引用本文： 閆愛霞, 高彩云, 楊宇艷. 基層醫院搶救新生兒胃穿孔的體會. 華西醫學, 2016, 31(11): 1860-1861. doi: 10.7507/1002-0179.201600510 復制
新生兒胃穿孔為新生兒急腹癥之一，臨床上并不多見，在基層醫院更加少見。據文獻報道，約占新生兒外科急診的2%～3%左右[1]。該病起病急，進展迅速，嚴重威脅新生兒的生命。據國外報告統計，新生兒胃穿孔死亡率大約為55%，早產兒的死亡率明顯高于足月兒[2-3]。新生兒胃穿孔的主要臨床表現為拒乳、嘔吐、精神萎靡、進行性腹脹并且病情會很快加重出現腹膜炎、休克，基層醫院如果缺乏對此病的認識，則很可能導致診斷治療不及時，可能迅速發展為多臟器功能衰竭而死亡。我院新生兒科近5年共收治新生兒胃穿孔11例。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2009年8月－2014年8月我院新生兒科收治的胃穿孔的新生兒。納入標準：新生兒尤其是早產兒，出生后早期突然出現進行性腹脹、嘔吐，拒乳等表現，查體肝濁音界以及腸鳴音消失；立位腹部X線片可見腹腔大量游離氣體；通過手術證實有胃穿孔存在而確診。
1.2 方法
觀察胃穿孔新生兒的一般情況、臨床表現和圍手術期治療情況，以及有無嚴重腹腔感染、腸粘連、休克、多臟器功能衰竭等并發癥，并進行術后隨訪。治療結局判定標準：治愈：患兒的臨床癥狀、體征消失，能正常喂養。好轉：患兒的臨床癥狀、體征等得到一定改善，不能完全正常的腸內喂養。無效：患兒的臨床癥狀及體征無明顯變化甚至進一步加重。存活率=（治愈例數+好轉例數）/總例數×100%。
2 結果
2.1 一般情況
2009年8月－2014年8月共收治新生兒胃穿孔11例，其中男7例，女4例；胎齡33～40周；早產兒3例（其中2例為雙胞胎），足月兒8例；體質量1 680～3 800 g；確診日齡為出生后2～7 d。
2.2 臨床表現
11例患兒均有腹脹且漸加重表現，腹脹時間＜12 h 7例，12～24 h 3例，超過24 h 1例，均有不同程度嘔吐，部分患兒伴有呼吸急促、呻吟、吸氣性三凹征、呼吸困難表現；立位腹部X線片提示胃泡影消失，腹腔大量游離氣體。
2.3 治療情況
11例患兒均進行了手術治療，穿孔部位：胃大彎處8例，胃小彎穿孔3例；圓形穿孔1例，其余均為線性裂口，胃壁肌層裂開，胃黏膜呈壞死性改變。手術除1例圓形穿孔直接單純修補外，其余均行壞死組織切除后雙層胃組織修補。術后患者均給予禁食、胃腸減壓以及靜脈營養、抗感染等綜合治療。
2.4 轉歸
11例患兒中，治愈9例，死亡2例。其中1例腹脹時間超過24 h的患兒，死于多臟器功能衰竭，另1例術中發現合并腸旋轉不良、腸管大部分壞死，家長放棄治療，死亡。其余9例患兒都經過手術治療，治愈出院；住院時間（14.89±8.89）d，住院期間均無并發癥發生；經6個月～5年的隨訪，均生長發育正常。
3 討論
3.1 病因
新生兒胃穿孔主要原因為胃壁發育缺陷，胃壁缺血壞死、潰瘍、感染、機械損傷等亦是可能原因。一般認為胃壁發育缺陷是病理基礎，而胃壁的缺血、胃內壓力的增高、機械損傷等可能是誘發因素。本組11例患兒中，10例均為線性裂口，胃壁組織菲薄，故推測可能為胃壁發育缺陷所致；1例為圓形穿孔，有窒息及留置胃管史，不除外胃壁缺血缺氧及機械損傷所致。另外，本組患兒中有2例為單卵雙胎早產，相繼發生胃穿孔，提示該病可能與遺傳因素有關[4]。有研究發現，腸閉鎖、腸狹窄、腸旋轉不良等使近端腸管及胃嚴重擴張，可致胃壁穿孔[5]。本組患兒中有1例合并腸旋轉不良，可能提示胃內壓力增高是新生兒胃穿孔的一個危險因素。
3.2 診斷與治療
早期診斷、早期治療以及新生兒重癥監護室和新生兒外科的密切配合，是新生兒胃穿孔治愈成功的關鍵。新生兒胃穿孔診斷并不難，如遇到進行性腹脹嘔吐的患兒應考慮本病的可能，盡早攝立位腹部X線片，如果腹部X線片出現腹腔游離氣體則應考慮消化道穿孔的可能。一般認為胃穿孔往往表現為大量氣腹、胃泡影不明顯，氣液平面橫貫全腹。而腸穿孔腹腔內氣體相對較少，可見胃泡影。術前根據上述表現判斷是胃穿孔還是腸穿孔更有利于切口的選擇。本病一旦確診，應盡早手術。新生兒科醫生除了要早期識別外，還要做好術前準備包括補液、糾正電解質紊亂，抗感染、抗休克、改善微循環等，尤其在基層醫院新生兒外科手術相對較少，麻醉醫生以及手術室護士對于新生兒尤其是早產兒的治療和護理缺乏經驗，我們的做法是凡遇到新生兒急診手術，新生兒科醫生需要到手術室協助進一步處理，幫助患兒渡過艱難的手術期，保證手術的順利進行。另外，加強術后管理也是降低病死率的一個重要因素，包括：① 呼吸管理：要保持呼吸道通暢，定時吸痰，避免分泌物過多或反流而引起的呼吸道阻塞。② 液體管理：要繼續監測循環情況，監測尿量以及胃腸減壓引流量，維持液體出入平衡，維持內環境穩定。③ 保溫：包括術前、術中、術后均要注意保溫，新生兒中樞性及周圍性體溫調節功能不健全，產熱能力差，體表面積相對較大，皮下組織層薄，易于散熱，且容易受到外界因素的影響，加之穿孔所致體液丟失和組織代謝、利用障礙，常導致體溫不升[6]。患兒入室前將手術間環境溫度調至27～29℃，濕度在 55%～65%；手術盡可能在新生兒輻射臺上完成，預熱新生兒輻射臺，調節至30～32℃鎖定，這樣可以避免因手術長時間暴露而引起體溫低或體溫不升。④ 胃腸減壓：術后需持續胃腸減壓，準確記錄出入量，保證液體平衡。⑤ 營養支持：新生兒胃穿孔術后禁食時間較長，故需要腸道外營養補充足夠的熱量，促進吻合口愈合。⑥ 抗感染：合理應用抗生素是治療感染，促進切口愈合的關鍵。總之，一經確診存在胃腸穿孔應盡早手術探查，徹底清除病灶，并結合有效的抗感染、抗休克和營養支持治療，可提高治愈率[7-8]。
新生兒胃穿孔的病死率較高，新生兒胃穿孔的救治成功，取決于患兒確診時間和是否得到有效治療，病死率與就診時間有密切關系[9]。國外報道12 h 內手術存活率為45%，超過12 h手術存活率僅為25%[10]。本組患者存活率為81.8%（9/11），存活者預后良好，這得益于早期診斷、早期治療以及新生兒重癥監護室和新生兒外科的密切配合。故基層醫院新生兒科醫生一定要提高對本病的認識，做到早期識別，為早期手術提供機會，提高新生兒胃穿孔的治愈率。
新生兒胃穿孔為新生兒急腹癥之一，臨床上并不多見，在基層醫院更加少見。據文獻報道，約占新生兒外科急診的2%～3%左右[1]。該病起病急，進展迅速，嚴重威脅新生兒的生命。據國外報告統計，新生兒胃穿孔死亡率大約為55%，早產兒的死亡率明顯高于足月兒[2-3]。新生兒胃穿孔的主要臨床表現為拒乳、嘔吐、精神萎靡、進行性腹脹并且病情會很快加重出現腹膜炎、休克，基層醫院如果缺乏對此病的認識，則很可能導致診斷治療不及時，可能迅速發展為多臟器功能衰竭而死亡。我院新生兒科近5年共收治新生兒胃穿孔11例。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2009年8月－2014年8月我院新生兒科收治的胃穿孔的新生兒。納入標準：新生兒尤其是早產兒，出生后早期突然出現進行性腹脹、嘔吐，拒乳等表現，查體肝濁音界以及腸鳴音消失；立位腹部X線片可見腹腔大量游離氣體；通過手術證實有胃穿孔存在而確診。
1.2 方法
觀察胃穿孔新生兒的一般情況、臨床表現和圍手術期治療情況，以及有無嚴重腹腔感染、腸粘連、休克、多臟器功能衰竭等并發癥，并進行術后隨訪。治療結局判定標準：治愈：患兒的臨床癥狀、體征消失，能正常喂養。好轉：患兒的臨床癥狀、體征等得到一定改善，不能完全正常的腸內喂養。無效：患兒的臨床癥狀及體征無明顯變化甚至進一步加重。存活率=（治愈例數+好轉例數）/總例數×100%。
2 結果
2.1 一般情況
2009年8月－2014年8月共收治新生兒胃穿孔11例，其中男7例，女4例；胎齡33～40周；早產兒3例（其中2例為雙胞胎），足月兒8例；體質量1 680～3 800 g；確診日齡為出生后2～7 d。
2.2 臨床表現
11例患兒均有腹脹且漸加重表現，腹脹時間＜12 h 7例，12～24 h 3例，超過24 h 1例，均有不同程度嘔吐，部分患兒伴有呼吸急促、呻吟、吸氣性三凹征、呼吸困難表現；立位腹部X線片提示胃泡影消失，腹腔大量游離氣體。
2.3 治療情況
11例患兒均進行了手術治療，穿孔部位：胃大彎處8例，胃小彎穿孔3例；圓形穿孔1例，其余均為線性裂口，胃壁肌層裂開，胃黏膜呈壞死性改變。手術除1例圓形穿孔直接單純修補外，其余均行壞死組織切除后雙層胃組織修補。術后患者均給予禁食、胃腸減壓以及靜脈營養、抗感染等綜合治療。
2.4 轉歸
11例患兒中，治愈9例，死亡2例。其中1例腹脹時間超過24 h的患兒，死于多臟器功能衰竭，另1例術中發現合并腸旋轉不良、腸管大部分壞死，家長放棄治療，死亡。其余9例患兒都經過手術治療，治愈出院；住院時間（14.89±8.89）d，住院期間均無并發癥發生；經6個月～5年的隨訪，均生長發育正常。
3 討論
3.1 病因
新生兒胃穿孔主要原因為胃壁發育缺陷，胃壁缺血壞死、潰瘍、感染、機械損傷等亦是可能原因。一般認為胃壁發育缺陷是病理基礎，而胃壁的缺血、胃內壓力的增高、機械損傷等可能是誘發因素。本組11例患兒中，10例均為線性裂口，胃壁組織菲薄，故推測可能為胃壁發育缺陷所致；1例為圓形穿孔，有窒息及留置胃管史，不除外胃壁缺血缺氧及機械損傷所致。另外，本組患兒中有2例為單卵雙胎早產，相繼發生胃穿孔，提示該病可能與遺傳因素有關[4]。有研究發現，腸閉鎖、腸狹窄、腸旋轉不良等使近端腸管及胃嚴重擴張，可致胃壁穿孔[5]。本組患兒中有1例合并腸旋轉不良，可能提示胃內壓力增高是新生兒胃穿孔的一個危險因素。
3.2 診斷與治療
早期診斷、早期治療以及新生兒重癥監護室和新生兒外科的密切配合，是新生兒胃穿孔治愈成功的關鍵。新生兒胃穿孔診斷并不難，如遇到進行性腹脹嘔吐的患兒應考慮本病的可能，盡早攝立位腹部X線片，如果腹部X線片出現腹腔游離氣體則應考慮消化道穿孔的可能。一般認為胃穿孔往往表現為大量氣腹、胃泡影不明顯，氣液平面橫貫全腹。而腸穿孔腹腔內氣體相對較少，可見胃泡影。術前根據上述表現判斷是胃穿孔還是腸穿孔更有利于切口的選擇。本病一旦確診，應盡早手術。新生兒科醫生除了要早期識別外，還要做好術前準備包括補液、糾正電解質紊亂，抗感染、抗休克、改善微循環等，尤其在基層醫院新生兒外科手術相對較少，麻醉醫生以及手術室護士對于新生兒尤其是早產兒的治療和護理缺乏經驗，我們的做法是凡遇到新生兒急診手術，新生兒科醫生需要到手術室協助進一步處理，幫助患兒渡過艱難的手術期，保證手術的順利進行。另外，加強術后管理也是降低病死率的一個重要因素，包括：① 呼吸管理：要保持呼吸道通暢，定時吸痰，避免分泌物過多或反流而引起的呼吸道阻塞。② 液體管理：要繼續監測循環情況，監測尿量以及胃腸減壓引流量，維持液體出入平衡，維持內環境穩定。③ 保溫：包括術前、術中、術后均要注意保溫，新生兒中樞性及周圍性體溫調節功能不健全，產熱能力差，體表面積相對較大，皮下組織層薄，易于散熱，且容易受到外界因素的影響，加之穿孔所致體液丟失和組織代謝、利用障礙，常導致體溫不升[6]。患兒入室前將手術間環境溫度調至27～29℃，濕度在 55%～65%；手術盡可能在新生兒輻射臺上完成，預熱新生兒輻射臺，調節至30～32℃鎖定，這樣可以避免因手術長時間暴露而引起體溫低或體溫不升。④ 胃腸減壓：術后需持續胃腸減壓，準確記錄出入量，保證液體平衡。⑤ 營養支持：新生兒胃穿孔術后禁食時間較長，故需要腸道外營養補充足夠的熱量，促進吻合口愈合。⑥ 抗感染：合理應用抗生素是治療感染，促進切口愈合的關鍵。總之，一經確診存在胃腸穿孔應盡早手術探查，徹底清除病灶，并結合有效的抗感染、抗休克和營養支持治療，可提高治愈率[7-8]。
新生兒胃穿孔的病死率較高，新生兒胃穿孔的救治成功，取決于患兒確診時間和是否得到有效治療，病死率與就診時間有密切關系[9]。國外報道12 h 內手術存活率為45%，超過12 h手術存活率僅為25%[10]。本組患者存活率為81.8%（9/11），存活者預后良好，這得益于早期診斷、早期治療以及新生兒重癥監護室和新生兒外科的密切配合。故基層醫院新生兒科醫生一定要提高對本病的認識，做到早期識別，為早期手術提供機會，提高新生兒胃穿孔的治愈率。