引用本文： 王榮海, 高浪麗, 岳冀蓉. 應用持續質量改進法減少輸血護理記錄缺陷. 華西醫學, 2016, 31(11): 1917-1920. doi: 10.7507/1002-0179.201600527 復制
隨著人們對血液成分及血型系統認識的加深、輸血治療技術的逐步完善，輸血作為一種有效的治療手段已廣泛用于臨床[1]。近年來，我國輸血事業的發展已經逐漸與國際接軌，與輸血有關的法律法規、質量標準日益健全[2]。《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》對臨床用血管理提出了比以往更加嚴格詳細的評審要點和檢查方法[3]。2014年國家衛生和計劃生育委員會下發了《優質護理服務評價細則（2014版）》[4]，明確要求對輸血質量管理進行監控和效果評價，并持續質量改進（CQI）。CQI是在全面質量改進基礎上，注重過程管理、環節管理，不斷對具體過程收集資料、質量評估和改進，從而達到更好的效果和更高的效率[5]。我院護理部質量控制（質控）科于2014年9月對全院各護理單元進行了輸血管理專項督查，結果顯示各護理單元在輸血醫囑開具、輸血醫囑執行、輸血執行單、輸血護理記錄、輸血袋管理及輸血資料管理方面存在缺陷。針對護理部質控中出現的問題，眼科和老年醫學中心對輸血管理進行了自查，發現護理人員對輸血醫囑處理和記錄書寫不夠重視，護理記錄存在某些缺陷。為了減少輸血護理記錄缺陷發生，避免醫療糾紛，眼科和老年醫學中心對輸血護理記錄進行了專項督查和CQI，旨在減少輸血護理記錄缺陷，從而防范輸血所致醫療糾紛的發生。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
眼科和老年醫學中心有病床137張，護士36名。36名護士均為女性；年齡20 ～ 52歲，平均（28.26±7.37）歲；本科28名，大專8名；主任護師1名，主管護師10名，護師10名，護士15名；其中護士長4名，護理組長8名。
1.2 方法
成立CQI小組前，由2名執業護士查對合血單，一人執行輸血醫囑，一人記錄輸血信息。護士長根據當日輸血醫囑檢查輸血護理記錄質量。由于輸血記錄內容包括輸血醫囑執行時間、輸血開始時間、血型、血液成分、輸血量、血袋號、輸血前與輸血有關的用藥情況等諸多內容，輸血記錄時間不一致、內容記錄不完整等缺陷難免出現[6]。因為輸血登記信息不全，護士長難以做到對輸血護理記錄質量進行隨機抽查。為了方便收集輸血護理記錄資料、進行質量評估和持續改進，眼科和老年醫學中心運用CQI方法，分析輸血護理記錄存在的問題，減少輸血護理記錄缺陷的發生。
1.2.1 成立CQI小組
2014年10月成立輸血護理記錄CQI小組，2名護士長任督導員，負責輸血護理質量監測和質控反饋；總務護士任CQI組長，負責組織培訓、會議記錄和在小組微信平臺發布消息；1名護理組長任副組長，負責檢查輸血登記表和護理記錄，收集整理資料；其余護士為組員，參與輸血全過程，完成各項登記、記錄并自查。小組成立初期開展CQI知識培訓共6次，2次/周，同時討論制定CQI實施方案和確定每次開會討論時間。
1.2.2 輸血護理記錄缺陷分析
由CQI小組組長、3名組員和護士長，將2014年4月－9月期間眼科和老年醫學中心輸血患者病歷調閱后發現，輸血記錄單（即交叉配血單）、輸血醫囑執行記錄、輸血護理記錄存在缺陷。分析缺陷存在的原因有：病房無輸血記錄流程、輸血記錄內容不規范、無輸血護理記錄質量監測指標，輸血護士對輸血記錄不夠重視，護士長對輸血護理記錄質量監控力度不夠，責任落實不到位。
1.2.3 制定流程、規范和質量監測表
在學習了《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》中對臨床用血管理的評審要點和檢查方法、《優質護理服務評價細則（2014版）》中的“遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務”和《病歷書寫基本規范》《醫療機構臨床用血辦法》《臨床輸血技術規范》《醫院管理制度》中的“輸血管理制度”“護理記錄書寫制度”等相關法律法規及制度后，設計了輸血登記表、輸血記錄流程規范和質量監測表。① 輸血登記表。為了及時檢查評價每例輸血患者的輸血護理記錄質量，加大輸血護理記錄質量監控力度，CQI小組討論后制定了輸血登記表，內容包括輸血日期、床號、姓名、住院號、輸血護士簽名、CQI副組長檢查日期及簽名、備注。② 輸血記錄流程圖。該流程圖直觀反映輸血記錄全過程和每個步驟、環節及護理記錄內容，要求每位護士知曉并遵循該流程。③ 輸血護理記錄質量監測表。該表反映輸血護理記錄存在的缺陷包括4個部分內容：A. 一般資料。包括檢查日期、輸血護士姓名、患者姓名、患者住院號和輸血日期。
B. 輸血記錄單。主要檢查輸血記錄單（交叉配血報告單）是否及時歸檔病歷、有無雙簽名、是否正確記錄輸血開始的日期和時間。C. 輸血醫囑執行時間。檢查輸血記錄單和臨時輸血醫囑執行時間以及護理記錄的輸血開始時間是否一致。D. 輸血護理記錄。包括輸血記錄時間存在的問題、輸血開始15 min內記錄存在的問題、輸血中記錄存在的問題、輸血后記錄存在的問題，共21項。除一般資料需要檢查者填寫相關內容，其他項目只需在相應欄內打“√”即可。
1.2.4 培訓和實施
CQI組長對組員進行培訓，要求組員掌握登記表、流程圖和質量監測表的內容和使用方法，明確責任分工。將裝有輸血護理記錄流程、輸血登記表和輸血護理記錄質量監測表的《輸血記錄登記表》文件夾放置在護士站資料柜。護士嚴格執行輸血制度進行輸血、登記、記錄，輸血完畢后檢查輸血護理記錄是否符合要求，將輸血記錄單歸檔病歷。CQI副組長每天檢查輸血登記表和輸血記錄，及時反饋檢查結果，如：某某未記錄輸血開始時間、某某記錄規范完整（用紅筆標識表揚），將存在的缺陷和亮點及時和責任人當面溝通反饋。護士長根據登記表提供的信息用質量監測表來督查輸血護理記錄質量，將檢查結果當面反饋給相關責任人，給予表揚和修正指導。
1.2.5 質量改進
CQI實施1個月后，輸血護理記錄缺陷有減少，但還需要改進。召開CQI小組會議，分析存在的問題有：個別護士對流程不熟悉，對輸血護理記錄不重視，對輸血護理記錄質量監測指標不了解，輸血記錄內容未進行規范。改進措施：制作規范的輸血護理記錄模版，修訂輸血護理記錄監測指標，再次對CQI小組成員進行培訓，護士長不定期抽查組員對相關內容的掌握情況，對未完全掌握的組員加強培訓和督查。
1.2.6 建立長效質控機制
將輸血護理記錄質量考核納入眼科和老年醫學中心護理書寫質量管理，質控小組每月實施監測，對結果進行匯總分析、質量評價和改進。護士長在每月護理質控例會上反饋輸血護理記錄亮點和存在的缺陷，提出整改措施。CQI組長在微信平臺發布月質控結果和改進措施，提高護士對輸血護理記錄質控反饋和改進措施的知曉率，增強護士責任心和輸血風險意識。
1.3 效果評價
CQI實施6個月后，小組組長對輸血護理記錄缺陷發生情況進行統計分析。分別隨機抽查實施前6個月（2014年4月－9月）和實施后6個月（2015年4月－9月）的護理記錄各40份，檢查輸血護理記錄缺陷，包括：輸血醫囑執行情況缺陷（臨時醫囑和輸血記錄單執行時間不一致），輸血記錄單缺陷（無雙簽名，無執行時間，執行時間不完整），輸血開始時護理記錄缺陷（在醫囑執行前記錄，未記錄輸血開始時間，未記錄體溫，未記錄血液劑量，未記錄血袋號，未記錄輸血速度，未記錄有無輸血不良反應，未記錄輸血注意事項），輸血進行中護理記錄缺陷（未記錄體溫，未記錄輸血速度），以及輸血完畢后護理記錄缺陷（未記錄輸血完畢時間，未記錄有無輸血不良反應）。比較實施前和實施后的總缺陷數量和分類缺陷數量有無統計學差異。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析。計數資料采用例數（百分比）進行描述，采用χ2檢驗進行統計分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
CQI實施6個月后，輸血護理記錄缺陷由16個條目228個缺陷減少至7個條目55個缺陷。其中，臨時醫囑執行時間和輸血記錄單執行時間不一致，輸血記錄單執行時間不完整，輸血開始時護理記錄在醫囑執行前記錄、未記錄輸血開始時間、未記錄體溫、未記錄有無輸血不良反應、未記錄輸血注意事項，輸血進行中未記錄體溫、未記錄輸血速度，輸血完畢后未記錄輸血完畢時間實施前后差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
實施CQI前后輸血護理記錄缺陷發生情況[n=40，份（%）]
3 討論
CQI實施前共有16個條目228個輸血護理記錄缺陷發生，實施6個月后僅有7個條目55個缺陷發生；在實施CQI后缺陷明顯減少。這一結果與CQI本質相符合，也與黃金等[7]、方紅梅等[8]在應用CQI管理護理文書質量的研究結果一致。CQI是以全面管理思想為指導，重視過程管理，突出環節質量，提高終末質量，它強調質量改進不是一次性活動，而是長期的、不間斷的、一個階段接著一個階段的、持續的改進過程和活動[9]。由于臨床用血工作環節復雜、牽涉面廣[10]，在安全輸血涉及的眾多環節中，輸血護理記錄是護士遵醫囑完成輸血過程和執行輸血制度的體現依據，是輸血導致的醫療糾紛中的重要證據。輸血護理記錄相關內容填寫不完整、缺失及輸血記錄不及時、不準確、不真實等都將埋下醫療糾紛隱患[11]。CQI滲透到護士輸血的每個環節，保證了每個環節的高質量運行[12]，可防范輸血導致的醫療糾紛。
實施CQI后，不同層級護士在輸血過程中承擔不同責任，實現了責任落實到人和三級質控目標：輸血護士按流程進行操作，完成護理記錄；護理組長及時檢查，對輸血記錄進行查漏補缺；護士長進行終末質量監測。在此過程中，所有護士全程參與了減少輸血護理記錄缺陷的過程管理和環節控制、對終末質量進行評價、對下一階段改進措施進行修訂，真正體現了不間斷的、長期的、持續的質量改進。
CQI的實施進一步規范了輸血行為，強化了輸血細節管理效果[13]，使輸血護理記錄的信息更加準確一致和客觀完整，不僅減少了輸血護理記錄缺陷的發生，還提高了護士的工作責任心、慎獨精神、輸血風險意識和對輸血制度執行的依從性，檢驗了護士是否遵照輸血操作規范及流程進行工作，間接規范了護士的輸血操作技術[14]，使輸血的護理操作和記錄保持一致，突顯了精細化和專業化的護理管理[15]。
實施CQI后，眼科和老年醫學中心將整改后的輸血記錄登記表、輸血流程圖和輸血護理質量監測表進行固化、應用，結果顯示仍然存在個別缺陷，并未達到目標期望的100.00%解決問題。這可能與輸血護理記錄模板內容有待完善，規范化培訓護士、進修護士的輪轉流動有關。完善模板內容，加強對新入科護士的培訓、考核和督查將是CQI下一階段的主要內容。由于本研究為自身前后對照研究，針對CQI減少輸血護理記錄缺陷的效果還有待通過進一步的對照研究進行驗證；此外，本研究樣本量較小，今后還應繼續擴大樣本量更加真實反映CQI實施后輸血護理記錄缺陷發生情況。
隨著人們對血液成分及血型系統認識的加深、輸血治療技術的逐步完善，輸血作為一種有效的治療手段已廣泛用于臨床[1]。近年來，我國輸血事業的發展已經逐漸與國際接軌，與輸血有關的法律法規、質量標準日益健全[2]。《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》對臨床用血管理提出了比以往更加嚴格詳細的評審要點和檢查方法[3]。2014年國家衛生和計劃生育委員會下發了《優質護理服務評價細則（2014版）》[4]，明確要求對輸血質量管理進行監控和效果評價，并持續質量改進（CQI）。CQI是在全面質量改進基礎上，注重過程管理、環節管理，不斷對具體過程收集資料、質量評估和改進，從而達到更好的效果和更高的效率[5]。我院護理部質量控制（質控）科于2014年9月對全院各護理單元進行了輸血管理專項督查，結果顯示各護理單元在輸血醫囑開具、輸血醫囑執行、輸血執行單、輸血護理記錄、輸血袋管理及輸血資料管理方面存在缺陷。針對護理部質控中出現的問題，眼科和老年醫學中心對輸血管理進行了自查，發現護理人員對輸血醫囑處理和記錄書寫不夠重視，護理記錄存在某些缺陷。為了減少輸血護理記錄缺陷發生，避免醫療糾紛，眼科和老年醫學中心對輸血護理記錄進行了專項督查和CQI，旨在減少輸血護理記錄缺陷，從而防范輸血所致醫療糾紛的發生。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
眼科和老年醫學中心有病床137張，護士36名。36名護士均為女性；年齡20 ～ 52歲，平均（28.26±7.37）歲；本科28名，大專8名；主任護師1名，主管護師10名，護師10名，護士15名；其中護士長4名，護理組長8名。
1.2 方法
成立CQI小組前，由2名執業護士查對合血單，一人執行輸血醫囑，一人記錄輸血信息。護士長根據當日輸血醫囑檢查輸血護理記錄質量。由于輸血記錄內容包括輸血醫囑執行時間、輸血開始時間、血型、血液成分、輸血量、血袋號、輸血前與輸血有關的用藥情況等諸多內容，輸血記錄時間不一致、內容記錄不完整等缺陷難免出現[6]。因為輸血登記信息不全，護士長難以做到對輸血護理記錄質量進行隨機抽查。為了方便收集輸血護理記錄資料、進行質量評估和持續改進，眼科和老年醫學中心運用CQI方法，分析輸血護理記錄存在的問題，減少輸血護理記錄缺陷的發生。
1.2.1 成立CQI小組
2014年10月成立輸血護理記錄CQI小組，2名護士長任督導員，負責輸血護理質量監測和質控反饋；總務護士任CQI組長，負責組織培訓、會議記錄和在小組微信平臺發布消息；1名護理組長任副組長，負責檢查輸血登記表和護理記錄，收集整理資料；其余護士為組員，參與輸血全過程，完成各項登記、記錄并自查。小組成立初期開展CQI知識培訓共6次，2次/周，同時討論制定CQI實施方案和確定每次開會討論時間。
1.2.2 輸血護理記錄缺陷分析
由CQI小組組長、3名組員和護士長，將2014年4月－9月期間眼科和老年醫學中心輸血患者病歷調閱后發現，輸血記錄單（即交叉配血單）、輸血醫囑執行記錄、輸血護理記錄存在缺陷。分析缺陷存在的原因有：病房無輸血記錄流程、輸血記錄內容不規范、無輸血護理記錄質量監測指標，輸血護士對輸血記錄不夠重視，護士長對輸血護理記錄質量監控力度不夠，責任落實不到位。
1.2.3 制定流程、規范和質量監測表
在學習了《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》中對臨床用血管理的評審要點和檢查方法、《優質護理服務評價細則（2014版）》中的“遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務”和《病歷書寫基本規范》《醫療機構臨床用血辦法》《臨床輸血技術規范》《醫院管理制度》中的“輸血管理制度”“護理記錄書寫制度”等相關法律法規及制度后，設計了輸血登記表、輸血記錄流程規范和質量監測表。① 輸血登記表。為了及時檢查評價每例輸血患者的輸血護理記錄質量，加大輸血護理記錄質量監控力度，CQI小組討論后制定了輸血登記表，內容包括輸血日期、床號、姓名、住院號、輸血護士簽名、CQI副組長檢查日期及簽名、備注。② 輸血記錄流程圖。該流程圖直觀反映輸血記錄全過程和每個步驟、環節及護理記錄內容，要求每位護士知曉并遵循該流程。③ 輸血護理記錄質量監測表。該表反映輸血護理記錄存在的缺陷包括4個部分內容：A. 一般資料。包括檢查日期、輸血護士姓名、患者姓名、患者住院號和輸血日期。
B. 輸血記錄單。主要檢查輸血記錄單（交叉配血報告單）是否及時歸檔病歷、有無雙簽名、是否正確記錄輸血開始的日期和時間。C. 輸血醫囑執行時間。檢查輸血記錄單和臨時輸血醫囑執行時間以及護理記錄的輸血開始時間是否一致。D. 輸血護理記錄。包括輸血記錄時間存在的問題、輸血開始15 min內記錄存在的問題、輸血中記錄存在的問題、輸血后記錄存在的問題，共21項。除一般資料需要檢查者填寫相關內容，其他項目只需在相應欄內打“√”即可。
1.2.4 培訓和實施
CQI組長對組員進行培訓，要求組員掌握登記表、流程圖和質量監測表的內容和使用方法，明確責任分工。將裝有輸血護理記錄流程、輸血登記表和輸血護理記錄質量監測表的《輸血記錄登記表》文件夾放置在護士站資料柜。護士嚴格執行輸血制度進行輸血、登記、記錄，輸血完畢后檢查輸血護理記錄是否符合要求，將輸血記錄單歸檔病歷。CQI副組長每天檢查輸血登記表和輸血記錄，及時反饋檢查結果，如：某某未記錄輸血開始時間、某某記錄規范完整（用紅筆標識表揚），將存在的缺陷和亮點及時和責任人當面溝通反饋。護士長根據登記表提供的信息用質量監測表來督查輸血護理記錄質量，將檢查結果當面反饋給相關責任人，給予表揚和修正指導。
1.2.5 質量改進
CQI實施1個月后，輸血護理記錄缺陷有減少，但還需要改進。召開CQI小組會議，分析存在的問題有：個別護士對流程不熟悉，對輸血護理記錄不重視，對輸血護理記錄質量監測指標不了解，輸血記錄內容未進行規范。改進措施：制作規范的輸血護理記錄模版，修訂輸血護理記錄監測指標，再次對CQI小組成員進行培訓，護士長不定期抽查組員對相關內容的掌握情況，對未完全掌握的組員加強培訓和督查。
1.2.6 建立長效質控機制
將輸血護理記錄質量考核納入眼科和老年醫學中心護理書寫質量管理，質控小組每月實施監測，對結果進行匯總分析、質量評價和改進。護士長在每月護理質控例會上反饋輸血護理記錄亮點和存在的缺陷，提出整改措施。CQI組長在微信平臺發布月質控結果和改進措施，提高護士對輸血護理記錄質控反饋和改進措施的知曉率，增強護士責任心和輸血風險意識。
1.3 效果評價
CQI實施6個月后，小組組長對輸血護理記錄缺陷發生情況進行統計分析。分別隨機抽查實施前6個月（2014年4月－9月）和實施后6個月（2015年4月－9月）的護理記錄各40份，檢查輸血護理記錄缺陷，包括：輸血醫囑執行情況缺陷（臨時醫囑和輸血記錄單執行時間不一致），輸血記錄單缺陷（無雙簽名，無執行時間，執行時間不完整），輸血開始時護理記錄缺陷（在醫囑執行前記錄，未記錄輸血開始時間，未記錄體溫，未記錄血液劑量，未記錄血袋號，未記錄輸血速度，未記錄有無輸血不良反應，未記錄輸血注意事項），輸血進行中護理記錄缺陷（未記錄體溫，未記錄輸血速度），以及輸血完畢后護理記錄缺陷（未記錄輸血完畢時間，未記錄有無輸血不良反應）。比較實施前和實施后的總缺陷數量和分類缺陷數量有無統計學差異。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析。計數資料采用例數（百分比）進行描述，采用χ2檢驗進行統計分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
CQI實施6個月后，輸血護理記錄缺陷由16個條目228個缺陷減少至7個條目55個缺陷。其中，臨時醫囑執行時間和輸血記錄單執行時間不一致，輸血記錄單執行時間不完整，輸血開始時護理記錄在醫囑執行前記錄、未記錄輸血開始時間、未記錄體溫、未記錄有無輸血不良反應、未記錄輸血注意事項，輸血進行中未記錄體溫、未記錄輸血速度，輸血完畢后未記錄輸血完畢時間實施前后差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
實施CQI前后輸血護理記錄缺陷發生情況[n=40，份（%）]
3 討論
CQI實施前共有16個條目228個輸血護理記錄缺陷發生，實施6個月后僅有7個條目55個缺陷發生；在實施CQI后缺陷明顯減少。這一結果與CQI本質相符合，也與黃金等[7]、方紅梅等[8]在應用CQI管理護理文書質量的研究結果一致。CQI是以全面管理思想為指導，重視過程管理，突出環節質量，提高終末質量，它強調質量改進不是一次性活動，而是長期的、不間斷的、一個階段接著一個階段的、持續的改進過程和活動[9]。由于臨床用血工作環節復雜、牽涉面廣[10]，在安全輸血涉及的眾多環節中，輸血護理記錄是護士遵醫囑完成輸血過程和執行輸血制度的體現依據，是輸血導致的醫療糾紛中的重要證據。輸血護理記錄相關內容填寫不完整、缺失及輸血記錄不及時、不準確、不真實等都將埋下醫療糾紛隱患[11]。CQI滲透到護士輸血的每個環節，保證了每個環節的高質量運行[12]，可防范輸血導致的醫療糾紛。
實施CQI后，不同層級護士在輸血過程中承擔不同責任，實現了責任落實到人和三級質控目標：輸血護士按流程進行操作，完成護理記錄；護理組長及時檢查，對輸血記錄進行查漏補缺；護士長進行終末質量監測。在此過程中，所有護士全程參與了減少輸血護理記錄缺陷的過程管理和環節控制、對終末質量進行評價、對下一階段改進措施進行修訂，真正體現了不間斷的、長期的、持續的質量改進。
CQI的實施進一步規范了輸血行為，強化了輸血細節管理效果[13]，使輸血護理記錄的信息更加準確一致和客觀完整，不僅減少了輸血護理記錄缺陷的發生，還提高了護士的工作責任心、慎獨精神、輸血風險意識和對輸血制度執行的依從性，檢驗了護士是否遵照輸血操作規范及流程進行工作，間接規范了護士的輸血操作技術[14]，使輸血的護理操作和記錄保持一致，突顯了精細化和專業化的護理管理[15]。
實施CQI后，眼科和老年醫學中心將整改后的輸血記錄登記表、輸血流程圖和輸血護理質量監測表進行固化、應用，結果顯示仍然存在個別缺陷，并未達到目標期望的100.00%解決問題。這可能與輸血護理記錄模板內容有待完善，規范化培訓護士、進修護士的輪轉流動有關。完善模板內容，加強對新入科護士的培訓、考核和督查將是CQI下一階段的主要內容。由于本研究為自身前后對照研究，針對CQI減少輸血護理記錄缺陷的效果還有待通過進一步的對照研究進行驗證；此外，本研究樣本量較小，今后還應繼續擴大樣本量更加真實反映CQI實施后輸血護理記錄缺陷發生情況。
