引用本文： 歐陽星鑫, 周艷華, 晏娟, 伍俊玲. 重癥監護病房腫瘤患者呼吸機相關性肺炎的干預效果分析. 華西醫學, 2016, 31(11): 1807-1810. doi: 10.7507/1002-0179.201600496 復制
重癥監護病房（ICU）腫瘤患者因病情危重、免疫力低下、嚴重創傷等因素，在使用呼吸機進行機械通氣的治療過程中，呼吸機相關性肺炎（VAP）為其常見并發癥[1-2]。VAP的發生可導致腫瘤患者入住ICU時間延長、住院費用增加，且對患者的預后帶來很嚴重的影響。文獻報道國內VAP發病率為4.7% ～ 55.8%，病死率為19.4% ～ 51.6%；國外VAP發病率為6% ～ 52%，病死率為14% ～ 50%[3-6]。本研究對2013年1月－2014年12月ICU使用呼吸機的患者進行目標性監測，探討干預措施的有效性，為降低ICU腫瘤患者VAP發生提供可靠的依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年1月－12月某腫瘤醫院收治ICU使用機械通氣時間＞48 h的腫瘤患者262例作為干預前組，其中男157例，女105例；年齡14 ～ 85歲，平均57歲。2014年1月－12月收治ICU使用機械通氣時間＞48 h患者289例作為干預后組，其中男173例，女116例；年齡31 ～ 84歲，平均59歲。兩組患者性別、年齡、疾病分布差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
患者基本情況分布（例）
1.2 方法
1.2.1 目標性監測
根據醫院感染管理委員會及倫理委員會討論結果，從2013年1月開始對收治ICU使用呼吸機通氣的患者進行目標性監測，采用醫院感染管理科設計的表格，包括患者一般情況、進出ICU時間、插管時間、插管前后微生物標本送檢及培養情況、肺部情況、護理措施落實等。同時對使用呼吸機患者，根據其自主呼吸情況，考慮是否需要對患者采取同步通氣或者輔助通氣方式、根據患者的病情以及血氣分析的結果進行呼吸機的各項參數設置。
1.2.2 干預措施
干預前的護理措施主要為：生理鹽水進行口腔護理，3次/d；開放式吸痰；術后上呼吸機患者仰臥位居多。2014年按照《醫院感染預防與控制能力建設項目》[7]所推薦措施執行干預措施，主要有：① 首先對ICU從事呼吸機相關工作的醫務人員進行VAP感染控制知識培訓，使他們掌握VAP流行特征和預防與控制方面的相關知識。② 對實行機械通氣的患者在病情允許的情況下（嚴重低血壓、需要頭低足高臥位患者除外）抬高床頭至少30°，以避免胃食管反流及氣管定植。特殊手術如顱腦術后患者抬高床頭10 ～ 20°。③ 口腔護理：對接受機械通氣的患者常規進行口腔衛生，口腔護理頻率由3次/d改為每4小時1次，口腔護理液由生理鹽水改為含2%氯己定的漱口液（商品名：口泰）擦拭，擦拭范圍包括口腔黏膜、牙齦、牙齒的內面、舌面等部位。④ 氣道管路護理：氣囊每次充氣后監測壓力，氣囊壓力至少維持在25 ～ 30 cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa）左右，由開放式吸痰改為一次性密閉式吸痰管吸痰并吸取氣囊上方分泌物，因氣囊上方分泌物可以滲漏進入下呼吸道；嚴格按密閉式吸痰操作規程進行，遵守無菌技術原則，保持密閉性不被破壞，按要求及時更換吸痰管。⑤ 對需要輔助通氣患者盡量采用無創正壓機械通氣，且不常規更換呼吸機管路，除非有明顯污染或功能出現障礙，一般每周更換1次。⑥ 嚴格執行《醫務人員手衛生規范》（WS/T 313－2009）[8]，要求手衛生的依從性應達到85%以上。
1.3 評價指標
比較干預前后VAP感染情況、呼吸機使用情況、病原菌分布情況，并分析VAP的發生原因。VAP診斷標準：按照美國國立醫療保健安全協作網2008年發布的《急性診療機構醫院感染監測定義和特定感染類型的標準》[9]確診VAP感染病例。VAP是指建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機械通氣48 h后所發生的肺炎，包括發生肺炎48 h內曾經使用人工氣道進行機械通氣者。VAP千日感染率和呼吸機使用率按《醫院感染監測規范》（WS/T 312－2009）[10]中的公式進行計算。多重耐藥菌（MDRO）檢出率為檢出的各病原菌中MDRO所占構成比。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件對數據進行錄入和統計分析。VAP的感染情況用Poisson分布，其余數據比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 VAP的感染情況
2013年使用呼吸機時間＞48 h的262例患者合計使用呼吸機時間為1 836 d，其中16例發生VAP，VAP千日感染率為8.71‰；實行干預措施后，2014年使用呼吸機時間＞48 h的289例患者合計使用呼吸機時間為2 023 d，其中6例發生VAP，VAP的千日感染率下降至2.30‰。干預前后VAP千日感染率差異有統計學意義（P=0.001）。見表 2。
表2
2013年與2014年ICU患者VAP感染情況
2.2 呼吸機使用率
2013年與2014年入住ICU患者合計住院時間為5 752 d，合計使用呼吸機時間為3 859 d，呼吸機使用率為67.09%。與2013年相比，2014年呼吸機使用率更高，差異有統計學意義（χ2=44.605，P＜0.001）。見表 3。
表3
2013年與2014年ICU患者呼吸機使用情況
2.3 病原菌分布
22例發生VAP的患者樣本共檢出病原菌46株，其中5例患者檢出2株及以上病原菌，10例患者檢出1株病原菌，2例患者未檢出。其中MDRO 25株，檢出率54.35%。干預前后MDRO檢出率差異無統計學意義（χ2=2.890，P=0.089）。見表 4。
表4
VAP的病原菌分布及MDRO檢出情況
2.4 VAP感染的原因分析
2013年1月－2014年12月ICU共發生VAP 22例，其中干預前16例，干預后6例。其主要原因為：預防措施落實不到位（如口腔護理次數≤3次、床頭抬高＜30°等）10例，占45.5%，其中干預前7例，干預后3例；呼吸機的管理不妥及呼吸道不通暢（如氣囊壓力＜25 cm H2O、呼吸機管道消毒不嚴、氣囊上方分泌物未及時吸出、吸痰方式為開放式吸痰等）12例，占54.5%，其中干預前9例，干預后3例。
3 討論
VAP是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發癥之一。本次監測結果顯示，ICU平均千日感染率（5.70‰）低于文獻報道[11]，考慮與本院為腫瘤專科醫院，ICU收治的患者主要為術后麻醉復蘇患者有關。VAP患者檢出的病原微生物以革蘭陰性菌為主，分析原因可能為腫瘤患者其自身的病情較重、自身免疫功能降低且合并營養失調，加之使用各種免疫抑制劑、抗腫瘤藥物、侵入性操作，同時患者常需預防性使用大量抗菌藥物，使得機體菌群失調，自身的菌群受到破壞，因此造成了條件致病菌的感染。采取干預措施后，呼吸機的使用率雖由63.01%上升到71.28%，但VAP的發生率由8.71‰下降到2.30‰，說明通過改進口腔護理、氣道管路護理等措施，可降低患者VAP發生率。
針對患者發生VAP的原因分析可見，預防措施落實不到位、呼吸機的管路不妥以及呼吸道不通暢為主要原因。推行《醫院感染預防與控制能力建設項目》的干預措施，能有效降低VAP的發生率。① 床頭抬高30 ～ 45°，可減少誤吸及胃內容物反流。② 口腔護理液生理鹽水對細菌無抑制作用，氯己定為雙胍類化合物，刺激性小，具有較強的廣譜抑菌殺菌作用，對革蘭陰性菌和陽性菌都有效果，而且帶有陽性電荷，可吸附帶有陰性電荷的牙菌斑和口腔黏膜表面，逐漸釋放，可產生持續抑菌效果。適當提高口腔護理頻次能及時清除產生的分泌物與積聚物，保持口腔清潔。③ 加強呼吸機的管理和保養：機械通氣過程中，呼吸機管道與患者相連形成閉式循環，機械通氣數小時后呼吸機管道就會被細菌污染，研究表明，機械通氣后2 h即迅速出現細菌定植，定植率達33%[12-13]。因此對呼吸機管道需每周更換1次，采用環氧乙烷低溫滅菌器滅菌。及時清除呼吸機管路中的冷凝水，防止呼吸機管道聚集的冷凝水被患者分泌物污染后反流至下呼吸道，最大程度減少機械通氣設備污染。吸痰是保持患者呼吸道通暢、預防VAP發生的重要措施，密閉式吸痰可減少呼吸機管路分離的次數，降低污染概率。保持氣囊壓力在25 ～ 30 cm H2O [14-16]，因氣囊壓力過低容易導致氣囊上方的分泌物誤吸進入下呼吸道，從而增加發生肺炎的風險；壓力過高又會導致氣道黏膜血液循環障礙、黏膜水腫甚至壞死，增加氣道黏膜損傷風險；適宜的氣囊壓力也可防止口腔沖洗液誤吸。④ 手是傳播疾病最主要工具，因此，正確執行手衛生是預防感染傳播最經濟最有效的措施，對ICU工作人員特別是保潔員進行手衛生知識培訓，提高手衛生依從性，在一定程度上可預防VAP發生。
綜上所述，加強對ICU醫務人員預防與控制知識培訓、落實各項預防措施、加強呼吸機的管理、保持患者呼吸道通暢等，能有效降低腫瘤患者VAP的發生率，提高醫療質量，保證患者安全。
重癥監護病房（ICU）腫瘤患者因病情危重、免疫力低下、嚴重創傷等因素，在使用呼吸機進行機械通氣的治療過程中，呼吸機相關性肺炎（VAP）為其常見并發癥[1-2]。VAP的發生可導致腫瘤患者入住ICU時間延長、住院費用增加，且對患者的預后帶來很嚴重的影響。文獻報道國內VAP發病率為4.7% ～ 55.8%，病死率為19.4% ～ 51.6%；國外VAP發病率為6% ～ 52%，病死率為14% ～ 50%[3-6]。本研究對2013年1月－2014年12月ICU使用呼吸機的患者進行目標性監測，探討干預措施的有效性，為降低ICU腫瘤患者VAP發生提供可靠的依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年1月－12月某腫瘤醫院收治ICU使用機械通氣時間＞48 h的腫瘤患者262例作為干預前組，其中男157例，女105例；年齡14 ～ 85歲，平均57歲。2014年1月－12月收治ICU使用機械通氣時間＞48 h患者289例作為干預后組，其中男173例，女116例；年齡31 ～ 84歲，平均59歲。兩組患者性別、年齡、疾病分布差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
患者基本情況分布（例）
1.2 方法
1.2.1 目標性監測
根據醫院感染管理委員會及倫理委員會討論結果，從2013年1月開始對收治ICU使用呼吸機通氣的患者進行目標性監測，采用醫院感染管理科設計的表格，包括患者一般情況、進出ICU時間、插管時間、插管前后微生物標本送檢及培養情況、肺部情況、護理措施落實等。同時對使用呼吸機患者，根據其自主呼吸情況，考慮是否需要對患者采取同步通氣或者輔助通氣方式、根據患者的病情以及血氣分析的結果進行呼吸機的各項參數設置。
1.2.2 干預措施
干預前的護理措施主要為：生理鹽水進行口腔護理，3次/d；開放式吸痰；術后上呼吸機患者仰臥位居多。2014年按照《醫院感染預防與控制能力建設項目》[7]所推薦措施執行干預措施，主要有：① 首先對ICU從事呼吸機相關工作的醫務人員進行VAP感染控制知識培訓，使他們掌握VAP流行特征和預防與控制方面的相關知識。② 對實行機械通氣的患者在病情允許的情況下（嚴重低血壓、需要頭低足高臥位患者除外）抬高床頭至少30°，以避免胃食管反流及氣管定植。特殊手術如顱腦術后患者抬高床頭10 ～ 20°。③ 口腔護理：對接受機械通氣的患者常規進行口腔衛生，口腔護理頻率由3次/d改為每4小時1次，口腔護理液由生理鹽水改為含2%氯己定的漱口液（商品名：口泰）擦拭，擦拭范圍包括口腔黏膜、牙齦、牙齒的內面、舌面等部位。④ 氣道管路護理：氣囊每次充氣后監測壓力，氣囊壓力至少維持在25 ～ 30 cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa）左右，由開放式吸痰改為一次性密閉式吸痰管吸痰并吸取氣囊上方分泌物，因氣囊上方分泌物可以滲漏進入下呼吸道；嚴格按密閉式吸痰操作規程進行，遵守無菌技術原則，保持密閉性不被破壞，按要求及時更換吸痰管。⑤ 對需要輔助通氣患者盡量采用無創正壓機械通氣，且不常規更換呼吸機管路，除非有明顯污染或功能出現障礙，一般每周更換1次。⑥ 嚴格執行《醫務人員手衛生規范》（WS/T 313－2009）[8]，要求手衛生的依從性應達到85%以上。
1.3 評價指標
比較干預前后VAP感染情況、呼吸機使用情況、病原菌分布情況，并分析VAP的發生原因。VAP診斷標準：按照美國國立醫療保健安全協作網2008年發布的《急性診療機構醫院感染監測定義和特定感染類型的標準》[9]確診VAP感染病例。VAP是指建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機械通氣48 h后所發生的肺炎，包括發生肺炎48 h內曾經使用人工氣道進行機械通氣者。VAP千日感染率和呼吸機使用率按《醫院感染監測規范》（WS/T 312－2009）[10]中的公式進行計算。多重耐藥菌（MDRO）檢出率為檢出的各病原菌中MDRO所占構成比。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件對數據進行錄入和統計分析。VAP的感染情況用Poisson分布，其余數據比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 VAP的感染情況
2013年使用呼吸機時間＞48 h的262例患者合計使用呼吸機時間為1 836 d，其中16例發生VAP，VAP千日感染率為8.71‰；實行干預措施后，2014年使用呼吸機時間＞48 h的289例患者合計使用呼吸機時間為2 023 d，其中6例發生VAP，VAP的千日感染率下降至2.30‰。干預前后VAP千日感染率差異有統計學意義（P=0.001）。見表 2。
表2
2013年與2014年ICU患者VAP感染情況
2.2 呼吸機使用率
2013年與2014年入住ICU患者合計住院時間為5 752 d，合計使用呼吸機時間為3 859 d，呼吸機使用率為67.09%。與2013年相比，2014年呼吸機使用率更高，差異有統計學意義（χ2=44.605，P＜0.001）。見表 3。
表3
2013年與2014年ICU患者呼吸機使用情況
2.3 病原菌分布
22例發生VAP的患者樣本共檢出病原菌46株，其中5例患者檢出2株及以上病原菌，10例患者檢出1株病原菌，2例患者未檢出。其中MDRO 25株，檢出率54.35%。干預前后MDRO檢出率差異無統計學意義（χ2=2.890，P=0.089）。見表 4。
表4
VAP的病原菌分布及MDRO檢出情況
2.4 VAP感染的原因分析
2013年1月－2014年12月ICU共發生VAP 22例，其中干預前16例，干預后6例。其主要原因為：預防措施落實不到位（如口腔護理次數≤3次、床頭抬高＜30°等）10例，占45.5%，其中干預前7例，干預后3例；呼吸機的管理不妥及呼吸道不通暢（如氣囊壓力＜25 cm H2O、呼吸機管道消毒不嚴、氣囊上方分泌物未及時吸出、吸痰方式為開放式吸痰等）12例，占54.5%，其中干預前9例，干預后3例。
3 討論
VAP是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發癥之一。本次監測結果顯示，ICU平均千日感染率（5.70‰）低于文獻報道[11]，考慮與本院為腫瘤專科醫院，ICU收治的患者主要為術后麻醉復蘇患者有關。VAP患者檢出的病原微生物以革蘭陰性菌為主，分析原因可能為腫瘤患者其自身的病情較重、自身免疫功能降低且合并營養失調，加之使用各種免疫抑制劑、抗腫瘤藥物、侵入性操作，同時患者常需預防性使用大量抗菌藥物，使得機體菌群失調，自身的菌群受到破壞，因此造成了條件致病菌的感染。采取干預措施后，呼吸機的使用率雖由63.01%上升到71.28%，但VAP的發生率由8.71‰下降到2.30‰，說明通過改進口腔護理、氣道管路護理等措施，可降低患者VAP發生率。
針對患者發生VAP的原因分析可見，預防措施落實不到位、呼吸機的管路不妥以及呼吸道不通暢為主要原因。推行《醫院感染預防與控制能力建設項目》的干預措施，能有效降低VAP的發生率。① 床頭抬高30 ～ 45°，可減少誤吸及胃內容物反流。② 口腔護理液生理鹽水對細菌無抑制作用，氯己定為雙胍類化合物，刺激性小，具有較強的廣譜抑菌殺菌作用，對革蘭陰性菌和陽性菌都有效果，而且帶有陽性電荷，可吸附帶有陰性電荷的牙菌斑和口腔黏膜表面，逐漸釋放，可產生持續抑菌效果。適當提高口腔護理頻次能及時清除產生的分泌物與積聚物，保持口腔清潔。③ 加強呼吸機的管理和保養：機械通氣過程中，呼吸機管道與患者相連形成閉式循環，機械通氣數小時后呼吸機管道就會被細菌污染，研究表明，機械通氣后2 h即迅速出現細菌定植，定植率達33%[12-13]。因此對呼吸機管道需每周更換1次，采用環氧乙烷低溫滅菌器滅菌。及時清除呼吸機管路中的冷凝水，防止呼吸機管道聚集的冷凝水被患者分泌物污染后反流至下呼吸道，最大程度減少機械通氣設備污染。吸痰是保持患者呼吸道通暢、預防VAP發生的重要措施，密閉式吸痰可減少呼吸機管路分離的次數，降低污染概率。保持氣囊壓力在25 ～ 30 cm H2O [14-16]，因氣囊壓力過低容易導致氣囊上方的分泌物誤吸進入下呼吸道，從而增加發生肺炎的風險；壓力過高又會導致氣道黏膜血液循環障礙、黏膜水腫甚至壞死，增加氣道黏膜損傷風險；適宜的氣囊壓力也可防止口腔沖洗液誤吸。④ 手是傳播疾病最主要工具，因此，正確執行手衛生是預防感染傳播最經濟最有效的措施，對ICU工作人員特別是保潔員進行手衛生知識培訓，提高手衛生依從性，在一定程度上可預防VAP發生。
綜上所述，加強對ICU醫務人員預防與控制知識培訓、落實各項預防措施、加強呼吸機的管理、保持患者呼吸道通暢等，能有效降低腫瘤患者VAP的發生率，提高醫療質量，保證患者安全。
