引用本文： 馮大磊, 葉明, 焦力群. 抗癲癇藥物對頸內動脈內膜剝脫術后腦高灌注綜合征的防治體會. 華西醫學, 2016, 31(10): 1720-1722. doi: 10.7507/1002-0179.201600473 復制
頸內動脈內膜剝脫術（CEA）后癲癇首先由Wilkinson等[1]于1980年提出。癲癇作為腦高灌注綜合征（CHS）的一種臨床表現，是一種較少見但重要的并發癥。有文獻報道，CHS中有0.6%～2.0%發生癲癇，其中40%的癲癇發展為顱內出血，病死率 > 50%[2]。為了解抗癲癇藥物對CEA后CHS的預防效果，我們對2012年4月－10月收治的75例CEA患者的臨床資料進行了回顧性分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年4月－10月首都醫科大學宣武醫院神經外科收治了75例CEA患者，入院時均有頭顱MRI、頸動脈彩色多普勒超聲、經頸動脈彩色多普勒超聲與經顱彩色多普勒超聲（TCD）、數字減影血管造影（DSA）等檢查結果顯示為頸內動脈重度狹窄，有手術剝脫指征，且具有CHS危險因素：TCD或CT血管成像（CTA）、DSA顯示為前交通動脈開放不良或同側大腦前動脈缺如、同側后交通動脈未開放等代償差，磁共振彌散加權成像（DWI）排除新近梗死灶的患者。所有患者術前均有手術側大腦中動脈TCD數值作為基線，手術采用TCD監測雙側大腦中動脈血液流速，術后24、96 h復查頸動脈彩色多普勒超聲與TCD。
將75例患者隨機分為治療組（37例）及對照組（38例）。治療組男18例，女19例；年齡28～72歲，平均（42±2）歲；高血壓病史33例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史4例，糖尿病史8例，高血脂病史5例，慢性阻塞性肺疾病史1例；吸煙18例，酗酒
7例。對照組男19例，女19例；年齡29～73歲，平均（41±3）歲；高血壓病史32例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史5例，糖尿病史7例，高血脂病史6例，慢性阻塞性肺疾病史3例；吸煙17例，酗酒8例。兩組患者的年齡、性別及合并癥等比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 術前檢查和準備
所有患者術前均經過CTA、MR血管成像（MRA）或DSA檢查證實為重度頸動脈狹窄。術前完善血常規、肝腎功能、血脂、凝血指標、心電圖、心臟彩色多普勒超聲、經顱多普勒超聲等檢查。積極處理高血壓、高血脂、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等合并癥，勸告未戒煙患者戒煙。
1.2.2 手術方法
全身麻醉成功后，安置TCD頭架，采集雙側大腦中動脈（MCA）血流速度定標基線，采用胸鎖乳突肌內側緣縱行切口，注意保護周圍神經，仔細解剖分離暴露頸總動脈、頸外動脈和頸內動脈。在顯微鏡下進行手術操作，頸動脈阻斷前給予一次負荷量肝素（100 U/kg）。阻斷頸內動脈后同側MCA血流速度降低 > 50%者應用轉流管，同側MCA血流速度降低降低≤50%者不用轉流管縱行切開頸總動脈、頸內動脈。內膜斑塊剝脫后仔細沖洗管腔和剝離面，血管縫線固定漂浮內膜片，盡量避免應用補片，縫合結束前注意排出空氣、血塊及組織碎片。術中阻斷血流時間控制在12～30 min。仔細止血，安放直徑3 mm硅膠引流管，縫合切口。術后根據傷口引流情況于術后1～2 d拔除引流管。
1.2.3 藥物治療方法
圍手術期將患者血壓嚴格控制在正常水平，積極控制各種危險因素如血糖、血脂等。對照組患者應用抗血小板藥物（阿斯匹林腸溶片，每晚口服100 mg，拜耳醫藥保健有限公司生產）與他汀類藥物（阿托伐他汀鈣片，每晚口服20 mg，輝瑞制藥有限公司生產）。治療組患者在對照組的基礎上，于術前3 d開始口服丙戊酸鈉緩釋片（商品名：德巴金，杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司生產），0.5 g/次，2次/d，療程至術后1周。
1.2.4 術后隨訪
術后1周內及3個月隨訪，了解患者是否存在CHS的臨床表現和癲癇發作情況。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
治療組患者術后1周出現CHS相關表現11例（29.7%），無癲癇發作（0.0%）；術后3個月CHS相關表現全部消失，仍無癲癇發作。對照組患者術后1周出現CHS相關表現23例（60.5%），癲癇發作3例（7.9%）；術后3個月后13例（35.1%）仍有輕度CHS相關表現，無癲癇發作。兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。
3 討論
研究表明，頸動脈高度狹窄患者可從內膜切除術中獲益[3]，但血流的恢復對術前處于低灌注狀態下的腦組織有時可能帶來不利影響，導致頭痛、抽搐甚至顱內出血[4]。
腦血流重建后出現CHS的危險因素：①高齡（≥70歲）；②頸內動脈重度狹窄；③術前TCD提示患側MCA血流速度低于正常值的40%以上，MCA血流速度過低，提示其側支循環代償不良，MCA分布區長期處于低灌注狀態；④對側頸內動脈閉塞；⑤高血壓病史；⑥手術側有腦梗死灶[5]。
術前有低灌注的患者CEA后腦血流增加，但腦血管自動調節功能的恢復卻相當滯后，在此期間，基本上處于一種血流需求不匹配的狀態。術后6個月，腦血管的自動調節功能逐步恢復，血流方可能降至基礎水平。Meyers等[6]和Ramírez-Moreno等[7]研究表明，有CHS表現者同側半球腦血流量可從術前基礎水平的75%升至術后的170%，其中1.3%的患者有癲癇樣放電，0.4%的患者出現抽搐，其腦血流量高達基礎水平的4倍左右。相反，無CHS表現者術后1周腦血管的自動調節功能即可明顯改善[8]。
迄今，CEA后癲癇的發病機制尚不完全清楚，其發病可能與以下因素有關：CHS、手術部位的腦栓塞和其他原因（如既往卒中病灶）。文獻報道，CHS所致的癲癇與血腦屏障的破壞、血漿白蛋白及星型細胞等相關[9]。研究表明，CHS患者腦水腫前，早期出現同側血腦屏障的破壞，血管損害和血腦屏障可能進一步增加了顱內出血的風險。體外實驗研究報道，CHS中癲癇的發生是由白蛋白觸發的。因此，有學者認為血腦屏障的破壞和白蛋白外滲是發生CHS的根本原因，也是治療的靶點。
目前，CHS的動物實驗研究表明，腦血管通透性增加，神經元興奮性增高，神經元變性及皮質功能損害。臨床研究表明CHS患者血腦屏障的開放及神經系統癥狀出現在腦水腫發生前，說明某些血漿成分是神經功能障礙的有效觸發器。有學者認為，血腦屏障的破壞是CHS后癲癇的發病機制[10]。
CHS后癲癇發作前患者常出現頭痛，多為單側（手術側）、間斷和中度疼痛。絕大多數患者在癲癇發生初期血壓較平時有所升高。患者最初表現為手術對側部分性運動性癲癇發作，如不及時給予適當的治療，可能發展為全身強直陣攣發作。癲癇發作后有可能伴有患側的輕度偏癱。
本研究表明治療組能明顯降低CEA后1周內CHS發生率，且術后3個月隨訪發現其CHS的臨床癥狀明顯改善，給予抗癲癇治療后，所有患者均無癲癇發作，與對照組比較差異有統計學意義（P < 0.05），說明常規應用抗癲癇藥物對預防CEA患者出現CHS有積極的意義[11]。
頸內動脈內膜剝脫術（CEA）后癲癇首先由Wilkinson等[1]于1980年提出。癲癇作為腦高灌注綜合征（CHS）的一種臨床表現，是一種較少見但重要的并發癥。有文獻報道，CHS中有0.6%～2.0%發生癲癇，其中40%的癲癇發展為顱內出血，病死率 > 50%[2]。為了解抗癲癇藥物對CEA后CHS的預防效果，我們對2012年4月－10月收治的75例CEA患者的臨床資料進行了回顧性分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年4月－10月首都醫科大學宣武醫院神經外科收治了75例CEA患者，入院時均有頭顱MRI、頸動脈彩色多普勒超聲、經頸動脈彩色多普勒超聲與經顱彩色多普勒超聲（TCD）、數字減影血管造影（DSA）等檢查結果顯示為頸內動脈重度狹窄，有手術剝脫指征，且具有CHS危險因素：TCD或CT血管成像（CTA）、DSA顯示為前交通動脈開放不良或同側大腦前動脈缺如、同側后交通動脈未開放等代償差，磁共振彌散加權成像（DWI）排除新近梗死灶的患者。所有患者術前均有手術側大腦中動脈TCD數值作為基線，手術采用TCD監測雙側大腦中動脈血液流速，術后24、96 h復查頸動脈彩色多普勒超聲與TCD。
將75例患者隨機分為治療組（37例）及對照組（38例）。治療組男18例，女19例；年齡28～72歲，平均（42±2）歲；高血壓病史33例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史4例，糖尿病史8例，高血脂病史5例，慢性阻塞性肺疾病史1例；吸煙18例，酗酒
7例。對照組男19例，女19例；年齡29～73歲，平均（41±3）歲；高血壓病史32例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史5例，糖尿病史7例，高血脂病史6例，慢性阻塞性肺疾病史3例；吸煙17例，酗酒8例。兩組患者的年齡、性別及合并癥等比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 術前檢查和準備
所有患者術前均經過CTA、MR血管成像（MRA）或DSA檢查證實為重度頸動脈狹窄。術前完善血常規、肝腎功能、血脂、凝血指標、心電圖、心臟彩色多普勒超聲、經顱多普勒超聲等檢查。積極處理高血壓、高血脂、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等合并癥，勸告未戒煙患者戒煙。
1.2.2 手術方法
全身麻醉成功后，安置TCD頭架，采集雙側大腦中動脈（MCA）血流速度定標基線，采用胸鎖乳突肌內側緣縱行切口，注意保護周圍神經，仔細解剖分離暴露頸總動脈、頸外動脈和頸內動脈。在顯微鏡下進行手術操作，頸動脈阻斷前給予一次負荷量肝素（100 U/kg）。阻斷頸內動脈后同側MCA血流速度降低 > 50%者應用轉流管，同側MCA血流速度降低降低≤50%者不用轉流管縱行切開頸總動脈、頸內動脈。內膜斑塊剝脫后仔細沖洗管腔和剝離面，血管縫線固定漂浮內膜片，盡量避免應用補片，縫合結束前注意排出空氣、血塊及組織碎片。術中阻斷血流時間控制在12～30 min。仔細止血，安放直徑3 mm硅膠引流管，縫合切口。術后根據傷口引流情況于術后1～2 d拔除引流管。
1.2.3 藥物治療方法
圍手術期將患者血壓嚴格控制在正常水平，積極控制各種危險因素如血糖、血脂等。對照組患者應用抗血小板藥物（阿斯匹林腸溶片，每晚口服100 mg，拜耳醫藥保健有限公司生產）與他汀類藥物（阿托伐他汀鈣片，每晚口服20 mg，輝瑞制藥有限公司生產）。治療組患者在對照組的基礎上，于術前3 d開始口服丙戊酸鈉緩釋片（商品名：德巴金，杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司生產），0.5 g/次，2次/d，療程至術后1周。
1.2.4 術后隨訪
術后1周內及3個月隨訪，了解患者是否存在CHS的臨床表現和癲癇發作情況。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
治療組患者術后1周出現CHS相關表現11例（29.7%），無癲癇發作（0.0%）；術后3個月CHS相關表現全部消失，仍無癲癇發作。對照組患者術后1周出現CHS相關表現23例（60.5%），癲癇發作3例（7.9%）；術后3個月后13例（35.1%）仍有輕度CHS相關表現，無癲癇發作。兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。
3 討論
研究表明，頸動脈高度狹窄患者可從內膜切除術中獲益[3]，但血流的恢復對術前處于低灌注狀態下的腦組織有時可能帶來不利影響，導致頭痛、抽搐甚至顱內出血[4]。
腦血流重建后出現CHS的危險因素：①高齡（≥70歲）；②頸內動脈重度狹窄；③術前TCD提示患側MCA血流速度低于正常值的40%以上，MCA血流速度過低，提示其側支循環代償不良，MCA分布區長期處于低灌注狀態；④對側頸內動脈閉塞；⑤高血壓病史；⑥手術側有腦梗死灶[5]。
術前有低灌注的患者CEA后腦血流增加，但腦血管自動調節功能的恢復卻相當滯后，在此期間，基本上處于一種血流需求不匹配的狀態。術后6個月，腦血管的自動調節功能逐步恢復，血流方可能降至基礎水平。Meyers等[6]和Ramírez-Moreno等[7]研究表明，有CHS表現者同側半球腦血流量可從術前基礎水平的75%升至術后的170%，其中1.3%的患者有癲癇樣放電，0.4%的患者出現抽搐，其腦血流量高達基礎水平的4倍左右。相反，無CHS表現者術后1周腦血管的自動調節功能即可明顯改善[8]。
迄今，CEA后癲癇的發病機制尚不完全清楚，其發病可能與以下因素有關：CHS、手術部位的腦栓塞和其他原因（如既往卒中病灶）。文獻報道，CHS所致的癲癇與血腦屏障的破壞、血漿白蛋白及星型細胞等相關[9]。研究表明，CHS患者腦水腫前，早期出現同側血腦屏障的破壞，血管損害和血腦屏障可能進一步增加了顱內出血的風險。體外實驗研究報道，CHS中癲癇的發生是由白蛋白觸發的。因此，有學者認為血腦屏障的破壞和白蛋白外滲是發生CHS的根本原因，也是治療的靶點。
目前，CHS的動物實驗研究表明，腦血管通透性增加，神經元興奮性增高，神經元變性及皮質功能損害。臨床研究表明CHS患者血腦屏障的開放及神經系統癥狀出現在腦水腫發生前，說明某些血漿成分是神經功能障礙的有效觸發器。有學者認為，血腦屏障的破壞是CHS后癲癇的發病機制[10]。
CHS后癲癇發作前患者常出現頭痛，多為單側（手術側）、間斷和中度疼痛。絕大多數患者在癲癇發生初期血壓較平時有所升高。患者最初表現為手術對側部分性運動性癲癇發作，如不及時給予適當的治療，可能發展為全身強直陣攣發作。癲癇發作后有可能伴有患側的輕度偏癱。
本研究表明治療組能明顯降低CEA后1周內CHS發生率，且術后3個月隨訪發現其CHS的臨床癥狀明顯改善，給予抗癲癇治療后，所有患者均無癲癇發作，與對照組比較差異有統計學意義（P < 0.05），說明常規應用抗癲癇藥物對預防CEA患者出現CHS有積極的意義[11]。