引用本文： 黃建瓊, 陳曉娟. 新系統保潔對燒傷病房多重耐藥菌感染的影響. 華西醫學, 2016, 31(10): 1743-1746. doi: 10.7507/1002-0179.201600479 復制
目前，日趨嚴重的醫院感染是全球關注的公共衛生問題之一[1]。燒傷科是醫院感染的高危病區，近年來，燒傷患者多重耐藥菌醫院感染日趨嚴重，如何控制多重耐藥菌感染，給燒傷病房的感染管理帶來了新的挑戰。由于燒傷創面是開放性的，加上嚴重燒傷后患者自身免疫功能受損，極易發生創面細菌污染和定植[2]。負責燒傷病房環境衛生、清潔消毒和垃圾處理等工作的保潔員，每天頻繁接觸各種污染物品，直接或間接地成為各種病原菌的攜帶者和傳播者，保潔的流程和方法不規范是病房交叉感染的潛在隱患。我們采用回顧性分析法，對2012年11月－2014年10月燒傷病房的保潔方法進行分析和總結，探討保潔方法對燒傷病房患者多重耐藥菌感染的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
對2012年11月－2014年10月我院燒傷整形科病房的保潔方法進行分析和總結。在此期間共有934例患者住院，其中男505例，女429例；年齡2個月～65歲，平均（41±3）歲。
對2012年11月－2013年10月收治的476例燒傷患者住院期間的病房采用傳統方法進行地面和物表的清潔消毒（即傳統保潔法），其中男258例，女218例；年齡2個月～65歲，平均（42±1）歲；燒傷面積為5%～65%；燒傷深度為淺Ⅱ～Ⅲ度；病程10～63 d。對2013年11月－2014年10月收治的458燒傷患者住院期間的病房采用改良保潔法（即新系統保潔法），其中男247例，女211例；年齡3個月～63歲，平均（40±2）歲；燒傷面積為4%～68%；燒傷深度為淺Ⅱ～Ⅲ度；病程8～58 d。兩組患者的性別、年齡、燒傷面積、燒傷深度和病程比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 傳統保潔法
①地面保潔：先干排再濕拖，全病房統一使用一個干排拖，濕拖的拖布頭以顏色的不同用于不同的區域，即辦公區、病區、污染區（污洗間、廁所等），保潔工在作業過程中，打掃完一個房間，將用后的拖布頭在隨行的保潔清洗桶內清洗用于下一個同區域房間，一次作業結束后，統一將拖布頭清潔后使用0.1%含氯消毒液浸泡備用，3次/d，特殊情況臨時增加次數。
②物表保潔：一床一帕，一桌一巾，抹布以顏色的區別用于不同的區域，用后統一清洗后使用0.1%含氯消毒液浸泡備用，普通床位1次/d，多重耐藥菌感染的床位3次/d。
1.2.2 新系統保潔法
保潔次數和頻率與傳統保潔法一致。①地面保潔：采用新式拖布（自帶水式拖布桿配超細纖維拖布）作業，拖布由消毒供應中心按照病房床位數和保潔次數統一配送，進行保潔作業時，將濕潤的超細纖維拖布吸附于拖板上，單人間一房一張，多人間2～3張，特殊情況增加使用量。保潔順序：先清潔床位再污染床位，再感染床位，最后是特殊感染床位，即多重耐藥菌感染的區域最后進行。地面有不易清除的污漬時手動按壓拖布桿頂端的儲水壺（根據需要備清水或含氯消毒水），通過拖布桿內管道浸濕拖布對地面進行清潔和消毒，用后的拖布統一收回消毒供應中心清洗消毒備用。
②物表保潔：消毒供應中心根據病房需求準備足夠的備用量，一床一帕，一桌一巾，保潔員進行物表抹塵時用噴壺（內盛消毒液或清水）濕潤抹布進行抹塵，力量均勻，點面俱到。感染控制護士采用“熒光筆法”對其進行督查，即在保潔員進行抹塵前，隨機在物表的不同區域使用熒光筆進行布點，待抹塵結束后，感染控制護士用電筒照射布點處，熒光粉已脫落說明抹塵徹底，反之則抹塵面有遺漏。使用后的污染抹布交由消毒供應中心統一清洗消毒，嚴禁病房自行消毒重復使用。
1.3 觀察指標
主管醫生分別于燒傷患者入院當天、第3天采集創面分泌物作細菌培養，以后根據患者創面情況酌情采樣，重點篩查多重耐藥菌，分析燒傷病房多重耐藥菌的感染情況，同時判斷其感染是醫院外帶入還是醫院內獲得，為持續進行多重耐藥菌感染控制提供依據，并比較新系統保潔法實施前后的多重耐藥菌感染率發生情況。多重耐藥菌感染率=院內獲得多重耐藥菌感染例數（包括感染和定植）/1 000住院床日。
按照原衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準》進行判斷，醫院感染即住院患者在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。對于無明確潛伏期的感染，規定入院48 h后發生的感染為醫院感染。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件對數據進行統計分析。對新系統保潔法實施前后各12個月燒傷病房多重耐藥菌感染情況進行一般統計描述，計量資料采用均數±標準差表示；計數資料采用千分比表示。采用χ2檢驗分析新系統保潔法實施前后的多重耐藥菌總感染率及耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）3種耐藥菌分別的感染率有無統計學差異。檢驗水準α=0.05。
2 結果
在采用傳統保潔法期間（2012年11月－2013年10月）共有92例患者感染多重耐藥菌，感染率12.414‰；在采用新系統保潔法期間（2013年11月－2014年10月）共有43例患者感染多重耐藥菌，感染率5.922‰。新系統保潔法實施前后多重耐藥菌總感染率、MRSA感染率、CRPA感染率比較差異均有統計學意義（P < 0.05），CRAB感染率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
表1
新系統保潔實施前后多重耐藥菌感染率比較[例（‰）]
3 討論
3.1 新系統保潔在多個環節控制多重耐藥菌的感染
有研究發現，病房中水槽、潮濕容器、抹布、拖把等均是不容忽視的污染源。應做好病房、走廊、廁所、浴室等地面、墻面、空氣的清潔消毒，區別對待、做好出院患者及死亡患者床單位的終末消毒，對特殊感染要按要求做好相應的消毒滅菌處理[3]。而從燒傷病區的床單、柜、凳臺面、病房門把手等分離出MRSA，表明消毒衛生工作在燒傷病區顯得尤為重要[4]。本研究發現，采用傳統保潔法的多重耐藥菌的感染率明顯高于新系統保潔法，因傳統保潔方法的多個環節存在交叉感染風險：①地面保潔無法保證每個房間使用一個拖頭，所有拖頭在同一個清洗桶內清洗，中途只是進行換水，而清洗桶并未進行消毒處理；②全病房統一使用一個干排，存在交叉感染風險；③隨著拖布頭使用時間的延長，其顏色較難有效區分，用顏色來進行使用時的區域劃分形同虛設；④作業完成后污染的拖布頭、抹布在病房浸泡消毒備用，其消毒方法和效果難以保證。而新系統保潔法在多個環節進行控制：①超細纖維拖布吸水性強，吸濕徹底；②保證4人間以上的房間至少使用3張拖布（左側、右側、中間），有特殊細菌感染的床位保證一床一張；③采用新系統的拖布桿，還能隨時按壓其頂端的塑料儲水壺對拖布進行濕潤，保證地面的清潔消毒效果；④每次作業完成后污染的拖布頭和抹布交由消毒供應中心進行統一清洗消毒，有效避免拖布、抹布反復在病房清洗帶來的交叉感染。雖然傳統保潔法和新系統保潔法的次數和頻率一樣，但是新系統保潔法對作業流程和工具等進行了改進，病房多重耐藥菌的感染得到了明顯控制。
3.2 嚴格保潔工作的培訓和督查
保潔工作質量的優劣是衡量醫院病房管理水平的重要指標[5]，燒傷患者多重耐藥菌醫院感染控制的重點在于改善、避免環境因素和防止操作過程中易導致污染和感染的諸多環節[6]，有監測表明，病房物體表面殘存病原菌與醫院感染的病原菌概率基本一致，說明其病原菌有同源性，病室墻壁、床頭桌、床、儀器設備、門把手等所有物體表面，應每天用500 mg/L含氯消毒液擦拭，擦洗順序為由內向外，由上到下，由送風口到回風口[7]。有研究顯示，在燒傷病房床檔、監護臺、浸浴槽、換藥車以及保潔人員的工作服、手等處查見多重耐藥菌生長[8]，說明燒傷病房物表的每一點、每一面都可能殘存耐藥菌，物表保潔必須面面俱到無遺漏。因此對保潔員工必須進行嚴格的培訓，提高保潔員對醫院感染的認知水平[9]。培訓內容包括醫院感染法律法規、科學的清潔技術、使用科學的清潔工具、手衛生知識、消毒液的配置方法、醫院保潔的特點等，同時加強自身防護知識的培訓，確保其在工作中不受感染[10]。對不規范的行為應及時進行干預，醫院感染管理護士對其工作采用“熒光筆法”進行保潔區域的全面督查，保證物表清潔消毒面面俱到，督查結果與績效掛鉤，讓其在思想上和行動上認識到加強醫院感染防控是對患者和自己雙向保護的有效手段[11]，提高保潔工人對規范保潔執行力的依從性。
3.3 加強保潔員的管理，完善保潔方法和流程
作為燒傷病房的各級人員應充分認識燒傷多重耐藥菌感染的嚴重性，負責全病區各房間清潔消毒的保潔人員，每天都要接觸病房的污染物品，其工作質量、作業方式和流程、手衛生規范性等與醫院感染密切相關。實踐證明，保潔員工作對醫院環境、感染預防產生直接影響，重視保潔員的管理對醫院感染控制起到積極的作用[12]。但保潔員工的文化程度普遍較低、年齡和流動性均較大，對醫院感染相關知識嚴重欠缺[13]。在控制醫院感染中，必須加強需管理，不斷完善保潔方法和流程，改進保潔工具，降低醫院感染。本研究中，新系統保潔法對3種多重耐藥菌的感染均起到了作用，降低了感染率或使其呈現下降趨勢，值得臨床推廣。
醫院是病原微生物聚集的高發場所，接近患者環境表面的微生物存活時間可達數天至數個月[14]，醫院感染控制是一項綜合性的管理，它不僅需要醫護人員的參與，也同樣需要保潔人員的參與[15]。燒傷病房是多重耐藥菌感染的高發科室，對保潔員進行規范的培訓和管理，改進保潔方法和流程，能更好地控制院內感染的發生。
目前，日趨嚴重的醫院感染是全球關注的公共衛生問題之一[1]。燒傷科是醫院感染的高危病區，近年來，燒傷患者多重耐藥菌醫院感染日趨嚴重，如何控制多重耐藥菌感染，給燒傷病房的感染管理帶來了新的挑戰。由于燒傷創面是開放性的，加上嚴重燒傷后患者自身免疫功能受損，極易發生創面細菌污染和定植[2]。負責燒傷病房環境衛生、清潔消毒和垃圾處理等工作的保潔員，每天頻繁接觸各種污染物品，直接或間接地成為各種病原菌的攜帶者和傳播者，保潔的流程和方法不規范是病房交叉感染的潛在隱患。我們采用回顧性分析法，對2012年11月－2014年10月燒傷病房的保潔方法進行分析和總結，探討保潔方法對燒傷病房患者多重耐藥菌感染的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
對2012年11月－2014年10月我院燒傷整形科病房的保潔方法進行分析和總結。在此期間共有934例患者住院，其中男505例，女429例；年齡2個月～65歲，平均（41±3）歲。
對2012年11月－2013年10月收治的476例燒傷患者住院期間的病房采用傳統方法進行地面和物表的清潔消毒（即傳統保潔法），其中男258例，女218例；年齡2個月～65歲，平均（42±1）歲；燒傷面積為5%～65%；燒傷深度為淺Ⅱ～Ⅲ度；病程10～63 d。對2013年11月－2014年10月收治的458燒傷患者住院期間的病房采用改良保潔法（即新系統保潔法），其中男247例，女211例；年齡3個月～63歲，平均（40±2）歲；燒傷面積為4%～68%；燒傷深度為淺Ⅱ～Ⅲ度；病程8～58 d。兩組患者的性別、年齡、燒傷面積、燒傷深度和病程比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 傳統保潔法
①地面保潔：先干排再濕拖，全病房統一使用一個干排拖，濕拖的拖布頭以顏色的不同用于不同的區域，即辦公區、病區、污染區（污洗間、廁所等），保潔工在作業過程中，打掃完一個房間，將用后的拖布頭在隨行的保潔清洗桶內清洗用于下一個同區域房間，一次作業結束后，統一將拖布頭清潔后使用0.1%含氯消毒液浸泡備用，3次/d，特殊情況臨時增加次數。
②物表保潔：一床一帕，一桌一巾，抹布以顏色的區別用于不同的區域，用后統一清洗后使用0.1%含氯消毒液浸泡備用，普通床位1次/d，多重耐藥菌感染的床位3次/d。
1.2.2 新系統保潔法
保潔次數和頻率與傳統保潔法一致。①地面保潔：采用新式拖布（自帶水式拖布桿配超細纖維拖布）作業，拖布由消毒供應中心按照病房床位數和保潔次數統一配送，進行保潔作業時，將濕潤的超細纖維拖布吸附于拖板上，單人間一房一張，多人間2～3張，特殊情況增加使用量。保潔順序：先清潔床位再污染床位，再感染床位，最后是特殊感染床位，即多重耐藥菌感染的區域最后進行。地面有不易清除的污漬時手動按壓拖布桿頂端的儲水壺（根據需要備清水或含氯消毒水），通過拖布桿內管道浸濕拖布對地面進行清潔和消毒，用后的拖布統一收回消毒供應中心清洗消毒備用。
②物表保潔：消毒供應中心根據病房需求準備足夠的備用量，一床一帕，一桌一巾，保潔員進行物表抹塵時用噴壺（內盛消毒液或清水）濕潤抹布進行抹塵，力量均勻，點面俱到。感染控制護士采用“熒光筆法”對其進行督查，即在保潔員進行抹塵前，隨機在物表的不同區域使用熒光筆進行布點，待抹塵結束后，感染控制護士用電筒照射布點處，熒光粉已脫落說明抹塵徹底，反之則抹塵面有遺漏。使用后的污染抹布交由消毒供應中心統一清洗消毒，嚴禁病房自行消毒重復使用。
1.3 觀察指標
主管醫生分別于燒傷患者入院當天、第3天采集創面分泌物作細菌培養，以后根據患者創面情況酌情采樣，重點篩查多重耐藥菌，分析燒傷病房多重耐藥菌的感染情況，同時判斷其感染是醫院外帶入還是醫院內獲得，為持續進行多重耐藥菌感染控制提供依據，并比較新系統保潔法實施前后的多重耐藥菌感染率發生情況。多重耐藥菌感染率=院內獲得多重耐藥菌感染例數（包括感染和定植）/1 000住院床日。
按照原衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準》進行判斷，醫院感染即住院患者在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。對于無明確潛伏期的感染，規定入院48 h后發生的感染為醫院感染。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件對數據進行統計分析。對新系統保潔法實施前后各12個月燒傷病房多重耐藥菌感染情況進行一般統計描述，計量資料采用均數±標準差表示；計數資料采用千分比表示。采用χ2檢驗分析新系統保潔法實施前后的多重耐藥菌總感染率及耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）3種耐藥菌分別的感染率有無統計學差異。檢驗水準α=0.05。
2 結果
在采用傳統保潔法期間（2012年11月－2013年10月）共有92例患者感染多重耐藥菌，感染率12.414‰；在采用新系統保潔法期間（2013年11月－2014年10月）共有43例患者感染多重耐藥菌，感染率5.922‰。新系統保潔法實施前后多重耐藥菌總感染率、MRSA感染率、CRPA感染率比較差異均有統計學意義（P < 0.05），CRAB感染率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
表1
新系統保潔實施前后多重耐藥菌感染率比較[例（‰）]
3 討論
3.1 新系統保潔在多個環節控制多重耐藥菌的感染
有研究發現，病房中水槽、潮濕容器、抹布、拖把等均是不容忽視的污染源。應做好病房、走廊、廁所、浴室等地面、墻面、空氣的清潔消毒，區別對待、做好出院患者及死亡患者床單位的終末消毒，對特殊感染要按要求做好相應的消毒滅菌處理[3]。而從燒傷病區的床單、柜、凳臺面、病房門把手等分離出MRSA，表明消毒衛生工作在燒傷病區顯得尤為重要[4]。本研究發現，采用傳統保潔法的多重耐藥菌的感染率明顯高于新系統保潔法，因傳統保潔方法的多個環節存在交叉感染風險：①地面保潔無法保證每個房間使用一個拖頭，所有拖頭在同一個清洗桶內清洗，中途只是進行換水，而清洗桶并未進行消毒處理；②全病房統一使用一個干排，存在交叉感染風險；③隨著拖布頭使用時間的延長，其顏色較難有效區分，用顏色來進行使用時的區域劃分形同虛設；④作業完成后污染的拖布頭、抹布在病房浸泡消毒備用，其消毒方法和效果難以保證。而新系統保潔法在多個環節進行控制：①超細纖維拖布吸水性強，吸濕徹底；②保證4人間以上的房間至少使用3張拖布（左側、右側、中間），有特殊細菌感染的床位保證一床一張；③采用新系統的拖布桿，還能隨時按壓其頂端的塑料儲水壺對拖布進行濕潤，保證地面的清潔消毒效果；④每次作業完成后污染的拖布頭和抹布交由消毒供應中心進行統一清洗消毒，有效避免拖布、抹布反復在病房清洗帶來的交叉感染。雖然傳統保潔法和新系統保潔法的次數和頻率一樣，但是新系統保潔法對作業流程和工具等進行了改進，病房多重耐藥菌的感染得到了明顯控制。
3.2 嚴格保潔工作的培訓和督查
保潔工作質量的優劣是衡量醫院病房管理水平的重要指標[5]，燒傷患者多重耐藥菌醫院感染控制的重點在于改善、避免環境因素和防止操作過程中易導致污染和感染的諸多環節[6]，有監測表明，病房物體表面殘存病原菌與醫院感染的病原菌概率基本一致，說明其病原菌有同源性，病室墻壁、床頭桌、床、儀器設備、門把手等所有物體表面，應每天用500 mg/L含氯消毒液擦拭，擦洗順序為由內向外，由上到下，由送風口到回風口[7]。有研究顯示，在燒傷病房床檔、監護臺、浸浴槽、換藥車以及保潔人員的工作服、手等處查見多重耐藥菌生長[8]，說明燒傷病房物表的每一點、每一面都可能殘存耐藥菌，物表保潔必須面面俱到無遺漏。因此對保潔員工必須進行嚴格的培訓，提高保潔員對醫院感染的認知水平[9]。培訓內容包括醫院感染法律法規、科學的清潔技術、使用科學的清潔工具、手衛生知識、消毒液的配置方法、醫院保潔的特點等，同時加強自身防護知識的培訓，確保其在工作中不受感染[10]。對不規范的行為應及時進行干預，醫院感染管理護士對其工作采用“熒光筆法”進行保潔區域的全面督查，保證物表清潔消毒面面俱到，督查結果與績效掛鉤，讓其在思想上和行動上認識到加強醫院感染防控是對患者和自己雙向保護的有效手段[11]，提高保潔工人對規范保潔執行力的依從性。
3.3 加強保潔員的管理，完善保潔方法和流程
作為燒傷病房的各級人員應充分認識燒傷多重耐藥菌感染的嚴重性，負責全病區各房間清潔消毒的保潔人員，每天都要接觸病房的污染物品，其工作質量、作業方式和流程、手衛生規范性等與醫院感染密切相關。實踐證明，保潔員工作對醫院環境、感染預防產生直接影響，重視保潔員的管理對醫院感染控制起到積極的作用[12]。但保潔員工的文化程度普遍較低、年齡和流動性均較大，對醫院感染相關知識嚴重欠缺[13]。在控制醫院感染中，必須加強需管理，不斷完善保潔方法和流程，改進保潔工具，降低醫院感染。本研究中，新系統保潔法對3種多重耐藥菌的感染均起到了作用，降低了感染率或使其呈現下降趨勢，值得臨床推廣。
醫院是病原微生物聚集的高發場所，接近患者環境表面的微生物存活時間可達數天至數個月[14]，醫院感染控制是一項綜合性的管理，它不僅需要醫護人員的參與，也同樣需要保潔人員的參與[15]。燒傷病房是多重耐藥菌感染的高發科室，對保潔員進行規范的培訓和管理，改進保潔方法和流程，能更好地控制院內感染的發生。
