引用本文： 趙煉玲, 袁麗. 胰島素泵與每日多次注射胰島素強化治療初診糖尿病患者的療效觀察及護理. 華西醫學, 2016, 31(10): 1758-1760. doi: 10.7507/1002-0179.201600483 復制
糖尿病是由遺傳因素和環境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝異常綜合征[1]。糖尿病的發生是由于胰島素的缺乏或相對不足而造成的，因此胰島素治療對糖尿病患者至關重要。強化治療是指為達到近乎正常的血糖控制需每天多次注射胰島素，并根據血糖調整胰島素用量[2]。每天多次胰島素皮下注射和胰島素泵持續皮下胰島素輸注是目前最常用的兩種強化治療方法，而胰島素泵能模擬正常人體胰腺的胰島素分泌模式，持續24 h向患者體內輸入基礎胰島素，且通過餐前大劑量胰島素輸注為糖尿病患者提供了更加安全、有效、靈活的治療方法。胰島素泵作為治療糖尿病的工具之一，越來越廣泛應用于臨床。我科對使用胰島素泵的患者進行專科護理，并比較了胰島素泵與每日多次注射胰島素強化治療糖尿病的療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
按兩獨立樣本t檢驗的樣本含量計算公式得最少樣本量為28例，本研究最終納入我科2013年12月-2014年2月初診糖尿病患者36例，均符合世界衛生組織1997年糖尿病的診斷標準。所有患者入院前未使用胰島素，無糖尿病急慢性并發癥。向患者講解研究的目的和相關內容，患者知情同意后，將36例患者按入院先后順序進行編號，根據隨機數字表制作隨機信封，每個編號對應一個隨機信封，隨機信封的隨機數為奇數分入胰島素泵組，為偶數則分入胰島素皮下注射組，每組各18例。胰島素泵組男8例，女10例；年齡（48.72±9.47）歲；病程（5.25±2.40）年；體質量（5.25±2.40）kg；1型糖尿病3例，2型糖尿病15例。皮下注射組男9例，女9例；年齡（49.27±9.20）歲；病程（5.17±2.23）年；體質量（62.64±3.97）kg；1型糖尿病2例，2型糖尿病16例。兩組患者在性別、年齡、病程、體質量、糖尿病類型方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療前兩組患者空腹及三餐后血糖差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 治療方法
胰島素泵組采用重組人胰島素注射液（商品名：優泌林R，批號：J20040014），用美國Paradigm 712E型胰島素泵持續輸注基礎胰島素及三餐前30 min大劑量胰島素輸注，1型糖尿病一日胰島素總量=體質量（kg）×0.44 U/kg，2型糖尿病一日胰島素總量=體質量（kg）×0.6 U/kg，總量的（50%～60%）/24即為基礎率，總量的（40%～50%）/3為三餐前追加量。皮下注射組選用重組人胰島素注射液（商品名：優泌林R，批號：HRE034）三餐前30 min注射，精蛋白鋅重組人胰島素注射液（商品名：優泌林N，批號HNP022）睡前（22:00）皮下注射，注射器選擇專用胰島素筆注射。醫生根據血糖及病情隨時調整胰島素用量及基礎率。所有患者均由我院營養科提供糖尿病套餐，體力活動相對固定，無口服降糖藥治療。
1.3 護理方法
由2名經過培訓的糖尿病強化治療專科護士按照胰島素泵標準化程序進行泵的安裝、胰島素輸注及泵的管理。皮下注射組同樣由2名經過培訓的專科護士，按照皮下注射操作規范，采用專用胰島素注射筆，正確注射胰島素。同時，由我科2名專職糖尿病教育護士對患者進行知識教育和心理指導。
1.4 血糖監測
用同一型號血糖儀及同一批次血糖試紙監測患者空腹及三餐后2 h、睡前（22:00）及凌晨03:00血糖。測定1周后兩組血糖控制水平、胰島素用量，記錄低血糖的發生率。目標值為空腹血糖＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L；低血糖判斷標準為血糖＜3.9 mmol/L或者出現低血糖癥狀。
1.5 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗比較兩種注射方案治療后患者的血糖水平及胰島素用量；采用Fisher確切概率法比較兩種方案治療后患者的低血糖發生率。檢驗水準α=0.05。
2 結果
治療1周后，胰島素泵組各時點血糖水平均低于皮下注射組，差異有統計學意義（P＜0.001），見表 1。治療期間，胰島素泵組和皮下注射組胰島素用量分別為（33.73±4.12）、（43.61±9.18）U，差異有統計學意義（t=?12.121，P＜0.001）。治療中，皮下注射組發生低血糖6例，胰島素泵組僅發生1例，但兩組低血糖發生率差異無統計學意義（P=0.088）。胰島素泵組未發生皮膚感染；皮下注射組發生皮下硬結1例，進針點皮膚發紅3例。
表1
兩組患者1周后血糖水平比較（n=18，x±s，mmol/L）
3 討論
糖尿病控制及并發癥試驗[3]和英國前瞻性糖尿病研究[4]顯示，強化血糖控制可以明顯減少和延緩糖尿病并發癥。1997年，Ilkova等[5]將持續皮下胰島素輸注（CSII）用于新診斷的2型糖尿病患者，發現2周的胰島素強化治療可以誘導長期血糖控制。近年來研究亦發現，對伴有嚴重高血糖（空腹血糖＞11.1 mmol/L）的初診2型糖尿病患者，通過短期CSII治療可迅速減輕高血糖的毒性作用，恢復和改善β細胞功能，減少胰島素抵抗[6]。因此，對初診糖尿病患者給予早期胰島素強化治療具有重要的臨床意義。
本研究在兩組患者同時進行糖尿病飲食、運動、心理支持的條件下，胰島素泵組各時點血糖控制優于皮下注射組（P＜0.001）。其原因可能為胰島素泵為電腦芯片控制，能模擬人體胰腺胰島素基礎分泌和進餐時的脈沖式釋放，在身體同一部位持續24 h輸注，劑量準確，符合生理特征，不用反復穿刺，避免了注射部位不同導致胰島素吸收的差異，降低了全天血糖濃度曲線下的面積、改善了靶器官胰島受體的敏感性[2]。而皮下注射胰島素由于注射部位不同導致胰島素吸收的差異，且同一部位反復注射導致胰島素皮下蓄積，均可影響胰島素的吸收，從而降低胰島素的降糖效果。
胰島素治療最常見的不良反應是低血糖。有研究顯示，用胰島素泵持續皮下注射者低血糖的發生率比多次皮下注射者明顯減少[7]。本研究中，胰島素泵組發生低血糖1例，皮下注射組發生低血糖6例，但差異無統計意義（P=0.088），可能與本研究樣本量小有關，但至少可以說明胰島素泵相對于胰島素筆并不會增加低血糖的發生率。
從達標時胰島素用量來看，胰島素泵組所用胰島素用量明顯少于皮下注射組。其原因可能與胰島素泵平穩降糖，減少血糖波動，治療后每日維持胰島素用量少有關。而皮下注射組血糖波動較大，胰島素用量相對較多。在胰島素泵的臨床應用中發現，胰島素泵治療雖可獲得良好血糖控制且遠期效益好，但鑒于泵本身的價格昂貴，對于經濟條件差的患者可短期使用胰島素泵強化治療，待血糖平穩后改為每日多次皮下注射胰島素治療，也可獲得良好的血糖控制[8]。
從對局部皮膚的影響來看，皮下注射組出現3例皮下硬結，1例進針點發紅，主要與皮下多次注射、反復穿刺有關。而胰島素泵僅在身體同一部位持續輸注胰島素，避免了反復穿刺，降低了感染發生率。
綜上所述，通過臨床觀察及護理，我們認為胰島素泵治療是糖尿病患者安全有效的選擇。同時對患者進行糖尿病相關知識普及、生活行為干預，可減少或延緩糖尿病慢性并發癥發生，提高患者生存質量，具有重要的臨床和社會意義。由于本研究時間有限，且納入的為初診患者，樣本量較少，今后可加大樣本量，進行下一步研究。
糖尿病是由遺傳因素和環境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝異常綜合征[1]。糖尿病的發生是由于胰島素的缺乏或相對不足而造成的，因此胰島素治療對糖尿病患者至關重要。強化治療是指為達到近乎正常的血糖控制需每天多次注射胰島素，并根據血糖調整胰島素用量[2]。每天多次胰島素皮下注射和胰島素泵持續皮下胰島素輸注是目前最常用的兩種強化治療方法，而胰島素泵能模擬正常人體胰腺的胰島素分泌模式，持續24 h向患者體內輸入基礎胰島素，且通過餐前大劑量胰島素輸注為糖尿病患者提供了更加安全、有效、靈活的治療方法。胰島素泵作為治療糖尿病的工具之一，越來越廣泛應用于臨床。我科對使用胰島素泵的患者進行專科護理，并比較了胰島素泵與每日多次注射胰島素強化治療糖尿病的療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
按兩獨立樣本t檢驗的樣本含量計算公式得最少樣本量為28例，本研究最終納入我科2013年12月-2014年2月初診糖尿病患者36例，均符合世界衛生組織1997年糖尿病的診斷標準。所有患者入院前未使用胰島素，無糖尿病急慢性并發癥。向患者講解研究的目的和相關內容，患者知情同意后，將36例患者按入院先后順序進行編號，根據隨機數字表制作隨機信封，每個編號對應一個隨機信封，隨機信封的隨機數為奇數分入胰島素泵組，為偶數則分入胰島素皮下注射組，每組各18例。胰島素泵組男8例，女10例；年齡（48.72±9.47）歲；病程（5.25±2.40）年；體質量（5.25±2.40）kg；1型糖尿病3例，2型糖尿病15例。皮下注射組男9例，女9例；年齡（49.27±9.20）歲；病程（5.17±2.23）年；體質量（62.64±3.97）kg；1型糖尿病2例，2型糖尿病16例。兩組患者在性別、年齡、病程、體質量、糖尿病類型方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療前兩組患者空腹及三餐后血糖差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 治療方法
胰島素泵組采用重組人胰島素注射液（商品名：優泌林R，批號：J20040014），用美國Paradigm 712E型胰島素泵持續輸注基礎胰島素及三餐前30 min大劑量胰島素輸注，1型糖尿病一日胰島素總量=體質量（kg）×0.44 U/kg，2型糖尿病一日胰島素總量=體質量（kg）×0.6 U/kg，總量的（50%～60%）/24即為基礎率，總量的（40%～50%）/3為三餐前追加量。皮下注射組選用重組人胰島素注射液（商品名：優泌林R，批號：HRE034）三餐前30 min注射，精蛋白鋅重組人胰島素注射液（商品名：優泌林N，批號HNP022）睡前（22:00）皮下注射，注射器選擇專用胰島素筆注射。醫生根據血糖及病情隨時調整胰島素用量及基礎率。所有患者均由我院營養科提供糖尿病套餐，體力活動相對固定，無口服降糖藥治療。
1.3 護理方法
由2名經過培訓的糖尿病強化治療專科護士按照胰島素泵標準化程序進行泵的安裝、胰島素輸注及泵的管理。皮下注射組同樣由2名經過培訓的專科護士，按照皮下注射操作規范，采用專用胰島素注射筆，正確注射胰島素。同時，由我科2名專職糖尿病教育護士對患者進行知識教育和心理指導。
1.4 血糖監測
用同一型號血糖儀及同一批次血糖試紙監測患者空腹及三餐后2 h、睡前（22:00）及凌晨03:00血糖。測定1周后兩組血糖控制水平、胰島素用量，記錄低血糖的發生率。目標值為空腹血糖＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L；低血糖判斷標準為血糖＜3.9 mmol/L或者出現低血糖癥狀。
1.5 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗比較兩種注射方案治療后患者的血糖水平及胰島素用量；采用Fisher確切概率法比較兩種方案治療后患者的低血糖發生率。檢驗水準α=0.05。
2 結果
治療1周后，胰島素泵組各時點血糖水平均低于皮下注射組，差異有統計學意義（P＜0.001），見表 1。治療期間，胰島素泵組和皮下注射組胰島素用量分別為（33.73±4.12）、（43.61±9.18）U，差異有統計學意義（t=?12.121，P＜0.001）。治療中，皮下注射組發生低血糖6例，胰島素泵組僅發生1例，但兩組低血糖發生率差異無統計學意義（P=0.088）。胰島素泵組未發生皮膚感染；皮下注射組發生皮下硬結1例，進針點皮膚發紅3例。
表1
兩組患者1周后血糖水平比較（n=18，x±s，mmol/L）
3 討論
糖尿病控制及并發癥試驗[3]和英國前瞻性糖尿病研究[4]顯示，強化血糖控制可以明顯減少和延緩糖尿病并發癥。1997年，Ilkova等[5]將持續皮下胰島素輸注（CSII）用于新診斷的2型糖尿病患者，發現2周的胰島素強化治療可以誘導長期血糖控制。近年來研究亦發現，對伴有嚴重高血糖（空腹血糖＞11.1 mmol/L）的初診2型糖尿病患者，通過短期CSII治療可迅速減輕高血糖的毒性作用，恢復和改善β細胞功能，減少胰島素抵抗[6]。因此，對初診糖尿病患者給予早期胰島素強化治療具有重要的臨床意義。
本研究在兩組患者同時進行糖尿病飲食、運動、心理支持的條件下，胰島素泵組各時點血糖控制優于皮下注射組（P＜0.001）。其原因可能為胰島素泵為電腦芯片控制，能模擬人體胰腺胰島素基礎分泌和進餐時的脈沖式釋放，在身體同一部位持續24 h輸注，劑量準確，符合生理特征，不用反復穿刺，避免了注射部位不同導致胰島素吸收的差異，降低了全天血糖濃度曲線下的面積、改善了靶器官胰島受體的敏感性[2]。而皮下注射胰島素由于注射部位不同導致胰島素吸收的差異，且同一部位反復注射導致胰島素皮下蓄積，均可影響胰島素的吸收，從而降低胰島素的降糖效果。
胰島素治療最常見的不良反應是低血糖。有研究顯示，用胰島素泵持續皮下注射者低血糖的發生率比多次皮下注射者明顯減少[7]。本研究中，胰島素泵組發生低血糖1例，皮下注射組發生低血糖6例，但差異無統計意義（P=0.088），可能與本研究樣本量小有關，但至少可以說明胰島素泵相對于胰島素筆并不會增加低血糖的發生率。
從達標時胰島素用量來看，胰島素泵組所用胰島素用量明顯少于皮下注射組。其原因可能與胰島素泵平穩降糖，減少血糖波動，治療后每日維持胰島素用量少有關。而皮下注射組血糖波動較大，胰島素用量相對較多。在胰島素泵的臨床應用中發現，胰島素泵治療雖可獲得良好血糖控制且遠期效益好，但鑒于泵本身的價格昂貴，對于經濟條件差的患者可短期使用胰島素泵強化治療，待血糖平穩后改為每日多次皮下注射胰島素治療，也可獲得良好的血糖控制[8]。
從對局部皮膚的影響來看，皮下注射組出現3例皮下硬結，1例進針點發紅，主要與皮下多次注射、反復穿刺有關。而胰島素泵僅在身體同一部位持續輸注胰島素，避免了反復穿刺，降低了感染發生率。
綜上所述，通過臨床觀察及護理，我們認為胰島素泵治療是糖尿病患者安全有效的選擇。同時對患者進行糖尿病相關知識普及、生活行為干預，可減少或延緩糖尿病慢性并發癥發生，提高患者生存質量，具有重要的臨床和社會意義。由于本研究時間有限，且納入的為初診患者，樣本量較少，今后可加大樣本量，進行下一步研究。
