引用本文： 余波, 左文秀, 王雪. 5-羥色胺綜合征一例. 華西醫學, 2016, 31(1): 196-197. doi: 10.7507/1002-0179.20160055 復制
1 病例介紹
患者?男，37歲。因“睡眠差、情緒低落6個月余，言行異常1 d”于2013年2月21日入院。患者6個月余前因睡眠差、情緒低落、活動減少、興趣下降于當地醫院就診，診斷為“抑郁癥”，予帕羅西汀20 mg，2次/d；5 d后加量為40 mg，3次/d，按此劑量治療12 d，未見明顯效果，加用阿立哌唑5 mg，2次/d，治療2 d后出現感被害、被跟蹤，憑空聽見人講話，憑空看見蟲子在爬，持續時間較短；伴有注意力不集中、反應遲鈍、全身大汗、雙手震顫、臉部肌肉陣攣、全身蟻行感。既往史、家族史、個人史無特殊。無吸煙史，無大量飲酒史。無其他精神活性物質使用史。體格檢查：體溫36.8 ℃，脈搏106次/min，呼吸23次/min，血壓143/109 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。全身體格檢查未見明顯異常。輔助檢查：白細胞計數10.47×109/L，中性分葉核粒細胞百分率83.4%，肝腎功能、電解質、甲狀腺功能、心電圖、腦電圖、頭部MRI均正常。入院診斷：① 5-羥色胺綜合征；② 抑郁癥。入院后立即停用帕羅西汀及阿立哌唑，予支持、補液、維持電解質和酸堿平衡及對癥處理，入院次日夜間患者出現一次譫妄，其后患者未再出現譫妄狀態，治療3 d后患者幻聽消失，6 d后全身蟻行感消失，7 d后臉部肌肉陣攣消失、憑空視物癥狀明顯改善，治療17 d后患者痊愈出院。
2 討論
5-羥色胺綜合征作為5-羥色胺能藥物引起的不良反應最早于1960年被描述[1]，它是一種由于藥物及其相互作用產生的中樞和外周神經系統細胞突觸間隙5-羥色胺遞質濃度過高所致的藥物不良反應綜合征。5-羥色胺綜合征的診斷主要依據臨床癥狀及用藥史，無特異的實驗室及特殊檢查，罕見生物化學指標異常，轉氨酶、白細胞數及肌酸激酶等偶有報道上升[2]。目前5-羥色胺綜合征臨床診斷無公認的標準，而根據1991年Sternbach[3]提出的診斷標準，即在原治療方案中合并使用或增加一種5-羥色胺能藥物劑量后至少出現3種出現以下癥狀：激越、精神狀況改變、腹瀉、發熱、出汗、戰栗、反射功能亢進、肌陣攣、震顫、共濟失調等，并且排除其他原因，另外還要在5-羥色胺綜合征出現之前尚未開始使用或增加抗精神病藥物。本例患者入住本院前超劑量服用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類藥物帕羅西汀共14 d，加用低劑量非典型抗精神病藥阿立哌唑（10 mg/d）2 d后出現幻覺、妄想等精神癥狀，并有震顫、肌陣攣等神經肌肉功能異常以及出汗、心慌等自主神經功能亢進，病程中曾有譫妄的表現，停藥并大量補液后癥狀緩慢消失。本例患者雖然有合并使用阿立哌唑，但劑量較小，可排除惡性綜合征可能，故可以明確診斷為5-羥色胺綜合征。該例患者還有血壓升高現象，這可能是帕羅西汀的抗膽堿能和擬去甲腎上腺素能增加心率，從而升高血壓[4]；另一種可能是5-羥色胺綜合征本身就有血壓升高的可能，而這在2000年修訂的診斷標準中有提及，即5-羥色胺綜合征有血壓增高或降低的可能[5]。
5-羥色胺綜合征起病急劇，通常發生于開始應用5-羥色胺能藥物或增加劑量后的6～8 h內，而本例患者中癥狀出現在超量（120 mg/d）服用帕羅西汀前后共14 d，其中合并使用10 mg/d阿立哌唑2 d之后，這與5-羥色胺綜合征典型的起病時間不一致，考慮這可能和引起該患者出現5-羥色胺綜合征的原因有關，對此我們有2種猜測：其一是帕羅西汀能夠抑制自身代謝[4]，它既經2D6和3A4酶代謝，又重度抑制2D6和3A4酶，故劑量增加與血藥濃度升高不成比例，長時間超量使用帕羅西汀導致2D6和3A4酶受到長時間抑制，帕羅西汀的濃度就在患者體內堆積，到一定的血藥濃度時引起5-羥色胺綜合征。另一猜測是帕羅西汀的半衰期為24 h[4]，5個半衰期即服用帕羅西汀5 d后患者的血藥濃度就應該達到穩態濃度，而該患者超劑量（120 mg/d）服用的時間就遠遠＞5 d，即該患者在血藥濃度達到穩態幾日后并未出現5-羥色胺綜合征表現，而是在合并阿立哌唑2 d后才出現幻覺、妄想等癥狀的，故該患者出現5-羥色胺綜合征可能和合并使用非典型抗精神病藥阿立哌唑有關，而有報道提示抗精神病藥物與5-羥色胺能藥物合用可促發5-羥色胺綜合征[6]，而具體原因仍未闡釋清楚。對于5-羥色胺綜合征起病時間與典型起病時間不一致的問題，以往也有類似的報道，李長福等[7]查閱了中國知網1993年1月－2010年 5月報道的34例5-羥色胺綜合征同，其中1例是在用藥后30 min起病，其余均為用藥或調整藥物后1～13 d起病，即5-羥色胺綜合征起病時間并不一定就是開始應用5-羥色胺能藥物或增加劑量后的6～8 h起病。
另外，在診斷5-羥色胺綜合征時還需要與惡性綜合征、中樞神經系統感染、惡性高熱癥、中暑、抗膽堿能藥物中毒等疾病相鑒別。而治療則主要是對癥支持治療，對于中度及重度的5-羥色胺綜合征患者可考慮使用5-羥色胺2A受體拮抗劑，如賽庚啶等[8]。5-羥色胺綜合征在臨床中不多見，在使用抗抑郁藥時，一定要注意規范使用藥物，不要輕易超劑量使用，如遇到特殊患者需超劑量使用，一定要在經驗豐富的精神專科醫師的指導下，并且僅對住院患者使用，另外在用藥時也應考慮藥物的相互作用。在藥物使用過程中，要注意觀察患者病情變化，一旦出現5-羥色胺綜合征臨床癥狀，要及時停藥并做相應處理。而對于目前在服用抗抑郁藥物，特別是有5-羥色胺綜合征相關癥狀，如激越、出汗、發熱等交感神經興奮癥狀以及肌陣攣、震顫、共濟失調等神經系統癥狀，都應該在積極排除內科以及神經科問題的同時，考慮是否有5-羥色胺綜合征的可能。因為抑郁癥常共病焦慮，所以在患者出現交感神經興奮癥狀時，經驗不足的醫生可能會誤診，這也是在臨床中需要注意的問題。目前診斷5-羥色胺綜合征多依靠臨床癥狀以及用藥史，而未進行更為可靠的實驗室檢查，所以在醫院開展5-羥色胺濃度以及藥物濃度檢測是非常必要的，這對于快速診斷5-羥色胺綜合征具有重要意義。
總之，目前5-羥色胺綜合征的臨床診斷尚無公認的標準，本文主要是參考Sternbach[3]提出的標準。5-羥色胺綜合征的臨床表現多變，典型病例較易診斷，而癥狀不典型就可能與惡性綜合征、抗抑郁藥引起的副作用等現象相混淆，造成醫生識別、處理不及時。所以，即使5-羥色胺綜合征是一個自限性疾病，當體內5-羥色胺減少后，癥狀會逐漸消退，它也具有較高的病死率。因此，為了減少5-羥色胺綜合征的發生率和病死率，醫生應該堅持合理用藥的原則，并提高識別5-羥色胺綜合征的能力。
1 病例介紹
患者?男，37歲。因“睡眠差、情緒低落6個月余，言行異常1 d”于2013年2月21日入院。患者6個月余前因睡眠差、情緒低落、活動減少、興趣下降于當地醫院就診，診斷為“抑郁癥”，予帕羅西汀20 mg，2次/d；5 d后加量為40 mg，3次/d，按此劑量治療12 d，未見明顯效果，加用阿立哌唑5 mg，2次/d，治療2 d后出現感被害、被跟蹤，憑空聽見人講話，憑空看見蟲子在爬，持續時間較短；伴有注意力不集中、反應遲鈍、全身大汗、雙手震顫、臉部肌肉陣攣、全身蟻行感。既往史、家族史、個人史無特殊。無吸煙史，無大量飲酒史。無其他精神活性物質使用史。體格檢查：體溫36.8 ℃，脈搏106次/min，呼吸23次/min，血壓143/109 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。全身體格檢查未見明顯異常。輔助檢查：白細胞計數10.47×109/L，中性分葉核粒細胞百分率83.4%，肝腎功能、電解質、甲狀腺功能、心電圖、腦電圖、頭部MRI均正常。入院診斷：① 5-羥色胺綜合征；② 抑郁癥。入院后立即停用帕羅西汀及阿立哌唑，予支持、補液、維持電解質和酸堿平衡及對癥處理，入院次日夜間患者出現一次譫妄，其后患者未再出現譫妄狀態，治療3 d后患者幻聽消失，6 d后全身蟻行感消失，7 d后臉部肌肉陣攣消失、憑空視物癥狀明顯改善，治療17 d后患者痊愈出院。
2 討論
5-羥色胺綜合征作為5-羥色胺能藥物引起的不良反應最早于1960年被描述[1]，它是一種由于藥物及其相互作用產生的中樞和外周神經系統細胞突觸間隙5-羥色胺遞質濃度過高所致的藥物不良反應綜合征。5-羥色胺綜合征的診斷主要依據臨床癥狀及用藥史，無特異的實驗室及特殊檢查，罕見生物化學指標異常，轉氨酶、白細胞數及肌酸激酶等偶有報道上升[2]。目前5-羥色胺綜合征臨床診斷無公認的標準，而根據1991年Sternbach[3]提出的診斷標準，即在原治療方案中合并使用或增加一種5-羥色胺能藥物劑量后至少出現3種出現以下癥狀：激越、精神狀況改變、腹瀉、發熱、出汗、戰栗、反射功能亢進、肌陣攣、震顫、共濟失調等，并且排除其他原因，另外還要在5-羥色胺綜合征出現之前尚未開始使用或增加抗精神病藥物。本例患者入住本院前超劑量服用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類藥物帕羅西汀共14 d，加用低劑量非典型抗精神病藥阿立哌唑（10 mg/d）2 d后出現幻覺、妄想等精神癥狀，并有震顫、肌陣攣等神經肌肉功能異常以及出汗、心慌等自主神經功能亢進，病程中曾有譫妄的表現，停藥并大量補液后癥狀緩慢消失。本例患者雖然有合并使用阿立哌唑，但劑量較小，可排除惡性綜合征可能，故可以明確診斷為5-羥色胺綜合征。該例患者還有血壓升高現象，這可能是帕羅西汀的抗膽堿能和擬去甲腎上腺素能增加心率，從而升高血壓[4]；另一種可能是5-羥色胺綜合征本身就有血壓升高的可能，而這在2000年修訂的診斷標準中有提及，即5-羥色胺綜合征有血壓增高或降低的可能[5]。
5-羥色胺綜合征起病急劇，通常發生于開始應用5-羥色胺能藥物或增加劑量后的6～8 h內，而本例患者中癥狀出現在超量（120 mg/d）服用帕羅西汀前后共14 d，其中合并使用10 mg/d阿立哌唑2 d之后，這與5-羥色胺綜合征典型的起病時間不一致，考慮這可能和引起該患者出現5-羥色胺綜合征的原因有關，對此我們有2種猜測：其一是帕羅西汀能夠抑制自身代謝[4]，它既經2D6和3A4酶代謝，又重度抑制2D6和3A4酶，故劑量增加與血藥濃度升高不成比例，長時間超量使用帕羅西汀導致2D6和3A4酶受到長時間抑制，帕羅西汀的濃度就在患者體內堆積，到一定的血藥濃度時引起5-羥色胺綜合征。另一猜測是帕羅西汀的半衰期為24 h[4]，5個半衰期即服用帕羅西汀5 d后患者的血藥濃度就應該達到穩態濃度，而該患者超劑量（120 mg/d）服用的時間就遠遠＞5 d，即該患者在血藥濃度達到穩態幾日后并未出現5-羥色胺綜合征表現，而是在合并阿立哌唑2 d后才出現幻覺、妄想等癥狀的，故該患者出現5-羥色胺綜合征可能和合并使用非典型抗精神病藥阿立哌唑有關，而有報道提示抗精神病藥物與5-羥色胺能藥物合用可促發5-羥色胺綜合征[6]，而具體原因仍未闡釋清楚。對于5-羥色胺綜合征起病時間與典型起病時間不一致的問題，以往也有類似的報道，李長福等[7]查閱了中國知網1993年1月－2010年 5月報道的34例5-羥色胺綜合征同，其中1例是在用藥后30 min起病，其余均為用藥或調整藥物后1～13 d起病，即5-羥色胺綜合征起病時間并不一定就是開始應用5-羥色胺能藥物或增加劑量后的6～8 h起病。
另外，在診斷5-羥色胺綜合征時還需要與惡性綜合征、中樞神經系統感染、惡性高熱癥、中暑、抗膽堿能藥物中毒等疾病相鑒別。而治療則主要是對癥支持治療，對于中度及重度的5-羥色胺綜合征患者可考慮使用5-羥色胺2A受體拮抗劑，如賽庚啶等[8]。5-羥色胺綜合征在臨床中不多見，在使用抗抑郁藥時，一定要注意規范使用藥物，不要輕易超劑量使用，如遇到特殊患者需超劑量使用，一定要在經驗豐富的精神專科醫師的指導下，并且僅對住院患者使用，另外在用藥時也應考慮藥物的相互作用。在藥物使用過程中，要注意觀察患者病情變化，一旦出現5-羥色胺綜合征臨床癥狀，要及時停藥并做相應處理。而對于目前在服用抗抑郁藥物，特別是有5-羥色胺綜合征相關癥狀，如激越、出汗、發熱等交感神經興奮癥狀以及肌陣攣、震顫、共濟失調等神經系統癥狀，都應該在積極排除內科以及神經科問題的同時，考慮是否有5-羥色胺綜合征的可能。因為抑郁癥常共病焦慮，所以在患者出現交感神經興奮癥狀時，經驗不足的醫生可能會誤診，這也是在臨床中需要注意的問題。目前診斷5-羥色胺綜合征多依靠臨床癥狀以及用藥史，而未進行更為可靠的實驗室檢查，所以在醫院開展5-羥色胺濃度以及藥物濃度檢測是非常必要的，這對于快速診斷5-羥色胺綜合征具有重要意義。
總之，目前5-羥色胺綜合征的臨床診斷尚無公認的標準，本文主要是參考Sternbach[3]提出的標準。5-羥色胺綜合征的臨床表現多變，典型病例較易診斷，而癥狀不典型就可能與惡性綜合征、抗抑郁藥引起的副作用等現象相混淆，造成醫生識別、處理不及時。所以，即使5-羥色胺綜合征是一個自限性疾病，當體內5-羥色胺減少后，癥狀會逐漸消退，它也具有較高的病死率。因此，為了減少5-羥色胺綜合征的發生率和病死率，醫生應該堅持合理用藥的原則，并提高識別5-羥色胺綜合征的能力。