引用本文： 彭成君, 曾素蘭. PDCA循環模式用于規范常用消毒劑的應用. 華西醫學, 2016, 31(11): 1913-1916. doi: 10.7507/1002-0179.201600526 復制
醫院感染控制是提高醫療質量的基礎，關系到醫務人員和患者的生命安全。 醫院的各種消毒措施是降低醫院內感染發生率的重要手段之一[1]，加強消毒劑的監督與管理是控制和預防醫院感染、確保醫療質量、保障醫療安全的重要環節。原衛生部于2012年頒布了《醫療機構消毒技術規范》，規范了消毒劑的應用，我國各級醫院實施執行。然而常規的質量控制卻達不到理想的效果。尋求高質量的管理手段，有效地預防和避免醫院感染，是業內關注的熱點。PDCA循環法是一種全面質量管理模式，反映了“認識-實踐-再認識-再實踐”的客觀規律[2]，逐漸被醫院應用于醫院感染控制的實際工作中，對質量持續改進尤其適用。PDCA循環是美國管理學家戴明提出，是以計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4個階段的管理，制定質量控制計劃、標準、然后實施，使工作質量在不斷循環中得到提高[3]。醫院消毒效果監測是評價醫院消毒質量的重要手段[4]，本研究為加強《醫療機構消毒技術規范》的落實，運用PDCA循環，持續改進了感染控制質量，規范我院了常用消毒劑的應用，實踐結果較好。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院是三級乙等綜合醫院，共有在職護士546名，在職醫生310名；30個病區，開放床位1 220張。
1.2 方法
1.2.1 PDCA循環整體規劃
從2012年8月開始籌劃，初步建立了 PDCA 循環管理模式。確立醫院感染管理組織體系，由感染管理部主任、護理部主任、科室主任、護士長組成質量控制小組，按照“院內感染管理制度及質量控制標準”，通過相應的監督與協調機制，實行感染目標管理，明確崗位職責，落實常用消毒劑的操作配置和正確使用規程。醫護人員對常用消毒劑應用和個人基本情況進行現狀調查，查找出問題所在，分析問題的原因，確定護理管理的目標，制訂切實可行的管理方案，并落實干預措施。對病區護士進行專項護理的培訓，重點為常用消毒劑應用問題，并定期檢查和考核評比（我院醫護人員對常用消毒劑的認知率和標準使用率），考核達標后，運用到醫院感染防控工作中，并進行持續質量改進，及時跟蹤評價和完善總結。
1.2.2 PDCA具體步驟
① 計劃：主要為發現問題、分析原因、確定目標、制定計劃4個階段。A. 發現問題：由質量控制小組對病區的醫護人員常用消毒劑認識的理論和正確操作使用技能進行考核，護士常用消毒劑認知正確率、使用正確率分別為37.35%～54.22%、39.76%～60.24%，醫生常用消毒劑認知正確率、使用正確率分別為33.33%～52.94%、54.90%～71.29%。B.分析原因：病區醫護人員對消毒劑和正確使用較差的主要原因：醫護人員對常用消毒劑使用知識掌握較差；醫院常用消毒劑使用的標準流程欠完善；各臨床科室對常用消毒劑配制方法欠規范。見圖 1。C. 確定目標：根據原衛生部的《消毒技術規范》《消毒劑管理規定》《醫療機構消毒技術規范》，護理部《常用消毒劑配制方法》，結合本院的實際情況和相關制度，要求病區醫護人員的對消毒劑認知率達85%以上為合格，對消毒劑正確使用率達90%以上為合格。D.制定計劃：根據問題，制定計劃。對全院醫護人員進行相關理論知識和實踐操作的培訓教育，做到全員覆蓋、全員掌握；制定常用消毒劑管理規定和配制方法；各科室嚴格按要求執行；醫院感染管理部、護理部加強指導和督查。
圖1
常用消毒劑使用存在不足影響因素魚骨圖
② 執行階段：A.制定常用消毒劑管理規定和配制方法。感染管理科再次修訂了《消毒劑管理規定》，護理部修訂了《常用消毒劑配制方法》，規范我院消毒劑應用，明確所采取的主要措施和對醫護人員的具體工作要求。B.召開全院醫護人員培訓會。為加強醫院消毒隔離管理，使醫務人員掌握消毒滅菌的基本原則及常用消毒劑的正確應用，醫院舉行了消毒技術規范相關知識培訓。感染管理科和護理部負責人緊扣原衛生部2012版《醫療機構消毒技術規范》的相關要求，從消毒滅菌的基本原則、各類物品及特殊病原體的消毒方法、常用消毒劑的使用及注意事項，以及消毒滅菌效果監測等方面進行了細致講解；對發現的在消毒劑使用方面存在的問題，對聚維酮碘、含氯消毒劑的配制比例、配制方法及注意事項等進行了闡述。通過培訓，醫務人員對消毒滅菌基本知識及常用消毒劑的正確應用有了進一步了解，尤其是含氯消毒劑及聚維酮碘的性能、配制方法及職業防護相關知識。C.執行《消毒劑管理規定》和《常用消毒劑配制方法》。各科室高度重視，根據醫院下發的《消毒劑管理規定》和《常用消毒劑配制方法》，進一步組織培訓，掌握消毒技術規范相關知識，嚴格執行相關規定，根據消毒對象正確選用消毒劑，選擇適宜的濃度，糾正原有的錯誤習慣和偏差。含碘類消毒劑碘酊和聚維酮碘目前臨床常用于外科手術前手和皮膚黏膜的消毒、手術切口及切口創面消毒、注射和穿刺部位皮膚消毒及器械浸泡消毒等[5]，其中聚維酮碘使用最為廣泛。影響含碘消毒劑消毒效力的因素較多，主要為有效碘含量、穩定性、溫度、季節、酸堿度、有機物、溶劑等[6]。按照2012版《醫療機構消毒技術規范》中要求，沖洗黏膜時，根據有效碘含量用滅菌蒸餾水，按照稀釋定律，將聚維酮碘稀釋成所需濃度，對陰道黏膜創面的消毒，用含有效碘500 mg/L的聚維酮碘沖洗[7]。規范臨床科室在進行含氯消毒劑配制時，必須準確計量原液和水，杜絕隨意性，配制后，用G-1型消毒劑濃度試紙測量有效氯的含量，注明浸泡起止時間，防止浸泡消毒時間過長，及時取出沖洗；規范處理被血液、分泌物等污染的地面消毒，作用時間和處理方法正確。
③ 檢查階段：實施相關措施后，持續改進小組對計劃落實情況采用不定期抽查方式進行檢查。A.檢查內容：對醫護人員認知情況再次進行調查問卷。B.臨床應用消毒劑情況：感染管理科、護理部對臨床科室及特殊單元在使用含氯消毒劑及聚維酮碘時是否能明確消毒劑的性能、配制使用方法及職業防護相關知識進行檢查督導。
④ 處理階段：每季度在醫院感染控制例會上將日常檢查監測的結果進行匯總分析并討論，開展批評和自我批評教育，總結經驗教訓，將好的方法和經驗保留下來。同時將存在的問題和發現的不足專列出來，提出進一步整改的意見和措施，在下一個 PDCA 循環管理中作為護理管理與醫院感染工作的重點，使消毒劑認知和正確使用管理工作呈現螺旋式上升的狀態，使病區管理工作得到持續性改進和完善。
1.3 評價方法
按照全院醫護人員職系結構對我院醫護人員進行分層抽樣，對抽取出來的醫護人員，在PDCA實施前、實施后半年進行常用消毒劑的認知正確率、使用正確率問卷調查。常用消毒劑的認知正確率、使用正確率問卷依據《消毒劑管理規定》和《常用消毒劑配制方法》相關要求自行設計評價標準，調查問卷分為2個部分：醫護人員基本情況（6道題包含了崗位類別、年齡、職稱、學歷、職稱、職位信息）；常用消毒劑應用情況（16道題包含了常用消毒劑的類型、屬性、用途、消毒濃度、配制方法等知識，答對記3分，答錯記0分，總分為48分）。個體認知正確率=答對題數/總題數×100%，個體認知率要達到85%以上，才認為合格；總體認知正確率=合格人數/總人數×100%；使用正確率=正確使用題數/總題數×100%，個體使用正確率要達到85%以上，才認為合格；總體使用正確率=合格人數/總人數×100%。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示；計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 醫護人員一般情況
共發放問卷134份，回收134份，回收率100%，實施 PDCA 模式前后半年134名醫護人員的工作環境、人員結構等基本情況無變化。共抽查我院內外科臨床醫生51人（其中男26人，女25人），護士83人（其中護士長20人，總務護士25人，責任護士25人，低年資護士13人），平均年齡（33.12±2.48）歲。
2.2 PDCA循環管理前后對常用消毒劑認知正確率醫生、護士在PDCA循環管理后對常用消毒劑類型、屬性、用途、濃度、配制方法的認知正確率明顯高于實施前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。
表1
PDCA循環管理前后常用消毒劑的認知正確率比較[人（%）]
2.3 PDCA循環管理前后常用消毒劑的使用正確率
醫生、護士在PDCA 循環管理后對常用消毒劑效用、使用濃度、配制方法、作用時間的使用正確率明顯高于實施前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
PDCA循環管理前后常用消毒劑的使用正確率比較[人（%）]
3 討論
醫院感染控制作為醫院質量管理的核心之一，其質量的好壞直接關系患者的安全和醫院的信譽[8]。對于醫院而言，感染管理的質量在實際的管理過程中極為重要，也是一個醫院實際管理質量評價的重要標準之一[9]。常用消毒劑規范使用是保證患者及醫療安全的重要舉措，消毒劑應用和管理是日常性的工作，貫穿于整個醫療活動中，具有長期性、日常性的特點。要狠抓落實《消毒技術規范》，有效預防醫院感染，保證醫療安全，提高醫療質量。
本次研究采用 PDCA管理模式來提高醫護人員常用消毒劑知識的知曉率和正確使用率。PDCA循環管理模式主要是將原有的管理模式作為修改對象，對管理流程進行全方面的修改[10]，仔細思考并分析原有模式下存在的問題和不足之處，改變、優化、補充或重新設計原有流程，建立科學、合理及人性化的管理模式[11]。本研究通過PDCA循環管理模式，加強了醫護人員的培訓、考核，激發了醫護人員工作的熱情和積極性，讓醫護人員自覺自發參與管理[12]，從而提高了自我認知，提高了對常用消毒劑的認知率；形成了規范化的制度和執行標準，使醫護人員有章可循，從而提升了醫護人員對常用消毒劑的正確使用率。
PDCA循環是全面質量管理所應遵循的科學程序，通過對檢查的結果進行處理，成功的經驗加以肯定并適當推廣、標準化，失敗的教訓加以總結，未解決的問題，放到下一個PDCA循環中；通過周而復始的運行，階梯式的上升[13]，進而持續改進醫療質量。在PDCA法循環管理過程中可及時發現醫院感染防控中存在的缺陷，及時分析、及時尋找出應對策略，并納入到下一階段的計劃工作中[14]。本研究結果顯示，雖然PDCA循環實施后醫護人員常用消毒劑知識知曉率和正確使用率明顯高于實施前，說明醫護人員對消毒劑的認知水平有明顯提升，在工作中較好執行《消毒劑管理規定》《常用消毒劑配制方法》；但醫護人員的認知率和正確使用率仍需進一步提升，且還有很大的提升空間，應進一步強化培訓和檢查督促；科室正確應用消毒劑的能力需進一步增強。可見將PDCA循環法運用于本院醫護人員的感染管理知識培訓中，PDCA循環不停運轉，問題不斷產生，而又不斷地解決，如此循環不止，每一次循環即賦予新的內容，這就是管理不斷前進的過程[15]。
綜上所述，通過運用具有科學性、計劃性的質量管理方法PDCA循環，可提升醫務人員對常用消毒劑知識的知曉率和規范落實《醫療機構消毒技術規范》中相關消毒劑使用規范的執行力，提高醫院感染防控管理水平，對持續改進醫療質量，保證醫療安全具有積極的意義。
醫院感染控制是提高醫療質量的基礎，關系到醫務人員和患者的生命安全。 醫院的各種消毒措施是降低醫院內感染發生率的重要手段之一[1]，加強消毒劑的監督與管理是控制和預防醫院感染、確保醫療質量、保障醫療安全的重要環節。原衛生部于2012年頒布了《醫療機構消毒技術規范》，規范了消毒劑的應用，我國各級醫院實施執行。然而常規的質量控制卻達不到理想的效果。尋求高質量的管理手段，有效地預防和避免醫院感染，是業內關注的熱點。PDCA循環法是一種全面質量管理模式，反映了“認識-實踐-再認識-再實踐”的客觀規律[2]，逐漸被醫院應用于醫院感染控制的實際工作中，對質量持續改進尤其適用。PDCA循環是美國管理學家戴明提出，是以計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4個階段的管理，制定質量控制計劃、標準、然后實施，使工作質量在不斷循環中得到提高[3]。醫院消毒效果監測是評價醫院消毒質量的重要手段[4]，本研究為加強《醫療機構消毒技術規范》的落實，運用PDCA循環，持續改進了感染控制質量，規范我院了常用消毒劑的應用，實踐結果較好。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院是三級乙等綜合醫院，共有在職護士546名，在職醫生310名；30個病區，開放床位1 220張。
1.2 方法
1.2.1 PDCA循環整體規劃
從2012年8月開始籌劃，初步建立了 PDCA 循環管理模式。確立醫院感染管理組織體系，由感染管理部主任、護理部主任、科室主任、護士長組成質量控制小組，按照“院內感染管理制度及質量控制標準”，通過相應的監督與協調機制，實行感染目標管理，明確崗位職責，落實常用消毒劑的操作配置和正確使用規程。醫護人員對常用消毒劑應用和個人基本情況進行現狀調查，查找出問題所在，分析問題的原因，確定護理管理的目標，制訂切實可行的管理方案，并落實干預措施。對病區護士進行專項護理的培訓，重點為常用消毒劑應用問題，并定期檢查和考核評比（我院醫護人員對常用消毒劑的認知率和標準使用率），考核達標后，運用到醫院感染防控工作中，并進行持續質量改進，及時跟蹤評價和完善總結。
1.2.2 PDCA具體步驟
① 計劃：主要為發現問題、分析原因、確定目標、制定計劃4個階段。A. 發現問題：由質量控制小組對病區的醫護人員常用消毒劑認識的理論和正確操作使用技能進行考核，護士常用消毒劑認知正確率、使用正確率分別為37.35%～54.22%、39.76%～60.24%，醫生常用消毒劑認知正確率、使用正確率分別為33.33%～52.94%、54.90%～71.29%。B.分析原因：病區醫護人員對消毒劑和正確使用較差的主要原因：醫護人員對常用消毒劑使用知識掌握較差；醫院常用消毒劑使用的標準流程欠完善；各臨床科室對常用消毒劑配制方法欠規范。見圖 1。C. 確定目標：根據原衛生部的《消毒技術規范》《消毒劑管理規定》《醫療機構消毒技術規范》，護理部《常用消毒劑配制方法》，結合本院的實際情況和相關制度，要求病區醫護人員的對消毒劑認知率達85%以上為合格，對消毒劑正確使用率達90%以上為合格。D.制定計劃：根據問題，制定計劃。對全院醫護人員進行相關理論知識和實踐操作的培訓教育，做到全員覆蓋、全員掌握；制定常用消毒劑管理規定和配制方法；各科室嚴格按要求執行；醫院感染管理部、護理部加強指導和督查。
圖1
常用消毒劑使用存在不足影響因素魚骨圖
② 執行階段：A.制定常用消毒劑管理規定和配制方法。感染管理科再次修訂了《消毒劑管理規定》，護理部修訂了《常用消毒劑配制方法》，規范我院消毒劑應用，明確所采取的主要措施和對醫護人員的具體工作要求。B.召開全院醫護人員培訓會。為加強醫院消毒隔離管理，使醫務人員掌握消毒滅菌的基本原則及常用消毒劑的正確應用，醫院舉行了消毒技術規范相關知識培訓。感染管理科和護理部負責人緊扣原衛生部2012版《醫療機構消毒技術規范》的相關要求，從消毒滅菌的基本原則、各類物品及特殊病原體的消毒方法、常用消毒劑的使用及注意事項，以及消毒滅菌效果監測等方面進行了細致講解；對發現的在消毒劑使用方面存在的問題，對聚維酮碘、含氯消毒劑的配制比例、配制方法及注意事項等進行了闡述。通過培訓，醫務人員對消毒滅菌基本知識及常用消毒劑的正確應用有了進一步了解，尤其是含氯消毒劑及聚維酮碘的性能、配制方法及職業防護相關知識。C.執行《消毒劑管理規定》和《常用消毒劑配制方法》。各科室高度重視，根據醫院下發的《消毒劑管理規定》和《常用消毒劑配制方法》，進一步組織培訓，掌握消毒技術規范相關知識，嚴格執行相關規定，根據消毒對象正確選用消毒劑，選擇適宜的濃度，糾正原有的錯誤習慣和偏差。含碘類消毒劑碘酊和聚維酮碘目前臨床常用于外科手術前手和皮膚黏膜的消毒、手術切口及切口創面消毒、注射和穿刺部位皮膚消毒及器械浸泡消毒等[5]，其中聚維酮碘使用最為廣泛。影響含碘消毒劑消毒效力的因素較多，主要為有效碘含量、穩定性、溫度、季節、酸堿度、有機物、溶劑等[6]。按照2012版《醫療機構消毒技術規范》中要求，沖洗黏膜時，根據有效碘含量用滅菌蒸餾水，按照稀釋定律，將聚維酮碘稀釋成所需濃度，對陰道黏膜創面的消毒，用含有效碘500 mg/L的聚維酮碘沖洗[7]。規范臨床科室在進行含氯消毒劑配制時，必須準確計量原液和水，杜絕隨意性，配制后，用G-1型消毒劑濃度試紙測量有效氯的含量，注明浸泡起止時間，防止浸泡消毒時間過長，及時取出沖洗；規范處理被血液、分泌物等污染的地面消毒，作用時間和處理方法正確。
③ 檢查階段：實施相關措施后，持續改進小組對計劃落實情況采用不定期抽查方式進行檢查。A.檢查內容：對醫護人員認知情況再次進行調查問卷。B.臨床應用消毒劑情況：感染管理科、護理部對臨床科室及特殊單元在使用含氯消毒劑及聚維酮碘時是否能明確消毒劑的性能、配制使用方法及職業防護相關知識進行檢查督導。
④ 處理階段：每季度在醫院感染控制例會上將日常檢查監測的結果進行匯總分析并討論，開展批評和自我批評教育，總結經驗教訓，將好的方法和經驗保留下來。同時將存在的問題和發現的不足專列出來，提出進一步整改的意見和措施，在下一個 PDCA 循環管理中作為護理管理與醫院感染工作的重點，使消毒劑認知和正確使用管理工作呈現螺旋式上升的狀態，使病區管理工作得到持續性改進和完善。
1.3 評價方法
按照全院醫護人員職系結構對我院醫護人員進行分層抽樣，對抽取出來的醫護人員，在PDCA實施前、實施后半年進行常用消毒劑的認知正確率、使用正確率問卷調查。常用消毒劑的認知正確率、使用正確率問卷依據《消毒劑管理規定》和《常用消毒劑配制方法》相關要求自行設計評價標準，調查問卷分為2個部分：醫護人員基本情況（6道題包含了崗位類別、年齡、職稱、學歷、職稱、職位信息）；常用消毒劑應用情況（16道題包含了常用消毒劑的類型、屬性、用途、消毒濃度、配制方法等知識，答對記3分，答錯記0分，總分為48分）。個體認知正確率=答對題數/總題數×100%，個體認知率要達到85%以上，才認為合格；總體認知正確率=合格人數/總人數×100%；使用正確率=正確使用題數/總題數×100%，個體使用正確率要達到85%以上，才認為合格；總體使用正確率=合格人數/總人數×100%。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示；計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 醫護人員一般情況
共發放問卷134份，回收134份，回收率100%，實施 PDCA 模式前后半年134名醫護人員的工作環境、人員結構等基本情況無變化。共抽查我院內外科臨床醫生51人（其中男26人，女25人），護士83人（其中護士長20人，總務護士25人，責任護士25人，低年資護士13人），平均年齡（33.12±2.48）歲。
2.2 PDCA循環管理前后對常用消毒劑認知正確率醫生、護士在PDCA循環管理后對常用消毒劑類型、屬性、用途、濃度、配制方法的認知正確率明顯高于實施前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。
表1
PDCA循環管理前后常用消毒劑的認知正確率比較[人（%）]
2.3 PDCA循環管理前后常用消毒劑的使用正確率
醫生、護士在PDCA 循環管理后對常用消毒劑效用、使用濃度、配制方法、作用時間的使用正確率明顯高于實施前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
PDCA循環管理前后常用消毒劑的使用正確率比較[人（%）]
3 討論
醫院感染控制作為醫院質量管理的核心之一，其質量的好壞直接關系患者的安全和醫院的信譽[8]。對于醫院而言，感染管理的質量在實際的管理過程中極為重要，也是一個醫院實際管理質量評價的重要標準之一[9]。常用消毒劑規范使用是保證患者及醫療安全的重要舉措，消毒劑應用和管理是日常性的工作，貫穿于整個醫療活動中，具有長期性、日常性的特點。要狠抓落實《消毒技術規范》，有效預防醫院感染，保證醫療安全，提高醫療質量。
本次研究采用 PDCA管理模式來提高醫護人員常用消毒劑知識的知曉率和正確使用率。PDCA循環管理模式主要是將原有的管理模式作為修改對象，對管理流程進行全方面的修改[10]，仔細思考并分析原有模式下存在的問題和不足之處，改變、優化、補充或重新設計原有流程，建立科學、合理及人性化的管理模式[11]。本研究通過PDCA循環管理模式，加強了醫護人員的培訓、考核，激發了醫護人員工作的熱情和積極性，讓醫護人員自覺自發參與管理[12]，從而提高了自我認知，提高了對常用消毒劑的認知率；形成了規范化的制度和執行標準，使醫護人員有章可循，從而提升了醫護人員對常用消毒劑的正確使用率。
PDCA循環是全面質量管理所應遵循的科學程序，通過對檢查的結果進行處理，成功的經驗加以肯定并適當推廣、標準化，失敗的教訓加以總結，未解決的問題，放到下一個PDCA循環中；通過周而復始的運行，階梯式的上升[13]，進而持續改進醫療質量。在PDCA法循環管理過程中可及時發現醫院感染防控中存在的缺陷，及時分析、及時尋找出應對策略，并納入到下一階段的計劃工作中[14]。本研究結果顯示，雖然PDCA循環實施后醫護人員常用消毒劑知識知曉率和正確使用率明顯高于實施前，說明醫護人員對消毒劑的認知水平有明顯提升，在工作中較好執行《消毒劑管理規定》《常用消毒劑配制方法》；但醫護人員的認知率和正確使用率仍需進一步提升，且還有很大的提升空間，應進一步強化培訓和檢查督促；科室正確應用消毒劑的能力需進一步增強。可見將PDCA循環法運用于本院醫護人員的感染管理知識培訓中，PDCA循環不停運轉，問題不斷產生，而又不斷地解決，如此循環不止，每一次循環即賦予新的內容，這就是管理不斷前進的過程[15]。
綜上所述，通過運用具有科學性、計劃性的質量管理方法PDCA循環，可提升醫務人員對常用消毒劑知識的知曉率和規范落實《醫療機構消毒技術規范》中相關消毒劑使用規范的執行力，提高醫院感染防控管理水平，對持續改進醫療質量，保證醫療安全具有積極的意義。
