引用本文： 金濤, 鄧實, 王坤杰. 尿道熱診療的經驗分享與預防措施. 華西醫學, 2016, 31(11): 1857-1859. doi: 10.7507/1002-0179.201600509 復制
隨著泌尿微創診療技術的發展，越來越多的泌尿系統疾病，如膀胱腫瘤、輸尿管狹窄、尿道狹窄等，需到膀胱鏡室進行處理。上述操作均涉及尿道，而尿道熱是其后果較為兇險的一種并發癥。該癥狀的發生與經尿道操作時患者局部尿道黏膜發生損傷，造成定植于尿道內的細菌微生物迅速入血后引起的菌血癥有關。該癥狀需治療及時，如若不然，可進一步發展為敗血癥，乃至感染性休克。為進一步提高泌尿外科臨床工作者對該病癥的認識，以利于采取相關的預防措施，特總結我科近年來膀胱鏡室發生的33例尿道熱。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2015年1月－12月在我院膀胱鏡室進行尿道相關性操作后發生尿道熱的33例患者的臨床資料。其中男29例，女4例；年齡23～67歲，平均（43.5±12.8）歲。29例男性患者中，28例尿道狹窄要求行尿道擴張，1例因血尿行膀胱鏡檢查；4例女性患者中2例因血尿行膀胱鏡檢查，2例因單側輸尿管梗阻行逆行腎造影。
1.2 方法
所有患者均在我院膀胱鏡室進行相關操作。尿道狹窄的患者予以普通尿道擴張或絲狀探條引導下尿道擴張；余患者均在70° WOLF膀胱鏡下（德國狼牌，sz8650）完成操作。所有操作過程均保證嚴格無菌操作。
2 結果
尿道熱發生時間為完成操作后5～75 min。發作時，所有患者均行血常規、生物化學（生化）1（肝腎糖脂肪酶）、尿常規及收集導尿管中的尿液進行細菌培養等常規檢查。33例患者的白細胞計數大多增高，在15×109/L～30×109/L之間，其中多出現中性粒細胞增多伴核左移現象；生化未見明顯異常；尿常規均顯示不同程度的白細胞增高，細菌培養后發現24例（72.7%）患者的尿細菌培養呈陽性，其中含2種致病菌的患者17例（51.5%），含3種致病菌者4例（12.1%），含4種以上者3例（9%）。29例在接受簡單的抗炎、補液支持治療后癥狀緩解；4例患者經上述處理措施后，癥狀未緩解，進一步發展為感染性休克，經積極搶救后糾正休克，安全出院。
3 討論
尿道熱來勢兇猛，常常在操作完成后數小時內出現，加上膀胱鏡室流水性操作的流程，如未加警惕，則具有較大的臨床安全隱患。輕度的感染發熱、不適是最初較為常見的征兆，多由菌血癥引起，這時患者血液動力學穩定，如及時進行干預，可使患者感染癥狀在較短時間內得到糾正；如這時未得到合理有效的治療，則有可能進一步發展為多器官功能不全綜合征，甚至感染性休克，表現為血壓下降，收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、平均動脈壓＜60 mm Hg、四肢闕冷、尿量減少等。
從尿道熱發展為感染性休克是炎癥反應不斷累積、逐步發展的過程。感染性休克在外科操作領域中是一個較為常見但危害極大的并發癥，如搶救不及時，病死率可達50%。每年全球平均1 000人中，就有接近3人會發生感染性休克。隨著抗生素濫用造成的細菌耐藥性增加，感染率有逐年上漲的趨勢。在過去的10余年間，嚴重感染的發生率以每年1.5%～8.0%的速度遞增，發生率一共增加了91.3%[1]。
呼吸系統疾病與泌尿系統疾病是目前臨床上造成嚴重的膿毒血癥及感染性休克的兩大常見原因，分別占26%與25%[2-3]。每個系統的致病菌不盡相同，在泌尿系統里面，常見的致病菌主要為革蘭陰性菌，如大腸埃希菌、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、假單胞菌屬等。而尿道狹窄的患者因為排尿不暢、長期留置尿管等原因，尿道內存在著較多的致病菌。經過尿道擴張等操作以后，革蘭陰性細菌及內毒素迅速從局部傷口處入血，形成尿道熱[4]。本組患者中，大多發生感染的患者為尿道狹窄患者，因此在行尿道擴張時，動作一定需輕柔，避免不必要的創傷。
尿道熱并無明顯的特異性，多表現為畏寒、發熱、呼吸急促等。體溫變化是下丘腦重新調定體溫的平衡點所造成，但在部分老年患者或服用免疫抑制藥物的患者中，可能無發熱現象；呼吸的變化可能是由內毒素刺激延髓的呼吸中樞所致，但在部分老年慢性阻塞性肺疾病患者中，其表現的形式可能不明顯。治療感染的一大要素在于早期干預，因此在高危患者進行完尿道擴張等侵入性操作以后，需留置患者進行必要的觀察。
有研究發現患者尿白細胞數目與膿毒血癥有關[5]，術前尿細菌培養陽性與陰性患者術后發生感染的比例分別為66.1%與10.4%[6]。由此可見進行尿道擴張等操作前進行尿常規和尿細菌培養對預防尿道熱的發生具有重要意義。但在實際工作中，由于尿道擴張患者往往是門診治療，考慮到費用報銷及檢查需耗費時間等因素，該檢查往往容易被患者及醫生忽視，認為該檢查項目意義不大。因此完善操作前的必要檢查項目，可有效減少尿道熱的發生。
當然，并非每一個患者都是強制性地要求操作前行尿細菌培養，對于一個合格的泌尿外科醫生來講，應該學會正確評估患者，在不浪費醫療資源的同時也能有效地篩選出需要檢查的患者。因此，我們認為如患者有下列因素之一則有必要行尿細菌培養：① 尿常規白細胞數目≥10個/HP或存在膿細胞時；② 尿道外口可見明顯的膿性分泌物；③ 患者存在全身感染的體征；④ 服用免疫抑制藥物或有糖尿病、肺心病、惡性腫瘤等基礎疾病；⑤ 操作前長期留置尿管。對于該類患者在獲得尿細菌培養后，可選擇廣譜抗生素預先進行抗感染治療，如治療效果欠佳，可根據藥物敏感性試驗更換抗生素。對于預防尿道熱，抗生素的使用時間并未見相關文獻明確報道。目前在泌尿系統疾病中，關于術前預防性使用抗生素的經驗總結多見于經皮腎鏡取石術。而術前尿培養陰性并不是不預防性使用抗生素的充分因素[7]；有研究發現術前使用抗生素1周的患者術后出現菌血癥和全身炎癥反應綜合征的相對危險度明顯低于未使用抗生素組[8-9]。借鑒上述經驗，我們認為操作前抗生素的預防時間一般不應＜3 d，對于感染嚴重的患者，可適當延長時間。
對于操作時尿道出血嚴重或操作后出現畏寒、發熱等非特異性特征的患者，應立即安置14F尿管以充分引流，降低尿道阻力，減少尿道內細菌入血的概率。目前對是否安置尿管還存在一定的爭議，有研究認為發生尿道熱時應拔出尿管，休息尿道，如患者無法排尿，可行恥骨上膀胱穿刺造瘺以引流尿液[10]。對該論點，我們認為略有不妥，理由如下：① 擴張尿道后，局部組織充血水腫，如讓患者自行排尿，尿道內的壓力必然增加。而降低壓力是減少感染的一個必要因素，因此安置尿管利大于弊。② 患者出現感染的前兆后，應運用靜脈抗生素、補液支持治療，安置尿管不僅有利于患者排尿，減少不必要的走動，還可以精確收集尿液，間接監測患者的腎功能。因目前尚無大樣本量、隨機試驗報道，目前這一處理方式的合理有效性還值得進一步論證。
綜上所述，防治尿道熱的關鍵點在于預防，在臨床中應做到以下幾點：① 操作前常規的尿常規檢查；② 操作前仔細的體格檢查；③ 操作后常規的留置觀察，如出現相關癥狀后，立即安置尿管以充分引流，同時加用廣譜抗生素進行治療，以免發展為感染性休克。
隨著泌尿微創診療技術的發展，越來越多的泌尿系統疾病，如膀胱腫瘤、輸尿管狹窄、尿道狹窄等，需到膀胱鏡室進行處理。上述操作均涉及尿道，而尿道熱是其后果較為兇險的一種并發癥。該癥狀的發生與經尿道操作時患者局部尿道黏膜發生損傷，造成定植于尿道內的細菌微生物迅速入血后引起的菌血癥有關。該癥狀需治療及時，如若不然，可進一步發展為敗血癥，乃至感染性休克。為進一步提高泌尿外科臨床工作者對該病癥的認識，以利于采取相關的預防措施，特總結我科近年來膀胱鏡室發生的33例尿道熱。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2015年1月－12月在我院膀胱鏡室進行尿道相關性操作后發生尿道熱的33例患者的臨床資料。其中男29例，女4例；年齡23～67歲，平均（43.5±12.8）歲。29例男性患者中，28例尿道狹窄要求行尿道擴張，1例因血尿行膀胱鏡檢查；4例女性患者中2例因血尿行膀胱鏡檢查，2例因單側輸尿管梗阻行逆行腎造影。
1.2 方法
所有患者均在我院膀胱鏡室進行相關操作。尿道狹窄的患者予以普通尿道擴張或絲狀探條引導下尿道擴張；余患者均在70° WOLF膀胱鏡下（德國狼牌，sz8650）完成操作。所有操作過程均保證嚴格無菌操作。
2 結果
尿道熱發生時間為完成操作后5～75 min。發作時，所有患者均行血常規、生物化學（生化）1（肝腎糖脂肪酶）、尿常規及收集導尿管中的尿液進行細菌培養等常規檢查。33例患者的白細胞計數大多增高，在15×109/L～30×109/L之間，其中多出現中性粒細胞增多伴核左移現象；生化未見明顯異常；尿常規均顯示不同程度的白細胞增高，細菌培養后發現24例（72.7%）患者的尿細菌培養呈陽性，其中含2種致病菌的患者17例（51.5%），含3種致病菌者4例（12.1%），含4種以上者3例（9%）。29例在接受簡單的抗炎、補液支持治療后癥狀緩解；4例患者經上述處理措施后，癥狀未緩解，進一步發展為感染性休克，經積極搶救后糾正休克，安全出院。
3 討論
尿道熱來勢兇猛，常常在操作完成后數小時內出現，加上膀胱鏡室流水性操作的流程，如未加警惕，則具有較大的臨床安全隱患。輕度的感染發熱、不適是最初較為常見的征兆，多由菌血癥引起，這時患者血液動力學穩定，如及時進行干預，可使患者感染癥狀在較短時間內得到糾正；如這時未得到合理有效的治療，則有可能進一步發展為多器官功能不全綜合征，甚至感染性休克，表現為血壓下降，收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、平均動脈壓＜60 mm Hg、四肢闕冷、尿量減少等。
從尿道熱發展為感染性休克是炎癥反應不斷累積、逐步發展的過程。感染性休克在外科操作領域中是一個較為常見但危害極大的并發癥，如搶救不及時，病死率可達50%。每年全球平均1 000人中，就有接近3人會發生感染性休克。隨著抗生素濫用造成的細菌耐藥性增加，感染率有逐年上漲的趨勢。在過去的10余年間，嚴重感染的發生率以每年1.5%～8.0%的速度遞增，發生率一共增加了91.3%[1]。
呼吸系統疾病與泌尿系統疾病是目前臨床上造成嚴重的膿毒血癥及感染性休克的兩大常見原因，分別占26%與25%[2-3]。每個系統的致病菌不盡相同，在泌尿系統里面，常見的致病菌主要為革蘭陰性菌，如大腸埃希菌、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、假單胞菌屬等。而尿道狹窄的患者因為排尿不暢、長期留置尿管等原因，尿道內存在著較多的致病菌。經過尿道擴張等操作以后，革蘭陰性細菌及內毒素迅速從局部傷口處入血，形成尿道熱[4]。本組患者中，大多發生感染的患者為尿道狹窄患者，因此在行尿道擴張時，動作一定需輕柔，避免不必要的創傷。
尿道熱并無明顯的特異性，多表現為畏寒、發熱、呼吸急促等。體溫變化是下丘腦重新調定體溫的平衡點所造成，但在部分老年患者或服用免疫抑制藥物的患者中，可能無發熱現象；呼吸的變化可能是由內毒素刺激延髓的呼吸中樞所致，但在部分老年慢性阻塞性肺疾病患者中，其表現的形式可能不明顯。治療感染的一大要素在于早期干預，因此在高危患者進行完尿道擴張等侵入性操作以后，需留置患者進行必要的觀察。
有研究發現患者尿白細胞數目與膿毒血癥有關[5]，術前尿細菌培養陽性與陰性患者術后發生感染的比例分別為66.1%與10.4%[6]。由此可見進行尿道擴張等操作前進行尿常規和尿細菌培養對預防尿道熱的發生具有重要意義。但在實際工作中，由于尿道擴張患者往往是門診治療，考慮到費用報銷及檢查需耗費時間等因素，該檢查往往容易被患者及醫生忽視，認為該檢查項目意義不大。因此完善操作前的必要檢查項目，可有效減少尿道熱的發生。
當然，并非每一個患者都是強制性地要求操作前行尿細菌培養，對于一個合格的泌尿外科醫生來講，應該學會正確評估患者，在不浪費醫療資源的同時也能有效地篩選出需要檢查的患者。因此，我們認為如患者有下列因素之一則有必要行尿細菌培養：① 尿常規白細胞數目≥10個/HP或存在膿細胞時；② 尿道外口可見明顯的膿性分泌物；③ 患者存在全身感染的體征；④ 服用免疫抑制藥物或有糖尿病、肺心病、惡性腫瘤等基礎疾病；⑤ 操作前長期留置尿管。對于該類患者在獲得尿細菌培養后，可選擇廣譜抗生素預先進行抗感染治療，如治療效果欠佳，可根據藥物敏感性試驗更換抗生素。對于預防尿道熱，抗生素的使用時間并未見相關文獻明確報道。目前在泌尿系統疾病中，關于術前預防性使用抗生素的經驗總結多見于經皮腎鏡取石術。而術前尿培養陰性并不是不預防性使用抗生素的充分因素[7]；有研究發現術前使用抗生素1周的患者術后出現菌血癥和全身炎癥反應綜合征的相對危險度明顯低于未使用抗生素組[8-9]。借鑒上述經驗，我們認為操作前抗生素的預防時間一般不應＜3 d，對于感染嚴重的患者，可適當延長時間。
對于操作時尿道出血嚴重或操作后出現畏寒、發熱等非特異性特征的患者，應立即安置14F尿管以充分引流，降低尿道阻力，減少尿道內細菌入血的概率。目前對是否安置尿管還存在一定的爭議，有研究認為發生尿道熱時應拔出尿管，休息尿道，如患者無法排尿，可行恥骨上膀胱穿刺造瘺以引流尿液[10]。對該論點，我們認為略有不妥，理由如下：① 擴張尿道后，局部組織充血水腫，如讓患者自行排尿，尿道內的壓力必然增加。而降低壓力是減少感染的一個必要因素，因此安置尿管利大于弊。② 患者出現感染的前兆后，應運用靜脈抗生素、補液支持治療，安置尿管不僅有利于患者排尿，減少不必要的走動，還可以精確收集尿液，間接監測患者的腎功能。因目前尚無大樣本量、隨機試驗報道，目前這一處理方式的合理有效性還值得進一步論證。
綜上所述，防治尿道熱的關鍵點在于預防，在臨床中應做到以下幾點：① 操作前常規的尿常規檢查；② 操作前仔細的體格檢查；③ 操作后常規的留置觀察，如出現相關癥狀后，立即安置尿管以充分引流，同時加用廣譜抗生素進行治療，以免發展為感染性休克。