引用本文： 王曉波, 郭峰, 王曉忠, 王燕. 新疆地區使用核苷（酸）類似物抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者中表面抗原定量的應用及其影響因素分析. 華西醫學, 2016, 31(11): 1801-1806. doi: 10.7507/1002-0179.201600495 復制
乙型肝炎表面抗原（HBsAg）是最早被發現的乙型肝炎病毒（HBV）的血清學標志物，其血清學轉換也是HBV抗病毒治療的理想終點。該蛋白由HBV共價閉合環狀DNA（cccDNA）轉錄翻譯產生。實現HBsAg的血清學轉換需要清除肝內的cccDNA，而cccDNA在治療過程中的下降情況也能直觀反映療效。直接檢測肝內cccDNA需要通過肝臟穿刺獲取肝組織，其有創性限制了臨床應用。尋找肝內cccDNA的有效替代指標，了解其對療效的評價價值，具有非常重要的臨床意義。研究發現乙型肝炎e抗原（HBeAg）的狀態及HBV DNA的載量均與cccDNA有一定聯系[1-2]；同時HBsAg水平與cccDNA也有較好的相關性[3]，其在抗病毒治療過程中的下降程度也可作為療效觀察指標，間接反映肝內cccDNA下降水平[4]。HBsAg有作為評估抗病毒療效更佳指標的較好潛力。
新疆地區人種多樣，地區間經濟發展差異較大，這些都對HBV基因型分布情況、抗病毒方案的制定存在影響。在這種復雜的背景因素下，HBsAg是否依然能作為抗病毒療效評價的有利指標值得探討。同時，肝硬化的狀況是否對HBsAg作為抗病毒療效的評估價值產生影響也值得進一步研究。因此本研究旨在分析本地區長期接受核苷（酸）類似物抗病毒治療的住院患者療效及HBsAg在隨訪過程中不同時間點水平及下降程度受影響的因素。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2012年1月－2013年8月期間在新疆維吾爾自治區中醫醫院肝病科住院并初次使用核苷（酸）類似物進行抗病毒治療的慢乙肝患者。慢乙肝、乙肝肝硬化的診斷標準及啟動抗病毒治療適應證參照中華醫學會肝病學分會/感染病分會聯合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》2010版[5]。納入標準：① 年齡≥18歲；② HBsAg陽性超過6個月，HBeAg陰性或陽性；③ HBV DNA陽性；④ 診斷為慢乙肝或乙肝肝硬化；⑤ 入院后初次使用拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋單藥或聯合2種核苷（酸）類似物抗病毒。排除標準：① 孕婦；② 靜脈用藥者；③ 大量飲酒者；④ 合并其他肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒感染；⑤ 藥物所致肝損害；⑥ 發生原發性肝癌或肝功能衰竭；⑦ 中斷抗病毒治療或將方案更改為聯合使用干擾素進行抗病毒治療的患者。
1.2 倫理學聲明
研究數據納入均經過患者及家屬簽署相應的知情同意書。利用患者病歷資料進行的臨床研究均經過新疆維吾爾自治區中醫醫院倫理委員會批準。
1.3 研究方法
本研究為回顧性研究。納入患者后，分別收集患者啟動抗病毒治療時（基線）和治療48、72周時的病毒學、血清學、生化學、影像學等檢查數據。分析患者接受核苷（酸）類似物治療48、72周后病毒學、血清學、生化學的變化情況，并分析其與HBsAg下降情況的關系，從而了解HBsAg對抗病毒療效的評估價值。通過進一步分析治療過程中HBsAg下降情況的影響因素，了解治療過程中血清HBsAg水平在cccDNA之外受干預的因素，從而為深入研究HBsAg與cccDNA之間的相關性奠定基礎。
HBV DNA聚合酶鏈反應（PCR）定量檢測采用PCR-熒光探針法，用瑞士羅氏LightCyclerTM實時熒光定量PCR儀檢測。血清中HBsAg定量主要采取雙抗體夾心兩步法進行測定，整個操作過程均嚴格按照試劑盒說明書與儀器的操作手冊進行實施。肝功能采用全自動生化分析儀及其配套試劑檢測。影像學檢查主要采用肝臟B型超聲，由我院超聲科專業超聲醫生完成。
1.4 統計學方法
所收集數據均采用SPSS 18.0統計軟件。計數資料采用百分率進行統計描述；計量資料首先進行正態性檢驗，符合正態分布采用均數±標準差表示，不符合正態分布采用中位數（四分位數間距）表示。符合正態分布的計量數據組間比較采用t檢驗或方差分析，不符合正態分布的計量數據組間比較采用秩和檢驗；自身前后對照增加配對方法。HBsAg水平或HBsAg下降水平的單因素分析中，雙變量正態分布計量資料之間的相關性分析采用Pearson相關，非雙變量正態分布的資料之間的相關性分析采用Spearman相關。篩選出可能影響因素后，進行多因素回歸分析。如HBsAg水平或HBsAg下降水平滿足正態分布，或轉換后滿足正態分布，采用線性回歸分析；若不能轉換為正態分布數據，則采用非線性回歸。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者一般情況及基線指標
研究共納入HBV慢性感染者63例，其中男51例，女12例；年齡28 ～ 78歲，中位年齡50歲（四分位數間距15歲）；漢族53例，回族6例，蒙古族1例，維吾爾族2例，俄羅斯族1例；乙肝病史中位時間為11年（四分位數間距15年）；感染病毒株基因型包括C型37例，B型13例，D型10例，C/D重組亞型3例；慢乙肝32例，肝硬化31例。納入患者啟動抗病毒治療時基線病毒載量中位數為6.19 lg copies/mL（四分位數間距3.60 lg copies/mL）。HBeAg陽性的30例患者HBeAg中位水平為89.68 U/mL（四分位數間距586.8 U/mL）。全部患者的HBsAg中位水平為2 424 U/mL（四分位數間距4 693 U/mL）。
根據患者病情與經濟情況的雙向選擇，確定抗病毒方案。21例（33.3%）患者接受恩替卡韋抗病毒治療，26例（41.3%）使用拉米夫定，4例（6.3%）患者使用替比夫定，12例（19.1%）患者使用拉米夫定聯合阿德福韋酯的初始聯合方案。在肝功能恢復正常或低于2倍正常值上限并達到出院指標后，患者出院長期門診隨訪，所有患者均接受了48周以上的抗病毒治療，21例（33.3%）患者隨訪至72周。
2.2 治療48周患者療效判斷
治療48周時，所有患者均維持生化學應答，肝功能恢復正常。59例患者獲得病毒學應答，HBV DNA低于檢測下限；另有4例患者獲得部分病毒學應答，HBV DNA較基線時下降2 lg copies/mL以上，但仍為擴增陽性。因該4例患者在用藥24周時候已獲得部分病毒學應答，根據路線圖策略，綜合患者經濟原因，未調整用藥方案。48周時63例患者的HBsAg定量中位水平為1 088 U/mL（四分位數間距2 229 U/mL），較基線有明顯下降（Z=-3.638，P＜0.001）。30例HBeAg陽性患者中，5例患者出現了HBeAg血清學轉換，余25例患者HBeAg中位水平為18.78 U/mL（四分位數間距63.84 U/mL），較基線有明顯下降（Z=-2.667，P=0.007）。見表 1。
表1
基線及治療過程中部分指標與48周HBsAg水平及下降水平相關性分析（n=63）
2.3 治療48周時HBsAg水平及下降程度的影響因素
將治療48周時HBsAg水平與性別、年齡、民族等一般情況，慢乙肝病史、是否診斷肝硬化、感染病毒基因型、基線病毒載量、HBeAg狀態、HBsAg狀態等基線治療，用藥方案，治療48周時HBeAg水平等進行Spearman雙變量相關性分析或差異性檢驗。結果顯示：年齡、基線HBeAg狀態、基線HBsAg水平、48周時HBeAg狀態與治療48周時HBsAg水平相關，基線HBV DNA水平可能與之相關。將有意義或者可能有意義的影響因素（P＜0.10）篩選出來后，對48周HBsAg水平的分布特點進行分析，結果顯示其雖然不服從正態分布，但進行對數變換后經Shapiro-Wilk檢驗，可認為數據服從正態分布（W=0.947，P=0.675）。多重線性回歸分析結果顯示：治療48周時的HBeAg水平與48周時的HBsAg水平相關（P＜0.001），其次為病史（P=0.033），為負相關。在多因素的綜合影響下，年齡、基線HBV DNA、HBeAg、HBsAg均非48周時的HBsAg水平的獨立影響因素。見表 1、2。
表2
影響48周HBsAg水平的多因素回歸分析
進一步分析48周時HBsAg下降程度受影響的因素，單因素相關分析顯示僅基線HBsAg水平（P＜0.001）與48周HBsAg水平（P=0.025）與48周時HBsAg下降水平相關，見表 1。將二者與48周HBsAg的下降程度進行多重線性回歸，結果發現基線HBsAg水平被排除，48周的HBsAg水平是影響48周HBsAg下降程度的獨立影響因素（P＜0.001）。而基線HBsAg的水平對治療48周HBsAg的影響有待進一步確認。
2.4 治療72周患者療效判斷
21例治療至72周的患者均維持了生化學應答。其中18例患者獲得病毒學應答；其余3例患者仍維持部分病毒學應答，HBV DNA仍能檢測。21例患者的HBsAg中位水平從基線的3 016 U/mL（四分位數間距5 415.45 U/mL）下降到365.90 U/mL（四分位數間距818.24 U/mL），差異有統計學意義（Z=-3.424，P=0.001）。72周時21例患者HBsAg中位水平的下降程度為2 522 U/mL（四分位數間距5 305.75 U/mL）。
其中的8例HBeAg陽性患者，均未觀察到發生HBeAg抗原消失或者血清學轉換。8例患者的HBeAg中位水平從基線的8.955 U/mL（四分位數間距298.715 U/mL），下降至2.03 U/mL（四分位數間距20.367 5 U/mL），差異無統計學意義（Z=-1.680，P=0.093）。
2.5 治療72周時HBsAg水平及下降程度的影響因素
在21例完成72周隨訪的患者中，將72周HBsAg的水平與可能對其有影響的因素首先進行雙變量的相關分析，結果提示僅有48周HBsAg水平可能與之有關（rs=0.700，P＜0.001）。
分析72周HBsAg下降程度受影響的因素，雙變量相關分析提示基線的基線HBsAg水平[2 424（4 693） U/mL]與核苷（酸）類似物抗病毒治療72周時HBsAg的下降程度有關。48周時HBeAg水平[18.78（63.84） U/mL]與72周時HBsAg的下降程度無相關性（P=0.574）。
3 討論
本研究發現，HBV感染患者無論處于慢性肝炎階段還是肝硬化階段，使用核苷（酸）類似物進行治療均能獲得滿意的療效，病毒學方面的改善尤為明顯，93.65%（59/63）的患者在48周以內獲得了病毒學應答。血清學也有明顯改善，HBeAg陽性患者中有5例出現了血清學轉換，而余下的HBeAg陽性患者，其HBeAg水平也有明顯下降；所有患者的HBsAg水平也呈現整體下降趨勢，提示HBsAg水平的變化也是抗病毒療效評價的重要指標。本研究未對治療患者的生化學應答情況進行詳細分析，這是因為研究對象為住院患者，除接受抗病毒方案外，還接受了保肝支持治療方案，甚至針對性的抗炎降酶治療，因此生化學應答情況不能簡單用于抗病毒療效判斷。
患者病情及抗病毒療效判斷除了常用的生化學、病毒學、血清學等指標，肝臟組織學更是評估肝臟病變的金標準，基于肝活體組織檢查（活檢）的肝內cccDNA的檢測也是最能直接反映肝內病毒感染復制狀態的指標[6]。但是由于肝穿刺風險大、并發癥多，大多數患者拒絕肝活檢。近年來許多研究提示HBsAg水平同cccDNA的相關，聯合HBV DNA和HBsAg水平，可以在一定程度上幫助臨床醫師判斷肝內的cccDNA水平，為慢乙肝患者提供個體化治療方案，并在治療過程中對其進行長期管理，提高療效和患者依從性[7]。血清HBsAg水平雖然能在一定程度上反映肝細胞內HBV cccDNA水平[8-9]，但cccDNA并非影響HBsAg的唯一因素。從HBV感染的自然史看，慢性HBV感染的4個階段中，免疫耐受期HBsAg水平較高，肝細胞損傷較輕，炎癥反應和纖維化程度越重，機體清除部分HBsAg，處于免疫清除期的HBsAg水平自然降低[10-13]。因此免疫反應同樣也在HBsAg水平變化中起到了重要的作用。大部分針對HBsAg水平變化的相關研究均針對經過篩選，有嚴格入組標準的單一人群進行，但是在實際的臨床工作中，我們往往不能將治療對象單一化。當面對多元的影響因素時，研究HBsAg在治療過程中的變化受哪些方面因素的影響具有重要的意義。
我們的研究在多樣化的研究人群中，發現治療48周時HBsAg水平及變化受病史及48周時HBeAg水平的影響，治療72周時HBsAg的水平及變化受基線及治療48周時HBsAg的水平影響。而肝硬化是否影響HBsAg的下降水平暫未明確。這一結果提示，除了HBsAg自身水平及變化情況外，病史和48周時HBeAg水平影響了HBsAg在治療過程中的變化。在針對HBV感染自然史的研究中發現，長時間的HBV感染，尤其是進入非活動期之后，HBsAg會隨著感染時間逐漸降低，甚至出現自發清除[14]。本研究發現“HBV感染時間越長，治療48周后HBsAg的水平越低”的這種相關性可能與HBV感染的自然史相關。但抗病毒治療是否加速了這種自然清除的進程，目前尚無研究明確說明。由于HBeAg與誘導宿主對HBV產生免疫耐受相關[15]，當通過一段時間的治療，HBeAg水平下降后，其對樹突狀細胞抗原提呈能力的影響減弱，能夠增強機體免疫對病毒的清除作用，從而HBsAg也相應降低。本研究雖未直接發現治療48周的HBeAg水平與HBsAg下降程度的相關性，但從48周HBsAg較基線下降程度受48周HBsAg水平影響，可推測治療中HBeAg的水平一定程度上影響了HBsAg的下降程度。
HBsAg自身水平也影響了HBsAg在治療中的變化，在完成72周治療的人群中HBsAg的下降程度受基線HBsAg影響，72周時的HBsAg水平與48周時HBsAg水平相關。提示早期HBsAg的水平及治療1年內HBsAg的變化影響了更長期治療中HBsAg的轉歸。有研究發現，當HBV DNA病毒載量較低時，cccDNA與HBsAg之前的相關性即會消失，而HBsAg更多地受到宿主因素的影響[16-17]。治療48周以內病毒載量較高之時，此時抗病毒治療對病毒及肝內cccDNA的抑制可以很好地體現在HBsAg的變化上。而48周后HBsAg的變化并不會繼續與病毒復制狀態同步。我們在臨床研究中也經常可以觀察到，當患者HBsAg下降到一定水平后，下降速度減緩，甚至停滯或反復波動在某一水平。因此，HBsAg在抗病毒治療中自身的變化也同樣對其與cccDNA的相關性產生影響。
本研究提示將HBsAg單獨作為患者接受抗病毒治療時肝內cccDNA的衡量指標需要考慮病史、HBeAg的變化、HBsAg自身變化等因素的影響，并非只與肝內cccDNA有關。尤其在涉及HBsAg清除或轉換，以及是否停藥等重要治療節點時候，有條件仍應盡量動員患者行肝穿刺活檢，對肝內cccDNA情況進行檢測。研究中仍存在較多不足，例如樣本量的限制、納入人群異質性大，這都需要進行大樣本、分層的研究進一步驗證。
乙型肝炎表面抗原（HBsAg）是最早被發現的乙型肝炎病毒（HBV）的血清學標志物，其血清學轉換也是HBV抗病毒治療的理想終點。該蛋白由HBV共價閉合環狀DNA（cccDNA）轉錄翻譯產生。實現HBsAg的血清學轉換需要清除肝內的cccDNA，而cccDNA在治療過程中的下降情況也能直觀反映療效。直接檢測肝內cccDNA需要通過肝臟穿刺獲取肝組織，其有創性限制了臨床應用。尋找肝內cccDNA的有效替代指標，了解其對療效的評價價值，具有非常重要的臨床意義。研究發現乙型肝炎e抗原（HBeAg）的狀態及HBV DNA的載量均與cccDNA有一定聯系[1-2]；同時HBsAg水平與cccDNA也有較好的相關性[3]，其在抗病毒治療過程中的下降程度也可作為療效觀察指標，間接反映肝內cccDNA下降水平[4]。HBsAg有作為評估抗病毒療效更佳指標的較好潛力。
新疆地區人種多樣，地區間經濟發展差異較大，這些都對HBV基因型分布情況、抗病毒方案的制定存在影響。在這種復雜的背景因素下，HBsAg是否依然能作為抗病毒療效評價的有利指標值得探討。同時，肝硬化的狀況是否對HBsAg作為抗病毒療效的評估價值產生影響也值得進一步研究。因此本研究旨在分析本地區長期接受核苷（酸）類似物抗病毒治療的住院患者療效及HBsAg在隨訪過程中不同時間點水平及下降程度受影響的因素。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2012年1月－2013年8月期間在新疆維吾爾自治區中醫醫院肝病科住院并初次使用核苷（酸）類似物進行抗病毒治療的慢乙肝患者。慢乙肝、乙肝肝硬化的診斷標準及啟動抗病毒治療適應證參照中華醫學會肝病學分會/感染病分會聯合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》2010版[5]。納入標準：① 年齡≥18歲；② HBsAg陽性超過6個月，HBeAg陰性或陽性；③ HBV DNA陽性；④ 診斷為慢乙肝或乙肝肝硬化；⑤ 入院后初次使用拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋單藥或聯合2種核苷（酸）類似物抗病毒。排除標準：① 孕婦；② 靜脈用藥者；③ 大量飲酒者；④ 合并其他肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒感染；⑤ 藥物所致肝損害；⑥ 發生原發性肝癌或肝功能衰竭；⑦ 中斷抗病毒治療或將方案更改為聯合使用干擾素進行抗病毒治療的患者。
1.2 倫理學聲明
研究數據納入均經過患者及家屬簽署相應的知情同意書。利用患者病歷資料進行的臨床研究均經過新疆維吾爾自治區中醫醫院倫理委員會批準。
1.3 研究方法
本研究為回顧性研究。納入患者后，分別收集患者啟動抗病毒治療時（基線）和治療48、72周時的病毒學、血清學、生化學、影像學等檢查數據。分析患者接受核苷（酸）類似物治療48、72周后病毒學、血清學、生化學的變化情況，并分析其與HBsAg下降情況的關系，從而了解HBsAg對抗病毒療效的評估價值。通過進一步分析治療過程中HBsAg下降情況的影響因素，了解治療過程中血清HBsAg水平在cccDNA之外受干預的因素，從而為深入研究HBsAg與cccDNA之間的相關性奠定基礎。
HBV DNA聚合酶鏈反應（PCR）定量檢測采用PCR-熒光探針法，用瑞士羅氏LightCyclerTM實時熒光定量PCR儀檢測。血清中HBsAg定量主要采取雙抗體夾心兩步法進行測定，整個操作過程均嚴格按照試劑盒說明書與儀器的操作手冊進行實施。肝功能采用全自動生化分析儀及其配套試劑檢測。影像學檢查主要采用肝臟B型超聲，由我院超聲科專業超聲醫生完成。
1.4 統計學方法
所收集數據均采用SPSS 18.0統計軟件。計數資料采用百分率進行統計描述；計量資料首先進行正態性檢驗，符合正態分布采用均數±標準差表示，不符合正態分布采用中位數（四分位數間距）表示。符合正態分布的計量數據組間比較采用t檢驗或方差分析，不符合正態分布的計量數據組間比較采用秩和檢驗；自身前后對照增加配對方法。HBsAg水平或HBsAg下降水平的單因素分析中，雙變量正態分布計量資料之間的相關性分析采用Pearson相關，非雙變量正態分布的資料之間的相關性分析采用Spearman相關。篩選出可能影響因素后，進行多因素回歸分析。如HBsAg水平或HBsAg下降水平滿足正態分布，或轉換后滿足正態分布，采用線性回歸分析；若不能轉換為正態分布數據，則采用非線性回歸。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者一般情況及基線指標
研究共納入HBV慢性感染者63例，其中男51例，女12例；年齡28 ～ 78歲，中位年齡50歲（四分位數間距15歲）；漢族53例，回族6例，蒙古族1例，維吾爾族2例，俄羅斯族1例；乙肝病史中位時間為11年（四分位數間距15年）；感染病毒株基因型包括C型37例，B型13例，D型10例，C/D重組亞型3例；慢乙肝32例，肝硬化31例。納入患者啟動抗病毒治療時基線病毒載量中位數為6.19 lg copies/mL（四分位數間距3.60 lg copies/mL）。HBeAg陽性的30例患者HBeAg中位水平為89.68 U/mL（四分位數間距586.8 U/mL）。全部患者的HBsAg中位水平為2 424 U/mL（四分位數間距4 693 U/mL）。
根據患者病情與經濟情況的雙向選擇，確定抗病毒方案。21例（33.3%）患者接受恩替卡韋抗病毒治療，26例（41.3%）使用拉米夫定，4例（6.3%）患者使用替比夫定，12例（19.1%）患者使用拉米夫定聯合阿德福韋酯的初始聯合方案。在肝功能恢復正常或低于2倍正常值上限并達到出院指標后，患者出院長期門診隨訪，所有患者均接受了48周以上的抗病毒治療，21例（33.3%）患者隨訪至72周。
2.2 治療48周患者療效判斷
治療48周時，所有患者均維持生化學應答，肝功能恢復正常。59例患者獲得病毒學應答，HBV DNA低于檢測下限；另有4例患者獲得部分病毒學應答，HBV DNA較基線時下降2 lg copies/mL以上，但仍為擴增陽性。因該4例患者在用藥24周時候已獲得部分病毒學應答，根據路線圖策略，綜合患者經濟原因，未調整用藥方案。48周時63例患者的HBsAg定量中位水平為1 088 U/mL（四分位數間距2 229 U/mL），較基線有明顯下降（Z=-3.638，P＜0.001）。30例HBeAg陽性患者中，5例患者出現了HBeAg血清學轉換，余25例患者HBeAg中位水平為18.78 U/mL（四分位數間距63.84 U/mL），較基線有明顯下降（Z=-2.667，P=0.007）。見表 1。
表1
基線及治療過程中部分指標與48周HBsAg水平及下降水平相關性分析（n=63）
2.3 治療48周時HBsAg水平及下降程度的影響因素
將治療48周時HBsAg水平與性別、年齡、民族等一般情況，慢乙肝病史、是否診斷肝硬化、感染病毒基因型、基線病毒載量、HBeAg狀態、HBsAg狀態等基線治療，用藥方案，治療48周時HBeAg水平等進行Spearman雙變量相關性分析或差異性檢驗。結果顯示：年齡、基線HBeAg狀態、基線HBsAg水平、48周時HBeAg狀態與治療48周時HBsAg水平相關，基線HBV DNA水平可能與之相關。將有意義或者可能有意義的影響因素（P＜0.10）篩選出來后，對48周HBsAg水平的分布特點進行分析，結果顯示其雖然不服從正態分布，但進行對數變換后經Shapiro-Wilk檢驗，可認為數據服從正態分布（W=0.947，P=0.675）。多重線性回歸分析結果顯示：治療48周時的HBeAg水平與48周時的HBsAg水平相關（P＜0.001），其次為病史（P=0.033），為負相關。在多因素的綜合影響下，年齡、基線HBV DNA、HBeAg、HBsAg均非48周時的HBsAg水平的獨立影響因素。見表 1、2。
表2
影響48周HBsAg水平的多因素回歸分析
進一步分析48周時HBsAg下降程度受影響的因素，單因素相關分析顯示僅基線HBsAg水平（P＜0.001）與48周HBsAg水平（P=0.025）與48周時HBsAg下降水平相關，見表 1。將二者與48周HBsAg的下降程度進行多重線性回歸，結果發現基線HBsAg水平被排除，48周的HBsAg水平是影響48周HBsAg下降程度的獨立影響因素（P＜0.001）。而基線HBsAg的水平對治療48周HBsAg的影響有待進一步確認。
2.4 治療72周患者療效判斷
21例治療至72周的患者均維持了生化學應答。其中18例患者獲得病毒學應答；其余3例患者仍維持部分病毒學應答，HBV DNA仍能檢測。21例患者的HBsAg中位水平從基線的3 016 U/mL（四分位數間距5 415.45 U/mL）下降到365.90 U/mL（四分位數間距818.24 U/mL），差異有統計學意義（Z=-3.424，P=0.001）。72周時21例患者HBsAg中位水平的下降程度為2 522 U/mL（四分位數間距5 305.75 U/mL）。
其中的8例HBeAg陽性患者，均未觀察到發生HBeAg抗原消失或者血清學轉換。8例患者的HBeAg中位水平從基線的8.955 U/mL（四分位數間距298.715 U/mL），下降至2.03 U/mL（四分位數間距20.367 5 U/mL），差異無統計學意義（Z=-1.680，P=0.093）。
2.5 治療72周時HBsAg水平及下降程度的影響因素
在21例完成72周隨訪的患者中，將72周HBsAg的水平與可能對其有影響的因素首先進行雙變量的相關分析，結果提示僅有48周HBsAg水平可能與之有關（rs=0.700，P＜0.001）。
分析72周HBsAg下降程度受影響的因素，雙變量相關分析提示基線的基線HBsAg水平[2 424（4 693） U/mL]與核苷（酸）類似物抗病毒治療72周時HBsAg的下降程度有關。48周時HBeAg水平[18.78（63.84） U/mL]與72周時HBsAg的下降程度無相關性（P=0.574）。
3 討論
本研究發現，HBV感染患者無論處于慢性肝炎階段還是肝硬化階段，使用核苷（酸）類似物進行治療均能獲得滿意的療效，病毒學方面的改善尤為明顯，93.65%（59/63）的患者在48周以內獲得了病毒學應答。血清學也有明顯改善，HBeAg陽性患者中有5例出現了血清學轉換，而余下的HBeAg陽性患者，其HBeAg水平也有明顯下降；所有患者的HBsAg水平也呈現整體下降趨勢，提示HBsAg水平的變化也是抗病毒療效評價的重要指標。本研究未對治療患者的生化學應答情況進行詳細分析，這是因為研究對象為住院患者，除接受抗病毒方案外，還接受了保肝支持治療方案，甚至針對性的抗炎降酶治療，因此生化學應答情況不能簡單用于抗病毒療效判斷。
患者病情及抗病毒療效判斷除了常用的生化學、病毒學、血清學等指標，肝臟組織學更是評估肝臟病變的金標準，基于肝活體組織檢查（活檢）的肝內cccDNA的檢測也是最能直接反映肝內病毒感染復制狀態的指標[6]。但是由于肝穿刺風險大、并發癥多，大多數患者拒絕肝活檢。近年來許多研究提示HBsAg水平同cccDNA的相關，聯合HBV DNA和HBsAg水平，可以在一定程度上幫助臨床醫師判斷肝內的cccDNA水平，為慢乙肝患者提供個體化治療方案，并在治療過程中對其進行長期管理，提高療效和患者依從性[7]。血清HBsAg水平雖然能在一定程度上反映肝細胞內HBV cccDNA水平[8-9]，但cccDNA并非影響HBsAg的唯一因素。從HBV感染的自然史看，慢性HBV感染的4個階段中，免疫耐受期HBsAg水平較高，肝細胞損傷較輕，炎癥反應和纖維化程度越重，機體清除部分HBsAg，處于免疫清除期的HBsAg水平自然降低[10-13]。因此免疫反應同樣也在HBsAg水平變化中起到了重要的作用。大部分針對HBsAg水平變化的相關研究均針對經過篩選，有嚴格入組標準的單一人群進行，但是在實際的臨床工作中，我們往往不能將治療對象單一化。當面對多元的影響因素時，研究HBsAg在治療過程中的變化受哪些方面因素的影響具有重要的意義。
我們的研究在多樣化的研究人群中，發現治療48周時HBsAg水平及變化受病史及48周時HBeAg水平的影響，治療72周時HBsAg的水平及變化受基線及治療48周時HBsAg的水平影響。而肝硬化是否影響HBsAg的下降水平暫未明確。這一結果提示，除了HBsAg自身水平及變化情況外，病史和48周時HBeAg水平影響了HBsAg在治療過程中的變化。在針對HBV感染自然史的研究中發現，長時間的HBV感染，尤其是進入非活動期之后，HBsAg會隨著感染時間逐漸降低，甚至出現自發清除[14]。本研究發現“HBV感染時間越長，治療48周后HBsAg的水平越低”的這種相關性可能與HBV感染的自然史相關。但抗病毒治療是否加速了這種自然清除的進程，目前尚無研究明確說明。由于HBeAg與誘導宿主對HBV產生免疫耐受相關[15]，當通過一段時間的治療，HBeAg水平下降后，其對樹突狀細胞抗原提呈能力的影響減弱，能夠增強機體免疫對病毒的清除作用，從而HBsAg也相應降低。本研究雖未直接發現治療48周的HBeAg水平與HBsAg下降程度的相關性，但從48周HBsAg較基線下降程度受48周HBsAg水平影響，可推測治療中HBeAg的水平一定程度上影響了HBsAg的下降程度。
HBsAg自身水平也影響了HBsAg在治療中的變化，在完成72周治療的人群中HBsAg的下降程度受基線HBsAg影響，72周時的HBsAg水平與48周時HBsAg水平相關。提示早期HBsAg的水平及治療1年內HBsAg的變化影響了更長期治療中HBsAg的轉歸。有研究發現，當HBV DNA病毒載量較低時，cccDNA與HBsAg之前的相關性即會消失，而HBsAg更多地受到宿主因素的影響[16-17]。治療48周以內病毒載量較高之時，此時抗病毒治療對病毒及肝內cccDNA的抑制可以很好地體現在HBsAg的變化上。而48周后HBsAg的變化并不會繼續與病毒復制狀態同步。我們在臨床研究中也經常可以觀察到，當患者HBsAg下降到一定水平后，下降速度減緩，甚至停滯或反復波動在某一水平。因此，HBsAg在抗病毒治療中自身的變化也同樣對其與cccDNA的相關性產生影響。
本研究提示將HBsAg單獨作為患者接受抗病毒治療時肝內cccDNA的衡量指標需要考慮病史、HBeAg的變化、HBsAg自身變化等因素的影響，并非只與肝內cccDNA有關。尤其在涉及HBsAg清除或轉換，以及是否停藥等重要治療節點時候，有條件仍應盡量動員患者行肝穿刺活檢，對肝內cccDNA情況進行檢測。研究中仍存在較多不足，例如樣本量的限制、納入人群異質性大，這都需要進行大樣本、分層的研究進一步驗證。
