引用本文： 黃俊, 胡成, 傅保國. 個性化護理干預對急診護士職業暴露后負性情緒的影響. 華西醫學, 2016, 31(10): 1735-1738. doi: 10.7507/1002-0179.201600477 復制
護士職業暴露是指護士在護理活動過程中暴露于危險因素（有毒、有害或傳染病病原體）、有可能危害其健康甚至生命的一類職業暴露。急診科是急危重癥救治的場所，急診護士更是職業暴露的高危群體[1]，緊張的工作環境、繁重的急救任務、復雜的救治環境等極易發生各種職業暴露，使得急診護士的身心健康遭受傷害，極易導致精神緊張、心理疲勞等抑郁及焦慮心理問題的發生[2]。而急診護士的身心健康直接干擾其履職并最終影響護理質量。有研究發現，護士發生職業暴露后，容易產生恐懼、害怕、抱怨、職業倦怠感等負性心理情緒[3]。個性化護理是把護理對象視為具有不同性格特征和社會關系的完整個體，是人文護理關懷的高境界，施護具有針對性強的特點。因此為了緩解急診科護士發生職業暴露后的負性情緒，我科根據具體情況制定了針對性的個性化護理措施，應對于發生職業暴露的護士，取得良好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
采用便利抽樣的方法選取我科2013年1月-9月發生職業暴露的在職護士20名作為對照組，2013年10月-2014年10月發生職業暴露的在職護士20名作為個性化護理組。納入標準：所有正式在職的護士。排除標準：①患有慢性疾病者；②精神狀態不正常；③藥物或酒精依賴及不合作者。
1.2 方法
1.2.1 資料收集
通過問卷調查的形式，使用統一的指導語，采用一對一的調查形式，完成護士的一般資料（此調查表自行設計，主要調查職業暴露護士人口社會學資料包括性別、年齡、文化程度、工作年限、職稱水平、職業暴露種類和月夜班數）、焦慮和抑郁情況數據的收集。調查時間點為發生職業暴露的當天和職業暴露后第5周末兩個節點，并對收集的數據進行處理。每次調查的時間控制在20 min以內。均不能有任何暗示，而應該根據被調查者的回答如實填寫，并當場收回調查問卷。
1.2.2 調查方法
對照組按照常規護理方法，即根據發生職業暴露后處理流程：暴露緊急處理；24 h內上報醫院感染管理部門并備案登記，做好書面記錄；請暴露相關專家評估并處理指導，4 h內完成評估和處置；暴露人員在暴露后相應時間內定期監測、隨訪檢查、醫學觀察和心理支持等常規處理流程。
個性化護理組采用個性化護理方法，當職業暴露發生后，先按照常規護理方法處置，后由專業心理醫生對職業暴露護士在發生職業暴露的當天進行心理狀態類型評估，確定職業暴露護士負性情緒分類類型（反復回憶、社會支持不足、應對不足、抱怨或職業倦怠感等），然后根據評估結果進入個性化護理干預，干預時間為5周。干預方式：①反復回憶的護理：大多數護士，特別是暴露于血源性或針刺傷者，在發生暴露后會出現反復回憶等強迫癥狀。這種心理的出現說明暴露初期暴露者處于極強的心理否定期，害怕危險的存在而極力規避。因此對出現反復回憶護士加強針對性個性化綜合護理，即在暴露初期嚴格鑒別暴露的真實與否，按規范流程處理事件，通過心理醫生介入，提高職業暴露者的心理承受能力，同時分析產生此次暴露的主客觀原因，建立避免再次類似暴露的長效機制的方法來應對。②加強社會支持的護理：社會支持能減輕負性情緒對身心的影響，而臨床護士在發生職業暴露后往往社會支持力量不足[4]。針對現今常用的職業暴露上報機制，采用護士長和感染質量控制組長跟蹤事件的整個過程的干預方法來強化護士職業暴露后的社會支持，即發生職業暴露后立即科室建立職業暴露護士檔案，調查社會支持情況；按照規范流程嚴格督促執行，嚴格記錄，及時評價依從性；協調心理、感染、公共衛生科等相關科室早期積極介入；安排好職業暴露護士的近期工作；爭取到親密親屬、朋友等的幫助；同時鼓勵護士主動尋求支持，建立良好的支持性氛圍。③應對不足的護理：急診護士在發生職業暴露后應對方式不足，對發生職業暴露的應激缺乏有效的應對，久而久之便加重了負性心理。因此在發生職業暴露后安排感染質控組長協同，強化暴露護士對此事件的積極應對，監督其按照規范處置流程，并加強落實，同時還提供專業醫師的咨詢以確保職業暴露護士對自身心理狀態的良好控制能力。④抱怨的護理：主要是移除護理工作環境中不安全因素、合理病房布局、更換有保護裝置的銳器、簡化銳器處置流程方面加強了改進；同時針對每一項抱怨的源頭事件及時評估并改進。⑤職業倦怠感的護理：職業暴露后護士害怕人類免疫缺陷病毒（HIV）的感染所承受的社會壓力遠遠大于疾病本身的損害，特別是有些感染性疾病如HIV等需要大型綜合性醫院才能確診，等待期間無形中加重了心理負擔，極易產生敵對或偏執情緒，導致工作中積極性下降，倦怠感增強，直接影響護理質量和護士隊伍的穩定性[5]。除常規處置外積極加強暴露后護士的人文關懷護理、合理排班避免超負荷工作狀態、提高防范意識、建立心理咨詢的早期介入機制。
1.3 觀察指標
1.3.1 抑郁自評量表（SDS）
自評抑郁量表由Zung于1965年編制，用于衡量抑郁狀態的輕重程度[6]。量表由20個陳述句和相應問題的條目組成，每一條目相當于一個相關癥狀，按1～4級評分，分別為1級（從無或偶爾）、2級（有時）、3級（經常）、4級（總是如此）。抑郁嚴重程度指數=各條目累計分/80（最高總分），指數范圍0.25～1.0，指數越高抑郁程度越重。SDS評分指數在0.50以下者為無抑郁；0.50～0.59為輕微至輕度抑郁；0.60～0.69為中至重度抑郁；0.70及以上為重度抑郁。SDS能有效地反映抑郁狀態的有關癥狀及其嚴重程度和變化，本研究采用此量表調查職業暴露護士的抑郁狀況。
1.3.2 焦慮自評量表（SAS）
由Zung于1971年編制，量表含有20個項目，采用4級評分，主要評定項目所定義的癥狀出現的頻度，其標準為：1表示沒有或很少有時間有；2表示小部分時間有；3表示相當多時間有；4表示絕大部分或全部時間有。SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮[6]。Zung[7]對36例神經官能癥患者進行SAS評定，同時采用漢密爾頓焦慮量表做詢問檢查，兩表總分的Pearson相關系數為0.365，Spearman等級相關系數為0.341，結果表明SAS的效度相當高。Cronbach α值為0.83，重測信度為0.90，具有較高信效度。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組抑郁、焦慮狀況差異采用兩獨立樣本的t檢驗；計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組職業暴露護士一般情況比較
共發出問卷40份，回收有效問卷40份，有效回收率為100%。兩組護士一般情況比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組職業暴露護士一般情況比較[n=20，例（%）]
個性化護理組職業暴露護士負性情緒類型中：反復回憶者8人（40.0%），社會支持不足者5人（25.0%），應對不足者9人（45.0%），抱怨者13人（65.0%），職業倦怠感者7人（35.0%）。
2.2 兩組職業暴露護士的SDS、SAS評分比較
干預前，SDS評分為對照組（0.65±0.04）分，個性化護理組（0.63±0.05）分，差異無統計學意義（t=0.59，P=0.44）；SAS評分為對照組（51.98±6.77）分，個性化護理組（50.73±10.03）分，差異亦無統計學意義（t=0.37，P=0.70）。
干預后，個性化護理組SDS評分和SAS評分較對照組降低。SDS評分對照組為（0.64±0.11）分，個性化護理組（0.50±0.09）分，差異有統計學意義（t=5.11，P < 0.01）；SAS評分為對照組（49.53±9.49）分，個性化護理組（42.66±9.53）分，差異有統計學意義（t=4.10，P < 0.01）。
3 討論
個性化護理模式既是針對不同個體特有的個性特征，也是從生物-心理-社會醫心理學整體模式來進行全面考量。職業暴露護士負性情緒影響來自多方面，集中體現在反復回憶的痛苦經歷、缺乏有效社會支持、面對暴露應對不足、過多抱怨及強烈的職業倦怠感等，但是不同的急診護士在發生職業暴露后負性情緒的增強和外在表現因人而異，因此應針對不同護士，采用個性化針對性的應對，才能有效緩解負性情緒。
反復回憶心理的發生往往是行為人對不愿發生事情的否定心理，且反復回憶加重了職業暴露初期心理負擔，暴露不僅存在身體損害的風險，而且存在心理應激反應[8]。在發生職業暴露后，急診護士一是心理上回避暴露事實，總是以僥幸心理希望已發生的職業暴露不存在；二是反復要求當事人共同回憶，尋求不存在暴露的佐證。消極的回憶能加重負性情緒，而積極的、幸福的回憶能減輕負性情緒[9]；社會支持與抑郁呈負相關[10]。發現職業暴露后，大多數護士都會選擇傾述，一方面是希望對自身不幸的遭遇獲得同情，另一方面是尋求解決的辦法。隨著社會支持的增加，職業暴露護士能更加積極融入到暴露問題的解決過程中；更加配合相關部門的處理；更加正視暴露問題，社會支持在緩解負性情緒的同時有效地降低了職業暴露護士的心理負擔，負性情緒狀況大大降低。因此對于發生職業暴露后的急診護士，有針對性地增加社會支持力量是有益處的；應對是個體對現實環境變化有意識、有目的和靈活的調節行為。
有研究顯示職業暴露護士焦慮狀況與個體所選擇的應對方式呈顯著相關性，較之消極應對，積極應對方式的護士其焦慮水平較低，心理狀態較好，消極應對方式反映在護士職業暴露后的回避及發泄等消極成分[11]。發生職業暴露的護士存在應對混亂，并且往往無所適從，多數情況下未一對一地干預。消極應對會產生抑郁、焦慮等負性情緒，而負性情緒又會干擾應對，形成惡性循環。針對急診職業暴露后護士應對不平衡，制定個性化干預措施幫助消極護士積極應對，減輕壓力，緩解負性情緒的水平是有效果的；職業暴露是意外事件，發生后護士往往心生不滿，且抱怨的發生常常有放大效應，職業暴露的發生會導致對諸如醫療系統的問題、病房設計不合理、工作量大、排班不合理、護士短缺、物品短缺或放置不合理等的抱怨，因此針對急診護士職業暴露，首要問題是引導她們正視職業暴露，理解從事護理行業所面臨的意外風險，正確認識護理專業，積極面對而不是消極抱怨。針對容易發生職業暴露的流程、制度等要有預防、處理、整改等長效機制，為今后杜絕同樣的職業暴露事件發生，讓急診護士安心于臨床工作保駕護航。職業倦怠感指個體在工作重壓下產生的身心疲勞與耗竭的狀態[12]。職業倦怠感往往伴隨著抱怨情緒，有研究認為職業倦怠感的發生與護士的抑郁、焦慮評分關系密切，職業倦怠感高者因易急躁，體驗到更多工作內外的沖突，因而極易產生抑郁、焦慮等負性情緒和認知取向兩方面的心理障礙[13-15]。因此，管理者應針對急診職業暴露護士的職業倦怠特點，強化人文關懷護理，通過加強對職業暴露的預防、處理等方面，消除發生職業暴露后的應對混亂，避免職業倦怠感的滋生，有效減少負性情緒的產生。而在本研究中，經個性化干預后，個性化護理組護士的SDS和SAS得分較之對照組降低，護士的負性情緒得到有效減少。
綜上所述，通過對反復回憶、社會支持、應對、抱怨及職業倦怠感的有針對性的個性化護理，可有效減輕急診職業暴露護士的抑郁、焦慮等負性情緒，進而減輕其職業倦怠感，減少工作內外的抱怨，可更好地服務于患者，保障臨床護理質量。
護士職業暴露是指護士在護理活動過程中暴露于危險因素（有毒、有害或傳染病病原體）、有可能危害其健康甚至生命的一類職業暴露。急診科是急危重癥救治的場所，急診護士更是職業暴露的高危群體[1]，緊張的工作環境、繁重的急救任務、復雜的救治環境等極易發生各種職業暴露，使得急診護士的身心健康遭受傷害，極易導致精神緊張、心理疲勞等抑郁及焦慮心理問題的發生[2]。而急診護士的身心健康直接干擾其履職并最終影響護理質量。有研究發現，護士發生職業暴露后，容易產生恐懼、害怕、抱怨、職業倦怠感等負性心理情緒[3]。個性化護理是把護理對象視為具有不同性格特征和社會關系的完整個體，是人文護理關懷的高境界，施護具有針對性強的特點。因此為了緩解急診科護士發生職業暴露后的負性情緒，我科根據具體情況制定了針對性的個性化護理措施，應對于發生職業暴露的護士，取得良好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
采用便利抽樣的方法選取我科2013年1月-9月發生職業暴露的在職護士20名作為對照組，2013年10月-2014年10月發生職業暴露的在職護士20名作為個性化護理組。納入標準：所有正式在職的護士。排除標準：①患有慢性疾病者；②精神狀態不正常；③藥物或酒精依賴及不合作者。
1.2 方法
1.2.1 資料收集
通過問卷調查的形式，使用統一的指導語，采用一對一的調查形式，完成護士的一般資料（此調查表自行設計，主要調查職業暴露護士人口社會學資料包括性別、年齡、文化程度、工作年限、職稱水平、職業暴露種類和月夜班數）、焦慮和抑郁情況數據的收集。調查時間點為發生職業暴露的當天和職業暴露后第5周末兩個節點，并對收集的數據進行處理。每次調查的時間控制在20 min以內。均不能有任何暗示，而應該根據被調查者的回答如實填寫，并當場收回調查問卷。
1.2.2 調查方法
對照組按照常規護理方法，即根據發生職業暴露后處理流程：暴露緊急處理；24 h內上報醫院感染管理部門并備案登記，做好書面記錄；請暴露相關專家評估并處理指導，4 h內完成評估和處置；暴露人員在暴露后相應時間內定期監測、隨訪檢查、醫學觀察和心理支持等常規處理流程。
個性化護理組采用個性化護理方法，當職業暴露發生后，先按照常規護理方法處置，后由專業心理醫生對職業暴露護士在發生職業暴露的當天進行心理狀態類型評估，確定職業暴露護士負性情緒分類類型（反復回憶、社會支持不足、應對不足、抱怨或職業倦怠感等），然后根據評估結果進入個性化護理干預，干預時間為5周。干預方式：①反復回憶的護理：大多數護士，特別是暴露于血源性或針刺傷者，在發生暴露后會出現反復回憶等強迫癥狀。這種心理的出現說明暴露初期暴露者處于極強的心理否定期，害怕危險的存在而極力規避。因此對出現反復回憶護士加強針對性個性化綜合護理，即在暴露初期嚴格鑒別暴露的真實與否，按規范流程處理事件，通過心理醫生介入，提高職業暴露者的心理承受能力，同時分析產生此次暴露的主客觀原因，建立避免再次類似暴露的長效機制的方法來應對。②加強社會支持的護理：社會支持能減輕負性情緒對身心的影響，而臨床護士在發生職業暴露后往往社會支持力量不足[4]。針對現今常用的職業暴露上報機制，采用護士長和感染質量控制組長跟蹤事件的整個過程的干預方法來強化護士職業暴露后的社會支持，即發生職業暴露后立即科室建立職業暴露護士檔案，調查社會支持情況；按照規范流程嚴格督促執行，嚴格記錄，及時評價依從性；協調心理、感染、公共衛生科等相關科室早期積極介入；安排好職業暴露護士的近期工作；爭取到親密親屬、朋友等的幫助；同時鼓勵護士主動尋求支持，建立良好的支持性氛圍。③應對不足的護理：急診護士在發生職業暴露后應對方式不足，對發生職業暴露的應激缺乏有效的應對，久而久之便加重了負性心理。因此在發生職業暴露后安排感染質控組長協同，強化暴露護士對此事件的積極應對，監督其按照規范處置流程，并加強落實，同時還提供專業醫師的咨詢以確保職業暴露護士對自身心理狀態的良好控制能力。④抱怨的護理：主要是移除護理工作環境中不安全因素、合理病房布局、更換有保護裝置的銳器、簡化銳器處置流程方面加強了改進；同時針對每一項抱怨的源頭事件及時評估并改進。⑤職業倦怠感的護理：職業暴露后護士害怕人類免疫缺陷病毒（HIV）的感染所承受的社會壓力遠遠大于疾病本身的損害，特別是有些感染性疾病如HIV等需要大型綜合性醫院才能確診，等待期間無形中加重了心理負擔，極易產生敵對或偏執情緒，導致工作中積極性下降，倦怠感增強，直接影響護理質量和護士隊伍的穩定性[5]。除常規處置外積極加強暴露后護士的人文關懷護理、合理排班避免超負荷工作狀態、提高防范意識、建立心理咨詢的早期介入機制。
1.3 觀察指標
1.3.1 抑郁自評量表（SDS）
自評抑郁量表由Zung于1965年編制，用于衡量抑郁狀態的輕重程度[6]。量表由20個陳述句和相應問題的條目組成，每一條目相當于一個相關癥狀，按1～4級評分，分別為1級（從無或偶爾）、2級（有時）、3級（經常）、4級（總是如此）。抑郁嚴重程度指數=各條目累計分/80（最高總分），指數范圍0.25～1.0，指數越高抑郁程度越重。SDS評分指數在0.50以下者為無抑郁；0.50～0.59為輕微至輕度抑郁；0.60～0.69為中至重度抑郁；0.70及以上為重度抑郁。SDS能有效地反映抑郁狀態的有關癥狀及其嚴重程度和變化，本研究采用此量表調查職業暴露護士的抑郁狀況。
1.3.2 焦慮自評量表（SAS）
由Zung于1971年編制，量表含有20個項目，采用4級評分，主要評定項目所定義的癥狀出現的頻度，其標準為：1表示沒有或很少有時間有；2表示小部分時間有；3表示相當多時間有；4表示絕大部分或全部時間有。SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮[6]。Zung[7]對36例神經官能癥患者進行SAS評定，同時采用漢密爾頓焦慮量表做詢問檢查，兩表總分的Pearson相關系數為0.365，Spearman等級相關系數為0.341，結果表明SAS的效度相當高。Cronbach α值為0.83，重測信度為0.90，具有較高信效度。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組抑郁、焦慮狀況差異采用兩獨立樣本的t檢驗；計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組職業暴露護士一般情況比較
共發出問卷40份，回收有效問卷40份，有效回收率為100%。兩組護士一般情況比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組職業暴露護士一般情況比較[n=20，例（%）]
個性化護理組職業暴露護士負性情緒類型中：反復回憶者8人（40.0%），社會支持不足者5人（25.0%），應對不足者9人（45.0%），抱怨者13人（65.0%），職業倦怠感者7人（35.0%）。
2.2 兩組職業暴露護士的SDS、SAS評分比較
干預前，SDS評分為對照組（0.65±0.04）分，個性化護理組（0.63±0.05）分，差異無統計學意義（t=0.59，P=0.44）；SAS評分為對照組（51.98±6.77）分，個性化護理組（50.73±10.03）分，差異亦無統計學意義（t=0.37，P=0.70）。
干預后，個性化護理組SDS評分和SAS評分較對照組降低。SDS評分對照組為（0.64±0.11）分，個性化護理組（0.50±0.09）分，差異有統計學意義（t=5.11，P < 0.01）；SAS評分為對照組（49.53±9.49）分，個性化護理組（42.66±9.53）分，差異有統計學意義（t=4.10，P < 0.01）。
3 討論
個性化護理模式既是針對不同個體特有的個性特征，也是從生物-心理-社會醫心理學整體模式來進行全面考量。職業暴露護士負性情緒影響來自多方面，集中體現在反復回憶的痛苦經歷、缺乏有效社會支持、面對暴露應對不足、過多抱怨及強烈的職業倦怠感等，但是不同的急診護士在發生職業暴露后負性情緒的增強和外在表現因人而異，因此應針對不同護士，采用個性化針對性的應對，才能有效緩解負性情緒。
反復回憶心理的發生往往是行為人對不愿發生事情的否定心理，且反復回憶加重了職業暴露初期心理負擔，暴露不僅存在身體損害的風險，而且存在心理應激反應[8]。在發生職業暴露后，急診護士一是心理上回避暴露事實，總是以僥幸心理希望已發生的職業暴露不存在；二是反復要求當事人共同回憶，尋求不存在暴露的佐證。消極的回憶能加重負性情緒，而積極的、幸福的回憶能減輕負性情緒[9]；社會支持與抑郁呈負相關[10]。發現職業暴露后，大多數護士都會選擇傾述，一方面是希望對自身不幸的遭遇獲得同情，另一方面是尋求解決的辦法。隨著社會支持的增加，職業暴露護士能更加積極融入到暴露問題的解決過程中；更加配合相關部門的處理；更加正視暴露問題，社會支持在緩解負性情緒的同時有效地降低了職業暴露護士的心理負擔，負性情緒狀況大大降低。因此對于發生職業暴露后的急診護士，有針對性地增加社會支持力量是有益處的；應對是個體對現實環境變化有意識、有目的和靈活的調節行為。
有研究顯示職業暴露護士焦慮狀況與個體所選擇的應對方式呈顯著相關性，較之消極應對，積極應對方式的護士其焦慮水平較低，心理狀態較好，消極應對方式反映在護士職業暴露后的回避及發泄等消極成分[11]。發生職業暴露的護士存在應對混亂，并且往往無所適從，多數情況下未一對一地干預。消極應對會產生抑郁、焦慮等負性情緒，而負性情緒又會干擾應對，形成惡性循環。針對急診職業暴露后護士應對不平衡，制定個性化干預措施幫助消極護士積極應對，減輕壓力，緩解負性情緒的水平是有效果的；職業暴露是意外事件，發生后護士往往心生不滿，且抱怨的發生常常有放大效應，職業暴露的發生會導致對諸如醫療系統的問題、病房設計不合理、工作量大、排班不合理、護士短缺、物品短缺或放置不合理等的抱怨，因此針對急診護士職業暴露，首要問題是引導她們正視職業暴露，理解從事護理行業所面臨的意外風險，正確認識護理專業，積極面對而不是消極抱怨。針對容易發生職業暴露的流程、制度等要有預防、處理、整改等長效機制，為今后杜絕同樣的職業暴露事件發生，讓急診護士安心于臨床工作保駕護航。職業倦怠感指個體在工作重壓下產生的身心疲勞與耗竭的狀態[12]。職業倦怠感往往伴隨著抱怨情緒，有研究認為職業倦怠感的發生與護士的抑郁、焦慮評分關系密切，職業倦怠感高者因易急躁，體驗到更多工作內外的沖突，因而極易產生抑郁、焦慮等負性情緒和認知取向兩方面的心理障礙[13-15]。因此，管理者應針對急診職業暴露護士的職業倦怠特點，強化人文關懷護理，通過加強對職業暴露的預防、處理等方面，消除發生職業暴露后的應對混亂，避免職業倦怠感的滋生，有效減少負性情緒的產生。而在本研究中，經個性化干預后，個性化護理組護士的SDS和SAS得分較之對照組降低，護士的負性情緒得到有效減少。
綜上所述，通過對反復回憶、社會支持、應對、抱怨及職業倦怠感的有針對性的個性化護理，可有效減輕急診職業暴露護士的抑郁、焦慮等負性情緒，進而減輕其職業倦怠感，減少工作內外的抱怨，可更好地服務于患者，保障臨床護理質量。
