引用本文： 張施遠, 曾春. 顱內多發性膿腫合并急性硬膜下膿腫形成一例. 華西醫學, 2016, 31(11): 1953-1954. doi: 10.7507/1002-0179.201600536 復制
1 病例介紹
患者女，60歲。主因“反復頭暈頭痛伴左側肢體肌力下降10+ d”，于2014年12月6日入院。既往史：1+個月前曾有反復發熱史，在當地醫院診斷為“肺部感染”，經抗感染治療后痊愈出院，后未再出現發熱癥狀。體格檢查：體溫36.7℃，神志清楚，頸阻（-），左上肢肌力Ⅳ級，左下肢肌力Ⅰ級，右側肢體肌力Ⅴ級，左下肢病理征（+）。頭部增強MRI示：左額葉、左顳葉及右頂葉多發占位，呈長T1長T2信號，增強后呈環狀強化，病灶周圍腦組織水腫明顯（圖 1、2）。血常規提示：白細胞計數8.7×109/L。入院診斷：顱內多發占位，其性質考慮：① 轉移瘤？② 膠質瘤？③ 膿腫？入院后行胸腹部CT檢查未見體內明確原發灶，擬進一步行正電子發射計算機斷層顯像（PET）檢查，但入院第3天患者突然出現頻繁嘔吐癥狀，無發熱，給予20%甘露醇脫水，止吐等對癥處理，2 h后患者即陷入淺昏迷狀態。體格檢查顯示：右瞳散大，直徑約5 mm，左瞳直徑約3 mm，均無光反射，考慮急性腦疝形成。立即復查頭部CT顯示：右側額顳頂部新月形低密度影，致中線結構明顯偏移（圖 3），考慮出現硬膜下血腫或者膿腫所致急性腦疝。當日急診行開顱探查術+去骨瓣減壓術，術中切開硬腦膜時即見到大量乳白色黏稠分泌物涌出，證實為急性硬膜下膿腫形成，但隨即出現腦組織惡性膨出，給予去大骨瓣減壓處理。術后分泌物病理檢查證實為膿液，患者術后一直呈中度昏迷狀態，雙瞳散大，家屬放棄治療，于2014年12月11日自動出院。
圖1
患者2014年12月6日頭部MRI像 T2像顯示顱內多發病灶，呈混雜信號，周圍腦組織呈高信號水腫改變 ? ?圖 2 患者2014年12月6日頭部MRI增強掃描像可見病灶呈明顯環狀強化影 ? ? 圖 3患者2014年12月9日復查頭部CT像可見右側額顳頂部硬膜下出現大量新月形低密度病灶，致中線結構明顯偏移
2 討論
硬膜下膿腫是一種少見的顱內感染性疾病，但癥狀嚴重，病死率可達8.15%[1]，其常見原因為：① 耳鼻咽喉部的慢性化膿性感染；② 臨近其他器官和組織的感染擴展，如乳突炎、顱骨骨髓炎、頭皮蜂窩織炎等；③ 血行播散性疾病，如結核、敗血癥等；④ 開放性顱腦損傷，開顱術后感染等[2]。本例患者在1個月前曾有發熱以及肺部感染病史（肺部CT證實），除此以外并無明顯的鼻咽喉部以及頭皮等部位的感染癥狀。由此我們推斷其硬膜下膿腫的形成多系患者肺部感染時病菌入血，造成一過性菌血癥，病菌透過血腦屏障侵入腦組織從而引起腦膜腦炎，隨著病情的演化，炎癥逐漸局限包裹而形成顱內多發性膿腫。患者本次入院后右頂葉膿腫破潰，致膿液進入硬膜下腔，由于硬膜下腔缺乏間隔，膿液不易局限，短時間內迅速擴散，從而造成嚴重的中毒癥狀以及占位效應。
該患者入院時其頭部MRI增強掃描提示病灶呈明顯環狀強化，且病灶周圍腦組織水腫明顯，該特征與轉移瘤以及高級別膠質瘤的表現相似，加之體格檢查未發現明顯的腦膜刺激征等腦炎表現，因此我們未首先考慮為炎性疾病。本病的特殊之處在于感染由局限性腦膿腫迅速擴展到硬膜下腔，形成急性硬膜下膿腫，以至于患者復查CT時我們曾認為突發硬膜下血腫所致病情加重，結果術中切開硬膜時見大量膿液涌出才最終推翻之前的假設。
我們認為：① 對于既往有發熱病史的顱內多發占位病變，炎性疾病不應做為次要考慮，術前常規行腰椎穿刺腦脊液檢查是很有必要的鑒別手段。錢銀峰等[3]報道磁共振灌注加權成像對腦膿腫、高級膠質瘤以及轉移瘤有重要的鑒別價值，在診斷不清時應加以考慮。② 該患者入院時MRI未見明確硬膜下病灶，而3 d后即迅速出現硬膜下大量膿液（期間患者體溫正常），說明化膿性炎癥的演變并沒有一個特定的，可以預見的病理過程。細心的體格檢查，及時發現一些細小的體征改變或許能夠及時阻止病情的進展。
1 病例介紹
患者女，60歲。主因“反復頭暈頭痛伴左側肢體肌力下降10+ d”，于2014年12月6日入院。既往史：1+個月前曾有反復發熱史，在當地醫院診斷為“肺部感染”，經抗感染治療后痊愈出院，后未再出現發熱癥狀。體格檢查：體溫36.7℃，神志清楚，頸阻（-），左上肢肌力Ⅳ級，左下肢肌力Ⅰ級，右側肢體肌力Ⅴ級，左下肢病理征（+）。頭部增強MRI示：左額葉、左顳葉及右頂葉多發占位，呈長T1長T2信號，增強后呈環狀強化，病灶周圍腦組織水腫明顯（圖 1、2）。血常規提示：白細胞計數8.7×109/L。入院診斷：顱內多發占位，其性質考慮：① 轉移瘤？② 膠質瘤？③ 膿腫？入院后行胸腹部CT檢查未見體內明確原發灶，擬進一步行正電子發射計算機斷層顯像（PET）檢查，但入院第3天患者突然出現頻繁嘔吐癥狀，無發熱，給予20%甘露醇脫水，止吐等對癥處理，2 h后患者即陷入淺昏迷狀態。體格檢查顯示：右瞳散大，直徑約5 mm，左瞳直徑約3 mm，均無光反射，考慮急性腦疝形成。立即復查頭部CT顯示：右側額顳頂部新月形低密度影，致中線結構明顯偏移（圖 3），考慮出現硬膜下血腫或者膿腫所致急性腦疝。當日急診行開顱探查術+去骨瓣減壓術，術中切開硬腦膜時即見到大量乳白色黏稠分泌物涌出，證實為急性硬膜下膿腫形成，但隨即出現腦組織惡性膨出，給予去大骨瓣減壓處理。術后分泌物病理檢查證實為膿液，患者術后一直呈中度昏迷狀態，雙瞳散大，家屬放棄治療，于2014年12月11日自動出院。
圖1
患者2014年12月6日頭部MRI像 T2像顯示顱內多發病灶，呈混雜信號，周圍腦組織呈高信號水腫改變 ? ?圖 2 患者2014年12月6日頭部MRI增強掃描像可見病灶呈明顯環狀強化影 ? ? 圖 3患者2014年12月9日復查頭部CT像可見右側額顳頂部硬膜下出現大量新月形低密度病灶，致中線結構明顯偏移
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硬膜下膿腫是一種少見的顱內感染性疾病，但癥狀嚴重，病死率可達8.15%[1]，其常見原因為：① 耳鼻咽喉部的慢性化膿性感染；② 臨近其他器官和組織的感染擴展，如乳突炎、顱骨骨髓炎、頭皮蜂窩織炎等；③ 血行播散性疾病，如結核、敗血癥等；④ 開放性顱腦損傷，開顱術后感染等[2]。本例患者在1個月前曾有發熱以及肺部感染病史（肺部CT證實），除此以外并無明顯的鼻咽喉部以及頭皮等部位的感染癥狀。由此我們推斷其硬膜下膿腫的形成多系患者肺部感染時病菌入血，造成一過性菌血癥，病菌透過血腦屏障侵入腦組織從而引起腦膜腦炎，隨著病情的演化，炎癥逐漸局限包裹而形成顱內多發性膿腫。患者本次入院后右頂葉膿腫破潰，致膿液進入硬膜下腔，由于硬膜下腔缺乏間隔，膿液不易局限，短時間內迅速擴散，從而造成嚴重的中毒癥狀以及占位效應。
該患者入院時其頭部MRI增強掃描提示病灶呈明顯環狀強化，且病灶周圍腦組織水腫明顯，該特征與轉移瘤以及高級別膠質瘤的表現相似，加之體格檢查未發現明顯的腦膜刺激征等腦炎表現，因此我們未首先考慮為炎性疾病。本病的特殊之處在于感染由局限性腦膿腫迅速擴展到硬膜下腔，形成急性硬膜下膿腫，以至于患者復查CT時我們曾認為突發硬膜下血腫所致病情加重，結果術中切開硬膜時見大量膿液涌出才最終推翻之前的假設。
我們認為：① 對于既往有發熱病史的顱內多發占位病變，炎性疾病不應做為次要考慮，術前常規行腰椎穿刺腦脊液檢查是很有必要的鑒別手段。錢銀峰等[3]報道磁共振灌注加權成像對腦膿腫、高級膠質瘤以及轉移瘤有重要的鑒別價值，在診斷不清時應加以考慮。② 該患者入院時MRI未見明確硬膜下病灶，而3 d后即迅速出現硬膜下大量膿液（期間患者體溫正常），說明化膿性炎癥的演變并沒有一個特定的，可以預見的病理過程。細心的體格檢查，及時發現一些細小的體征改變或許能夠及時阻止病情的進展。
