引用本文： 王媛, 陳瓊. 110例新生兒外周動靜脈同步換血術的護理. 華西醫學, 2016, 31(11): 1890-1892. doi: 10.7507/1002-0179.201600518 復制
新生兒黃疸是新生兒時期的常見癥狀之一。病理性黃疸若治療不及時，會導致膽紅素腦病的發生[1]。對于嚴重的高膽紅素血癥，除了一般的光照療法和藥物治療外，新生兒外周同步動靜脈換血術是降低血膽紅素最迅速且最有效的方法[2]。重癥母嬰血型不合溶血病是嚴重高膽紅素血癥的主要原因之一，而換血不僅可降低血清膽紅素水平，防止膽紅素腦病的發生，還可及時換出抗體和致敏紅細胞，減輕溶血，同時可糾正貧血，防止心力衰竭[1]。本文通過總結110例應用改良式全自動外周動靜脈同步換血方法的患兒臨床資料，分析新生兒換血過程中常見的護理問題，并對相關的護理措施進行探討。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
共納入2014年12月1日－2015年5月31日在四川大學華西第二醫院新生兒科治療并接受外周同步動靜脈換血術的患兒110例。其中男64例，女46例；胎齡34～41周，其中早產兒20例，足月兒90例；日齡為34 min～17 d，平均（4.24±3.24）d；體質量為2.07～4.75 kg，平均（3.2±1.13）kg；高間接膽紅素血癥3例，重度高間接膽紅素血癥41例，極重度高間接膽紅素血癥59例，危險性高間接膽紅素血癥4例，Rh血型不合溶血病3例，ABO溶血15例，其中伴膽紅素腦病的表現41例，凝血功能異常33例，貧血20例。
1.2 換血方法
換血前由主管醫生認真向家屬交代換血過程中的風險，經家屬知情同意并簽字后進行換血。參考《實用新生兒學》第4版[1]，采用改良式全自動外周動靜脈同步換血療法[3]。首先準備2個靜脈通道和1個動脈通道，靜脈端連接三通管，分別連接要輸入的血漿和紅細胞；動脈端連接三通管，三通管活塞另外兩端，一端連接普通輸血器作為排出管，由輸血泵控制泵出速度（反裝），排出管另一端接無菌引流袋裝血；三通管另一端通過輸液器將配置好的肝素（10～30 U/mL肝素）連接輸液泵（泵速10～20 mL/h），通過三通管直接泵入排出管。換血過程中持續監測患兒生命體征，觀察患兒體溫、皮膚顏色、反應、并發癥發生等，并準確記錄出入血量。換血結束后繼續加強藍光治療，監測血清膽紅素的變化，繼續禁食4～6 h，再根據患兒情況開奶喂養。
2 結果
2.1 治療結局
本組110例患兒換血療法均順利完成，換血后總膽紅素由194.7～918.0 μmol/L降至125.7～335.9 μmol/L；6例患兒進行了第2次換血后膽紅素均降至正常。98例患兒換血結束4～6 h后開奶，每3 h喂奶1次，每次喂奶量為2～3 mL/kg；其余12例試喂少量5%葡萄糖水后無腹脹、嘔吐，即給予配方奶飲入。
2.2 動脈穿刺情況
本組110例患兒在使用換血療法時穿刺的血管分別為橈動脈、顳淺動脈、肱動脈及腋動脈，以橈動脈穿刺為主。在76例橈動脈穿刺中，51例使用目測定位法，一次成功者50例，成功率為98.04%；25例使用傳統觸換法穿刺，一次成功者23例，成功率為92.00%。見表 1。
表1
動脈穿刺情況
2.3 動脈放血不暢情況
本組110例患兒在使用橈動脈、顳淺動脈、肱動脈及股動脈放血時，以顳淺動脈放血不暢為主。見表 2。
表2
動脈放血不暢情況
2.4 換血過程中患兒的精神情況
本組110例患兒中，有98例出現煩躁，給予安撫后18例安靜，80例使用藥物鎮靜。
2.5 并發癥
本組110例患兒均未發生感染、低體溫、電解質紊亂及動脈排出端堵塞等并發癥。
3 討論
新生兒外周同步動靜脈換血是治療高膽紅素血癥最迅速的方法，在換血過程中常常會遇到一些護理問題，如何發現并及時處理是保證換血順利進行的關鍵。常見的護理問題及對策如下。
3.1 動脈穿刺困難
動脈置管是否順利是換血的關鍵。但在換血過程中，由于患兒病情較重，常有循環不良等癥狀，護士會面臨動脈穿刺困難的問題。我科在臨床操作中首選橈動脈，其次是顳淺動脈、肱動脈、腋動脈。在穿刺時，護士需根據患兒病情及血管情況進行選擇。
3.1.1 橈動脈穿刺
橈動脈的優點是搏動強，位置表淺，利于固定及觀察，也利于止血。穿刺橈動脈時常選用以下方法：① 目測定位法：在穿刺時，根據橈動脈的解剖位置，手腕第2橫紋對應食指部位，垂直按壓橈動脈處2～3次，或者按壓2～3 s后放開看到筆直的接近皮膚顏色的血管迅速充盈即可與皮膚呈10～20°角快速進針。本組51例患兒使用了此法穿刺，一次成功者50例，成功率為98.04%，高于全林[4]報道的94%。② 傳統觸摸法：用手觸摸到橈動脈搏動點最強處進針，回血后退針芯再送套管。本組患兒25例使用了此法穿刺，一次成功者23例，成功率為92.00%，低于目測定位法穿刺，與祖鳳俠等[5]報道的結果一致。
3.1.2 顳淺動脈穿刺
頭皮顳淺動脈同樣具有位置表淺，搏動感強的特點，且管徑粗大，皮下脂肪少，有利于穿刺；拔針后形成血腫的概率較小。但由于部分患兒需要剃去局部毛發，在采血時間方面比經橈動采血用時長。本組18例患兒使用了顳淺動脈穿刺，一次穿刺成功者17例，成功率為94.44%，與韓貴俊等[6]的研究一致。
3.1.3 其他動脈穿刺
如果遇到少數患兒循環較差，且橈動脈與顳淺動脈穿刺困難者，可選擇肱動脈或腋動脈，穿刺方法同前，但在換血結束拔針后需加強按壓穿刺部位，防止滲血形成血腫等。本組9例患兒經肱動脈穿刺，一次穿刺成功者6例，成功率為66.67%；7例經腋動脈穿刺，一次穿刺成功者5例，成功率為71.43%，均低于經橈動脈及顳淺動脈穿刺。由于肱動脈位置深，患兒易激怒，四肢不自主活動多，操作難度大，往往需要2人協作，且穿刺成功后難于固定[7]，故不作為換血首選。新生兒腋窩相對較淺，動脈穿刺方便，應用腋動脈進行同步換血，不會因為患兒的活動影響換血過程，且穿刺導管不易被患兒抓脫。此外，腋動脈的血流量大，速度快，不易形成血栓凝塊[8]。但因腋下皮下脂肪較厚，血管暴露不清，加之新生兒腋動脈搏動弱，腋靜脈、腋動脈分辨不清，可能導致腋下靜脈置管誤入腋動脈的情況[9]。故我科較少首選腋動脈穿刺。
3.2 動脈放血不暢
本組110例換血中，共出現動脈放血不暢者8例，發生率為7.27%。其中經橈動脈穿刺76例，在換血過程中放血不暢3例，發生率為3.95%；經顳淺動脈穿刺者18例，在換血過程中放血不暢5例，發生率為27.78%，較橈動脈穿刺發生放血不暢的概率高。經肱動脈及腋動脈穿刺者未發生放血不暢。
3.3 煩躁
換血過程中患兒需保持安靜，遇患兒哭鬧煩躁不能安撫者需給予鎮靜，否則會影響動靜脈的穿刺以及換血過程中導管的堵塞或脫落，從而增加二次穿刺或感染的機會。本組患兒換血過程中煩躁者98例，予安撫后安靜者18例，使用藥物鎮靜者80例。經處理后均保持安靜至換血結束。
3.4 感染
新生兒自身免疫力及抵抗力低，在整個換血過程中可能出現的血液外露、換血結束時穿刺點的護理以及醫護人員的無菌觀念均有可能造成患兒感染的發生。有文獻報道換血發生的感染率為9.8%[10]。我科對患兒行換血療法均在專門的換血室進行，整個換血過程為全自動換血，且所有管路為密閉式，極大程度減少了感染的發生。在換血前均予動態循環空氣消毒機消毒30 min，保證換血室內環境清潔無菌，換血所用物品均為一次性消毒無菌用品，減少換血室內人員走動，醫生、護士各1名即可，操作人員需戴口罩、帽子，穿隔離衣，治療車均需鋪無菌治療盤。本組110例患兒均無感染發生。
3.5 低體溫
新生兒由于體溫調節中樞發育不成熟，在換血過程中暴露時間過長，加上大量庫存血輸入等，可使患兒體溫降低，持久的低溫環境可引起寒冷損傷，導致機體出現缺氧、低血糖、微循環障礙、各種能量代謝紊亂和代謝性酸中毒，嚴重時可發生多器官功能障礙等[11]，而這些因素都不利于血清膽紅素的降低。本組患兒在換血時均保持室內溫度24～26℃，輻射臺溫度調至37℃，并連續監測患兒的皮膚溫度，保持體溫在36.4～37.0℃。在換血前，庫存血均復溫后再予輸注。本組110例患兒均未發生低體溫。
3.6 動脈排出端堵塞
動脈連接三通管的另一端，通過輸液器將配置好的肝素連接輸液泵，通過三通管直接泵入排出管，在整個排血過程中起到抗凝作用。本組患兒除顳淺動脈穿刺者外，在換血過程中均用沙袋放置固定動脈穿刺側，以免患兒肢體擺動引起堵塞；在換血1/2時用1～5 U/mL肝素緩沖動脈。本組患兒均未發生動脈排出端堵塞。
綜上所述，換血是治療新生兒高膽紅素血癥最迅速的方法，可及時換出抗體和致敏紅細胞，減輕溶血，降低血清膽紅素濃度，防止膽紅素腦病，同時糾正貧血，防止心力衰竭[1]。在新生兒換血療法中，動脈穿刺是否成功是整個換血過程的關鍵，護士要熟練掌握穿刺方法和技巧，減少穿刺失誤，提高穿刺成功率；發生動脈出血不暢時及時處理；換血過程中保持患兒安靜；做好保暖工作，庫存血需復溫后再給予患兒輸入，預防低體溫發生；做好感染防護措施；防止動脈排出端堵塞；在換血前后密切監測生命體征及血清膽紅素的變化等，是保證新生兒換血過程順利完成的關鍵。
新生兒黃疸是新生兒時期的常見癥狀之一。病理性黃疸若治療不及時，會導致膽紅素腦病的發生[1]。對于嚴重的高膽紅素血癥，除了一般的光照療法和藥物治療外，新生兒外周同步動靜脈換血術是降低血膽紅素最迅速且最有效的方法[2]。重癥母嬰血型不合溶血病是嚴重高膽紅素血癥的主要原因之一，而換血不僅可降低血清膽紅素水平，防止膽紅素腦病的發生，還可及時換出抗體和致敏紅細胞，減輕溶血，同時可糾正貧血，防止心力衰竭[1]。本文通過總結110例應用改良式全自動外周動靜脈同步換血方法的患兒臨床資料，分析新生兒換血過程中常見的護理問題，并對相關的護理措施進行探討。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
共納入2014年12月1日－2015年5月31日在四川大學華西第二醫院新生兒科治療并接受外周同步動靜脈換血術的患兒110例。其中男64例，女46例；胎齡34～41周，其中早產兒20例，足月兒90例；日齡為34 min～17 d，平均（4.24±3.24）d；體質量為2.07～4.75 kg，平均（3.2±1.13）kg；高間接膽紅素血癥3例，重度高間接膽紅素血癥41例，極重度高間接膽紅素血癥59例，危險性高間接膽紅素血癥4例，Rh血型不合溶血病3例，ABO溶血15例，其中伴膽紅素腦病的表現41例，凝血功能異常33例，貧血20例。
1.2 換血方法
換血前由主管醫生認真向家屬交代換血過程中的風險，經家屬知情同意并簽字后進行換血。參考《實用新生兒學》第4版[1]，采用改良式全自動外周動靜脈同步換血療法[3]。首先準備2個靜脈通道和1個動脈通道，靜脈端連接三通管，分別連接要輸入的血漿和紅細胞；動脈端連接三通管，三通管活塞另外兩端，一端連接普通輸血器作為排出管，由輸血泵控制泵出速度（反裝），排出管另一端接無菌引流袋裝血；三通管另一端通過輸液器將配置好的肝素（10～30 U/mL肝素）連接輸液泵（泵速10～20 mL/h），通過三通管直接泵入排出管。換血過程中持續監測患兒生命體征，觀察患兒體溫、皮膚顏色、反應、并發癥發生等，并準確記錄出入血量。換血結束后繼續加強藍光治療，監測血清膽紅素的變化，繼續禁食4～6 h，再根據患兒情況開奶喂養。
2 結果
2.1 治療結局
本組110例患兒換血療法均順利完成，換血后總膽紅素由194.7～918.0 μmol/L降至125.7～335.9 μmol/L；6例患兒進行了第2次換血后膽紅素均降至正常。98例患兒換血結束4～6 h后開奶，每3 h喂奶1次，每次喂奶量為2～3 mL/kg；其余12例試喂少量5%葡萄糖水后無腹脹、嘔吐，即給予配方奶飲入。
2.2 動脈穿刺情況
本組110例患兒在使用換血療法時穿刺的血管分別為橈動脈、顳淺動脈、肱動脈及腋動脈，以橈動脈穿刺為主。在76例橈動脈穿刺中，51例使用目測定位法，一次成功者50例，成功率為98.04%；25例使用傳統觸換法穿刺，一次成功者23例，成功率為92.00%。見表 1。
表1
動脈穿刺情況
2.3 動脈放血不暢情況
本組110例患兒在使用橈動脈、顳淺動脈、肱動脈及股動脈放血時，以顳淺動脈放血不暢為主。見表 2。
表2
動脈放血不暢情況
2.4 換血過程中患兒的精神情況
本組110例患兒中，有98例出現煩躁，給予安撫后18例安靜，80例使用藥物鎮靜。
2.5 并發癥
本組110例患兒均未發生感染、低體溫、電解質紊亂及動脈排出端堵塞等并發癥。
3 討論
新生兒外周同步動靜脈換血是治療高膽紅素血癥最迅速的方法，在換血過程中常常會遇到一些護理問題，如何發現并及時處理是保證換血順利進行的關鍵。常見的護理問題及對策如下。
3.1 動脈穿刺困難
動脈置管是否順利是換血的關鍵。但在換血過程中，由于患兒病情較重，常有循環不良等癥狀，護士會面臨動脈穿刺困難的問題。我科在臨床操作中首選橈動脈，其次是顳淺動脈、肱動脈、腋動脈。在穿刺時，護士需根據患兒病情及血管情況進行選擇。
3.1.1 橈動脈穿刺
橈動脈的優點是搏動強，位置表淺，利于固定及觀察，也利于止血。穿刺橈動脈時常選用以下方法：① 目測定位法：在穿刺時，根據橈動脈的解剖位置，手腕第2橫紋對應食指部位，垂直按壓橈動脈處2～3次，或者按壓2～3 s后放開看到筆直的接近皮膚顏色的血管迅速充盈即可與皮膚呈10～20°角快速進針。本組51例患兒使用了此法穿刺，一次成功者50例，成功率為98.04%，高于全林[4]報道的94%。② 傳統觸摸法：用手觸摸到橈動脈搏動點最強處進針，回血后退針芯再送套管。本組患兒25例使用了此法穿刺，一次成功者23例，成功率為92.00%，低于目測定位法穿刺，與祖鳳俠等[5]報道的結果一致。
3.1.2 顳淺動脈穿刺
頭皮顳淺動脈同樣具有位置表淺，搏動感強的特點，且管徑粗大，皮下脂肪少，有利于穿刺；拔針后形成血腫的概率較小。但由于部分患兒需要剃去局部毛發，在采血時間方面比經橈動采血用時長。本組18例患兒使用了顳淺動脈穿刺，一次穿刺成功者17例，成功率為94.44%，與韓貴俊等[6]的研究一致。
3.1.3 其他動脈穿刺
如果遇到少數患兒循環較差，且橈動脈與顳淺動脈穿刺困難者，可選擇肱動脈或腋動脈，穿刺方法同前，但在換血結束拔針后需加強按壓穿刺部位，防止滲血形成血腫等。本組9例患兒經肱動脈穿刺，一次穿刺成功者6例，成功率為66.67%；7例經腋動脈穿刺，一次穿刺成功者5例，成功率為71.43%，均低于經橈動脈及顳淺動脈穿刺。由于肱動脈位置深，患兒易激怒，四肢不自主活動多，操作難度大，往往需要2人協作，且穿刺成功后難于固定[7]，故不作為換血首選。新生兒腋窩相對較淺，動脈穿刺方便，應用腋動脈進行同步換血，不會因為患兒的活動影響換血過程，且穿刺導管不易被患兒抓脫。此外，腋動脈的血流量大，速度快，不易形成血栓凝塊[8]。但因腋下皮下脂肪較厚，血管暴露不清，加之新生兒腋動脈搏動弱，腋靜脈、腋動脈分辨不清，可能導致腋下靜脈置管誤入腋動脈的情況[9]。故我科較少首選腋動脈穿刺。
3.2 動脈放血不暢
本組110例換血中，共出現動脈放血不暢者8例，發生率為7.27%。其中經橈動脈穿刺76例，在換血過程中放血不暢3例，發生率為3.95%；經顳淺動脈穿刺者18例，在換血過程中放血不暢5例，發生率為27.78%，較橈動脈穿刺發生放血不暢的概率高。經肱動脈及腋動脈穿刺者未發生放血不暢。
3.3 煩躁
換血過程中患兒需保持安靜，遇患兒哭鬧煩躁不能安撫者需給予鎮靜，否則會影響動靜脈的穿刺以及換血過程中導管的堵塞或脫落，從而增加二次穿刺或感染的機會。本組患兒換血過程中煩躁者98例，予安撫后安靜者18例，使用藥物鎮靜者80例。經處理后均保持安靜至換血結束。
3.4 感染
新生兒自身免疫力及抵抗力低，在整個換血過程中可能出現的血液外露、換血結束時穿刺點的護理以及醫護人員的無菌觀念均有可能造成患兒感染的發生。有文獻報道換血發生的感染率為9.8%[10]。我科對患兒行換血療法均在專門的換血室進行，整個換血過程為全自動換血，且所有管路為密閉式，極大程度減少了感染的發生。在換血前均予動態循環空氣消毒機消毒30 min，保證換血室內環境清潔無菌，換血所用物品均為一次性消毒無菌用品，減少換血室內人員走動，醫生、護士各1名即可，操作人員需戴口罩、帽子，穿隔離衣，治療車均需鋪無菌治療盤。本組110例患兒均無感染發生。
3.5 低體溫
新生兒由于體溫調節中樞發育不成熟，在換血過程中暴露時間過長，加上大量庫存血輸入等，可使患兒體溫降低，持久的低溫環境可引起寒冷損傷，導致機體出現缺氧、低血糖、微循環障礙、各種能量代謝紊亂和代謝性酸中毒，嚴重時可發生多器官功能障礙等[11]，而這些因素都不利于血清膽紅素的降低。本組患兒在換血時均保持室內溫度24～26℃，輻射臺溫度調至37℃，并連續監測患兒的皮膚溫度，保持體溫在36.4～37.0℃。在換血前，庫存血均復溫后再予輸注。本組110例患兒均未發生低體溫。
3.6 動脈排出端堵塞
動脈連接三通管的另一端，通過輸液器將配置好的肝素連接輸液泵，通過三通管直接泵入排出管，在整個排血過程中起到抗凝作用。本組患兒除顳淺動脈穿刺者外，在換血過程中均用沙袋放置固定動脈穿刺側，以免患兒肢體擺動引起堵塞；在換血1/2時用1～5 U/mL肝素緩沖動脈。本組患兒均未發生動脈排出端堵塞。
綜上所述，換血是治療新生兒高膽紅素血癥最迅速的方法，可及時換出抗體和致敏紅細胞，減輕溶血，降低血清膽紅素濃度，防止膽紅素腦病，同時糾正貧血，防止心力衰竭[1]。在新生兒換血療法中，動脈穿刺是否成功是整個換血過程的關鍵，護士要熟練掌握穿刺方法和技巧，減少穿刺失誤，提高穿刺成功率；發生動脈出血不暢時及時處理；換血過程中保持患兒安靜；做好保暖工作，庫存血需復溫后再給予患兒輸入，預防低體溫發生；做好感染防護措施；防止動脈排出端堵塞；在換血前后密切監測生命體征及血清膽紅素的變化等，是保證新生兒換血過程順利完成的關鍵。
