引用本文： 駱華, 廖高源, 劉琛, 王小波. 輸尿管軟鏡聯合200μm鈥激光治療髓質海綿腎結石的療效觀察. 華西醫學, 2016, 31(11): 1811-1813. doi: 10.7507/1002-0179.201600497 復制
髓質海綿腎（MSK）為先天性髓質囊性病變的一個類型，無明顯遺傳傾向。病變只累及腎集合管遠端，呈梭形或囊狀擴張，50%以上擴張的集合管內可伴鈣鹽沉積、結石形成[1]。當伴發結石突破腎錐體部乳頭管及集合管排入腎盞、腎盂、輸尿管，可致上尿路梗阻。過去傳統手術對此類疾病的處理多采用綜合治療。近年隨著腔鏡及碎石工具的發展，MSK結石的治療成為可能。2013年1月－2014年7月我院應用輸尿管軟鏡聯合200 μm鈥激光技術治療MSK結石10例，療效滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月－2014年7月我院共收治MSK結石患者10例，其中男4例，女6例；年齡31～52歲，平均45.6歲；病程3～26年。所有患者均經靜脈腎盂造影及泌尿系統CT平掃檢查明確診斷，均為雙腎多發散在結石；均有不同程度反復腰腹部疼痛癥狀，2例出現肉眼血尿，3例反復排石。3例合并腎積水，其中左側2例，為輕度腎積水；右側1例，為中度腎積水。3例合并慢性腎功能不全。10例患者既往均未行任何外科干預治療，僅予以保守治療。
1.2 治療方法
1.2.1 手術前準備
完善術前準備，尿常規、尿培養陽性者予以持續靜脈滴注抗菌藥物頭孢西丁治療，2.0 g/次，3次/d，直到復查尿常規、尿培養為陰性。所有患者術前1 d常規靜脈滴注抗菌藥物頭孢西丁，2.0 g/次，3次/d。低鉀者予以口服氯化鉀緩釋片（商品名：補達秀）1.0 g/次，2次/d，或持續靜脈滴注氯化鉀注射劑2.0 g/次，1次/d，補鉀治療直至復查血鉀正常。所有患者術前1周常規在膀胱鏡下行雙側輸尿管支架管置入術。
1.2.2 手術方法
因患者均為雙側腎臟多發結石，為避免手術時間過長導致術中、術后并發癥發生，特采取分期碎石。一期處理一側腎結石，1周后二期再處理對側腎結石，兩期手術方式相同。患者均全身麻醉，取截石位。使用輸尿管硬鏡拔除輸尿管內預置雙J管，通過輸尿管硬鏡工作通道放置COOK超滑導絲至腎盂內，輸尿管硬鏡順導絲進入輸尿管口直至輸尿管腎盂交界處探查。退出輸尿管硬鏡，將輸尿管軟鏡鞘連同內芯沿超滑導絲置入至輸尿管腎盂連接部下5 cm左右，退出內芯，保留軟鏡鞘。輸尿管軟鏡通過軟鏡鞘進入輸尿管直至腎盂，先確定檢查各腎盞再行碎石處理。軟鏡進入腎盞后見黏膜略微隆起，其表面附著類似鈣化灶的小結石，用鈥激光將表面結石擊碎后透過黏膜可見淡黃色結石，再利用激光將黏膜及乳頭管切開后可見大小不等的結石，鈥激光配合COOK取石網籃將結石粉碎取出。
1.3 觀察指標
監測患者術前、術后的血紅蛋白含量；觀察術后發熱情況；檢測腎功能不全患者術前、術后血肌酐情況；電話隨訪了解術后排石情況；術后第1、3個月復查尿路X線片及泌尿系統CT平掃檢查。
2 結果
10例患者均分期行碎石術，手術時間為130～180 min，均順利完成手術。術后平均血紅蛋白含量（110.6 g/L）與術前平均血紅蛋白含量（116.8 g/L）比較無明顯差異。術后2例出現發熱（體溫38.1～40.0℃），予以抗感染治療后體溫恢復正常。其中3例合并腎功能不全者術后平均血肌酐（196.2 μmol/L）較術前（385.7 μmol/L）均有所改善。6例患者術后3個月內有間斷殘余結石排出，伴腰腹輕微疼痛。所有患者術后第1、3個月行尿路X線片及泌尿系統CT平掃均證實雙側腎內結石明顯減少，尿路梗阻解除，但雙腎均有不同程度殘留結石，患者無臨床癥狀，繼續保守治療。
3 討論
MSK又稱為Lenarduzzi-Cacchi-Ricci病[2]，一般認為其為一種散發性疾病，而非遺傳性疾病，但也有偶發的常染色體遺傳家族患者報道[3]。目前，MSK的發病機制仍不完全清楚，患病率為1/20 000～1/5 000[4]。MSK結石的主要成分為草酸鈣，流行病學資料表明在含鈣腎結石患者中MSK發生率為12%，而無腎結石的人群中MSK的發生率僅為l%[5]。MSK結石患者中男性與女性的比例為1︰（2～2.5），女性MSK患者容易發生腎結石的原因目前尚不清楚[6]。近年研究發現，MSK合并較高比例的結石相關性代謝異常，因而代謝異常可能在該類患者尿路結石的形成過程中起到重要作用[7]。
MSK多為雙側腎臟發病，可終身無臨床癥狀，多數患者因排石伴發疼痛、感染、肉眼血尿就診而發現。反復發作的腎結石和腎鈣質沉著為MSK最常見的臨床表現[8]。其診斷有賴于影像學檢查結果，靜脈腎盂造影能較好顯示合并結石的狀況及擴張的集合管，因而靜脈腎盂造影可作為確診MSK的最佳檢查[9]和首選檢查[10]。泌尿系統CT檢查對MSK的診斷特異性不及靜脈腎盂造影，但對腎乳頭鈣化的診斷則較腹部X線片更為敏感[11]，而MRI對MSK診斷臨床意義不大[12]。因此我們術前選擇靜脈腎盂造影及泌尿系統CT平掃檢查，其影像學改變與MSK影像學特征相吻合而確診。
MSK通常為保守治療。過去認為MSK結石難以應用手術干預，傳統的治療方法常為觀察、等待治療[13]。當腎乳頭鈣化、形成的結石出現排石過程，產生腎絞痛、尿路梗阻、感染及腎功能損害則需要積極外科干預治療。由于MSK特殊的解剖和病理生理特點決定了MSK結石可能存在于腎髓質的集合管和腎集合系統兩個部位，因而選擇的治療方式也不同。目前臨床上治療上尿路結石的微創技術主要為體外震波碎石、經皮腎鏡術和輸尿管軟鏡術。本組患者的腎結石均分布于腎髓質的集合管內，不能采用體外震波碎石治療。而對于經皮腎鏡術，MSK建立通道時工作鞘在腎內部分較短，易脫出；同時MSK通常不止一個擴張的集合管內存在結石，故需建立多個不同通道，手術創傷大、出血多，效果不理想。近年，隨著輸尿管軟鏡的不斷改進和操作技術的日趨完善，輸尿管軟鏡逐漸應用于MSK結石的治療[14]。輸尿管軟鏡的可彎曲性、無需腎臟穿刺通道，結合鈥激光技術有效解決了傳統經皮腎鏡術出血多、腎臟損傷大、不易處理腎盞乳頭黏膜下結石的缺點。我院利用輸尿管軟鏡聯合200 μm鈥激光直視下切開腎盞黏膜及乳頭管治療MSK結石。我們通過輸尿管軟鏡工作通道置入200 μm鈥激光先將表面附著的結石擊碎后，再用鈥激光切開腎乳頭處黏膜，露出結石，有利于結石排出；對于較大的結石將其粉碎，同時配合COOK取石網籃加快手術進度。術后留置雙J管，有利于排石。由于輸尿管軟鏡微創的特點決定了它可分期治療腎結石，因而10例患者1周后行對側輸尿管軟鏡鈥激光碎石術。患者均順利完成手術，手術前后平均血紅蛋白含量無明顯差異；3例慢性腎功能不全患者術后血肌酐均較術前有明顯改善，治療效果與曹全富等[15]的報道類似。
綜上所述，采用輸尿管軟鏡配合200 μm鈥激光，可提高腔內技術治療MSK結石的準確性、安全性和成功率，能緩解患者臨床癥狀，減輕痛苦，可作為臨床首選方法之一。本組患者術后復查雙側腎內結石明顯減少，但仍有不同程度殘留結石，結石清除率不盡如人意，需進一步深入研究。
髓質海綿腎（MSK）為先天性髓質囊性病變的一個類型，無明顯遺傳傾向。病變只累及腎集合管遠端，呈梭形或囊狀擴張，50%以上擴張的集合管內可伴鈣鹽沉積、結石形成[1]。當伴發結石突破腎錐體部乳頭管及集合管排入腎盞、腎盂、輸尿管，可致上尿路梗阻。過去傳統手術對此類疾病的處理多采用綜合治療。近年隨著腔鏡及碎石工具的發展，MSK結石的治療成為可能。2013年1月－2014年7月我院應用輸尿管軟鏡聯合200 μm鈥激光技術治療MSK結石10例，療效滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月－2014年7月我院共收治MSK結石患者10例，其中男4例，女6例；年齡31～52歲，平均45.6歲；病程3～26年。所有患者均經靜脈腎盂造影及泌尿系統CT平掃檢查明確診斷，均為雙腎多發散在結石；均有不同程度反復腰腹部疼痛癥狀，2例出現肉眼血尿，3例反復排石。3例合并腎積水，其中左側2例，為輕度腎積水；右側1例，為中度腎積水。3例合并慢性腎功能不全。10例患者既往均未行任何外科干預治療，僅予以保守治療。
1.2 治療方法
1.2.1 手術前準備
完善術前準備，尿常規、尿培養陽性者予以持續靜脈滴注抗菌藥物頭孢西丁治療，2.0 g/次，3次/d，直到復查尿常規、尿培養為陰性。所有患者術前1 d常規靜脈滴注抗菌藥物頭孢西丁，2.0 g/次，3次/d。低鉀者予以口服氯化鉀緩釋片（商品名：補達秀）1.0 g/次，2次/d，或持續靜脈滴注氯化鉀注射劑2.0 g/次，1次/d，補鉀治療直至復查血鉀正常。所有患者術前1周常規在膀胱鏡下行雙側輸尿管支架管置入術。
1.2.2 手術方法
因患者均為雙側腎臟多發結石，為避免手術時間過長導致術中、術后并發癥發生，特采取分期碎石。一期處理一側腎結石，1周后二期再處理對側腎結石，兩期手術方式相同。患者均全身麻醉，取截石位。使用輸尿管硬鏡拔除輸尿管內預置雙J管，通過輸尿管硬鏡工作通道放置COOK超滑導絲至腎盂內，輸尿管硬鏡順導絲進入輸尿管口直至輸尿管腎盂交界處探查。退出輸尿管硬鏡，將輸尿管軟鏡鞘連同內芯沿超滑導絲置入至輸尿管腎盂連接部下5 cm左右，退出內芯，保留軟鏡鞘。輸尿管軟鏡通過軟鏡鞘進入輸尿管直至腎盂，先確定檢查各腎盞再行碎石處理。軟鏡進入腎盞后見黏膜略微隆起，其表面附著類似鈣化灶的小結石，用鈥激光將表面結石擊碎后透過黏膜可見淡黃色結石，再利用激光將黏膜及乳頭管切開后可見大小不等的結石，鈥激光配合COOK取石網籃將結石粉碎取出。
1.3 觀察指標
監測患者術前、術后的血紅蛋白含量；觀察術后發熱情況；檢測腎功能不全患者術前、術后血肌酐情況；電話隨訪了解術后排石情況；術后第1、3個月復查尿路X線片及泌尿系統CT平掃檢查。
2 結果
10例患者均分期行碎石術，手術時間為130～180 min，均順利完成手術。術后平均血紅蛋白含量（110.6 g/L）與術前平均血紅蛋白含量（116.8 g/L）比較無明顯差異。術后2例出現發熱（體溫38.1～40.0℃），予以抗感染治療后體溫恢復正常。其中3例合并腎功能不全者術后平均血肌酐（196.2 μmol/L）較術前（385.7 μmol/L）均有所改善。6例患者術后3個月內有間斷殘余結石排出，伴腰腹輕微疼痛。所有患者術后第1、3個月行尿路X線片及泌尿系統CT平掃均證實雙側腎內結石明顯減少，尿路梗阻解除，但雙腎均有不同程度殘留結石，患者無臨床癥狀，繼續保守治療。
3 討論
MSK又稱為Lenarduzzi-Cacchi-Ricci病[2]，一般認為其為一種散發性疾病，而非遺傳性疾病，但也有偶發的常染色體遺傳家族患者報道[3]。目前，MSK的發病機制仍不完全清楚，患病率為1/20 000～1/5 000[4]。MSK結石的主要成分為草酸鈣，流行病學資料表明在含鈣腎結石患者中MSK發生率為12%，而無腎結石的人群中MSK的發生率僅為l%[5]。MSK結石患者中男性與女性的比例為1︰（2～2.5），女性MSK患者容易發生腎結石的原因目前尚不清楚[6]。近年研究發現，MSK合并較高比例的結石相關性代謝異常，因而代謝異常可能在該類患者尿路結石的形成過程中起到重要作用[7]。
MSK多為雙側腎臟發病，可終身無臨床癥狀，多數患者因排石伴發疼痛、感染、肉眼血尿就診而發現。反復發作的腎結石和腎鈣質沉著為MSK最常見的臨床表現[8]。其診斷有賴于影像學檢查結果，靜脈腎盂造影能較好顯示合并結石的狀況及擴張的集合管，因而靜脈腎盂造影可作為確診MSK的最佳檢查[9]和首選檢查[10]。泌尿系統CT檢查對MSK的診斷特異性不及靜脈腎盂造影，但對腎乳頭鈣化的診斷則較腹部X線片更為敏感[11]，而MRI對MSK診斷臨床意義不大[12]。因此我們術前選擇靜脈腎盂造影及泌尿系統CT平掃檢查，其影像學改變與MSK影像學特征相吻合而確診。
MSK通常為保守治療。過去認為MSK結石難以應用手術干預，傳統的治療方法常為觀察、等待治療[13]。當腎乳頭鈣化、形成的結石出現排石過程，產生腎絞痛、尿路梗阻、感染及腎功能損害則需要積極外科干預治療。由于MSK特殊的解剖和病理生理特點決定了MSK結石可能存在于腎髓質的集合管和腎集合系統兩個部位，因而選擇的治療方式也不同。目前臨床上治療上尿路結石的微創技術主要為體外震波碎石、經皮腎鏡術和輸尿管軟鏡術。本組患者的腎結石均分布于腎髓質的集合管內，不能采用體外震波碎石治療。而對于經皮腎鏡術，MSK建立通道時工作鞘在腎內部分較短，易脫出；同時MSK通常不止一個擴張的集合管內存在結石，故需建立多個不同通道，手術創傷大、出血多，效果不理想。近年，隨著輸尿管軟鏡的不斷改進和操作技術的日趨完善，輸尿管軟鏡逐漸應用于MSK結石的治療[14]。輸尿管軟鏡的可彎曲性、無需腎臟穿刺通道，結合鈥激光技術有效解決了傳統經皮腎鏡術出血多、腎臟損傷大、不易處理腎盞乳頭黏膜下結石的缺點。我院利用輸尿管軟鏡聯合200 μm鈥激光直視下切開腎盞黏膜及乳頭管治療MSK結石。我們通過輸尿管軟鏡工作通道置入200 μm鈥激光先將表面附著的結石擊碎后，再用鈥激光切開腎乳頭處黏膜，露出結石，有利于結石排出；對于較大的結石將其粉碎，同時配合COOK取石網籃加快手術進度。術后留置雙J管，有利于排石。由于輸尿管軟鏡微創的特點決定了它可分期治療腎結石，因而10例患者1周后行對側輸尿管軟鏡鈥激光碎石術。患者均順利完成手術，手術前后平均血紅蛋白含量無明顯差異；3例慢性腎功能不全患者術后血肌酐均較術前有明顯改善，治療效果與曹全富等[15]的報道類似。
綜上所述，采用輸尿管軟鏡配合200 μm鈥激光，可提高腔內技術治療MSK結石的準確性、安全性和成功率，能緩解患者臨床癥狀，減輕痛苦，可作為臨床首選方法之一。本組患者術后復查雙側腎內結石明顯減少，但仍有不同程度殘留結石，結石清除率不盡如人意，需進一步深入研究。