引用本文： 幸露, 楊依, 蔣曉蓮. 冠狀動脈內支架植入術后患者社會資源對自我管理行為的影響. 華西醫學, 2016, 31(11): 1886-1889. doi: 10.7507/1002-0179.201600517 復制
世界衛生組織2011年報道[1]，全球每年死于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的人數約為730萬，2020年－2029年預計冠心病的發病率將增長69%[2]。我國冠心病死亡率位居世界第2位[3]，截至2013年，每10萬人就有159人死于冠心病，占循環系統死亡率的29.5%[4]。有研究指出，患者不良的生活行為方式是心血管事件再發生的主要危險因素[5]，改進醫療手段僅可預防11%的冠心病死亡，而通過健康教育進行治療性生活方式及行為改變的指導，死亡率可下降49%[6]。因此，冠狀動脈（冠脈）內支架植入術后患者的自我管理行為至關重要。然而，國家衛生和計劃生育委員會2014年公布[7]我國居民具備健康生活方式與行為素養的人口比例僅占9.48%，自我健康管理現狀不容樂觀。為有效改善患者的自我管理行為，Glasgow等[8]提出了社會資源這一概念，成功地在影響自我管理行為內歸因因素的基礎上引入外歸因因素，為解決冠心病這一群體性公共問題開闊了思路。但是，目前國內外多數研究尚局限于社會支持對自我管理行為的影響，以社會生態模型為指導的群體性社會資源對自我管理行為影響的研究多集中于糖尿病患者，尚缺乏針對支架植入術后患者的相關研究。本研究旨在描述冠脈內支架植入術后患者社會資源和自我管理行為的現狀，并探討社會資源對自我管理行為的影響，以期為護理人員預測患者的自我管理行為和制定行為干預措施提供實證依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用方便抽樣法，納入2013年7月－12月在成都市某三級甲等醫院心內科復查隨訪的冠脈內支架植入術后患者。納入標準：支架植入術后時間≥3個月；年齡≥18周歲；自愿參與本研究。排除標準：合并有重要器官（如肝、肺、腎）功能衰竭或其他嚴重慢性疾病（如惡性腫瘤）；合并認識或精神障礙；拒絕參與本研究者。
1.2 方法
1.2.1 調查方式
在患者心內科門診復診時獲取其知情同意后發放問卷。問卷原則上由研究對象獨立自行填寫，對存在視力障礙、閱讀困難、不能自行書寫者，調查者以中性無暗示語言逐條閱讀協助患者填寫。
1.2.2 調查工具
① 一般資料調查表。由研究者自行設計患者一般資料調查表，包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、學歷、家庭月收入、病程、術后時間和支架個數。
② 慢性病資源量表（CIRS）。由Glasgow等[8]編制而成，用于測量慢性病患者自我管理的多重社會資源。本研究采用華麗等[9]翻譯并修訂的CIRS簡版（中文版），共20個條目，7個維度，即醫護人員支持、家人朋友支持、自我調節、鄰里社區支持、媒體政策支持、社團組織支持及工作環境支持。量表采用Likert 5級評分法，從“完全沒有”到“非常多”分別賦值1～5分，得分越高，表明資源越豐富，以3分為中間點來判斷社會資源水平的高低。量表的內容效度為0.90，總量表的Chronbach α系數為0.914，各維度為0.738～0.929[9]。
③ 冠心病自我管理量表（CSMS）。 CSMS是由任洪艷[10]以冠心病二級預防循證醫學證據為基礎編制而成，專門用于測量冠心病患者的自我管理行為。共27個條目，3個維度，即日常生活管理（包括一般生活管理、不良嗜好管理）、疾病醫學管理（包括癥狀管理、急救管理、疾病知識獲得管理、治療依從性管理）、情緒管理。量表采用Likert 5級評分法，分數越高，表明個體的自我管理行為越好。驗證性因素分析結果顯示結構效度良好，總量表的Chronbach α系數為0.913，各維度為0.818～0.881[10]。
為符合常規思維習慣，本研究將CSMS總分及各維度得分轉化為百分制評分轉化方法為：轉化分=（實際粗分-理論最低粗分）/（理論最高粗分-理論最低粗分）×100。
1.3 統計學方法
采用Epidata 3.1軟件，雙人錄入數據，經檢查數據無誤并剔除有缺失條目的數據后，采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，計數資料以頻數表示，社會資源與自我管理行為的相關性分析采用Pearson相關分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
本次調查共發放問卷380份，回收375份，其中有效問卷359份，有效問卷率95.73%。其中，男282例，女77例；年齡36～89歲，平均（65.36±9.85）歲；民族：漢族349例，少數民族10例；婚姻狀況：未婚30例，已婚329例；學歷：小學及以下84例，初中66例，高中或中專104例，大專及以上105例；家庭月收入：＜1 000元26例，1 000～3 000元（含1 000元）110例，3 000～5 000元（含3 000元）110例，≥5 000元113例；病程：＜1年106例，1～3年（含1年）124例，3～5年（含3年）38例，5～10年（含5年）49例，≥10年42例；術后時間：術后3～6個月（含3個月）50例，6～12個月（含6個月）157例，1～2年（含1年）107例，≥2年45例；支架植入個數：1個153例，2個98例，≥3個108例。
2.2 患者社會資源現況
359例患者的CIRS總量表平均分為（2.77±0.60）分，各維度得分從高到低排序依次為鄰里社區支持[（3.53±0.99）分]、媒體政策支持[（3.15±0.80）分]、家人朋友支持[（3.05±0.97）分]、自我調節[（2.60±0.88）分]、醫護人員支持[（2.42±0.92）分]、社團組織支持[（1.66±0.68）分]。由于工作環境支持的應答率較低（359例患者多為退休人員），僅為9.5%（34例患者），所以未納入描述和分析。
2.3 患者自我管理行為現況
359例患者的CSMS總分為（55.58±10.59）分，各維度得分從高到低排序依次為日常生活管理、情緒管理、疾病醫學管理。見表 1。
表1
冠脈內支架植入術后患者的CSMS各維度得分（n=359，分）
2.4 患者社會資源與自我管理行為相關性分析
除醫護人員支持、鄰里社區、媒體政策、社團組織、CIRS總分與情緒管理無統計學相關關系（P＞0.05），醫護人員支持、家人朋友支持與日常生活管理呈負相關（r=-0.294，-0.215；P＜0.05）外，患者其余的CIRS各維度及總分與CSMS各維度及總分間均呈正相關（r=0.183～0.663，P＜0.05）。見表 2。
表2
冠脈內支架植入術后患者社會資源與自我管理行為的相關系數（n=359）
3 討論
3.1 冠脈內支架植入術后患者社會資源分析
本研究結果顯示，支架植入術后患者的社會資源總體水平偏低，與同類研究結果基本一致[11]。可能原因如下：第一，我國用于公共衛生支出的費用比例較低。自1994年－2010年的16年間，我國衛生總費用在國內生產總值中的比重僅達到5%的最低要求[12]，醫療保健類社會資源相對貧乏。第二，人們對社會資源的主動利用意識仍較低。第三，國家相應的政策實施往往運行周期長，患病群體難以即時獲益。提示應提高支架植入術后患者的社會資源水平，建議國家層面增加醫療資源總體投入，改善供需不平衡；同時，加強患者教育，協助其了解國家健康政策和相關社會資源，提高對可及社會資源的利用度。此外，本研究發現，超過中間點3分的維度是鄰里社區、媒體政策及家人朋友支持，說明患者能獲得較高水平的家人、鄰里朋友的情感支持和大眾媒體的信息支持。
3.2 冠脈內支架植入術后患者自我管理行為分析
本研究結果顯示，支架植入術后患者的自我管理處于中等水平，與國外研究結果一致[13]。提示提高支架植入術后患者的總體自我管理水平仍是醫護人員需要關注的重點。所有維度中，日常生活管理水平最佳，如飲食、鍛煉、控制不良生活習慣等，與國內外相關研究結果[14-16]一致。這可能是因為與日常生活管理相關的健康教育及知識相對普及，患者更易理解和操作，不需較大的經濟支出，且飲食和運動管理效果能直接體現在血脂控制水平上，使日常生活管理的益處更為即時和明顯，患者因而樂于實施。本研究發現，疾病醫學管理水平最差，與Murphy等[17]和劉峻蘭等[18]的研究結果一致。疾病醫學管理包括癥狀、急救、疾病知識獲得及治療依從性管理，涉及的自我管理知識、技能相對復雜，而本研究中的患者年齡偏大，理解、接受能力欠佳；同時，疾病醫學管理需要額外的經費支撐，這些因素在一定程度上影響了患者疾病醫學管理行為的實施。有學者認為，及時識別癥狀、利用資源進行合理自我救助等疾病醫學管理行為對于降低心血管事件的致殘率和致死率有重要意義[10]。提示應加大對該類患者疾病醫學管理的教育力度，強調遵醫行為的重要性，并教會患者掌握相關的自我管理知識與技能。此外，情緒管理得分中等偏下，略低于任洪艷[10]的研究結果。這可能是因為支架植入術后患者通常需要面對多種壓力，如藥物不良反應、手術對其社會功能的影響、擔心血管再狹窄、長期用藥和復查帶來的經濟負擔等，而多數患者缺乏釋放壓力、緩解不良情緒的能力，容易產生負面情緒。有研究發現，40.4%冠心病患者出院后6周存在抑郁和焦慮情緒[17]。提示情緒自我管理不容忽視，護理人員有必要培養患者積極的情緒管理態度，并使其掌握有效的管理技能。
3.3 冠脈內支架植入術后患者社會資源與自我管理行為相關性分析
相關分析顯示，CIRS總分及各維度與冠脈內支架植入術后患者的CSMS總分及各維度基本呈正相關關系，唯有醫護人員支持、家人朋友支持與患者的日常生活管理呈負相關，與國內外相關研究結果[19-22]基本一致。說明良好的社會資源有利于促進患者的自我管理，而來自于醫護人員的專業指導、家人朋友的過度保護與支持則有礙于患者的日常生活管理。原因可能如下：① 我國社區尚未建立完善的支架植入術后健康教育機構，患者多通過門診隨訪獲取專業人士的支持，但隨訪重點主要為調整用藥和評估癥狀，較少涉及日常生活指導，導致患者忽略對日常生活的管理。有研究發現，醫護人員的支持對患者日常生活行為起到顯著的負性影響作用[20]。② 本研究患者多為老年人，多數家庭更傾向由健康的配偶或子女代替患者本人完成健康管理任務，甚至限制患者的日常生活活動。因此，醫護人員應正確認識社會資源在支架植入術后患者自我管理中的作用，在豐富患者可及社會資源的同時，指導其合理利用鄰里社區、媒體政策、社團組織等開展有效的健康管理；同時，應重視對家屬的教育，教會他們為患者提供有效支持的知識與技能，意識到過度保護、不恰當支持對患者的潛在影響；醫護人員也應反省如何為患者提供適度有效的支持，以便促進支架植入術后患者開展積極有效的日常生活管理。
此外，本研究還發現，醫護人員支持、鄰里社區、媒體政策、社團組織和CIRS總分與情緒管理無統計學相關關系，其對情緒管理的作用有待進一步研究。
綜上，冠脈內支架植入術后患者獲得的社會資源總體水平偏低；自我管理處于中等水平，疾病醫學管理水平最差；良好的社會資源有利于促進患者的自我管理，而來自醫護人員和家人朋友的支持則有礙于患者的日常生活管理。因此，一方面，建議國家層面增加醫療資源總體投入，同時醫護人員應加強患者教育，提高其對可及社會資源的利用度。另一方面，醫護人員應加強患者自我管理的教育力度，培養其積極的管理態度，并教會其掌握相關的自我管理知識與技能。此外，醫護人員應正確認識社會資源在支架植入術后患者自我管理中的作用，指導患者合理利用各類社會資源開展有效的健康管理，同時為患者提供適度有效的支持并重視家屬教育。
世界衛生組織2011年報道[1]，全球每年死于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的人數約為730萬，2020年－2029年預計冠心病的發病率將增長69%[2]。我國冠心病死亡率位居世界第2位[3]，截至2013年，每10萬人就有159人死于冠心病，占循環系統死亡率的29.5%[4]。有研究指出，患者不良的生活行為方式是心血管事件再發生的主要危險因素[5]，改進醫療手段僅可預防11%的冠心病死亡，而通過健康教育進行治療性生活方式及行為改變的指導，死亡率可下降49%[6]。因此，冠狀動脈（冠脈）內支架植入術后患者的自我管理行為至關重要。然而，國家衛生和計劃生育委員會2014年公布[7]我國居民具備健康生活方式與行為素養的人口比例僅占9.48%，自我健康管理現狀不容樂觀。為有效改善患者的自我管理行為，Glasgow等[8]提出了社會資源這一概念，成功地在影響自我管理行為內歸因因素的基礎上引入外歸因因素，為解決冠心病這一群體性公共問題開闊了思路。但是，目前國內外多數研究尚局限于社會支持對自我管理行為的影響，以社會生態模型為指導的群體性社會資源對自我管理行為影響的研究多集中于糖尿病患者，尚缺乏針對支架植入術后患者的相關研究。本研究旨在描述冠脈內支架植入術后患者社會資源和自我管理行為的現狀，并探討社會資源對自我管理行為的影響，以期為護理人員預測患者的自我管理行為和制定行為干預措施提供實證依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用方便抽樣法，納入2013年7月－12月在成都市某三級甲等醫院心內科復查隨訪的冠脈內支架植入術后患者。納入標準：支架植入術后時間≥3個月；年齡≥18周歲；自愿參與本研究。排除標準：合并有重要器官（如肝、肺、腎）功能衰竭或其他嚴重慢性疾病（如惡性腫瘤）；合并認識或精神障礙；拒絕參與本研究者。
1.2 方法
1.2.1 調查方式
在患者心內科門診復診時獲取其知情同意后發放問卷。問卷原則上由研究對象獨立自行填寫，對存在視力障礙、閱讀困難、不能自行書寫者，調查者以中性無暗示語言逐條閱讀協助患者填寫。
1.2.2 調查工具
① 一般資料調查表。由研究者自行設計患者一般資料調查表，包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、學歷、家庭月收入、病程、術后時間和支架個數。
② 慢性病資源量表（CIRS）。由Glasgow等[8]編制而成，用于測量慢性病患者自我管理的多重社會資源。本研究采用華麗等[9]翻譯并修訂的CIRS簡版（中文版），共20個條目，7個維度，即醫護人員支持、家人朋友支持、自我調節、鄰里社區支持、媒體政策支持、社團組織支持及工作環境支持。量表采用Likert 5級評分法，從“完全沒有”到“非常多”分別賦值1～5分，得分越高，表明資源越豐富，以3分為中間點來判斷社會資源水平的高低。量表的內容效度為0.90，總量表的Chronbach α系數為0.914，各維度為0.738～0.929[9]。
③ 冠心病自我管理量表（CSMS）。 CSMS是由任洪艷[10]以冠心病二級預防循證醫學證據為基礎編制而成，專門用于測量冠心病患者的自我管理行為。共27個條目，3個維度，即日常生活管理（包括一般生活管理、不良嗜好管理）、疾病醫學管理（包括癥狀管理、急救管理、疾病知識獲得管理、治療依從性管理）、情緒管理。量表采用Likert 5級評分法，分數越高，表明個體的自我管理行為越好。驗證性因素分析結果顯示結構效度良好，總量表的Chronbach α系數為0.913，各維度為0.818～0.881[10]。
為符合常規思維習慣，本研究將CSMS總分及各維度得分轉化為百分制評分轉化方法為：轉化分=（實際粗分-理論最低粗分）/（理論最高粗分-理論最低粗分）×100。
1.3 統計學方法
采用Epidata 3.1軟件，雙人錄入數據，經檢查數據無誤并剔除有缺失條目的數據后，采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，計數資料以頻數表示，社會資源與自我管理行為的相關性分析采用Pearson相關分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
本次調查共發放問卷380份，回收375份，其中有效問卷359份，有效問卷率95.73%。其中，男282例，女77例；年齡36～89歲，平均（65.36±9.85）歲；民族：漢族349例，少數民族10例；婚姻狀況：未婚30例，已婚329例；學歷：小學及以下84例，初中66例，高中或中專104例，大專及以上105例；家庭月收入：＜1 000元26例，1 000～3 000元（含1 000元）110例，3 000～5 000元（含3 000元）110例，≥5 000元113例；病程：＜1年106例，1～3年（含1年）124例，3～5年（含3年）38例，5～10年（含5年）49例，≥10年42例；術后時間：術后3～6個月（含3個月）50例，6～12個月（含6個月）157例，1～2年（含1年）107例，≥2年45例；支架植入個數：1個153例，2個98例，≥3個108例。
2.2 患者社會資源現況
359例患者的CIRS總量表平均分為（2.77±0.60）分，各維度得分從高到低排序依次為鄰里社區支持[（3.53±0.99）分]、媒體政策支持[（3.15±0.80）分]、家人朋友支持[（3.05±0.97）分]、自我調節[（2.60±0.88）分]、醫護人員支持[（2.42±0.92）分]、社團組織支持[（1.66±0.68）分]。由于工作環境支持的應答率較低（359例患者多為退休人員），僅為9.5%（34例患者），所以未納入描述和分析。
2.3 患者自我管理行為現況
359例患者的CSMS總分為（55.58±10.59）分，各維度得分從高到低排序依次為日常生活管理、情緒管理、疾病醫學管理。見表 1。
表1
冠脈內支架植入術后患者的CSMS各維度得分（n=359，分）
2.4 患者社會資源與自我管理行為相關性分析
除醫護人員支持、鄰里社區、媒體政策、社團組織、CIRS總分與情緒管理無統計學相關關系（P＞0.05），醫護人員支持、家人朋友支持與日常生活管理呈負相關（r=-0.294，-0.215；P＜0.05）外，患者其余的CIRS各維度及總分與CSMS各維度及總分間均呈正相關（r=0.183～0.663，P＜0.05）。見表 2。
表2
冠脈內支架植入術后患者社會資源與自我管理行為的相關系數（n=359）
3 討論
3.1 冠脈內支架植入術后患者社會資源分析
本研究結果顯示，支架植入術后患者的社會資源總體水平偏低，與同類研究結果基本一致[11]。可能原因如下：第一，我國用于公共衛生支出的費用比例較低。自1994年－2010年的16年間，我國衛生總費用在國內生產總值中的比重僅達到5%的最低要求[12]，醫療保健類社會資源相對貧乏。第二，人們對社會資源的主動利用意識仍較低。第三，國家相應的政策實施往往運行周期長，患病群體難以即時獲益。提示應提高支架植入術后患者的社會資源水平，建議國家層面增加醫療資源總體投入，改善供需不平衡；同時，加強患者教育，協助其了解國家健康政策和相關社會資源，提高對可及社會資源的利用度。此外，本研究發現，超過中間點3分的維度是鄰里社區、媒體政策及家人朋友支持，說明患者能獲得較高水平的家人、鄰里朋友的情感支持和大眾媒體的信息支持。
3.2 冠脈內支架植入術后患者自我管理行為分析
本研究結果顯示，支架植入術后患者的自我管理處于中等水平，與國外研究結果一致[13]。提示提高支架植入術后患者的總體自我管理水平仍是醫護人員需要關注的重點。所有維度中，日常生活管理水平最佳，如飲食、鍛煉、控制不良生活習慣等，與國內外相關研究結果[14-16]一致。這可能是因為與日常生活管理相關的健康教育及知識相對普及，患者更易理解和操作，不需較大的經濟支出，且飲食和運動管理效果能直接體現在血脂控制水平上，使日常生活管理的益處更為即時和明顯，患者因而樂于實施。本研究發現，疾病醫學管理水平最差，與Murphy等[17]和劉峻蘭等[18]的研究結果一致。疾病醫學管理包括癥狀、急救、疾病知識獲得及治療依從性管理，涉及的自我管理知識、技能相對復雜，而本研究中的患者年齡偏大，理解、接受能力欠佳；同時，疾病醫學管理需要額外的經費支撐，這些因素在一定程度上影響了患者疾病醫學管理行為的實施。有學者認為，及時識別癥狀、利用資源進行合理自我救助等疾病醫學管理行為對于降低心血管事件的致殘率和致死率有重要意義[10]。提示應加大對該類患者疾病醫學管理的教育力度，強調遵醫行為的重要性，并教會患者掌握相關的自我管理知識與技能。此外，情緒管理得分中等偏下，略低于任洪艷[10]的研究結果。這可能是因為支架植入術后患者通常需要面對多種壓力，如藥物不良反應、手術對其社會功能的影響、擔心血管再狹窄、長期用藥和復查帶來的經濟負擔等，而多數患者缺乏釋放壓力、緩解不良情緒的能力，容易產生負面情緒。有研究發現，40.4%冠心病患者出院后6周存在抑郁和焦慮情緒[17]。提示情緒自我管理不容忽視，護理人員有必要培養患者積極的情緒管理態度，并使其掌握有效的管理技能。
3.3 冠脈內支架植入術后患者社會資源與自我管理行為相關性分析
相關分析顯示，CIRS總分及各維度與冠脈內支架植入術后患者的CSMS總分及各維度基本呈正相關關系，唯有醫護人員支持、家人朋友支持與患者的日常生活管理呈負相關，與國內外相關研究結果[19-22]基本一致。說明良好的社會資源有利于促進患者的自我管理，而來自于醫護人員的專業指導、家人朋友的過度保護與支持則有礙于患者的日常生活管理。原因可能如下：① 我國社區尚未建立完善的支架植入術后健康教育機構，患者多通過門診隨訪獲取專業人士的支持，但隨訪重點主要為調整用藥和評估癥狀，較少涉及日常生活指導，導致患者忽略對日常生活的管理。有研究發現，醫護人員的支持對患者日常生活行為起到顯著的負性影響作用[20]。② 本研究患者多為老年人，多數家庭更傾向由健康的配偶或子女代替患者本人完成健康管理任務，甚至限制患者的日常生活活動。因此，醫護人員應正確認識社會資源在支架植入術后患者自我管理中的作用，在豐富患者可及社會資源的同時，指導其合理利用鄰里社區、媒體政策、社團組織等開展有效的健康管理；同時，應重視對家屬的教育，教會他們為患者提供有效支持的知識與技能，意識到過度保護、不恰當支持對患者的潛在影響；醫護人員也應反省如何為患者提供適度有效的支持，以便促進支架植入術后患者開展積極有效的日常生活管理。
此外，本研究還發現，醫護人員支持、鄰里社區、媒體政策、社團組織和CIRS總分與情緒管理無統計學相關關系，其對情緒管理的作用有待進一步研究。
綜上，冠脈內支架植入術后患者獲得的社會資源總體水平偏低；自我管理處于中等水平，疾病醫學管理水平最差；良好的社會資源有利于促進患者的自我管理，而來自醫護人員和家人朋友的支持則有礙于患者的日常生活管理。因此，一方面，建議國家層面增加醫療資源總體投入，同時醫護人員應加強患者教育，提高其對可及社會資源的利用度。另一方面，醫護人員應加強患者自我管理的教育力度，培養其積極的管理態度，并教會其掌握相關的自我管理知識與技能。此外，醫護人員應正確認識社會資源在支架植入術后患者自我管理中的作用，指導患者合理利用各類社會資源開展有效的健康管理，同時為患者提供適度有效的支持并重視家屬教育。
