2010年7月23日，中華人民共和國衛生部醫政司公布了《衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知》，建議各地醫療機構對于病重（病危）患者以及病情發生變化、需要監護的患者的護理記錄以護理記錄單的形式記錄，其附件提供了《護理記錄單》表格，但在實際的臨床工作中，此表格作為搶救護理記錄單在填寫時存在一定不足。而在澳大利亞，其醫院都要求使用專用的搶救護理記錄單，它們所要求記錄的內容基本相同，只是記錄單的排版設計略有不同。該文將以澳大利亞尼皮恩私立醫院使用的緊急、醫療隊呼叫報告（MET報告）為例進行介紹。MET報告的內容不僅包含了國內護理記錄單的內容，而且還涵蓋了搶救護理評估的內容，并且使用簡單方便，突出了搶救護理記錄的及時性、準確性、針對性和完整性，值得國內護理管理者借鑒和參考。
引用本文： 黃卓群. 澳大利亞搶救護理記錄單簡介. 華西醫學, 2016, 31(11): 1910-1912. doi: 10.7507/1002-0179.201600525 復制
護理記錄是護士對患者進行病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分。2010年7月23日，中華人民共和國衛生部醫政司公布了《衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知》（《通知》）[1]。《通知》要求護士書寫病重（病危）患者護理記錄，內容包括患者身份信息、根據專科特點需要觀察監測的項目以及采取的治療和護理措施等。《通知》的附件提供了《護理記錄單》表格以及填寫說明，并明確其適用于病重（病危）患者，同時建議各地結合本地區醫療機構的實際情況和專科特點，在工作中參考使用。但此《護理記錄單》的欄目較多，在臨床工作中常常遇到病危患者需緊急搶救，搶救任務繁重，救治過程爭分奪秒，因此在應用此《護理記錄單》作為搶救護理記錄單時，只能在搶救結束后補寫，不能夠反映出真實的搶救過程。對于搶救時間長和用藥繁多者，容易遺漏或出現錯誤，甚至引發醫療糾紛。
然而，在澳大利亞的醫院都要求使用專用的搶救護理記錄單，它們所要求記錄的內容基本相同，只是記錄單的排版設計略有不同。由于筆者曾在澳大利亞留學3年并在多家醫院完成生產實習，本文以筆者親身參與搶救時用過的澳大利亞尼皮恩私立醫院（Nepean Private Hospital）使用的緊急醫療隊呼叫報告（MET報告）為例進行介紹。此報告由現場的搶救醫療團隊成員填寫，一般為有經驗的護士填寫，其內容不僅包含了國內搶救護理記錄單的內容，而且還涵蓋了搶救護理評估的內容，并且使用簡單方便，針對性強，值得國內護理管理者借鑒和參考。現報告如下。
1 MET報告的設計及使用
MET報告使用1張A4紙，正反2頁，共12項內容，另外還包括1個可以粘貼患者住院基本信息（包括姓名、年齡、性別、病房、主治醫生姓名和住院號）的粘貼框和2個記錄表格和落款。
第1～4項內容記錄搶救發生時的基本信息，依次包括：① 填寫發生的日期。② 選擇搶救地點，包括：重癥監護室/高依賴病房、內鏡檢查室冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）監護室；診查室、影像室、手術室、填寫具體病房名稱、填寫其他地點。③ 見證人？選擇是否有見證人。④ 在病危事件發生時，患者已接受了哪些治療措施，其選項包括：無、靜脈通路、靜脈給藥、心電圖、氣管插管、機械通氣、中心靜脈插管、內置動脈導管。
第5～8項內容要求選擇搶救事件的參數，依次包括：⑤ 選擇直接原因，包括：致命性心律失常、低血壓、呼吸抑制、代謝問題、心肌梗死或心肌缺血、尚不清楚、填寫其他原因。⑥ 選擇是否需要進行搶救的嘗試，包括：胸部按壓、除顫、開放氣道、已經死亡、遵患者遺囑不搶救。⑦ 選擇初始狀態，包括：意識（有/無）、呼吸（有/無）、脈搏（有/無）。⑧ 初始心律，包括：心室顫動、室性心動過速、無脈電活動、心動過緩、心臟停搏、灌注心率。
第9項內容，要求填寫搶救過程及發生的具體時間和持續時間，包括：病危時間、向心肺復蘇（CRP）醫療隊發出請求的時間、心肺復蘇醫療隊到達時間、心搏驟停確認時間、CRP開始時間、第1次心臟除顫時間、完成氣道開放時間、第1支腎上腺素給予時間以及后4項內容的持續時間、CRP停止時間，以及選擇CRP停止原因，包括：自主循環恢復、患者遺囑拒絕搶救、死亡、填寫其他原因。
第10～12項為搶救補充信息，包括：⑩ 選擇提供心肺復蘇的人員，包括：護士、病房助手、醫生、填寫其他人員。?填寫氣管插管時間。?在搶救中的治療措施表中填寫搶救過程中給予的治療措施和藥物（表 1），表 1共有29行。當醫生下達口頭醫囑用藥或治療措施后，護士復述1遍并核對無誤后執行，同時看準時間（具體到分鐘），1名護士執行，另1名有經驗的護士同時在此表格內進行記錄，記錄項目除執行時間和治療措施或藥物外，還包括當時患者的心率、血壓、呼吸，如遇到特殊情況填寫在注釋欄內。
表1
搶救中的治療措施
MET報告除主要的12項內容外，還包括1個搶救過程記錄表，用于記錄重要的搶救過程；1個患者轉出表，用于填寫搶救后轉出的詳細地點，以及落款包括：填表人姓名： _____，職位： _____，日期： _____，醫生簽名： ______，護士簽名： _______。
此報告還在第1頁頁腳處標注了一些常用評估的縮寫及等級，用于評估時快速記錄：① 腦功能分級：1=好；2=中度；3=重度；4=昏迷；5=腦死亡。② 格拉斯哥昏迷評分：睜眼反應1～4分；verbal語言反應 1～5分；motor肢體運動 1～6分。③ 自主循環恢復。④ 無脈電活動。
2 MET報告的優點
文獻[2-4]提出的搶救護理記錄單，需填寫的項目較多，有些項目在搶救過程中短時間內并不會發生變化而卻需要反復填寫，針對性不強，如心電監護、外傷部位、體溫等。搶救護理評估作為搶救護理程序的第一步，是對患者采取搶救措施的依據，但文獻[2-4]并未體現。文獻[5]提出的記錄卡只是針對搶救時用藥所使用。
國內多數醫院都無獨立于護理記錄的搶救護理記錄單，即使在重癥監護室也是用縮短記錄時間和增加填寫護理措施來體現搶救的過程，對于搶救工作的必要性和及時性并無突出的體現。而在澳大利亞，在搶救病重（病危）患者時，只使用MET報告，而不是在以往的護理記錄單上記錄搶救過程。與普通的護理記錄單相比，MET報告具有以下優點。
① MET報告首先對患者進行了評估，如第4項患者已接受了哪些治療措施和第5項病危原因，這樣的評估使搶救更有針對性，從而得出第6項主要搶救措施的結論；如第7項患者搶救前狀態和第8項搶救前心率，再到第9項CPR開始時間，然后在第12項表格內填寫相應的治療措施和給藥情況，最后填寫CPR持續時間和結束時間，并給出結果，使整個搶救過程一目了然，而且強調了CPR的具體時間，使搶救的主要手段CPR得以重點突出。
② MET報告大量用到多項選擇和單項選擇，只需在相應的選項前面的方框內打鉤“√”即可。這不僅使各項評估內容格式化、規范化，而且方便了護士的填寫，節省了寶貴的搶救時間，還能使護士能夠在搶救的同時填寫MET報告，防止了補記護理記錄時漏記、錯記事故的發生，大大提高了工作效率。
③ 中華人民共和國第351號國務院令公布了《醫療事故處理條例》[6]，其中第八條規定：“因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6 h內據實補記，并加以注明”。而MET報告可以在搶救同時填寫，因為它具有書寫簡單方便、實用性和可操作性強等特點，它記錄了患者病危時的初始狀態、病情變化及相應的搶救措施和給藥的全部過程，直到最后的搶救結果。它是原始資料，更能夠突出了搶救護理記錄的及時性和真實性，而且它可以作為法律所認可的證據。MET報告具有更強的法律效應，能夠在清晰地展現搶救事件始末的同時解答各項搶救措施的必要性，減少家屬的疑問和困惑，同時報告也體現了符合邏輯的搶救流程，可以減少因搶救護理記錄不嚴謹而引發的醫療糾紛。
3 MET報告的啟示
建議有關衛生醫療管理部門借鑒MET報告的優點，結合中國醫院的臨床實際情況，標準化搶救護理記錄單的內容和格式，用以指導和規范搶救流程，節省搶救時間，提供搶救效率。另外，隨著醫院信息化的發展，以醫院信息系統（HIS）為支撐基礎的移動護理系統的手持移動終端（PDA）也廣泛應用在臨床護理中，并且成為醫院“無紙化、信息化、規范化”的重要組成部分。文獻[7-9]提出的在PDA上直接進行護理文書的記錄的確具有在患者床旁記錄，準確性高，無轉抄錯誤風險等優點。文獻[10]提出在PDA上運用護理記錄模板進行書寫可以減少大量文字輸入，使護理文書更便捷。因此，是否可以將優化后的中國式MET報告以模板的形式植入PDA并作為搶救時的記錄工具將值得探討。但是，正如文獻[10-12]所指出的一樣，數據傳輸速度和PDA運行所依賴的無線數據網絡是制約PDA應用效率的重要問題。所以在實際搶救患者時，醫護人員在類似MET報告的紙質搶救記錄單上記錄與在PDA上記錄相比是否會更方便更快捷，還有待證實。
護理記錄是護士對患者進行病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分。2010年7月23日，中華人民共和國衛生部醫政司公布了《衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知》（《通知》）[1]。《通知》要求護士書寫病重（病危）患者護理記錄，內容包括患者身份信息、根據專科特點需要觀察監測的項目以及采取的治療和護理措施等。《通知》的附件提供了《護理記錄單》表格以及填寫說明，并明確其適用于病重（病危）患者，同時建議各地結合本地區醫療機構的實際情況和專科特點，在工作中參考使用。但此《護理記錄單》的欄目較多，在臨床工作中常常遇到病危患者需緊急搶救，搶救任務繁重，救治過程爭分奪秒，因此在應用此《護理記錄單》作為搶救護理記錄單時，只能在搶救結束后補寫，不能夠反映出真實的搶救過程。對于搶救時間長和用藥繁多者，容易遺漏或出現錯誤，甚至引發醫療糾紛。
然而，在澳大利亞的醫院都要求使用專用的搶救護理記錄單，它們所要求記錄的內容基本相同，只是記錄單的排版設計略有不同。由于筆者曾在澳大利亞留學3年并在多家醫院完成生產實習，本文以筆者親身參與搶救時用過的澳大利亞尼皮恩私立醫院（Nepean Private Hospital）使用的緊急醫療隊呼叫報告（MET報告）為例進行介紹。此報告由現場的搶救醫療團隊成員填寫，一般為有經驗的護士填寫，其內容不僅包含了國內搶救護理記錄單的內容，而且還涵蓋了搶救護理評估的內容，并且使用簡單方便，針對性強，值得國內護理管理者借鑒和參考。現報告如下。
1 MET報告的設計及使用
MET報告使用1張A4紙，正反2頁，共12項內容，另外還包括1個可以粘貼患者住院基本信息（包括姓名、年齡、性別、病房、主治醫生姓名和住院號）的粘貼框和2個記錄表格和落款。
第1～4項內容記錄搶救發生時的基本信息，依次包括：① 填寫發生的日期。② 選擇搶救地點，包括：重癥監護室/高依賴病房、內鏡檢查室冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）監護室；診查室、影像室、手術室、填寫具體病房名稱、填寫其他地點。③ 見證人？選擇是否有見證人。④ 在病危事件發生時，患者已接受了哪些治療措施，其選項包括：無、靜脈通路、靜脈給藥、心電圖、氣管插管、機械通氣、中心靜脈插管、內置動脈導管。
第5～8項內容要求選擇搶救事件的參數，依次包括：⑤ 選擇直接原因，包括：致命性心律失常、低血壓、呼吸抑制、代謝問題、心肌梗死或心肌缺血、尚不清楚、填寫其他原因。⑥ 選擇是否需要進行搶救的嘗試，包括：胸部按壓、除顫、開放氣道、已經死亡、遵患者遺囑不搶救。⑦ 選擇初始狀態，包括：意識（有/無）、呼吸（有/無）、脈搏（有/無）。⑧ 初始心律，包括：心室顫動、室性心動過速、無脈電活動、心動過緩、心臟停搏、灌注心率。
第9項內容，要求填寫搶救過程及發生的具體時間和持續時間，包括：病危時間、向心肺復蘇（CRP）醫療隊發出請求的時間、心肺復蘇醫療隊到達時間、心搏驟停確認時間、CRP開始時間、第1次心臟除顫時間、完成氣道開放時間、第1支腎上腺素給予時間以及后4項內容的持續時間、CRP停止時間，以及選擇CRP停止原因，包括：自主循環恢復、患者遺囑拒絕搶救、死亡、填寫其他原因。
第10～12項為搶救補充信息，包括：⑩ 選擇提供心肺復蘇的人員，包括：護士、病房助手、醫生、填寫其他人員。?填寫氣管插管時間。?在搶救中的治療措施表中填寫搶救過程中給予的治療措施和藥物（表 1），表 1共有29行。當醫生下達口頭醫囑用藥或治療措施后，護士復述1遍并核對無誤后執行，同時看準時間（具體到分鐘），1名護士執行，另1名有經驗的護士同時在此表格內進行記錄，記錄項目除執行時間和治療措施或藥物外，還包括當時患者的心率、血壓、呼吸，如遇到特殊情況填寫在注釋欄內。
表1
搶救中的治療措施
MET報告除主要的12項內容外，還包括1個搶救過程記錄表，用于記錄重要的搶救過程；1個患者轉出表，用于填寫搶救后轉出的詳細地點，以及落款包括：填表人姓名： _____，職位： _____，日期： _____，醫生簽名： ______，護士簽名： _______。
此報告還在第1頁頁腳處標注了一些常用評估的縮寫及等級，用于評估時快速記錄：① 腦功能分級：1=好；2=中度；3=重度；4=昏迷；5=腦死亡。② 格拉斯哥昏迷評分：睜眼反應1～4分；verbal語言反應 1～5分；motor肢體運動 1～6分。③ 自主循環恢復。④ 無脈電活動。
2 MET報告的優點
文獻[2-4]提出的搶救護理記錄單，需填寫的項目較多，有些項目在搶救過程中短時間內并不會發生變化而卻需要反復填寫，針對性不強，如心電監護、外傷部位、體溫等。搶救護理評估作為搶救護理程序的第一步，是對患者采取搶救措施的依據，但文獻[2-4]并未體現。文獻[5]提出的記錄卡只是針對搶救時用藥所使用。
國內多數醫院都無獨立于護理記錄的搶救護理記錄單，即使在重癥監護室也是用縮短記錄時間和增加填寫護理措施來體現搶救的過程，對于搶救工作的必要性和及時性并無突出的體現。而在澳大利亞，在搶救病重（病危）患者時，只使用MET報告，而不是在以往的護理記錄單上記錄搶救過程。與普通的護理記錄單相比，MET報告具有以下優點。
① MET報告首先對患者進行了評估，如第4項患者已接受了哪些治療措施和第5項病危原因，這樣的評估使搶救更有針對性，從而得出第6項主要搶救措施的結論；如第7項患者搶救前狀態和第8項搶救前心率，再到第9項CPR開始時間，然后在第12項表格內填寫相應的治療措施和給藥情況，最后填寫CPR持續時間和結束時間，并給出結果，使整個搶救過程一目了然，而且強調了CPR的具體時間，使搶救的主要手段CPR得以重點突出。
② MET報告大量用到多項選擇和單項選擇，只需在相應的選項前面的方框內打鉤“√”即可。這不僅使各項評估內容格式化、規范化，而且方便了護士的填寫，節省了寶貴的搶救時間，還能使護士能夠在搶救的同時填寫MET報告，防止了補記護理記錄時漏記、錯記事故的發生，大大提高了工作效率。
③ 中華人民共和國第351號國務院令公布了《醫療事故處理條例》[6]，其中第八條規定：“因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6 h內據實補記，并加以注明”。而MET報告可以在搶救同時填寫，因為它具有書寫簡單方便、實用性和可操作性強等特點，它記錄了患者病危時的初始狀態、病情變化及相應的搶救措施和給藥的全部過程，直到最后的搶救結果。它是原始資料，更能夠突出了搶救護理記錄的及時性和真實性，而且它可以作為法律所認可的證據。MET報告具有更強的法律效應，能夠在清晰地展現搶救事件始末的同時解答各項搶救措施的必要性，減少家屬的疑問和困惑，同時報告也體現了符合邏輯的搶救流程，可以減少因搶救護理記錄不嚴謹而引發的醫療糾紛。
3 MET報告的啟示
建議有關衛生醫療管理部門借鑒MET報告的優點，結合中國醫院的臨床實際情況，標準化搶救護理記錄單的內容和格式，用以指導和規范搶救流程，節省搶救時間，提供搶救效率。另外，隨著醫院信息化的發展，以醫院信息系統（HIS）為支撐基礎的移動護理系統的手持移動終端（PDA）也廣泛應用在臨床護理中，并且成為醫院“無紙化、信息化、規范化”的重要組成部分。文獻[7-9]提出的在PDA上直接進行護理文書的記錄的確具有在患者床旁記錄，準確性高，無轉抄錯誤風險等優點。文獻[10]提出在PDA上運用護理記錄模板進行書寫可以減少大量文字輸入，使護理文書更便捷。因此，是否可以將優化后的中國式MET報告以模板的形式植入PDA并作為搶救時的記錄工具將值得探討。但是，正如文獻[10-12]所指出的一樣，數據傳輸速度和PDA運行所依賴的無線數據網絡是制約PDA應用效率的重要問題。所以在實際搶救患者時，醫護人員在類似MET報告的紙質搶救記錄單上記錄與在PDA上記錄相比是否會更方便更快捷，還有待證實。
