職業暴露數據，用Excel 2007進行數據統計分析，用構成比進行描述性統計分析。
2 結果
2.1 一般情況
2012年醫務人員上報登記血源性職業暴露31例次，2013年43例次，2014年55例次，共129例醫務人員次血源性職業暴露。其中男29例次（22.48%），女100例次（77.52%）；醫生24例次（18.60%），護士50例次（38.76%），醫技人員3例次（2.33%）, 實習醫生6例次（4.65%），實習護士34例次（26.36%），實習醫技人員1例次（0.78%），進修醫生1例次（0.78%），工勤人員10例次（7.75%）；工齡＜5年者91例次（70.54%），5~10年者12例次（12.40%），11~15年7例次（5.43%），＞15年19例次（11.63%）。
2.2 發生血源性職業暴露的科室分布及暴露場所
血源性職業暴露發生例次居前3位的科室為感染科14例次（10.85%），神經外科13例次（10.08%），泌尿外科10例次（7.75%）。暴露場所發生在普通病房83例次（64.34%），手術室20例次（15.50%），操作間11例次（8.53%），門診或急診6例次（4.56%），重癥監護病房5例次（3.88%），實驗室4例次（3.10%）。
2.3 發生血源性職業暴露的操作環節
血源性職業暴露發生例次居前3位的操作環節為拔動靜脈針35例次（27.13%）、各種穿刺22例次（17.05%）、醫療廢物處置18例次（13.95%）。見表 1。
表1
發生血源性職業暴露的操作環節（n=129）
2.4 發生血源性職業暴露的途徑
129例次血源性職業暴露中，銳器傷109例次（84.50%），破損皮膚或黏膜暴露20例次（15.50%）。引起銳器傷的器具主要為頭皮鋼針48例次（44.04%）、一次性注射器空心針29例次（26.61%）、靜脈導管針16例次（14.68%）、采血針10例次（9.17%）、縫合針6例次（5.50%）。
2.5 暴露源情況
129例次血源性職業暴露中，暴露源不明37例次（28.68%），已知暴露源者92例次（71.32%）。經檢測，源患者確定感染79例次（61.24%），感染病原體為乙型肝炎病毒（HBV）、梅毒螺旋體、人免疫缺陷病毒（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）中的1項或多項。見表 2。
表2
血源性職業暴露暴露源情況（n=129）
2.6 暴露后處理
129例次血源性職業暴露者均立即進行局部處理。銳器傷遵循“一擠二洗三消毒”原則，暴露破損的皮膚或黏膜，用清水或生理鹽水徹底沖洗，局部處理后，由感染科主治醫師及以上人員及時評估職業暴露程度，開具相關的檢查并給出處理方案，如果是HIV暴露，則由當地疾病預防控制中心進一步評估處理，同時報醫院感染管理科和預防保健科。根據評估結果，69例次落實預防性用藥，并根據暴露程度、性質，追蹤隨訪6個月~1年，目前暫未發現暴露后感染情況。
3 討論
近年來，我國艾滋病、乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎等血源性傳染病患者逐漸增多[2]。2011年，我國存活HIV感染者和艾滋病患者數量增加，已達約78萬人[3]。醫務人員已成為血源性傳染病暴露的高危人群，在診療護理操作過程中面臨血源性病原體職業暴露的危險。張浩軍等[4]的研究報道，醫護人員通過職業活動途徑感染血源性傳播疾病的危險性為普通人群的2~19倍。醫務人員的血源性職業暴露已成為醫院感染預防與控制工作中的重要內容之一，是危害醫務人員健康安全的重要方面。
本研究結果表明，2014年上報55例次，與2013年同期上報的43例次相比，上升了27.91%；2013年上報43例次與2012年同期上報的31例次相比，上升了38.71%；說明2012年-2014年醫務人員的血源性職業暴露呈逐年上升趨勢，但上升率有所下降。分析原因可能與近年來我院重視醫務人員職業暴露相關知識和技能培訓，特別是2009年9月1日正式實施的《血源性病原體職業接觸防護導則》（GBZ/T 213-2008）[5]的培訓學習，以及在工作中加強醫務人員操作行為的控制，督促其認真落實預防血源性職業暴露的管理措施和職業衛生安全操作規程，遵循標準預防的原則，落實標準預防措施，醫務人員的職業安全防護意識和自我職業防護的能力有所提高，職業暴露后上報意識增強有關。另一方面與門診和住院患者人數持續增加，醫院規模不斷擴大，醫務人員逐漸增多有關。暴露人群主要集中發生于工齡＜5年的醫務人員，與國內外報道[6-8]一致，分析原因與低年資醫務人員操作不規范或不遵守操作流程、熟練程度不夠、注意力不集中、個人防護意識差等因素有關；而工齡＞15年的醫務人員發生銳器傷的構成比例也增加，可能與這些醫務人員自覺操作熟練，注意力不集中，對自身防護工作產生輕視和麻痹的思想有關。
本研究表明發生血源性職業暴露的科室分布中，感染科14例次（10.85%），居第1位。分析資料發現14例次血源性職業暴露均為護理人員，其中9例次為實習護士，4例次為工齡＜5年的護士，1例次為工齡6年的護士。分析感染科血源性職業暴露居第1位的原因可能與感染科收治經血源性傳播疾病患者較多，一旦發生暴露后管理者及醫務人員更重視，無或極少發生漏報有關。另一方面提示管理者應加強低年資醫務人員培訓尤其是低年資護士及實習護士重點培訓，除常規培訓外，積極通過崗前教育、重點環節專項教育，嚴格要求遵循標準預防的原則，落實標準預防措施，以降低血源性職業暴露的發生。
血源性職業暴露容易發生的場所主要是普通病房、手術室及操作間，與國內相關報道[1, 4]基本一致。拔針和穿刺為血源性職業暴露發生的主要環節；護士50例次（38.76%）、實習護士34例次（26.36%），護理人員血源性職業暴露發生率最高（65.12%）；這些與護理人員承擔了大量拔出動靜脈針、靜脈輸液、注射、采血等操作，接觸銳器的頻率較高，故發生銳器傷概率高于其他醫務人員。其中，實習護士的平均暴露例次在崗位中最高，這與國內外報道[6, 9-10]一致。在129例次血源性職業暴露醫務人員中，銳器傷109例次（84.50%），是導致醫務人員發生血源性職業暴露的主要因素，與國內外相關報道[1, 11]一致。銳器傷的預防最有效的方法是減少銳器的使用，開發和選用安全器具是降低血源性職業暴露的重要策略，可以減少62%~88%的銳器傷[12]。但在實際的臨床工作中侵入性操作較多，安全器具難以普及的情況下，規范醫務人員的操作行為尤為重要[13]。在工作中加強醫務人員操作行為的控制，認真落實預防血源性職業暴露的管理措施和職業衛生安全操作規程，正確選用個人防護用品尤為重要。護理人員血源性職業暴露發生率高的主要原因是工作量大，超負荷工作，高頻率地接觸銳器。因此，有必要優化工作流程，規范使用銳器盒，減少不必要的銳器接觸機會。醫院提供不同型號銳器盒，改進并規范銳器盒擺放位置、高度，以便操作者能舒適地看到銳器盒的開口，便于隨手丟棄，不需要彎腰，幫助醫務人員節約時間和增加依從性；放置地點包括治療室、治療車、治療盤、隔離病房內等[1]，方便銳器使用后及時放入銳器盒，避免二次清理時發生傷害[14]。手術室避免銳器傳遞，建立“過渡區域”和使用“免用手”傳遞技術[5]，可以減少35%~59%的職業暴露[15]。
綜上所述，針對醫務人員發生血源性職業暴露的相關因素，醫院感染管理專職人員應進一步加強對醫務人員職業暴露與防護工作的重視，特別是高風險科室、人員和操作的職業暴露預防與控制措施的落實。必須針對薄弱環節和主要影響因素，開展有效的培訓、督導、反饋，進而持續提高醫務人員職業暴露防護水平，以有效降低職業暴露發生率，維護醫務人員身心健康，保障醫療安全。
