引用本文： 吳直惠, 黃建瓊. 皮膚軟組織擴張器應用于耳缺失修復中破裂原因分析及預防. 華西醫學, 2016, 31(11): 1882-1885. doi: 10.7507/1002-0179.201600516 復制
外耳是人類頭面部非常重要的容貌標志之一。因先天性或各種后天性原因導致外耳畸形或缺失，既影響患者的容貌美觀，也給患者及家屬帶來沉重的心理壓力。全耳再造術是整形外科領域中最具挑戰性的手術之一[1]。全耳再造是一個困難而復雜的手術，不僅需要良好的耳支架，還需要薄的血供可靠的皮膚覆蓋，而耳后乳突部這一區域無毛發，皮膚組織量不足，很難進行成功的全耳再造[2]。皮膚軟組織擴張器全耳再造法解決了耳后無毛區皮膚不足的難題，使再造耳形態更加逼真。但該方法也存在著治療周期較長、并發癥較多的缺點[3]。因各種原因所致的擴張器破裂則是其常見并發癥之一。我科于2013年1月－2015年3月為149例患者實施了全耳再造術，一期術后注水期間有7例發生擴張器破裂，本文將其發生原因和預防措施進行了總結。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2013年1月－2015年3月入院行皮膚軟組織擴張器植入術的患者149例，共153只患耳，其中男87例，女62例；年齡（11.56±3.65）歲；先天性小耳畸形138例，其中左側畸形40例，右側畸形94例，雙側畸形4例；外傷后致耳廓缺失11例，其中全耳廓缺失4例，上2/3缺失7例。使用皮膚軟組織擴張器151只。
納入標準：診斷為先天性小耳畸形或后天性耳廓缺失（診斷標準：表現為重度耳廓發育不全、缺失、有外耳道閉鎖或狹窄、中耳畸形，而內耳發育多為正常，通過骨傳導有一定聽力），行皮膚軟組織擴張器植入術者；年齡≥5歲且身高≥125 cm者。排除標準：一般狀況差，存在嚴重合并癥的患者。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
患者均采用擴張器三期法進行全耳再造術。一期行皮膚軟組織擴張器置入術；二期行自體肋軟骨移植全耳再造術；三期行耳甲腔成形及耳屏的修整術。
1.2.2 手術時機
手術時機選擇在7歲左右為宜[4]。由于過遲矯正小耳畸形可能會影響小兒的心理發育，而且認為7歲左右健耳已發育至成人耳的85%以上，再造耳大小即使成年后也可與健耳達到基本對稱；而年齡太小，患兒心理發育尚不健全，理解能力和配合度比較差，且肋軟骨組織量不足以雕刻足夠大的耳廓支架，甚至＜3歲切取肋軟骨可以引起胸廓發育畸形；故有研究提出9～10歲[5]，甚至13～15歲手術[6]。因此我科手術除外傷患者外，均在5～13歲行手術治療。每期術后觀察是否有擴張器破潰、感染等并發癥，如有則進行及時處置，但其一般不會對手術最終的效果造成太大影響[7]。三期手術完成后對患者進行隨訪。
2 結果
本次納入149例患者，使用皮膚軟組織擴張器共151只，其中4例雙側畸形，2例雙側同時進行手術，另2例選擇一次只做一側手術，觀察效果后再做另一側。發生皮膚軟組織擴張器破裂患者共7例，為在一期術后注水擴張期間發生皮膚軟組織擴張器破裂（使用皮膚軟組織擴張器9只），發生率為4.64%，其中男6例，女1例，年齡（9.86±2.78）歲。其中，皮膚軟組織擴張器破裂發生在注水后期5只，皮瓣大小接近預期，經取出擴張器立即行二期手術取得滿意效果；另外發生在擴張器注水前期2只，因擴張皮瓣未達到預期條件，予以取出破裂擴張器，并再次重新置入注水擴張，其二期手術也獲得滿意效果；7例患者三期手術造型效果均較好（表 1）。三期術后，所有患者隨訪3～6個月，均對手術效果非常滿意，且無任何并發癥發生。
表1
皮膚軟組織擴張器破裂患者基本情況
3 護理
3.1 術前與術中護理
根據患者的具體情況采取個體化的心理護理措施，運用有效的溝通技巧，消除患者焦慮、緊張的情緒，完善相關檢查及術前備皮、皮試等術前準備。術中密切監測生命體征，加強病情觀察，做好血漿引流管護理等。
3.2 術后護理
① 術后體位護理。手術均在氣管插管麻醉的方式下完成，患者回病房后取平臥位，頭偏向健側，以免擴張器受壓引起破裂。麻醉清醒6 h后可取半坐臥位休息，避免壓迫皮膚軟組織擴張器。嚴密觀察，如有異常應及時報告醫生予以相應處理。
② 嚴格注水指征和方法。A.注水指征：擴張器埋置術后7～10 d，拆線后即可開始注水擴張，每周注水2～3次，隔日或隔2 d注水1次，每次視具體情況注水3～5 mL不等。總注水量均為超量注射，根據擴張器外皮瓣彈性、色澤情況等注水量達60～80 mL。B.注水個人檔案的建立：我科根據需要，制作了擴張器注水專用表，為患者建立了注水檔案，詳細記錄了患者的手術名稱、手術時間、手術醫生、擴張器大小、每次注水的時間和量、注水醫生簽名及注水觀察記錄，以保質保量地完成擴張器注水。C.擴張液和穿刺針的選擇：操作時用5 mL注射器抽吸無菌生理鹽水5 mL，選用4.5號頭皮針刺入注水壺，根據情況注水3～5 mL。D.正確注水方法：找準注射壺，抽吸生理鹽水后，用安爾碘消毒穿刺部位和操作者的左手食指及拇指，左手食指、拇指按住注射壺兩側，右手持注射器經皮膚垂直穿刺進入注射壺，當針尖接觸壺底有抵觸感時即可開始緩慢注水。注水時除嚴格無菌操作外，還必須找準注射壺，以防止針刺破裂。注水時必須密切觀察皮膚張力和患者對脹痛的耐受程度，根據患者情況決定注水量[8]。注水完畢后用無菌棉簽輕壓針眼1 min，防止外滲的發生。
③ 保護耳外套的應用。指導患者及家屬正確并堅持佩戴專用保護耳外套，以保護擴張器免受外力、壓力、蚊蟲叮咬等而破裂。佩戴和摘取保護耳外套時動作要輕柔并注意保持擴張周圍皮膚和耳外套的清潔，預防感染的發生。
④ 嚴密觀察。耳后擴張皮瓣在應用前要經歷擴張器置入、反復注水、維持擴張狀態等過程[9]，每一過程都有發生感染、破裂的可能，尤其是擴張到后期近完成時和維持擴張狀態時因張力過大發生破裂的概率較高。因此，預先應用皮膚軟組織擴張器擴張耳后皮膚者，在擴張皮膚期間，注意觀察擴張器注水后局部隆起皮膚的血運，有無血腫、菲薄、透亮、破潰、感染，擴張器外露或漏水現象；詢問患者脹痛的程度，在此期間應避免創傷和碰撞，預防囊壁破裂[10]。
⑤ 健康宣教。患者出院時，應做好出院宣教及健康指導，指導患者和家屬注意保護置入的皮膚軟組織擴張器，堅持并正確使用保護耳外套。注水期間，不去人流量多的場所，避免擠壓、創傷、碰撞等外力作用于擴張器；避免被銳器損傷刺破；睡眠時選用軟枕，改掉患側臥位睡眠的習慣，堅持采取平臥位和健側臥位休息為主的習慣，以防擴張器受壓破裂；患兒尤其是男性患兒的配合度和自制能力差，家長應負好監管的責任，嚴防以上情況的發生。
⑥ 心理護理。患者因一側或雙側耳廓畸形、缺失存在明顯不對稱，嚴重影響其外觀美貌，心理壓力大，拒絕或羞于社交活動，性格逐漸變得內向、孤僻，且患者和家屬整形欲望強烈，對手術成功并達到滿意的期望值非常高。我們應多與患者和家屬溝通交流，了解患者的心理狀態，主動介紹手術相關知識、注意事項、預后等情況，縮短護患之間的距離，以取得患者和家屬的理解、信任及合作，達成醫患之間的共識，努力通過加強心理護理，以科學的態度指導患者和家屬正確評價手術的效果。
4 討論
4.1 皮膚軟組織擴張器破裂原因分析
① 性別原因。從表 1中可以看出，6例男性患者發生擴張器破裂（85.71%），這可能與男孩天生好動，喜亂蹦亂跳而易發生意外外傷有關；且3例均為在與他人追逐玩耍時碰撞引起皮膚軟組織擴張器破裂。② 年齡原因。皮膚軟組織擴張器破裂大部分發生在10歲以下的患兒，本組7例患者中有6例年齡＜10歲（85.71%），因其年齡太小，心理發育尚不健全，理解能力和配合度比較差，再加之患兒的監護人對其保護措施不到位而造成。③ 局部張力。皮膚軟組織擴張器破裂常見于注水擴張的后期，因總注水量均為超量注射，擴張器過度擴張，逐漸變薄而破裂。本研究中，1例患兒因過度注水擴張而破裂。④ 其他因素。蚊蟲叮咬致撓抓、摩擦、刺傷感染而破裂；長久的睡眠習慣致患側臥位休息而受壓破裂；皮膚軟組織擴張器質量不合格；擴張器滲漏主要與擴張器質量有關[11]，也有擴張器被外力撞擊破裂、穿刺刺破等。
4.2 醫護一體化可有效預防皮膚軟組織擴張器破裂
逼真的全耳再造形狀不僅取決于好品質的皮膚軟組織擴張器和良好的皮膚覆蓋，還取決于操作者的技術和患者及家屬的配合度。外耳再造所需要的皮膚覆蓋是外耳再造成功的基本條件之一。臨床中常安置50 mL腎形擴張器，我們采取定量擴張[12]的方法，一般注水60～80 mL，注水足量后足以滿足覆蓋耳支架的需要。皮膚軟組織擴張器置入注水一般情況下都是出院后每周來院注水2～3次，患者絕大部分時間是在家休養，所以出院時的健康指導和注意事項交代就顯得尤為重要且必不可少。
自體肋軟骨移植結合耳后皮膚軟組織擴張術行全耳再造能獲得理想的術后效果，是目前國內外耳再造的首選手術方式。皮膚軟組織擴張器應用于全耳再造術因其為分期手術，耗時長，有一定的并發癥并發率，手術過程復雜精細，涉及多項整形外科技術。擴張器在注水期間易發生擴張器破裂、感染等，不但要求醫生具備高度的責任心、深厚的理論功底、扎實的基本功和及時判斷、處理常見并發癥的能力，同時也要求護理人員具備高度的責任心、愛心，細致的觀察力及有效的交流溝通能力，做好完善的健康宣教及出院指導，幫助患者和家屬建立樂觀向上的生活態度和自信心，取得患者和家屬很好的配合，科學地護理再造耳，以取得滿意的效果。
隨著醫學技術的不斷進步與發展，皮膚軟組織擴張術在整形外科手術中的臨床應用越來越廣泛[13]。手術時將擴張器置入患者皮膚的軟組織之下，利用擴張器容量可增大的特點來刺激患者皮膚表面的機械張力，進而加速細胞增殖，使患者皮膚軟組織的面積得以擴大，再使用“增長”出來的皮膚進行器官再造或缺損修復，具有術后瘢痕少、顏色貼近膚色、質地均勻等特點[14]。近年來，我科將此項技術廣泛應用于耳缺失的修復手術當中。但是，皮膚軟組織擴張術有一定并發癥[15]，擴張器破裂就是常見的并發癥之一。因此，在護理過程中應嚴密觀察病情，預見性地發現并及時處理并發癥對再造顯得尤為重要[16-17]。
外耳是人類頭面部非常重要的容貌標志之一。因先天性或各種后天性原因導致外耳畸形或缺失，既影響患者的容貌美觀，也給患者及家屬帶來沉重的心理壓力。全耳再造術是整形外科領域中最具挑戰性的手術之一[1]。全耳再造是一個困難而復雜的手術，不僅需要良好的耳支架，還需要薄的血供可靠的皮膚覆蓋，而耳后乳突部這一區域無毛發，皮膚組織量不足，很難進行成功的全耳再造[2]。皮膚軟組織擴張器全耳再造法解決了耳后無毛區皮膚不足的難題，使再造耳形態更加逼真。但該方法也存在著治療周期較長、并發癥較多的缺點[3]。因各種原因所致的擴張器破裂則是其常見并發癥之一。我科于2013年1月－2015年3月為149例患者實施了全耳再造術，一期術后注水期間有7例發生擴張器破裂，本文將其發生原因和預防措施進行了總結。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2013年1月－2015年3月入院行皮膚軟組織擴張器植入術的患者149例，共153只患耳，其中男87例，女62例；年齡（11.56±3.65）歲；先天性小耳畸形138例，其中左側畸形40例，右側畸形94例，雙側畸形4例；外傷后致耳廓缺失11例，其中全耳廓缺失4例，上2/3缺失7例。使用皮膚軟組織擴張器151只。
納入標準：診斷為先天性小耳畸形或后天性耳廓缺失（診斷標準：表現為重度耳廓發育不全、缺失、有外耳道閉鎖或狹窄、中耳畸形，而內耳發育多為正常，通過骨傳導有一定聽力），行皮膚軟組織擴張器植入術者；年齡≥5歲且身高≥125 cm者。排除標準：一般狀況差，存在嚴重合并癥的患者。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
患者均采用擴張器三期法進行全耳再造術。一期行皮膚軟組織擴張器置入術；二期行自體肋軟骨移植全耳再造術；三期行耳甲腔成形及耳屏的修整術。
1.2.2 手術時機
手術時機選擇在7歲左右為宜[4]。由于過遲矯正小耳畸形可能會影響小兒的心理發育，而且認為7歲左右健耳已發育至成人耳的85%以上，再造耳大小即使成年后也可與健耳達到基本對稱；而年齡太小，患兒心理發育尚不健全，理解能力和配合度比較差，且肋軟骨組織量不足以雕刻足夠大的耳廓支架，甚至＜3歲切取肋軟骨可以引起胸廓發育畸形；故有研究提出9～10歲[5]，甚至13～15歲手術[6]。因此我科手術除外傷患者外，均在5～13歲行手術治療。每期術后觀察是否有擴張器破潰、感染等并發癥，如有則進行及時處置，但其一般不會對手術最終的效果造成太大影響[7]。三期手術完成后對患者進行隨訪。
2 結果
本次納入149例患者，使用皮膚軟組織擴張器共151只，其中4例雙側畸形，2例雙側同時進行手術，另2例選擇一次只做一側手術，觀察效果后再做另一側。發生皮膚軟組織擴張器破裂患者共7例，為在一期術后注水擴張期間發生皮膚軟組織擴張器破裂（使用皮膚軟組織擴張器9只），發生率為4.64%，其中男6例，女1例，年齡（9.86±2.78）歲。其中，皮膚軟組織擴張器破裂發生在注水后期5只，皮瓣大小接近預期，經取出擴張器立即行二期手術取得滿意效果；另外發生在擴張器注水前期2只，因擴張皮瓣未達到預期條件，予以取出破裂擴張器，并再次重新置入注水擴張，其二期手術也獲得滿意效果；7例患者三期手術造型效果均較好（表 1）。三期術后，所有患者隨訪3～6個月，均對手術效果非常滿意，且無任何并發癥發生。
表1
皮膚軟組織擴張器破裂患者基本情況
3 護理
3.1 術前與術中護理
根據患者的具體情況采取個體化的心理護理措施，運用有效的溝通技巧，消除患者焦慮、緊張的情緒，完善相關檢查及術前備皮、皮試等術前準備。術中密切監測生命體征，加強病情觀察，做好血漿引流管護理等。
3.2 術后護理
① 術后體位護理。手術均在氣管插管麻醉的方式下完成，患者回病房后取平臥位，頭偏向健側，以免擴張器受壓引起破裂。麻醉清醒6 h后可取半坐臥位休息，避免壓迫皮膚軟組織擴張器。嚴密觀察，如有異常應及時報告醫生予以相應處理。
② 嚴格注水指征和方法。A.注水指征：擴張器埋置術后7～10 d，拆線后即可開始注水擴張，每周注水2～3次，隔日或隔2 d注水1次，每次視具體情況注水3～5 mL不等。總注水量均為超量注射，根據擴張器外皮瓣彈性、色澤情況等注水量達60～80 mL。B.注水個人檔案的建立：我科根據需要，制作了擴張器注水專用表，為患者建立了注水檔案，詳細記錄了患者的手術名稱、手術時間、手術醫生、擴張器大小、每次注水的時間和量、注水醫生簽名及注水觀察記錄，以保質保量地完成擴張器注水。C.擴張液和穿刺針的選擇：操作時用5 mL注射器抽吸無菌生理鹽水5 mL，選用4.5號頭皮針刺入注水壺，根據情況注水3～5 mL。D.正確注水方法：找準注射壺，抽吸生理鹽水后，用安爾碘消毒穿刺部位和操作者的左手食指及拇指，左手食指、拇指按住注射壺兩側，右手持注射器經皮膚垂直穿刺進入注射壺，當針尖接觸壺底有抵觸感時即可開始緩慢注水。注水時除嚴格無菌操作外，還必須找準注射壺，以防止針刺破裂。注水時必須密切觀察皮膚張力和患者對脹痛的耐受程度，根據患者情況決定注水量[8]。注水完畢后用無菌棉簽輕壓針眼1 min，防止外滲的發生。
③ 保護耳外套的應用。指導患者及家屬正確并堅持佩戴專用保護耳外套，以保護擴張器免受外力、壓力、蚊蟲叮咬等而破裂。佩戴和摘取保護耳外套時動作要輕柔并注意保持擴張周圍皮膚和耳外套的清潔，預防感染的發生。
④ 嚴密觀察。耳后擴張皮瓣在應用前要經歷擴張器置入、反復注水、維持擴張狀態等過程[9]，每一過程都有發生感染、破裂的可能，尤其是擴張到后期近完成時和維持擴張狀態時因張力過大發生破裂的概率較高。因此，預先應用皮膚軟組織擴張器擴張耳后皮膚者，在擴張皮膚期間，注意觀察擴張器注水后局部隆起皮膚的血運，有無血腫、菲薄、透亮、破潰、感染，擴張器外露或漏水現象；詢問患者脹痛的程度，在此期間應避免創傷和碰撞，預防囊壁破裂[10]。
⑤ 健康宣教。患者出院時，應做好出院宣教及健康指導，指導患者和家屬注意保護置入的皮膚軟組織擴張器，堅持并正確使用保護耳外套。注水期間，不去人流量多的場所，避免擠壓、創傷、碰撞等外力作用于擴張器；避免被銳器損傷刺破；睡眠時選用軟枕，改掉患側臥位睡眠的習慣，堅持采取平臥位和健側臥位休息為主的習慣，以防擴張器受壓破裂；患兒尤其是男性患兒的配合度和自制能力差，家長應負好監管的責任，嚴防以上情況的發生。
⑥ 心理護理。患者因一側或雙側耳廓畸形、缺失存在明顯不對稱，嚴重影響其外觀美貌，心理壓力大，拒絕或羞于社交活動，性格逐漸變得內向、孤僻，且患者和家屬整形欲望強烈，對手術成功并達到滿意的期望值非常高。我們應多與患者和家屬溝通交流，了解患者的心理狀態，主動介紹手術相關知識、注意事項、預后等情況，縮短護患之間的距離，以取得患者和家屬的理解、信任及合作，達成醫患之間的共識，努力通過加強心理護理，以科學的態度指導患者和家屬正確評價手術的效果。
4 討論
4.1 皮膚軟組織擴張器破裂原因分析
① 性別原因。從表 1中可以看出，6例男性患者發生擴張器破裂（85.71%），這可能與男孩天生好動，喜亂蹦亂跳而易發生意外外傷有關；且3例均為在與他人追逐玩耍時碰撞引起皮膚軟組織擴張器破裂。② 年齡原因。皮膚軟組織擴張器破裂大部分發生在10歲以下的患兒，本組7例患者中有6例年齡＜10歲（85.71%），因其年齡太小，心理發育尚不健全，理解能力和配合度比較差，再加之患兒的監護人對其保護措施不到位而造成。③ 局部張力。皮膚軟組織擴張器破裂常見于注水擴張的后期，因總注水量均為超量注射，擴張器過度擴張，逐漸變薄而破裂。本研究中，1例患兒因過度注水擴張而破裂。④ 其他因素。蚊蟲叮咬致撓抓、摩擦、刺傷感染而破裂；長久的睡眠習慣致患側臥位休息而受壓破裂；皮膚軟組織擴張器質量不合格；擴張器滲漏主要與擴張器質量有關[11]，也有擴張器被外力撞擊破裂、穿刺刺破等。
4.2 醫護一體化可有效預防皮膚軟組織擴張器破裂
逼真的全耳再造形狀不僅取決于好品質的皮膚軟組織擴張器和良好的皮膚覆蓋，還取決于操作者的技術和患者及家屬的配合度。外耳再造所需要的皮膚覆蓋是外耳再造成功的基本條件之一。臨床中常安置50 mL腎形擴張器，我們采取定量擴張[12]的方法，一般注水60～80 mL，注水足量后足以滿足覆蓋耳支架的需要。皮膚軟組織擴張器置入注水一般情況下都是出院后每周來院注水2～3次，患者絕大部分時間是在家休養，所以出院時的健康指導和注意事項交代就顯得尤為重要且必不可少。
自體肋軟骨移植結合耳后皮膚軟組織擴張術行全耳再造能獲得理想的術后效果，是目前國內外耳再造的首選手術方式。皮膚軟組織擴張器應用于全耳再造術因其為分期手術，耗時長，有一定的并發癥并發率，手術過程復雜精細，涉及多項整形外科技術。擴張器在注水期間易發生擴張器破裂、感染等，不但要求醫生具備高度的責任心、深厚的理論功底、扎實的基本功和及時判斷、處理常見并發癥的能力，同時也要求護理人員具備高度的責任心、愛心，細致的觀察力及有效的交流溝通能力，做好完善的健康宣教及出院指導，幫助患者和家屬建立樂觀向上的生活態度和自信心，取得患者和家屬很好的配合，科學地護理再造耳，以取得滿意的效果。
隨著醫學技術的不斷進步與發展，皮膚軟組織擴張術在整形外科手術中的臨床應用越來越廣泛[13]。手術時將擴張器置入患者皮膚的軟組織之下，利用擴張器容量可增大的特點來刺激患者皮膚表面的機械張力，進而加速細胞增殖，使患者皮膚軟組織的面積得以擴大，再使用“增長”出來的皮膚進行器官再造或缺損修復，具有術后瘢痕少、顏色貼近膚色、質地均勻等特點[14]。近年來，我科將此項技術廣泛應用于耳缺失的修復手術當中。但是，皮膚軟組織擴張術有一定并發癥[15]，擴張器破裂就是常見的并發癥之一。因此，在護理過程中應嚴密觀察病情，預見性地發現并及時處理并發癥對再造顯得尤為重要[16-17]。
