引用本文： 鄭勇, 彭小華, 陳惠容, 馮婷, 胡小梅, 羅艷麗. 超聲技術聯合經外周靜脈置入中心靜脈導管支撐導絲頭端退出法在導管多次異位頸內靜脈復位中的應用. 華西醫學, 2016, 31(11): 1902-1903. doi: 10.7507/1002-0179.201600522 復制
經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）可避免反復穿刺，減少藥物對靜脈的刺激和損傷，便于長時間留置點，在腫瘤患者的化學療法（化療）和危重患者的治療中得到廣泛應用。PICC頭端最佳位置是在上腔靜脈的中下1/3，但PICC置管過程中常因患者體位、血管狀況、疾病等多種因素導致導管異位，而PICC異位到頸內靜脈是臨床最常見的異位，發生率高達3.7%～40.0%[1]，導管異位到頸內靜脈可致后顱神經損傷、導管堵塞、靜脈血栓等并發癥[2-3]。我院日間服務中心的血管通道分中心2014年3月－12月在血管超聲引導下行PICC置管時導管頭端異位到頸內靜脈3次以上的患者17例，采用支撐導絲頭端退出法聯合血管超聲的復位技術，獲得較滿意的臨床效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2014年3月－12月在血管超聲引導下行PICC置管，發生導管頭端異位到頸內靜脈3次以上的患者17例。其中男6例，女11例；年齡23～69歲，平均（49.3±10.61）歲；乳腺腫瘤患者8例，淋巴瘤患者3例，白血病患者1例，外周輸液困難患者2例，圍手術期肝癌患者1例，肺癌患者2例；穿刺選擇右上臂貴要靜脈8例、肱靜脈3例，左上臂貴要靜脈5例、肱靜脈1例；PICC選擇三向瓣膜式PICC 10例，Power PICC 5例，前端開口PICC 2例，規格均為4F單腔導管；均為一次性穿刺成功。患者均知情同意并簽署PICC置管知情同意書。患者均無身體畸形，身高可測量，能平臥置管，無置管禁忌證和慎用證。
1.2 方法
1.2.1 復位方法
血管超聲采用視銳5TM超聲導引系統。① 常規復位法：確定導管異位頸內靜脈時，協助患者取坐位或半坐位,操作者將PICC撤到體表測定鎖骨下靜脈長度一般15～20 cm后，囑患者頭頸部向異位導管對側傾斜，使異位處的頸靜脈和腋靜脈的夾角變大，助手用生理鹽水快速沖管，操作者緩慢送管[1]，如此復位方法送管，使用超聲探頭探查顯示導管頭端仍上行至頸內靜脈。采用超聲引導下頸內靜脈阻斷法進行復位[4]，導管頭端仍上行至頸內靜脈。對于多次復位（＞3次）不成功的患者，嘗試采用支撐導絲頭端退出法進行復位操作。
② 支撐導絲頭端退出法：PICC多次異位到頸內靜脈難以復位時，協助患者取坐位或半坐位，操作者將PICC撤到體表測定鎖骨下靜脈長度后，再退出導管支撐導絲約5 cm，讓導管前端變得十分柔軟，患者穿刺側手臂上舉與軀干平行[5]，操作者緩慢送管，每次送管1 cm，借助重力和血液回心血流的作用，以利于導管漂移入上腔靜脈，待送管到預測定長度后，停止送管，反送導絲順利[6]，抽回血暢通。術中嚴密觀察患者生命體征、有無不適，并進行心理疏導。
1.2.2 復位成功判斷
當復位送管到預測定長度后，血管超聲再次探查置管側頸內靜脈無導管回聲，推注無菌生理鹽水頸內靜脈無水花強回聲，初步確定復位成功；正確沖封管，妥善固定導管，拍胸部X線片確定導管尖端位置，采用數胸椎法，當導管尖端平第5～7胸椎的位置即為復位成功[7]。
2 結果
17例患者先采用常規復位法復位3次，均不成功。后采用支撐導絲頭端退出法進行復位，一次復位成功率為94.11%，二次復位成功率達100%，患者術中生命體征平穩，無心慌、氣緊等不適。其中，16例患者采用改進后的復位方法送管一次，經B型超聲和胸部X線片檢查確定PICC復位成功；1例患者在采用支撐導絲頭端退出法復位時，血管超聲探頭探查同側鎖骨下靜脈顯示有2條導管影，經胸部 X線片檢查確認導管在鎖骨下靜脈反折，再次采用支撐導絲頭端退出法進行第2次復位，再次行胸部X線片檢查確定復位成功。
3 討論
PICC多次異位到頸內靜脈難以復位時，臨床上通常采取將導管退到鎖骨下靜脈當中長導管使用的情況，也有對發生PICC異位患者采用復位操進行復位，據報道復位操作對于異位頸內靜脈患者復位成功率為60%[8]，這些均可導致導管的功能、使用時間受限，并且容易發生堵管和血栓等并發癥。
有研究發現，血管超聲在術中能及時并準確發現導管異位到頸內靜脈，操作者能立刻對導管進行復位操作，避免了護士反復的消毒，節約了為建立最大無菌屏障的物資消耗，同時減少局部多次送管，可減少導管相關性感染的發生[9]。我科通過經驗總結，對于導管異位到頸內靜脈的患者，在按常規復位方法復位3次均無效的情況下，操作者即可采用PICC支撐導絲頭端退出法，同時改變體位、手臂上舉，加大鎖骨下靜脈與頭靜脈的角度，借助重力和血液回心血流的作用，使導管漂移入上腔靜脈，可有效糾正疑難導管異位，保證導管的成功安置，減少反復送管所致靜脈并發癥，降低患者反復拍攝胸部X線片的射線傷害和經濟負擔。在本研究中，發生導管頭端異位到頸內靜脈3次以上的17例患者采用支撐導絲頭端退出法進行復位，16例一次復位成功，1例在采用支撐導絲頭端退出法復位后導管在鎖骨下靜脈反折的情況，可能原因為導管支撐導絲頭端退出后，導管前端十分柔軟，在送管過程中患者不能控制的咳嗽，胸膜腔內壓力會瞬間劇烈升高，導致導管反折[10]。其通過采用支撐導絲頭端退出法進行第2次復位，再次行胸部X線片檢查確定復位成功。但由于本次研究案例數量有限，對患者置管后有無并發癥發生無系統而深入的跟蹤回訪，故有所不足。
綜上所述，在PICC置管過程中，聯合血管超聲，采用PICC支撐導絲頭端退出法，可及時有效糾正導管頸內靜脈異位。該操作簡單易行，值得臨床實踐中推廣借鑒。
經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）可避免反復穿刺，減少藥物對靜脈的刺激和損傷，便于長時間留置點，在腫瘤患者的化學療法（化療）和危重患者的治療中得到廣泛應用。PICC頭端最佳位置是在上腔靜脈的中下1/3，但PICC置管過程中常因患者體位、血管狀況、疾病等多種因素導致導管異位，而PICC異位到頸內靜脈是臨床最常見的異位，發生率高達3.7%～40.0%[1]，導管異位到頸內靜脈可致后顱神經損傷、導管堵塞、靜脈血栓等并發癥[2-3]。我院日間服務中心的血管通道分中心2014年3月－12月在血管超聲引導下行PICC置管時導管頭端異位到頸內靜脈3次以上的患者17例，采用支撐導絲頭端退出法聯合血管超聲的復位技術，獲得較滿意的臨床效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2014年3月－12月在血管超聲引導下行PICC置管，發生導管頭端異位到頸內靜脈3次以上的患者17例。其中男6例，女11例；年齡23～69歲，平均（49.3±10.61）歲；乳腺腫瘤患者8例，淋巴瘤患者3例，白血病患者1例，外周輸液困難患者2例，圍手術期肝癌患者1例，肺癌患者2例；穿刺選擇右上臂貴要靜脈8例、肱靜脈3例，左上臂貴要靜脈5例、肱靜脈1例；PICC選擇三向瓣膜式PICC 10例，Power PICC 5例，前端開口PICC 2例，規格均為4F單腔導管；均為一次性穿刺成功。患者均知情同意并簽署PICC置管知情同意書。患者均無身體畸形，身高可測量，能平臥置管，無置管禁忌證和慎用證。
1.2 方法
1.2.1 復位方法
血管超聲采用視銳5TM超聲導引系統。① 常規復位法：確定導管異位頸內靜脈時，協助患者取坐位或半坐位,操作者將PICC撤到體表測定鎖骨下靜脈長度一般15～20 cm后，囑患者頭頸部向異位導管對側傾斜，使異位處的頸靜脈和腋靜脈的夾角變大，助手用生理鹽水快速沖管，操作者緩慢送管[1]，如此復位方法送管，使用超聲探頭探查顯示導管頭端仍上行至頸內靜脈。采用超聲引導下頸內靜脈阻斷法進行復位[4]，導管頭端仍上行至頸內靜脈。對于多次復位（＞3次）不成功的患者，嘗試采用支撐導絲頭端退出法進行復位操作。
② 支撐導絲頭端退出法：PICC多次異位到頸內靜脈難以復位時，協助患者取坐位或半坐位，操作者將PICC撤到體表測定鎖骨下靜脈長度后，再退出導管支撐導絲約5 cm，讓導管前端變得十分柔軟，患者穿刺側手臂上舉與軀干平行[5]，操作者緩慢送管，每次送管1 cm，借助重力和血液回心血流的作用，以利于導管漂移入上腔靜脈，待送管到預測定長度后，停止送管，反送導絲順利[6]，抽回血暢通。術中嚴密觀察患者生命體征、有無不適，并進行心理疏導。
1.2.2 復位成功判斷
當復位送管到預測定長度后，血管超聲再次探查置管側頸內靜脈無導管回聲，推注無菌生理鹽水頸內靜脈無水花強回聲，初步確定復位成功；正確沖封管，妥善固定導管，拍胸部X線片確定導管尖端位置，采用數胸椎法，當導管尖端平第5～7胸椎的位置即為復位成功[7]。
2 結果
17例患者先采用常規復位法復位3次，均不成功。后采用支撐導絲頭端退出法進行復位，一次復位成功率為94.11%，二次復位成功率達100%，患者術中生命體征平穩，無心慌、氣緊等不適。其中，16例患者采用改進后的復位方法送管一次，經B型超聲和胸部X線片檢查確定PICC復位成功；1例患者在采用支撐導絲頭端退出法復位時，血管超聲探頭探查同側鎖骨下靜脈顯示有2條導管影，經胸部 X線片檢查確認導管在鎖骨下靜脈反折，再次采用支撐導絲頭端退出法進行第2次復位，再次行胸部X線片檢查確定復位成功。
3 討論
PICC多次異位到頸內靜脈難以復位時，臨床上通常采取將導管退到鎖骨下靜脈當中長導管使用的情況，也有對發生PICC異位患者采用復位操進行復位，據報道復位操作對于異位頸內靜脈患者復位成功率為60%[8]，這些均可導致導管的功能、使用時間受限，并且容易發生堵管和血栓等并發癥。
有研究發現，血管超聲在術中能及時并準確發現導管異位到頸內靜脈，操作者能立刻對導管進行復位操作，避免了護士反復的消毒，節約了為建立最大無菌屏障的物資消耗，同時減少局部多次送管，可減少導管相關性感染的發生[9]。我科通過經驗總結，對于導管異位到頸內靜脈的患者，在按常規復位方法復位3次均無效的情況下，操作者即可采用PICC支撐導絲頭端退出法，同時改變體位、手臂上舉，加大鎖骨下靜脈與頭靜脈的角度，借助重力和血液回心血流的作用，使導管漂移入上腔靜脈，可有效糾正疑難導管異位，保證導管的成功安置，減少反復送管所致靜脈并發癥，降低患者反復拍攝胸部X線片的射線傷害和經濟負擔。在本研究中，發生導管頭端異位到頸內靜脈3次以上的17例患者采用支撐導絲頭端退出法進行復位，16例一次復位成功，1例在采用支撐導絲頭端退出法復位后導管在鎖骨下靜脈反折的情況，可能原因為導管支撐導絲頭端退出后，導管前端十分柔軟，在送管過程中患者不能控制的咳嗽，胸膜腔內壓力會瞬間劇烈升高，導致導管反折[10]。其通過采用支撐導絲頭端退出法進行第2次復位，再次行胸部X線片檢查確定復位成功。但由于本次研究案例數量有限，對患者置管后有無并發癥發生無系統而深入的跟蹤回訪，故有所不足。
綜上所述，在PICC置管過程中，聯合血管超聲，采用PICC支撐導絲頭端退出法，可及時有效糾正導管頸內靜脈異位。該操作簡單易行，值得臨床實踐中推廣借鑒。