引用本文： 包力, 王曉悅, 杜采鳳, 孟丹, 劉隴黔. 原發性視網膜色素變性患者全視野視網膜電圖及光學相干斷層掃描分析. 華西醫學, 2016, 31(11): 1818-1821. doi: 10.7507/1002-0179.201600499 復制
視網膜色素變性（RP）是臨床上常見的嚴重致盲性疾病，以進行性夜盲、向心性視野縮小及視力降低為主要表現，以眼底色素紊亂、視網膜周邊骨樣細胞沉著、視網膜血管變細、視盤蠟黃、視神經萎縮為主要體征。早有報道顯示，RP患者早期即使未有視網膜色素沉著等特征性改變，其視網膜電流圖（ERG）也會出現一定程度的改變[1-2]。而光學相干斷層成像技術（OCT）作為現階段診斷眼底疾病的重要手段，其對視網膜的結構特征改變的觀察具有更直接的作用。因此，本研究對RP患者進行全視野ERG（F-ERG）及OCT檢查，以探討RP患者F-ERG及OCT掃描的結果與其病理改變的相關性和臨床意義。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年9月－2014年10月間在我院眼科門診就診并確診為RP的患者37例（74只眼）為研究對象。排除合并有白內障的患者，所有受試者均要求屈光間質清晰。其中男25例，女12例；年齡18～59歲，平均38.94歲；最佳矯正視力為手動至0.8，平均0.35±0.30。對照組為2013年9月－2014年9月在我院進行體檢并排除所有眼部疾病及全身性病變的健康志愿者38例（76只眼），其中男20例，女18例；年齡20～48歲，平均37.56歲；最佳矯正視力均≥1.0。
RP診斷標準：患者主訴進行性的夜盲，晚期中心視力障礙。眼底可出現視盤顏色蠟黃，視網膜血管一致性變細，視網膜色素上皮斑駁狀，視網膜赤道部兩側色素沉著，典型的色素呈骨細胞樣形態，位于視網膜血管上；病變早期視野可有環形暗點，相當于赤道部受累，逐步向心及周邊擴展，晚期僅殘留中央管狀視野，甚至雖保持較好的中央視力，但行動困難[3]。
1.2 方法
1.2.1 F-ERG檢查
采用德國Roland視覺電生理檢查系統，Ag-Ag-Cl皮膚電極及角膜接觸鏡電極記錄，電極安放參照國際臨床視覺電生理學會（ISCEV）制定的標準[4]，閃爍白光刺激，雙眼同時記錄。分別記錄暗適應0.01 ERG、暗適應3.0 ERG及明適應3.0 ERG。以各反應a、b波出現的潛伏時及振幅為分析指標。
1.2.2 OCT檢查
采用德國Carl Zeiss公司的Cirrus 500 OCT掃描儀，選用512×128模式進行掃描，以黃斑中心凹為圓點，直徑為1、3、6 mm范圍的視網膜厚度進行分析。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析。對兩組在F-ERG中各反應a、b波的潛伏時及振幅和OCT中不同范圍的視網膜厚度之間進行獨立樣本t檢驗，數據以均數標準差表示。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組在F-ERG中各反應的比較
RP患者F-ERG中暗適應0.01 ERG b波振幅為（22.87±22.48）μV，b波潛伏時為（73.24±6.42）ms；暗適應3.0 ERG a波振幅為（35.45±25.54）μV，a波潛伏時為（24.57±6.30）ms，b波振幅為（119.47±50.89）μV，b波潛伏時為（48.19±8.18）ms；明適應3.0 ERG a波振幅為（12.59±13.43）μV，a波潛伏時為（21.01±4.86）ms，b波振幅為（27.19±38.12）μV，b波潛伏時為（38.43±5.00）ms。正常志愿者F-ERG中暗適應0.01 ERG b波振幅為（86.36±21.57）μV，b波潛伏時為（72.63±3.49）ms；暗適應3.0 ERG a波振幅為（210.74±43.57）μV，a波潛伏時為（22.88±1.62）ms，b波振幅為（398.29±62.42）μV，b波潛伏時為（42.59±2.60）ms；明適應3.0 ERG a波振幅為（54.26±19.64）μV，a波潛伏時為（16.61±0.87）ms，b波振幅為（176.98±63.44）μV、b波潛伏時為（33.29±1.11）ms。兩組之間除了暗適應0.01 ERG b波潛伏時差異無統計學意義外（P=0.48），其余各種反應之間a、b波的潛伏時及振幅的差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
RP組與正常組F-ERG各反應比較（x±s）
2.2 兩組在距中心凹不同范圍的視網膜厚度比較
RP患者OCT所示以黃斑中心凹為圓點直徑1 mm范圍視網膜厚度為（218.66±74.14）mm，3 mm范圍為（275.03±47.85）mm，6 mm范圍為（247.37±46.44）mm；正常志愿者OCT所示以黃斑中心凹為圓點直徑1 mm范圍視網膜厚度為（250.38±15.79）mm，3 mm范圍為（323.64±17.26）mm，6 mm范圍為（283.44±12.50）mm。兩組之間的差異在各個范圍內均具有統計學意義（P＜0.01）。見表 2。
表2
RP組與正常組視網膜厚度比較（x±s，mm）
3 討論
RP是眼科較為常見的進行性遺傳性視網膜疾病，其早期的典型臨床表現為暗視覺的逐漸缺失，隨著主導明視覺和色覺的視錐細胞結構的逐漸丟失，最終引起全部視覺的損害。其主要病理改變是視桿、視錐細胞的局部消失，病變由視網膜外層向內層發展，晚期逐漸累及雙極細胞和神經節細胞，并合并有神經膠質增生代替部分視網膜成分的喪失、視網膜血管阻塞性硬化及色素上皮脫色素并移入視網膜內等改變，進而發展至視網膜內層導致視神經萎縮[5-7]。
F-ERG是指視網膜受到全視野的閃光刺激時，從角膜電極上記錄到的電反應，代表了從光感受器到無長突細胞的視網膜各層細胞電活動的總和。其主要反映了視網膜視錐細胞、視桿細胞及雙極細胞的功能。本研究得出RP患者在F-ERG中與正常者相比各反應潛伏時延遲，振幅明顯減低。這與之前一些研究得出的RP患者的ERG各反應密度降低[8-11]相一致。其原因可能是由于F-ERG主要反映了視網膜光感受器細胞到無長突細胞的各層細胞電活動的總和。其中a波主要起源于光感受器內段，b波起源于Müller細胞或雙極細胞，震蕩電位起源于雙極細胞和無長突細胞。而視網膜色素變性的病理改變是由視桿細胞和視錐細胞的局部消失開始，逐漸累積雙極細胞和神經節細胞，進而發展至視網膜內層，是一種進行性的視網膜退變[12-13]。因此，F-ERG能記錄到RP患者不同時期的改變，其在F-ERG上就表現為各反應的振幅減低，潛伏時延遲。
OCT是一種高分辨率、非接觸、無創傷的活體生物組織結構成像技術。其工作原理是用光波代替聲波，光波投射到組織后出現吸收、反射和散射等現象，光在不同層次反射光的運動時間也不同，據此可獲得不同層次的截面圖。因此，OCT既能準確地得到視網膜各層的顯微結構，也能準確測量視網膜從內到外的厚度情況[13-15]。本研究利用OCT測量了RP患者及正常者以黃斑中心為圓點直徑為1、3、6 mm范圍的視網膜厚度，得出RP患者在這3個范圍內的視網膜厚度較正常者都明顯降低，這與之前的一些研究得出的結果[16-17]相一致。因為RP是一種進行性的視網膜退行性病變，主要病理改變是視桿、視錐細胞的局部消失，并逐漸累及雙極細胞和神經節細胞，同時合并有神經膠質增生代替部分視網膜成分的喪失、視網膜血管阻塞性硬化及色素上皮脫色素并移入視網膜內等改變。因此，隨著RP病程的不斷發展，其視網膜的退行性病變不斷發展，其視網膜厚度也隨之變薄。
綜上所述，利用F-ERG與OCT掃描技術對RP患者進行檢測，不僅可以得出RP患者視網膜功能的減低，也可以觀察到其視網膜形態的退行性改變。將兩種技術聯合起來進行測量不僅有利于RP的確診，更有利于觀察RP患者的病情發展進程。能夠為揭示RP的病理機制、尋求更有效的治療手段提供依據。
視網膜色素變性（RP）是臨床上常見的嚴重致盲性疾病，以進行性夜盲、向心性視野縮小及視力降低為主要表現，以眼底色素紊亂、視網膜周邊骨樣細胞沉著、視網膜血管變細、視盤蠟黃、視神經萎縮為主要體征。早有報道顯示，RP患者早期即使未有視網膜色素沉著等特征性改變，其視網膜電流圖（ERG）也會出現一定程度的改變[1-2]。而光學相干斷層成像技術（OCT）作為現階段診斷眼底疾病的重要手段，其對視網膜的結構特征改變的觀察具有更直接的作用。因此，本研究對RP患者進行全視野ERG（F-ERG）及OCT檢查，以探討RP患者F-ERG及OCT掃描的結果與其病理改變的相關性和臨床意義。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年9月－2014年10月間在我院眼科門診就診并確診為RP的患者37例（74只眼）為研究對象。排除合并有白內障的患者，所有受試者均要求屈光間質清晰。其中男25例，女12例；年齡18～59歲，平均38.94歲；最佳矯正視力為手動至0.8，平均0.35±0.30。對照組為2013年9月－2014年9月在我院進行體檢并排除所有眼部疾病及全身性病變的健康志愿者38例（76只眼），其中男20例，女18例；年齡20～48歲，平均37.56歲；最佳矯正視力均≥1.0。
RP診斷標準：患者主訴進行性的夜盲，晚期中心視力障礙。眼底可出現視盤顏色蠟黃，視網膜血管一致性變細，視網膜色素上皮斑駁狀，視網膜赤道部兩側色素沉著，典型的色素呈骨細胞樣形態，位于視網膜血管上；病變早期視野可有環形暗點，相當于赤道部受累，逐步向心及周邊擴展，晚期僅殘留中央管狀視野，甚至雖保持較好的中央視力，但行動困難[3]。
1.2 方法
1.2.1 F-ERG檢查
采用德國Roland視覺電生理檢查系統，Ag-Ag-Cl皮膚電極及角膜接觸鏡電極記錄，電極安放參照國際臨床視覺電生理學會（ISCEV）制定的標準[4]，閃爍白光刺激，雙眼同時記錄。分別記錄暗適應0.01 ERG、暗適應3.0 ERG及明適應3.0 ERG。以各反應a、b波出現的潛伏時及振幅為分析指標。
1.2.2 OCT檢查
采用德國Carl Zeiss公司的Cirrus 500 OCT掃描儀，選用512×128模式進行掃描，以黃斑中心凹為圓點，直徑為1、3、6 mm范圍的視網膜厚度進行分析。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析。對兩組在F-ERG中各反應a、b波的潛伏時及振幅和OCT中不同范圍的視網膜厚度之間進行獨立樣本t檢驗，數據以均數標準差表示。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組在F-ERG中各反應的比較
RP患者F-ERG中暗適應0.01 ERG b波振幅為（22.87±22.48）μV，b波潛伏時為（73.24±6.42）ms；暗適應3.0 ERG a波振幅為（35.45±25.54）μV，a波潛伏時為（24.57±6.30）ms，b波振幅為（119.47±50.89）μV，b波潛伏時為（48.19±8.18）ms；明適應3.0 ERG a波振幅為（12.59±13.43）μV，a波潛伏時為（21.01±4.86）ms，b波振幅為（27.19±38.12）μV，b波潛伏時為（38.43±5.00）ms。正常志愿者F-ERG中暗適應0.01 ERG b波振幅為（86.36±21.57）μV，b波潛伏時為（72.63±3.49）ms；暗適應3.0 ERG a波振幅為（210.74±43.57）μV，a波潛伏時為（22.88±1.62）ms，b波振幅為（398.29±62.42）μV，b波潛伏時為（42.59±2.60）ms；明適應3.0 ERG a波振幅為（54.26±19.64）μV，a波潛伏時為（16.61±0.87）ms，b波振幅為（176.98±63.44）μV、b波潛伏時為（33.29±1.11）ms。兩組之間除了暗適應0.01 ERG b波潛伏時差異無統計學意義外（P=0.48），其余各種反應之間a、b波的潛伏時及振幅的差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
RP組與正常組F-ERG各反應比較（x±s）
2.2 兩組在距中心凹不同范圍的視網膜厚度比較
RP患者OCT所示以黃斑中心凹為圓點直徑1 mm范圍視網膜厚度為（218.66±74.14）mm，3 mm范圍為（275.03±47.85）mm，6 mm范圍為（247.37±46.44）mm；正常志愿者OCT所示以黃斑中心凹為圓點直徑1 mm范圍視網膜厚度為（250.38±15.79）mm，3 mm范圍為（323.64±17.26）mm，6 mm范圍為（283.44±12.50）mm。兩組之間的差異在各個范圍內均具有統計學意義（P＜0.01）。見表 2。
表2
RP組與正常組視網膜厚度比較（x±s，mm）
3 討論
RP是眼科較為常見的進行性遺傳性視網膜疾病，其早期的典型臨床表現為暗視覺的逐漸缺失，隨著主導明視覺和色覺的視錐細胞結構的逐漸丟失，最終引起全部視覺的損害。其主要病理改變是視桿、視錐細胞的局部消失，病變由視網膜外層向內層發展，晚期逐漸累及雙極細胞和神經節細胞，并合并有神經膠質增生代替部分視網膜成分的喪失、視網膜血管阻塞性硬化及色素上皮脫色素并移入視網膜內等改變，進而發展至視網膜內層導致視神經萎縮[5-7]。
F-ERG是指視網膜受到全視野的閃光刺激時，從角膜電極上記錄到的電反應，代表了從光感受器到無長突細胞的視網膜各層細胞電活動的總和。其主要反映了視網膜視錐細胞、視桿細胞及雙極細胞的功能。本研究得出RP患者在F-ERG中與正常者相比各反應潛伏時延遲，振幅明顯減低。這與之前一些研究得出的RP患者的ERG各反應密度降低[8-11]相一致。其原因可能是由于F-ERG主要反映了視網膜光感受器細胞到無長突細胞的各層細胞電活動的總和。其中a波主要起源于光感受器內段，b波起源于Müller細胞或雙極細胞，震蕩電位起源于雙極細胞和無長突細胞。而視網膜色素變性的病理改變是由視桿細胞和視錐細胞的局部消失開始，逐漸累積雙極細胞和神經節細胞，進而發展至視網膜內層，是一種進行性的視網膜退變[12-13]。因此，F-ERG能記錄到RP患者不同時期的改變，其在F-ERG上就表現為各反應的振幅減低，潛伏時延遲。
OCT是一種高分辨率、非接觸、無創傷的活體生物組織結構成像技術。其工作原理是用光波代替聲波，光波投射到組織后出現吸收、反射和散射等現象，光在不同層次反射光的運動時間也不同，據此可獲得不同層次的截面圖。因此，OCT既能準確地得到視網膜各層的顯微結構，也能準確測量視網膜從內到外的厚度情況[13-15]。本研究利用OCT測量了RP患者及正常者以黃斑中心為圓點直徑為1、3、6 mm范圍的視網膜厚度，得出RP患者在這3個范圍內的視網膜厚度較正常者都明顯降低，這與之前的一些研究得出的結果[16-17]相一致。因為RP是一種進行性的視網膜退行性病變，主要病理改變是視桿、視錐細胞的局部消失，并逐漸累及雙極細胞和神經節細胞，同時合并有神經膠質增生代替部分視網膜成分的喪失、視網膜血管阻塞性硬化及色素上皮脫色素并移入視網膜內等改變。因此，隨著RP病程的不斷發展，其視網膜的退行性病變不斷發展，其視網膜厚度也隨之變薄。
綜上所述，利用F-ERG與OCT掃描技術對RP患者進行檢測，不僅可以得出RP患者視網膜功能的減低，也可以觀察到其視網膜形態的退行性改變。將兩種技術聯合起來進行測量不僅有利于RP的確診，更有利于觀察RP患者的病情發展進程。能夠為揭示RP的病理機制、尋求更有效的治療手段提供依據。
