引用本文： 繆娜, 唐雪林, 黃永志, 李汭澧, 范瑋. 超聲生物顯微鏡對白內障患者術前晶狀體懸韌帶的觀察研究. 華西醫學, 2016, 31(12): 1995-1999. doi: 10.7507/1002-0179.201600547 復制
高度軸性近視是導致視力損害的重要原因之一，在中國及日本尤為明顯[1-2]。高度軸性近視的多種并發癥均與眼軸增長引起眼球壁變薄的改變相關[3-4]。高度軸性近視是人工晶狀體（IOL）囊袋復合體脫位的高危因素[5]。IOL囊袋復合體脫位是白內障術后晚期嚴重并發癥，會影響患者視力，降低其生活質量。其主要機制為懸韌帶異常及囊袋收縮共同作用的結果[6-7]。IOL囊袋復合體脫位是白內障術后晚期并發癥，發病率為0.032%~0.280%[8-9]，雖然這一并發癥發病率低，但一旦發生對患者視功能有顯著影響，且再次手術處理復雜且風險高。超聲生物顯微鏡（UBM）技術的發展為我們提供了較為直觀的方法觀察晶狀體懸韌帶。本研究旨在利用UBM觀察IOL囊袋復合體脫位的高危因素之一，高度軸性近視和非高度軸性近視患者之間懸韌帶的差異，為了解及預防該并發癥提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2014年10月-2015年10月在四川大學華西醫院眼科擬行白內障手術的患者共55例（55只眼）。納入標準：①年齡41~80歲；②白內障術前完成UBM檢查，且病例資料完整的患者。排除標準：①通過裂隙燈顯微鏡或UBM檢查已有晶狀體脫位或懸韌帶斷裂的患者。②可能會影響晶狀體懸韌帶功能的以下眼部或全身疾病：既往眼部外傷史[5]、既往玻璃體切割手術史[10]、閉角型青光眼急性發作病史[11]、葡萄膜炎[12]、視網膜色素變性[13]等眼部疾病；糖尿病[14]、囊膜剝脫綜合征[15]、結締組織[16]等全身疾病。
55例患者中，男24例，女31例；年齡41~80歲，平均（66.73±7.21）歲。根據眼軸長度（AL）的不同將其分為3組：①非高度軸性近視組（A組，AL＜26 mm）21例（21只眼），男11例，女10例；平均年齡（69.24±6.34）歲。②高度軸性近視組（B組，26 mm≤AL＜29 mm）14例（14只眼），男4例，女10例；平均年齡（65.14±10.55）歲。③超高度軸性近視組（C組，AL≥29 mm）20例（20只眼），男9例，女11例；平均年齡（65.20±9.99）歲。3組患者年齡及性別構成比較，差異均無統計學意義（F=1.343，P=0.270；χ2=1.960，P=0.375），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 晶狀體懸韌帶長度測量
應用頻率為50 MHz（天津索維公司）的UBM，在同樣的室內光線狀態下，由同一名經驗豐富的醫師檢查。0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液（商品名：倍諾喜）滴受檢眼，結膜囊內置入已消毒的眼杯，眼杯內以生理鹽水為介質，掃描方向與晶狀體懸韌帶長軸一致，取患者12、3、6、9點共4個鐘點位的懸韌帶詳細檢查并多次測量取平均值并記錄。懸韌帶具體測量方法為：取每個鐘點位中自睫狀突到晶狀體赤道部前囊的一束懸韌帶纖維觀察，取觀察到的纖維自睫狀突起點的中點至前囊懸韌帶纖維止點的中點多次測量并記錄其平均值（圖 1）。
圖1
UBM觀察晶狀體懸韌帶像
可見自睫狀突到赤道部前囊的一束懸韌帶（白箭）
1.2.2 眼軸長度測量
采用IOL Master（德國蔡司公司）測量眼軸長度。檢查時，患者采取坐位，使下頜放在下頜托上，額頭緊貼框架，囑患者眼球固視指示燈，由同一名經驗豐富的醫師獨立完成，每只眼測量3次，取其平均值。
1.3 統計學方法
采用SPSS 23.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，不同組別年齡采用單因素方差分析進行比較，不同組別不同位點懸韌帶長度的比較采用兩因素方差分析。計數資料采用頻數（構成比）表示，不同組別性別采用χ2檢驗進行比較。懸韌帶平均長度與眼軸的相關關系采用線性相關分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 各組患者4個鐘點位懸韌帶和平均懸韌帶長度比較
各組患者4個鐘點位晶狀體懸韌帶長度比較差異無統計學意義（F=0.452，P=0.716），見表 1。A組晶狀體平均懸韌帶長度為（0.67±0.13）mm，B組晶狀體平均懸韌帶長度為（0.93±0.29）mm，C組晶狀體平均懸韌帶長度為（0.98±0.19）mm，3組平均懸韌帶長度比較差異有統計學意義（F=29.139，P < 0.001）。A組平均懸韌帶長度均小于B組及C組平均懸韌帶長度（P < 0.001）；C組與B組懸韌帶長度比較差異無統計學意義（P=0.331）。
表1
各組患者4個鐘點位懸韌帶長度比較（x±s，mm）
2.2 懸韌帶長度與眼軸長度的相關性
經直線相關分析提示，眼軸長度與平均懸韌帶長度呈正相關（r=0.502，P < 0.001），即隨著眼軸長度的增加，懸韌帶長度增加。見圖 2。
圖2
眼軸與平均懸韌帶長度的相關分析
3 討論
晶狀體懸韌帶是連接晶狀體赤道部和睫狀體的纖維組織，用以維持晶狀體的位置，以及精確的改變晶狀體前表面的彎曲度進行調節[17]。晶狀體懸韌帶系統可分為3個部分：①起始于鋸齒緣的懸韌帶纖維與玻璃體前界膜接觸，止于晶狀體后囊；②起始于睫狀體平坦部的懸韌帶纖維，在向前伸展過程中，與睫狀突相接觸后輕度轉彎，附著于晶狀體前囊；③起始于睫狀突的懸韌帶纖維，向后延伸而附著到晶狀體后囊。晶狀體懸韌帶系統中，起始于睫狀體平坦部與睫狀突接觸后附著于晶狀體前囊的纖維是最粗、最堅固的一部分[17]，也是本研究中UBM所觀察的懸韌帶。通常情況下不能直觀觀察到晶狀體懸韌帶，只能通過裂隙燈顯微鏡觀察是否有虹膜震顫、晶狀體移位等來推斷懸韌帶的斷裂，而當這一系列體征被觀察到時往往說明懸韌帶損傷的范圍已經比較廣泛[18]。
UBM技術的發展為我們提供了較為直觀的方法觀察懸韌帶，同時也提供了定量的方法觀察懸韌帶長度從而更好地判斷其功能。而本研究中，應用UBM可以清楚地觀察到晶狀體赤道前的懸韌帶及其周圍結構，使得術前通過裂隙燈等常規檢查無法觀察到的懸韌帶微小異常被發現，從而為白內障手術前提供了較為準確的判斷和評估懸韌帶的方法[19]。有研究報道通過UBM觀察白內障術前囊膜剝脫綜合征患者懸韌帶情況，此研究通過UBM觀察懸韌帶以及懸韌帶與晶體前囊接觸部位是否有纖維物質沉積、是否出現懸韌帶的損傷，并得出結論UBM能觀察到臨床上尚無證據診斷為囊膜剝脫患者出現的懸韌帶的變化[20]。而關于高度軸性近視患者白內障術前懸韌帶的觀察還較少。本研究中通過UBM對高度軸性近視患者晶狀體懸韌帶進行了觀察研究。正常情況下，晶狀體赤道周圍360°范圍內均有懸韌帶，而本研究選取了仰臥位后12、3、6、9點共4個鐘點位的懸韌帶進行觀察及測量，結果表明這4個鐘點位懸韌帶長度比較差異無統計學意義（P > 0.05）。考慮這4個鐘點位的懸韌帶長度能在一定程度上代表整個晶狀體的平均懸韌帶長度。
在臨床工作中會發現高度軸性近視患者的輕度懸韌帶異常（除外晶狀體懸韌帶已經斷裂導致的晶狀體不全或全脫位等情況）一直缺乏定量的描述。本研究中通過對不同眼軸組患者懸韌帶的觀察，可發現非高度近視組懸韌帶長度明顯小于高度軸性近視及超高度軸性近視組；雖高度軸性近視及超高度軸性近視組懸韌帶長度的差異尚無統計學意義（P > 0.05），但可以看出超高度軸性近視組懸韌帶長度有大于高度軸性近視組懸韌帶長度的趨勢，可擴大標本量行進一步研究。懸韌帶長度與眼軸長度的相關性分析得出，隨著眼軸長度的增加晶狀體懸韌帶長度會隨之增加。而隨著懸韌帶長度的增加，懸韌帶會更易受損出現斷裂的情況。故與文獻報道高度軸性近視是白內障術后晚期IOL囊袋復合體脫位的高危因素相吻合[19-20]，提示高度軸性近視的懸韌帶異常可能是其中原因。
根據研究報道，白內障術后晚期IOL囊袋復合體脫位往往發生在手術過程順利，術后短期隨訪未見明顯異常，而隨著術后時間的延長發病率逐漸上升[21]。其中一項回顧性研究報道，白內障術后發生IOL囊袋復合體脫位的平均時間為7.5年[22]。分析其可能發生的原因主要為白內障術后隨著時間的推移，可能導致懸韌帶損傷的機制持續性存在：①白內障術后，殘留于晶狀體前囊下的晶狀體上皮化生為纖維細胞，增殖分泌膠原產生纖維化，前囊口下增殖的纖維收縮產生的向心力作用使囊口向中心收縮，引起囊袋收縮[23]。懸韌帶不能對抗囊袋收縮產生的力量而出現斷裂導致IOL囊袋復合體脫位。②晶狀體前囊下殘留的上皮細胞增生纖維化本身會增加囊袋的重量而加重晶狀體懸韌帶的壓力[24]。③在懸韌帶本身不健康的情況下，即使輕微的外傷甚至揉眼等動作都可能導致懸韌帶的直接斷裂[25]。而通過本研究可知，晶狀體懸韌帶的長度會隨著眼軸長度的增加而明顯變長，故高度軸性近視患者增長的懸韌帶無法抵抗其他外力因素的作用，較非高度軸性近視患者更易出現斷裂的情況。所以，高度軸性近視是引起白內障術后晚期發生IOL囊袋復合體脫位的一個重要危險因素。
對于這部分目前無并發癥，將來是否會發生、何時發生IOL囊袋復合體脫位還有待于長時間的隨訪觀察。同時，既然高度軸性近視是白內障術后IOL囊袋復合體脫位的高危因素，那么對于高度軸性近視患者若常規植入囊袋張力環是否可以阻止或者延緩發生IOL囊袋復合體脫位還需行進一步研究。
總之，國內外鮮少報道通過UBM觀察白內障患者術前晶狀體懸韌帶情況。在本研究中，通過測量患者晶狀體懸韌帶長度對于評估患者晶狀體情況有一定指導意義，可以幫助臨床醫師定量評估晶狀體懸韌帶的功能。在高度軸性近視患者白內障術前可考慮將UBM納入常規檢查項目中。本文對晶狀體懸韌帶4個鐘點位的測量可在一定程度上代表晶體懸韌帶的整體情況。對于高度軸性近視患者術后應長期隨訪觀察期懸韌帶的變化。但由于本研究病例較少，因此更多的結論有待于行進一步大樣本、長時間的縱向觀察研究。
高度軸性近視是導致視力損害的重要原因之一，在中國及日本尤為明顯[1-2]。高度軸性近視的多種并發癥均與眼軸增長引起眼球壁變薄的改變相關[3-4]。高度軸性近視是人工晶狀體（IOL）囊袋復合體脫位的高危因素[5]。IOL囊袋復合體脫位是白內障術后晚期嚴重并發癥，會影響患者視力，降低其生活質量。其主要機制為懸韌帶異常及囊袋收縮共同作用的結果[6-7]。IOL囊袋復合體脫位是白內障術后晚期并發癥，發病率為0.032%~0.280%[8-9]，雖然這一并發癥發病率低，但一旦發生對患者視功能有顯著影響，且再次手術處理復雜且風險高。超聲生物顯微鏡（UBM）技術的發展為我們提供了較為直觀的方法觀察晶狀體懸韌帶。本研究旨在利用UBM觀察IOL囊袋復合體脫位的高危因素之一，高度軸性近視和非高度軸性近視患者之間懸韌帶的差異，為了解及預防該并發癥提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2014年10月-2015年10月在四川大學華西醫院眼科擬行白內障手術的患者共55例（55只眼）。納入標準：①年齡41~80歲；②白內障術前完成UBM檢查，且病例資料完整的患者。排除標準：①通過裂隙燈顯微鏡或UBM檢查已有晶狀體脫位或懸韌帶斷裂的患者。②可能會影響晶狀體懸韌帶功能的以下眼部或全身疾病：既往眼部外傷史[5]、既往玻璃體切割手術史[10]、閉角型青光眼急性發作病史[11]、葡萄膜炎[12]、視網膜色素變性[13]等眼部疾病；糖尿病[14]、囊膜剝脫綜合征[15]、結締組織[16]等全身疾病。
55例患者中，男24例，女31例；年齡41~80歲，平均（66.73±7.21）歲。根據眼軸長度（AL）的不同將其分為3組：①非高度軸性近視組（A組，AL＜26 mm）21例（21只眼），男11例，女10例；平均年齡（69.24±6.34）歲。②高度軸性近視組（B組，26 mm≤AL＜29 mm）14例（14只眼），男4例，女10例；平均年齡（65.14±10.55）歲。③超高度軸性近視組（C組，AL≥29 mm）20例（20只眼），男9例，女11例；平均年齡（65.20±9.99）歲。3組患者年齡及性別構成比較，差異均無統計學意義（F=1.343，P=0.270；χ2=1.960，P=0.375），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 晶狀體懸韌帶長度測量
應用頻率為50 MHz（天津索維公司）的UBM，在同樣的室內光線狀態下，由同一名經驗豐富的醫師檢查。0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液（商品名：倍諾喜）滴受檢眼，結膜囊內置入已消毒的眼杯，眼杯內以生理鹽水為介質，掃描方向與晶狀體懸韌帶長軸一致，取患者12、3、6、9點共4個鐘點位的懸韌帶詳細檢查并多次測量取平均值并記錄。懸韌帶具體測量方法為：取每個鐘點位中自睫狀突到晶狀體赤道部前囊的一束懸韌帶纖維觀察，取觀察到的纖維自睫狀突起點的中點至前囊懸韌帶纖維止點的中點多次測量并記錄其平均值（圖 1）。
圖1
UBM觀察晶狀體懸韌帶像
可見自睫狀突到赤道部前囊的一束懸韌帶（白箭）
1.2.2 眼軸長度測量
采用IOL Master（德國蔡司公司）測量眼軸長度。檢查時，患者采取坐位，使下頜放在下頜托上，額頭緊貼框架，囑患者眼球固視指示燈，由同一名經驗豐富的醫師獨立完成，每只眼測量3次，取其平均值。
1.3 統計學方法
采用SPSS 23.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，不同組別年齡采用單因素方差分析進行比較，不同組別不同位點懸韌帶長度的比較采用兩因素方差分析。計數資料采用頻數（構成比）表示，不同組別性別采用χ2檢驗進行比較。懸韌帶平均長度與眼軸的相關關系采用線性相關分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 各組患者4個鐘點位懸韌帶和平均懸韌帶長度比較
各組患者4個鐘點位晶狀體懸韌帶長度比較差異無統計學意義（F=0.452，P=0.716），見表 1。A組晶狀體平均懸韌帶長度為（0.67±0.13）mm，B組晶狀體平均懸韌帶長度為（0.93±0.29）mm，C組晶狀體平均懸韌帶長度為（0.98±0.19）mm，3組平均懸韌帶長度比較差異有統計學意義（F=29.139，P < 0.001）。A組平均懸韌帶長度均小于B組及C組平均懸韌帶長度（P < 0.001）；C組與B組懸韌帶長度比較差異無統計學意義（P=0.331）。
表1
各組患者4個鐘點位懸韌帶長度比較（x±s，mm）
2.2 懸韌帶長度與眼軸長度的相關性
經直線相關分析提示，眼軸長度與平均懸韌帶長度呈正相關（r=0.502，P < 0.001），即隨著眼軸長度的增加，懸韌帶長度增加。見圖 2。
圖2
眼軸與平均懸韌帶長度的相關分析
3 討論
晶狀體懸韌帶是連接晶狀體赤道部和睫狀體的纖維組織，用以維持晶狀體的位置，以及精確的改變晶狀體前表面的彎曲度進行調節[17]。晶狀體懸韌帶系統可分為3個部分：①起始于鋸齒緣的懸韌帶纖維與玻璃體前界膜接觸，止于晶狀體后囊；②起始于睫狀體平坦部的懸韌帶纖維，在向前伸展過程中，與睫狀突相接觸后輕度轉彎，附著于晶狀體前囊；③起始于睫狀突的懸韌帶纖維，向后延伸而附著到晶狀體后囊。晶狀體懸韌帶系統中，起始于睫狀體平坦部與睫狀突接觸后附著于晶狀體前囊的纖維是最粗、最堅固的一部分[17]，也是本研究中UBM所觀察的懸韌帶。通常情況下不能直觀觀察到晶狀體懸韌帶，只能通過裂隙燈顯微鏡觀察是否有虹膜震顫、晶狀體移位等來推斷懸韌帶的斷裂，而當這一系列體征被觀察到時往往說明懸韌帶損傷的范圍已經比較廣泛[18]。
UBM技術的發展為我們提供了較為直觀的方法觀察懸韌帶，同時也提供了定量的方法觀察懸韌帶長度從而更好地判斷其功能。而本研究中，應用UBM可以清楚地觀察到晶狀體赤道前的懸韌帶及其周圍結構，使得術前通過裂隙燈等常規檢查無法觀察到的懸韌帶微小異常被發現，從而為白內障手術前提供了較為準確的判斷和評估懸韌帶的方法[19]。有研究報道通過UBM觀察白內障術前囊膜剝脫綜合征患者懸韌帶情況，此研究通過UBM觀察懸韌帶以及懸韌帶與晶體前囊接觸部位是否有纖維物質沉積、是否出現懸韌帶的損傷，并得出結論UBM能觀察到臨床上尚無證據診斷為囊膜剝脫患者出現的懸韌帶的變化[20]。而關于高度軸性近視患者白內障術前懸韌帶的觀察還較少。本研究中通過UBM對高度軸性近視患者晶狀體懸韌帶進行了觀察研究。正常情況下，晶狀體赤道周圍360°范圍內均有懸韌帶，而本研究選取了仰臥位后12、3、6、9點共4個鐘點位的懸韌帶進行觀察及測量，結果表明這4個鐘點位懸韌帶長度比較差異無統計學意義（P > 0.05）。考慮這4個鐘點位的懸韌帶長度能在一定程度上代表整個晶狀體的平均懸韌帶長度。
在臨床工作中會發現高度軸性近視患者的輕度懸韌帶異常（除外晶狀體懸韌帶已經斷裂導致的晶狀體不全或全脫位等情況）一直缺乏定量的描述。本研究中通過對不同眼軸組患者懸韌帶的觀察，可發現非高度近視組懸韌帶長度明顯小于高度軸性近視及超高度軸性近視組；雖高度軸性近視及超高度軸性近視組懸韌帶長度的差異尚無統計學意義（P > 0.05），但可以看出超高度軸性近視組懸韌帶長度有大于高度軸性近視組懸韌帶長度的趨勢，可擴大標本量行進一步研究。懸韌帶長度與眼軸長度的相關性分析得出，隨著眼軸長度的增加晶狀體懸韌帶長度會隨之增加。而隨著懸韌帶長度的增加，懸韌帶會更易受損出現斷裂的情況。故與文獻報道高度軸性近視是白內障術后晚期IOL囊袋復合體脫位的高危因素相吻合[19-20]，提示高度軸性近視的懸韌帶異常可能是其中原因。
根據研究報道，白內障術后晚期IOL囊袋復合體脫位往往發生在手術過程順利，術后短期隨訪未見明顯異常，而隨著術后時間的延長發病率逐漸上升[21]。其中一項回顧性研究報道，白內障術后發生IOL囊袋復合體脫位的平均時間為7.5年[22]。分析其可能發生的原因主要為白內障術后隨著時間的推移，可能導致懸韌帶損傷的機制持續性存在：①白內障術后，殘留于晶狀體前囊下的晶狀體上皮化生為纖維細胞，增殖分泌膠原產生纖維化，前囊口下增殖的纖維收縮產生的向心力作用使囊口向中心收縮，引起囊袋收縮[23]。懸韌帶不能對抗囊袋收縮產生的力量而出現斷裂導致IOL囊袋復合體脫位。②晶狀體前囊下殘留的上皮細胞增生纖維化本身會增加囊袋的重量而加重晶狀體懸韌帶的壓力[24]。③在懸韌帶本身不健康的情況下，即使輕微的外傷甚至揉眼等動作都可能導致懸韌帶的直接斷裂[25]。而通過本研究可知，晶狀體懸韌帶的長度會隨著眼軸長度的增加而明顯變長，故高度軸性近視患者增長的懸韌帶無法抵抗其他外力因素的作用，較非高度軸性近視患者更易出現斷裂的情況。所以，高度軸性近視是引起白內障術后晚期發生IOL囊袋復合體脫位的一個重要危險因素。
對于這部分目前無并發癥，將來是否會發生、何時發生IOL囊袋復合體脫位還有待于長時間的隨訪觀察。同時，既然高度軸性近視是白內障術后IOL囊袋復合體脫位的高危因素，那么對于高度軸性近視患者若常規植入囊袋張力環是否可以阻止或者延緩發生IOL囊袋復合體脫位還需行進一步研究。
總之，國內外鮮少報道通過UBM觀察白內障患者術前晶狀體懸韌帶情況。在本研究中，通過測量患者晶狀體懸韌帶長度對于評估患者晶狀體情況有一定指導意義，可以幫助臨床醫師定量評估晶狀體懸韌帶的功能。在高度軸性近視患者白內障術前可考慮將UBM納入常規檢查項目中。本文對晶狀體懸韌帶4個鐘點位的測量可在一定程度上代表晶體懸韌帶的整體情況。對于高度軸性近視患者術后應長期隨訪觀察期懸韌帶的變化。但由于本研究病例較少，因此更多的結論有待于行進一步大樣本、長時間的縱向觀察研究。
