引用本文： 范雪, 陳娟. 160例初始持續氣道正壓通氣早產兒的臨床分析. 華西醫學, 2016, 31(11): 1833-1836. doi: 10.7507/1002-0179.201600503 復制
早產兒呼吸系統與呼吸中樞發育不成熟，出生后建立規律的呼吸與良好的通氣促進其肺泡發育、避免肺塌陷，是早產兒存活的根本。因此，持續氣道正壓通氣（CPAP）作為一種方便、適宜的無創輔助通氣技術已廣泛應用于早產兒。CPAP是在有自主呼吸的患兒整個呼吸周期的吸氣及呼氣相均提供一定的正壓，以保持氣道處于一定的擴張狀態的輔助通氣技術[1]，避免了有創通氣所致的相關肺損傷。研究表明，CPAP的早期使用可減少或避免氣管插管機械通氣的需要，且早產兒早期應用CPAP的療效隨著簡單氣管插管后給予肺泡表面活性物質而增強[2]。本研究對2014年1月－12月我院收治的160例初始呼吸支持方式為CPAP的早產兒的臨床資料進行了回顧性分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2014年1月－12月我院新生兒科收治的初始呼吸支持方式為CPAP的160例早產兒的臨床資料。納入標準：各種原發疾病所致呼吸窘迫綜合征的高危早產兒、頻繁呼吸暫停的早產兒及普通鼻導管或面罩吸氧支持下經皮血氧飽和度仍＜90%或有較大波動的早產兒。排除標準：① 機械通氣后過渡性使用CPAP者；② 嚴重先天畸形者；③ 心血管系統不穩定者；④ 無自主呼吸等其他禁忌癥者；⑤ 家屬簽字自動出院者。
1.2 初始CPAP的使用方法
患兒經鼻導管或頭罩吸氧后仍有呼吸困難、明顯發紺或三凹征，吸入氧濃度（FiO2）＞60%或經皮測氧飽和度（SpO2）＜85%，取橈動脈血查動脈血氣氧分壓（PaO2）＜50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），即采用CPAP治療。并根據患兒入院時的體質量選用適合型號的鼻塞，起始條件FiO2 28%～55%，呼氣末壓力3～6 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），吸入氣體加溫濕化。有以下禁忌證或相對禁忌證者選用其他呼吸支持方式，包括肺氣腫、氣胸、休克、無有效自主呼吸者，膈疝、腹脹患兒，持續肺動脈高壓、嚴重呼吸窘迫需機械通氣的患兒等。
1.3 觀察指標
① 一般情況，包括性別、出生體質量、胎齡。② 入院時主要診斷。③ 圍生期情況，包括分娩方式（生理性分娩/剖宮產）、是否合并胎膜早破、是否有臍帶異常、是否發生宮內窘迫、生后是否存在窒息復蘇、母孕期合并癥（主要指妊娠期高血壓疾病及妊娠期糖尿病）、產前是否使用激素促胎肺成熟。④ 治療情況，包括CPAP治療時日齡、初始FiO2、初始呼氣末正壓（PEEP）、是否使用肺表面活性物質、是否使用興奮呼吸藥物（主要是氨茶堿及咖啡因）。⑤ CPAP治療效果，并根據患兒治療效果分為：A. CPAP成功組：經CPAP治療后，根據患兒病情和SpO2調節FiO2和PEEP，使SpO2保持在88%～95%，當PEEP逐漸下調至2～3 cm H2O，FiO2降至30%左右，血氣在可接受范圍，血氣分析中PaO2或SpO2能維持正常，患兒病情改善，無呼吸暫停，呼吸困難癥狀緩解，可撤離CPAP改為鼻導管或頭罩吸氧，表明CPAP治療成功。初始CPAP支持的成功率=（初始CPAP支持成功的患兒例數/患兒總例數）×100%。B. CPAP失敗組：經CPAP治療后，維持FiO2＞60%，PEEP＞7 cm H2O時，動脈血氣分析PaO2＜50 mm Hg，二氧化碳分壓（PaCO2）＞60 mm Hg，SpO2不穩定，波動較大，波動于70%～85%，呼吸困難明顯或頻發呼吸暫停，病情改善不明顯者，則改氣管插管機械通氣，表明CPAP治療失敗。
1.4 統計學方法
采用SPSS 21.0統計軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差表示；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
納入的160例患兒中，男91例，女69例；剖宮產94例，生理性分娩66例；出生體質量760～2 850 g，平均（1 581±440）g，其中＜1 000 g 9例（5.6%），1 000～1 499 g 70例（43.8%），1 500～1 999 g 54例（33.8%），2 000～2 499 g 17例（10.6%），≥2 500 g 10例（6.3%）；胎齡27+1周～36+6周，平均（31.6±1.9）周，其中27～28周 11例（6.9%），29～30周47例（29.4%），31～32周 70例（43.8%），33～34周19例（11.9%），35～36周13例（8.1%）。
2.2 入院時主要診斷
160例患兒原發病主要診斷包括新生兒肺炎（130例，占81.3%）、新生兒呼吸窘迫綜合征（92例，占57.5%）、新生兒呼吸暫停（86例，占53.8%）、新生兒窒息（36例，占22.5%）及新生兒敗血癥（12例，占7.5%）。
2.3 CPAP治療效果
160例患兒中，7例家屬放棄治療，自動出院；1例并發肺氣腫而終止CPAP治療。其余152例患兒實施了CPAP治療，成功122例，失敗30例，成功率80.3%。不同出生體質量、胎齡患兒初始CPAP支持的成功率見表 1。
表1
不同出生體質量、胎齡患兒初始CPAP支持的成功率（n=152）
2.4 初始CPAP支持成功組與失敗組患兒圍生期情況比較
對CPAP成功組與CPAP失敗組患兒的圍生期情況進行比較，發現胎膜早破、臍帶異常、宮內窘迫、生后窒息史、孕母妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病及產前激素的使用是CPAP治療的相關影響因素。見表 2。
表2
CPAP成功組與失敗組患兒圍生期情況比較（例）
2.5 初始CPAP支持成功組與失敗組患兒治療情況比較
152例患兒中，131例在出生后24 h內實施CPAP治療，成功108例，成功率為82.4%。21例在生后24 h后給予CPAP，成功14例，成功率66.7%。CPAP治療過程中，88例通過氣管插管-應用表面活性物質-拔出氣管插管（INSURE）技術給予肺表面活性物質，84例使用氨茶堿或咖啡因等興奮呼吸藥物，二者均應用者42例。見表 3。
表3
CPAP成功組與失敗組患兒治療情況比較
3 討論
CPAP是新生兒期一種安全、簡單和非侵入性的輔助通氣技術，它可幫助萎陷的肺泡擴張，減輕呼吸負荷、減少氣道阻力、提高橫膈肌功能、減少呼吸暫停的發作、增加功能殘氣量以及改善氧合[1-2]。其主要適應證為新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎、新生兒濕肺、呼吸暫停、肺水腫、肺不張等[3-4]。本研究160例CPAP治療的患兒中，原發病主要集中在新生兒肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征及新生兒呼吸暫停，與文獻報道一致。有關研究發現：早產兒早期使用CPAP和（或）氣管插管呼吸機治療的影響因素包括胎齡較小、出生體質量較低、母親妊娠期糖耐量異常、母親重度妊娠期高血壓綜合征、胎膜早破＞48 h、頻繁呼吸暫停、重度三凹征及常規復蘇后血氧飽和度低[5]。本研究對給予CPAP治療的早產兒的圍生期情況的分析表明胎膜早破、臍帶異常、宮內窘迫、生后窒息史、孕母妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病及產前激素的使用是CPAP治療的影響因素，但有研究顯示它們是CPAP治療效果的弱預測因子[6]，在實際臨床工作中，僅可作為選擇呼吸支持方式的參考。
迄今為止，CPAP最佳的參數設置及撤機均無統一的標準。CPAP 初調參數設置建議：PEEP 5～7 cm H2O（上限為9 cm H2O）[7]。本組病例顯示我們臨床工作中使用的壓力在3～6 cm H2O范圍，吸入氧濃度為25%～60%。大量的文獻報道建議對于呼吸窘迫的程度一般采用比較高的壓力，常用的壓力為5～10 cm H2O，但還是應根據患兒的疾病類型和治療效果再結合實踐經驗來合理地調節最佳壓力[2]。到目前為止，尚未見文獻指導臨床醫師何時降低CPAP的條件或停用CPAP[4]。臨床中判斷何時撤除CPAP主要基于醫師的臨床經驗，根據患兒臨床狀況，逐漸降低PaO2和FiO2，然后改為鼻導管或面罩給氧。研究表明，使用INSURE技術治療新生兒呼吸窘迫綜合征，可有效地降低有創機械通氣率，且能降低支氣管肺發育不良的發生[8-9]。一項基于早產兒出生時呼吸支持的Meta分析表明極早產兒出生時即應用CPAP相較插管治療能有效減少病死亡率和支氣管肺發育不良的發生[10]。有研究將固爾蘇與CPAP聯合對早產兒呼吸窘迫綜合征進行治療并取得較好效果[11]。本研究對聯合使用表面活性物質的兩組患兒進行比較，差異無統計學意義，原因可能是使用興奮呼吸藥物對效果的相互影響。
大量臨床試驗表明，對26～29周的早產兒早期應用CPAP可避免50%的插管或表面活性物質應用[12]。然而，并不是所有早期給予CPAP支持的患兒都能成功撤機，研究表明其失敗率為25%～50%[13]。本研究納入分析的152例患兒中，有30例CPAP治療失敗需氣管插管機械通氣，失敗率為19.7%，低于文獻報道，可能原因為我們嚴格掌握了CPAP的適應證，并且患兒一出現呼吸窘迫就及時應用CPAP輔助通氣，其中131例患兒系生后24 h內應用，同時根據病情積極調節參數；以及收集的病例數量較少，與總體存在差異的原因。近期研究發現，CPAP作為呼吸支持的主要模式在胎齡＜28周低齡早產兒中的早期應用，有約46%的失敗率[8]，高于平均水平。而本研究不同出生體質量的成功率比較中，出生體質量＜1 000 g的患兒成功率明顯低于體質量較重（≥1 000 g）的患兒（χ2=4.882，P=0.027）。說明極低出生體質量及胎齡較小的早產兒療效低，可能與其呼吸中樞、肺及呼吸肌發育極不成熟有關。CPAP失敗的患兒可能需要延長表面活性物質的應用或產生其他相關的不良反應或并發癥[6, 14]，且研究表明CPAP組較機械通氣組的氣胸發生率更高（9%與3%，P＜0.01）[15]。由此，我們可以試圖確認一些有關CPAP失敗的相關因素，并尋找一些預測因子以便幫助臨床醫生盡早鑒別CPAP失敗的高危新生兒，從而更好地管理早產兒呼吸支持的實施。
無創CPAP的諸多優點使其越來越受到臨床醫師的青睞，然而對中樞性呼吸暫停、呼吸動作微弱或無自主呼吸的患兒，無創CPAP可能不足以支持其呼吸功能，CPAP也可能導致氣胸等并發癥[1]，并且目前對于CPAP的規范應用、參數調節及遠期影響尚缺乏系統性的研究。本研究對應用CPAP的早產兒的臨床資料作了簡要分析，明確其在早產兒呼吸支持中的應用及療效，但作為回顧性的研究，結論僅供臨床參考，對于CPAP的規范應用及效果評價還需做前瞻性大樣本的隨機對照臨床試驗。
早產兒呼吸系統與呼吸中樞發育不成熟，出生后建立規律的呼吸與良好的通氣促進其肺泡發育、避免肺塌陷，是早產兒存活的根本。因此，持續氣道正壓通氣（CPAP）作為一種方便、適宜的無創輔助通氣技術已廣泛應用于早產兒。CPAP是在有自主呼吸的患兒整個呼吸周期的吸氣及呼氣相均提供一定的正壓，以保持氣道處于一定的擴張狀態的輔助通氣技術[1]，避免了有創通氣所致的相關肺損傷。研究表明，CPAP的早期使用可減少或避免氣管插管機械通氣的需要，且早產兒早期應用CPAP的療效隨著簡單氣管插管后給予肺泡表面活性物質而增強[2]。本研究對2014年1月－12月我院收治的160例初始呼吸支持方式為CPAP的早產兒的臨床資料進行了回顧性分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2014年1月－12月我院新生兒科收治的初始呼吸支持方式為CPAP的160例早產兒的臨床資料。納入標準：各種原發疾病所致呼吸窘迫綜合征的高危早產兒、頻繁呼吸暫停的早產兒及普通鼻導管或面罩吸氧支持下經皮血氧飽和度仍＜90%或有較大波動的早產兒。排除標準：① 機械通氣后過渡性使用CPAP者；② 嚴重先天畸形者；③ 心血管系統不穩定者；④ 無自主呼吸等其他禁忌癥者；⑤ 家屬簽字自動出院者。
1.2 初始CPAP的使用方法
患兒經鼻導管或頭罩吸氧后仍有呼吸困難、明顯發紺或三凹征，吸入氧濃度（FiO2）＞60%或經皮測氧飽和度（SpO2）＜85%，取橈動脈血查動脈血氣氧分壓（PaO2）＜50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），即采用CPAP治療。并根據患兒入院時的體質量選用適合型號的鼻塞，起始條件FiO2 28%～55%，呼氣末壓力3～6 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），吸入氣體加溫濕化。有以下禁忌證或相對禁忌證者選用其他呼吸支持方式，包括肺氣腫、氣胸、休克、無有效自主呼吸者，膈疝、腹脹患兒，持續肺動脈高壓、嚴重呼吸窘迫需機械通氣的患兒等。
1.3 觀察指標
① 一般情況，包括性別、出生體質量、胎齡。② 入院時主要診斷。③ 圍生期情況，包括分娩方式（生理性分娩/剖宮產）、是否合并胎膜早破、是否有臍帶異常、是否發生宮內窘迫、生后是否存在窒息復蘇、母孕期合并癥（主要指妊娠期高血壓疾病及妊娠期糖尿病）、產前是否使用激素促胎肺成熟。④ 治療情況，包括CPAP治療時日齡、初始FiO2、初始呼氣末正壓（PEEP）、是否使用肺表面活性物質、是否使用興奮呼吸藥物（主要是氨茶堿及咖啡因）。⑤ CPAP治療效果，并根據患兒治療效果分為：A. CPAP成功組：經CPAP治療后，根據患兒病情和SpO2調節FiO2和PEEP，使SpO2保持在88%～95%，當PEEP逐漸下調至2～3 cm H2O，FiO2降至30%左右，血氣在可接受范圍，血氣分析中PaO2或SpO2能維持正常，患兒病情改善，無呼吸暫停，呼吸困難癥狀緩解，可撤離CPAP改為鼻導管或頭罩吸氧，表明CPAP治療成功。初始CPAP支持的成功率=（初始CPAP支持成功的患兒例數/患兒總例數）×100%。B. CPAP失敗組：經CPAP治療后，維持FiO2＞60%，PEEP＞7 cm H2O時，動脈血氣分析PaO2＜50 mm Hg，二氧化碳分壓（PaCO2）＞60 mm Hg，SpO2不穩定，波動較大，波動于70%～85%，呼吸困難明顯或頻發呼吸暫停，病情改善不明顯者，則改氣管插管機械通氣，表明CPAP治療失敗。
1.4 統計學方法
采用SPSS 21.0統計軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差表示；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
納入的160例患兒中，男91例，女69例；剖宮產94例，生理性分娩66例；出生體質量760～2 850 g，平均（1 581±440）g，其中＜1 000 g 9例（5.6%），1 000～1 499 g 70例（43.8%），1 500～1 999 g 54例（33.8%），2 000～2 499 g 17例（10.6%），≥2 500 g 10例（6.3%）；胎齡27+1周～36+6周，平均（31.6±1.9）周，其中27～28周 11例（6.9%），29～30周47例（29.4%），31～32周 70例（43.8%），33～34周19例（11.9%），35～36周13例（8.1%）。
2.2 入院時主要診斷
160例患兒原發病主要診斷包括新生兒肺炎（130例，占81.3%）、新生兒呼吸窘迫綜合征（92例，占57.5%）、新生兒呼吸暫停（86例，占53.8%）、新生兒窒息（36例，占22.5%）及新生兒敗血癥（12例，占7.5%）。
2.3 CPAP治療效果
160例患兒中，7例家屬放棄治療，自動出院；1例并發肺氣腫而終止CPAP治療。其余152例患兒實施了CPAP治療，成功122例，失敗30例，成功率80.3%。不同出生體質量、胎齡患兒初始CPAP支持的成功率見表 1。
表1
不同出生體質量、胎齡患兒初始CPAP支持的成功率（n=152）
2.4 初始CPAP支持成功組與失敗組患兒圍生期情況比較
對CPAP成功組與CPAP失敗組患兒的圍生期情況進行比較，發現胎膜早破、臍帶異常、宮內窘迫、生后窒息史、孕母妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病及產前激素的使用是CPAP治療的相關影響因素。見表 2。
表2
CPAP成功組與失敗組患兒圍生期情況比較（例）
2.5 初始CPAP支持成功組與失敗組患兒治療情況比較
152例患兒中，131例在出生后24 h內實施CPAP治療，成功108例，成功率為82.4%。21例在生后24 h后給予CPAP，成功14例，成功率66.7%。CPAP治療過程中，88例通過氣管插管-應用表面活性物質-拔出氣管插管（INSURE）技術給予肺表面活性物質，84例使用氨茶堿或咖啡因等興奮呼吸藥物，二者均應用者42例。見表 3。
表3
CPAP成功組與失敗組患兒治療情況比較
3 討論
CPAP是新生兒期一種安全、簡單和非侵入性的輔助通氣技術，它可幫助萎陷的肺泡擴張，減輕呼吸負荷、減少氣道阻力、提高橫膈肌功能、減少呼吸暫停的發作、增加功能殘氣量以及改善氧合[1-2]。其主要適應證為新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎、新生兒濕肺、呼吸暫停、肺水腫、肺不張等[3-4]。本研究160例CPAP治療的患兒中，原發病主要集中在新生兒肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征及新生兒呼吸暫停，與文獻報道一致。有關研究發現：早產兒早期使用CPAP和（或）氣管插管呼吸機治療的影響因素包括胎齡較小、出生體質量較低、母親妊娠期糖耐量異常、母親重度妊娠期高血壓綜合征、胎膜早破＞48 h、頻繁呼吸暫停、重度三凹征及常規復蘇后血氧飽和度低[5]。本研究對給予CPAP治療的早產兒的圍生期情況的分析表明胎膜早破、臍帶異常、宮內窘迫、生后窒息史、孕母妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病及產前激素的使用是CPAP治療的影響因素，但有研究顯示它們是CPAP治療效果的弱預測因子[6]，在實際臨床工作中，僅可作為選擇呼吸支持方式的參考。
迄今為止，CPAP最佳的參數設置及撤機均無統一的標準。CPAP 初調參數設置建議：PEEP 5～7 cm H2O（上限為9 cm H2O）[7]。本組病例顯示我們臨床工作中使用的壓力在3～6 cm H2O范圍，吸入氧濃度為25%～60%。大量的文獻報道建議對于呼吸窘迫的程度一般采用比較高的壓力，常用的壓力為5～10 cm H2O，但還是應根據患兒的疾病類型和治療效果再結合實踐經驗來合理地調節最佳壓力[2]。到目前為止，尚未見文獻指導臨床醫師何時降低CPAP的條件或停用CPAP[4]。臨床中判斷何時撤除CPAP主要基于醫師的臨床經驗，根據患兒臨床狀況，逐漸降低PaO2和FiO2，然后改為鼻導管或面罩給氧。研究表明，使用INSURE技術治療新生兒呼吸窘迫綜合征，可有效地降低有創機械通氣率，且能降低支氣管肺發育不良的發生[8-9]。一項基于早產兒出生時呼吸支持的Meta分析表明極早產兒出生時即應用CPAP相較插管治療能有效減少病死亡率和支氣管肺發育不良的發生[10]。有研究將固爾蘇與CPAP聯合對早產兒呼吸窘迫綜合征進行治療并取得較好效果[11]。本研究對聯合使用表面活性物質的兩組患兒進行比較，差異無統計學意義，原因可能是使用興奮呼吸藥物對效果的相互影響。
大量臨床試驗表明，對26～29周的早產兒早期應用CPAP可避免50%的插管或表面活性物質應用[12]。然而，并不是所有早期給予CPAP支持的患兒都能成功撤機，研究表明其失敗率為25%～50%[13]。本研究納入分析的152例患兒中，有30例CPAP治療失敗需氣管插管機械通氣，失敗率為19.7%，低于文獻報道，可能原因為我們嚴格掌握了CPAP的適應證，并且患兒一出現呼吸窘迫就及時應用CPAP輔助通氣，其中131例患兒系生后24 h內應用，同時根據病情積極調節參數；以及收集的病例數量較少，與總體存在差異的原因。近期研究發現，CPAP作為呼吸支持的主要模式在胎齡＜28周低齡早產兒中的早期應用，有約46%的失敗率[8]，高于平均水平。而本研究不同出生體質量的成功率比較中，出生體質量＜1 000 g的患兒成功率明顯低于體質量較重（≥1 000 g）的患兒（χ2=4.882，P=0.027）。說明極低出生體質量及胎齡較小的早產兒療效低，可能與其呼吸中樞、肺及呼吸肌發育極不成熟有關。CPAP失敗的患兒可能需要延長表面活性物質的應用或產生其他相關的不良反應或并發癥[6, 14]，且研究表明CPAP組較機械通氣組的氣胸發生率更高（9%與3%，P＜0.01）[15]。由此，我們可以試圖確認一些有關CPAP失敗的相關因素，并尋找一些預測因子以便幫助臨床醫生盡早鑒別CPAP失敗的高危新生兒，從而更好地管理早產兒呼吸支持的實施。
無創CPAP的諸多優點使其越來越受到臨床醫師的青睞，然而對中樞性呼吸暫停、呼吸動作微弱或無自主呼吸的患兒，無創CPAP可能不足以支持其呼吸功能，CPAP也可能導致氣胸等并發癥[1]，并且目前對于CPAP的規范應用、參數調節及遠期影響尚缺乏系統性的研究。本研究對應用CPAP的早產兒的臨床資料作了簡要分析，明確其在早產兒呼吸支持中的應用及療效，但作為回顧性的研究，結論僅供臨床參考，對于CPAP的規范應用及效果評價還需做前瞻性大樣本的隨機對照臨床試驗。
