引用本文： 駱華, 廖高源, 劉琛, 王小波. 輸尿管軟鏡術前常規留置輸尿管支架管的必要性研究. 華西醫學, 2016, 31(12): 1986-1988. doi: 10.7507/1002-0179.201600545 復制
近年來，輸尿管軟鏡術（RIRS）已成為治療上尿路結石的重要手段之一。以往認為RIRS術前常規放置輸尿管支架管，有助于輸尿管軟鏡鞘（UAS）或輸尿管軟鏡進入輸尿管，提高成功率。但通過RIRS處理上尿路結石是否術前留置輸尿管支架管，讓泌尿外科醫生感到困惑。為評價RIRS術前留置輸尿管支架管的必要性，本研究回顧性分析了2013年6月-2014年12月在我院泌尿外科行RIRS的85例上尿路結石住院患者的臨床資料。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年6月-2014年12月本院泌尿外科因上尿路結石住院行RIRS患者85例，術前向患者及家屬詳細告知手術方案后，由患者自愿選擇RIRS術前是否留置輸尿管支架管。按患者術前是否留置輸尿管支架管分為2組，其中不留置輸尿管支架管組（A組）42例，留置輸尿管支架管組（B例）43例，兩組患者性別、年齡、身高比較差異無統計學意義（P > 0.05），體質量指數、結石大小差異有統計學意義（P < 0.05），但無臨床意義，具有可比性（表 1）。納入標準：①患者均經靜脈腎盂造影及泌尿系統CT平掃證實為非復雜性輸尿管上段結石和腎結石；②結石直徑＜20 mm；③術前尿常規、尿培養陰性。排除標準：①合并有嚴重心血管疾病不能耐受手術者；②糖尿病患者；③長期應用激素或免疫制劑患者。
表1
兩組患者一般情況比較
1.2 方法
1.2.1 手術器械
采用美國Karl Stortz（F8/9.8）輸尿管硬鏡、KarlStortz（F6.5/7.5）纖維輸尿管軟鏡、愛科凱能90 W鈥激光機、美國200 μm鈥激光光導纖維（光纖）、COOK N Gage取石籃、COOK 150 cm超滑導絲（0.035 inch）、COOK F12/14輸尿管軟鏡鞘、COOK F4.7輸尿管支架管。
1.2.2 手術方法
手術由同一醫師完成。A組42例患者術前不留置輸尿管支架管，一期直接行RIRS；B組43例患者一期先在膀胱鏡下留置輸尿管支架管，2周后二期再行RIRS。85例患者麻醉方式均采用全身麻醉。B組患者手術時先在膀胱鏡下拔除2周前留置的輸尿管支架管，其余手術過程與A組相同：術中先用輸尿管硬鏡探查、擴張患側輸尿管，觀察輸尿情況，同時初步測定輸尿管硬鏡進入深度；工作通道置入COOK超滑導絲后，UAS順超滑導絲置入至先前輸尿管硬鏡進入深度，保留超滑導絲作為安全導絲，輸尿管軟鏡通過UAS直視下進入；發現結石后插入200 μm鈥激光光纖，設置能量為0.6~1.0 J、頻率為10~20 Hz，對較大結石碎片使用套石籃取出。碎石充分后輸尿管軟鏡連同輸送鞘緩慢退出，更換輸尿管硬鏡，沿安全導絲留置F4.7輸尿管支架管。
A、B組術后常規留置輸尿管支架管4周；術后1個月復查腹部泌尿系統X線片（KUB），觀察兩組患者是否有結石殘留。根據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（2014版），若無結石殘留或結石碎片為臨床無意義殘石即判定為結石成功清除。術后觀察患者有無發熱、腹痛、尿路刺激癥狀及血尿等。
1.3 統計學方法
采用SPSS 10.0統計軟件進行處理。計量資料以均數±標準差表示，采用成組設計t檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
85例患者行RIRS手術，術中均未出現感染、輸尿管損傷、嚴重出血等并發癥。B組術前5例（11.6%）患者出現輸尿管支架管相關下尿路癥狀。A組37例患者UAS一次性置入，成功率88.1%，5例因輸尿管開口狹窄導致輸尿管鏡硬鏡或UAS置入失敗，故終止手術，按照B組手術方式一期先留置輸尿管支架管，2周后二期再行RIRS獲得成功（UAS順利置入）；B組43例患者UAS均一次性置入，成功率100.0%；B組UAS一次性置入成功率明顯高于A組（P=0.026）。
A組手術時間[（75.2±10.3）min]與B組手術時間[（72.8±11.9）min]比較差異無統計學意義（t=0.993，P=0.324）。1個月后復查KUB，A組結石清除率為90.4%（38/42），與B組結石清除率95.3%（41/43）比較差異無統計學意義（χ2=0.206，P=0.650）。
3 討論
泌尿系統結石是泌尿外科常見病、多發病，據不完全統計，一般人群中約13%的男性和7%的女性患有結石[1]。隨著腔內技術的發展，RIRS在上尿路疾病的診斷和治療方面發揮著重要的作用。盡管最新歐洲泌尿外科學會（EAU）指南仍未將RIRS作為上尿路結石的一線治療方法，但RIRS在臨床治療尿路結石的地位已得到廣大泌尿外科醫師的認可。臨床上影響RIRS治療結石的一個主要因素為結石的大小。有研究發現，輸尿管軟鏡更適于處理＜20 mm的腎、輸尿管上段結石[2]；也有RIRS成功處理直徑＞20 mm結石的研究報道[3]。國內常用置入輸尿管軟鏡的方法有導絲引導下直接進鏡法和經UAS進鏡法2種。在行輸尿管軟鏡操作時，并非必須先留置UAS，但其使用可以保證沖洗速度，維持視野清晰，減少鏡體軸線旋轉動作阻力，減少鏡體反復進出輸尿管而可能造成的黏膜損傷。同時，有利于沖洗液自擴張鞘與鏡體間隙引流；并利于輸尿管軟鏡自擴張鞘間隙退出放出沖洗液，從而降低腎內壓，減少腎內靜脈反流，降低并發癥發生率。因此，在RIRS中常規使用UAS已得到普遍認可。為了便于術中輸尿管軟鏡鞘一次性置入成功，國內有學者建議RIRS之前常規留置輸尿管支架管2周，被動擴張輸尿管；部分學者認為，術前留置輸尿管支架管可以提高首次輸尿管軟鏡手術留置工作鞘的成功率，減少術中術后并發癥[4]。但2014年EAU指南指出RIRS術前不必常規留置輸尿管支架管[5]。國內學者在實際工作中經常會發現時間較久的輸尿管上段結石伴有息肉包裹、尿路感染，結石合并積水時輸尿管遠端扭曲或狹窄等情況[6]，導致術中輸尿管軟鏡無法置入。因此，基層醫院泌尿外科醫師開展輸尿管軟鏡術前是否留置輸尿管支架管感到困惑。
本研究發現術前A、B組的手術時間和結石排除率無明顯差異，可以看出術前不留置或留置輸尿管支架管并不影響手術時間和結石排除率。而一期RIRS中UAS置入失敗或輸尿管鏡進鏡失敗的發生率為8%~10%[7]；本研究中A組中UAS一次性置入成功率為88.1%與文獻報道類似，對其中5例因輸尿管開口狹窄導致輸尿管硬鏡或UAS一次性置入失敗，我們采取留置輸尿管支架管2周后UAS均能順利置入；B組UAS均一次性置入成功率為100%，以上說明術前未留置輸尿管支架管的2/3患者能夠一期成功實施RIRS，但仍有少數患者未能成功一期行RIRS；而術前留置輸尿管支架管的患者均能一次性置入UAS和一期行RIRS治療結石，其成功率高于未術前留置輸尿管支架管的患者。在行輸尿管軟鏡碎石術前，預先留置輸尿管支架管的時間上也還無統一認識。有研究認為如遇輸尿管硬鏡進鏡困難，在成功留置導絲的前提下安置雙J管，2周后再次進鏡均能獲得成功[8]。也有研究認為術前留置輸尿管支架管3~10 d即可[9]。而術前2周留置輸尿管支架管在首次輸尿管軟鏡碎石術時，一次性順利放置UAS成功率達99.8%[10]，本研究結果與其報道相似。國內還有學者認為，雖術中直接主動擴張輸尿管能減少前期準備步驟，但對于少數條件差的輸尿管仍存在主動擴張失敗的可能；且主動擴張輸尿管腔后，術中長時間應用UAS可能造成輸尿管壁缺血、水腫，增加其他并發癥風險的發生率[11]。對于輸尿管狹窄患者，術中行主動擴張也是一種可行的方法，可節約患者術前等待時間和節約住院費用，但可能造成醫源性輸尿管狹窄，影響術后結石排出。國外有經驗的手術醫生更傾向于術前留置輸尿管支架管，二期行輸尿管軟鏡碎石術[12]。留置輸尿管支架管2周后，不僅輸尿管經過被動擴張作用后管徑增大，且能解除梗阻使得炎癥減輕，使二期輸尿管軟鏡碎石時更有利于留置UAS，手術更為安全。同時，術前放置支架管行輸尿管被動擴張還能保證手術成功率。既往有患側結石自然排出史或行過輸尿管鏡手術的患者，一般不需提前置入輸尿管支架管。
輸尿管支架管具有支架和內引流的雙重作用，目前被廣泛應用于上尿路手術[13]；但輸尿管支架管也可能給患者帶來支架管相關的下尿路不適癥狀。本研究中B組5例患者出現輸尿管支架管相關下尿路癥狀。有研究認為留置支架管盡管會出現血尿、腰痛、發熱等并發癥，但仍然是安全有效的[14]。在本研究中，術前經過對癥治療后，我們發現其并不影響手術。
因此，在目前緊張的醫療環境下，特別是對于基層醫院、初期開展RIRS和經驗不足的術者，我們認為RIRS術前有必要留置輸尿管支架管，以降低手術操作的難度和減少手術并發癥的發生。
近年來，輸尿管軟鏡術（RIRS）已成為治療上尿路結石的重要手段之一。以往認為RIRS術前常規放置輸尿管支架管，有助于輸尿管軟鏡鞘（UAS）或輸尿管軟鏡進入輸尿管，提高成功率。但通過RIRS處理上尿路結石是否術前留置輸尿管支架管，讓泌尿外科醫生感到困惑。為評價RIRS術前留置輸尿管支架管的必要性，本研究回顧性分析了2013年6月-2014年12月在我院泌尿外科行RIRS的85例上尿路結石住院患者的臨床資料。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年6月-2014年12月本院泌尿外科因上尿路結石住院行RIRS患者85例，術前向患者及家屬詳細告知手術方案后，由患者自愿選擇RIRS術前是否留置輸尿管支架管。按患者術前是否留置輸尿管支架管分為2組，其中不留置輸尿管支架管組（A組）42例，留置輸尿管支架管組（B例）43例，兩組患者性別、年齡、身高比較差異無統計學意義（P > 0.05），體質量指數、結石大小差異有統計學意義（P < 0.05），但無臨床意義，具有可比性（表 1）。納入標準：①患者均經靜脈腎盂造影及泌尿系統CT平掃證實為非復雜性輸尿管上段結石和腎結石；②結石直徑＜20 mm；③術前尿常規、尿培養陰性。排除標準：①合并有嚴重心血管疾病不能耐受手術者；②糖尿病患者；③長期應用激素或免疫制劑患者。
表1
兩組患者一般情況比較
1.2 方法
1.2.1 手術器械
采用美國Karl Stortz（F8/9.8）輸尿管硬鏡、KarlStortz（F6.5/7.5）纖維輸尿管軟鏡、愛科凱能90 W鈥激光機、美國200 μm鈥激光光導纖維（光纖）、COOK N Gage取石籃、COOK 150 cm超滑導絲（0.035 inch）、COOK F12/14輸尿管軟鏡鞘、COOK F4.7輸尿管支架管。
1.2.2 手術方法
手術由同一醫師完成。A組42例患者術前不留置輸尿管支架管，一期直接行RIRS；B組43例患者一期先在膀胱鏡下留置輸尿管支架管，2周后二期再行RIRS。85例患者麻醉方式均采用全身麻醉。B組患者手術時先在膀胱鏡下拔除2周前留置的輸尿管支架管，其余手術過程與A組相同：術中先用輸尿管硬鏡探查、擴張患側輸尿管，觀察輸尿情況，同時初步測定輸尿管硬鏡進入深度；工作通道置入COOK超滑導絲后，UAS順超滑導絲置入至先前輸尿管硬鏡進入深度，保留超滑導絲作為安全導絲，輸尿管軟鏡通過UAS直視下進入；發現結石后插入200 μm鈥激光光纖，設置能量為0.6~1.0 J、頻率為10~20 Hz，對較大結石碎片使用套石籃取出。碎石充分后輸尿管軟鏡連同輸送鞘緩慢退出，更換輸尿管硬鏡，沿安全導絲留置F4.7輸尿管支架管。
A、B組術后常規留置輸尿管支架管4周；術后1個月復查腹部泌尿系統X線片（KUB），觀察兩組患者是否有結石殘留。根據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（2014版），若無結石殘留或結石碎片為臨床無意義殘石即判定為結石成功清除。術后觀察患者有無發熱、腹痛、尿路刺激癥狀及血尿等。
1.3 統計學方法
采用SPSS 10.0統計軟件進行處理。計量資料以均數±標準差表示，采用成組設計t檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
85例患者行RIRS手術，術中均未出現感染、輸尿管損傷、嚴重出血等并發癥。B組術前5例（11.6%）患者出現輸尿管支架管相關下尿路癥狀。A組37例患者UAS一次性置入，成功率88.1%，5例因輸尿管開口狹窄導致輸尿管鏡硬鏡或UAS置入失敗，故終止手術，按照B組手術方式一期先留置輸尿管支架管，2周后二期再行RIRS獲得成功（UAS順利置入）；B組43例患者UAS均一次性置入，成功率100.0%；B組UAS一次性置入成功率明顯高于A組（P=0.026）。
A組手術時間[（75.2±10.3）min]與B組手術時間[（72.8±11.9）min]比較差異無統計學意義（t=0.993，P=0.324）。1個月后復查KUB，A組結石清除率為90.4%（38/42），與B組結石清除率95.3%（41/43）比較差異無統計學意義（χ2=0.206，P=0.650）。
3 討論
泌尿系統結石是泌尿外科常見病、多發病，據不完全統計，一般人群中約13%的男性和7%的女性患有結石[1]。隨著腔內技術的發展，RIRS在上尿路疾病的診斷和治療方面發揮著重要的作用。盡管最新歐洲泌尿外科學會（EAU）指南仍未將RIRS作為上尿路結石的一線治療方法，但RIRS在臨床治療尿路結石的地位已得到廣大泌尿外科醫師的認可。臨床上影響RIRS治療結石的一個主要因素為結石的大小。有研究發現，輸尿管軟鏡更適于處理＜20 mm的腎、輸尿管上段結石[2]；也有RIRS成功處理直徑＞20 mm結石的研究報道[3]。國內常用置入輸尿管軟鏡的方法有導絲引導下直接進鏡法和經UAS進鏡法2種。在行輸尿管軟鏡操作時，并非必須先留置UAS，但其使用可以保證沖洗速度，維持視野清晰，減少鏡體軸線旋轉動作阻力，減少鏡體反復進出輸尿管而可能造成的黏膜損傷。同時，有利于沖洗液自擴張鞘與鏡體間隙引流；并利于輸尿管軟鏡自擴張鞘間隙退出放出沖洗液，從而降低腎內壓，減少腎內靜脈反流，降低并發癥發生率。因此，在RIRS中常規使用UAS已得到普遍認可。為了便于術中輸尿管軟鏡鞘一次性置入成功，國內有學者建議RIRS之前常規留置輸尿管支架管2周，被動擴張輸尿管；部分學者認為，術前留置輸尿管支架管可以提高首次輸尿管軟鏡手術留置工作鞘的成功率，減少術中術后并發癥[4]。但2014年EAU指南指出RIRS術前不必常規留置輸尿管支架管[5]。國內學者在實際工作中經常會發現時間較久的輸尿管上段結石伴有息肉包裹、尿路感染，結石合并積水時輸尿管遠端扭曲或狹窄等情況[6]，導致術中輸尿管軟鏡無法置入。因此，基層醫院泌尿外科醫師開展輸尿管軟鏡術前是否留置輸尿管支架管感到困惑。
本研究發現術前A、B組的手術時間和結石排除率無明顯差異，可以看出術前不留置或留置輸尿管支架管并不影響手術時間和結石排除率。而一期RIRS中UAS置入失敗或輸尿管鏡進鏡失敗的發生率為8%~10%[7]；本研究中A組中UAS一次性置入成功率為88.1%與文獻報道類似，對其中5例因輸尿管開口狹窄導致輸尿管硬鏡或UAS一次性置入失敗，我們采取留置輸尿管支架管2周后UAS均能順利置入；B組UAS均一次性置入成功率為100%，以上說明術前未留置輸尿管支架管的2/3患者能夠一期成功實施RIRS，但仍有少數患者未能成功一期行RIRS；而術前留置輸尿管支架管的患者均能一次性置入UAS和一期行RIRS治療結石，其成功率高于未術前留置輸尿管支架管的患者。在行輸尿管軟鏡碎石術前，預先留置輸尿管支架管的時間上也還無統一認識。有研究認為如遇輸尿管硬鏡進鏡困難，在成功留置導絲的前提下安置雙J管，2周后再次進鏡均能獲得成功[8]。也有研究認為術前留置輸尿管支架管3~10 d即可[9]。而術前2周留置輸尿管支架管在首次輸尿管軟鏡碎石術時，一次性順利放置UAS成功率達99.8%[10]，本研究結果與其報道相似。國內還有學者認為，雖術中直接主動擴張輸尿管能減少前期準備步驟，但對于少數條件差的輸尿管仍存在主動擴張失敗的可能；且主動擴張輸尿管腔后，術中長時間應用UAS可能造成輸尿管壁缺血、水腫，增加其他并發癥風險的發生率[11]。對于輸尿管狹窄患者，術中行主動擴張也是一種可行的方法，可節約患者術前等待時間和節約住院費用，但可能造成醫源性輸尿管狹窄，影響術后結石排出。國外有經驗的手術醫生更傾向于術前留置輸尿管支架管，二期行輸尿管軟鏡碎石術[12]。留置輸尿管支架管2周后，不僅輸尿管經過被動擴張作用后管徑增大，且能解除梗阻使得炎癥減輕，使二期輸尿管軟鏡碎石時更有利于留置UAS，手術更為安全。同時，術前放置支架管行輸尿管被動擴張還能保證手術成功率。既往有患側結石自然排出史或行過輸尿管鏡手術的患者，一般不需提前置入輸尿管支架管。
輸尿管支架管具有支架和內引流的雙重作用，目前被廣泛應用于上尿路手術[13]；但輸尿管支架管也可能給患者帶來支架管相關的下尿路不適癥狀。本研究中B組5例患者出現輸尿管支架管相關下尿路癥狀。有研究認為留置支架管盡管會出現血尿、腰痛、發熱等并發癥，但仍然是安全有效的[14]。在本研究中，術前經過對癥治療后，我們發現其并不影響手術。
因此，在目前緊張的醫療環境下，特別是對于基層醫院、初期開展RIRS和經驗不足的術者，我們認為RIRS術前有必要留置輸尿管支架管，以降低手術操作的難度和減少手術并發癥的發生。
