引用本文： 楊虎, 姚國華, 陳華, 常琦, 王波, 姜靜, 伊力亞爾. 體位約束帶用于椎管內麻醉穿刺的臨床效果觀察. 華西醫學, 2016, 31(10): 1723-1725. doi: 10.7507/1002-0179.201600474 復制
椎管內麻醉包括連續硬膜外阻滯、脊椎麻醉（腰麻）、腰麻-硬膜外聯合阻滯。在脊椎穿刺操作過程中，往往需要患者側臥位、低頭、彎腰屈膝位且保持固定體位，但患者可能因疼痛或身體不適而變動體位，且下肢容易下滑使椎間隙變窄，導致原本容易穿刺的腰麻變得困難[1]，使麻醉穿刺時間延長并影響麻醉穿刺的成功率[2]。我們將自行設計并已獲得國家專利（專利號：ZL201520205842.0）的體位約束帶應用于椎管內麻醉穿刺操作過程中，使單次穿刺成功率大大提高。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月－2014年6月我院共有90例患者行腰麻-硬膜外聯合麻醉手術，將其隨機分為約束帶組和常規組，每組各45例。兩組患者的年齡、體質量、身高、美國麻醉醫師協會（ASA）分級、手術種類比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表 1。本研究經我院倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署知情同意書。
表1
兩組患者一般資料比較（n=45）
1.2 方法
1.2.1 體位約束帶制作
取1條寬約10 cm、長約2 m的帆布帶，其中一端縫制一段長約30 cm、寬3～4 cm可以拉合的尼龍粘扣帶，另一端反面同樣縫制一段相同長寬的可拉合的尼龍粘扣帶（以便延長或縮短體位約束帶），使兩端可以拉合尼龍粘扣帶粘貼，即形成一個“O”型圈（圖 1、2）。
圖1
一端尼龍粘扣帶??圖 2?拉合后的尼龍粘扣帶
1.2.2 麻醉穿刺操作
麻醉穿刺操作均由同一高年資麻醉醫師完成。常規組患者椎管內麻醉取常規穿刺體位：側臥、低頭、彎腰、屈膝向腹部。一側下肢骨折或活動受限者健側屈膝，患肢取自然舒適位。體位擺好后，常規消毒鋪單，選擇腰椎間隙2-4，以1%利多卡因3～5 mL局部麻醉，穿刺成功后行腰麻-硬膜外聯合麻醉。約束帶組患者取側臥、頭低、屈膝、彎腰位，用約束帶一端從患者頸后部繞過，拉伸至患者胸前；約束帶另一端繞過患者雙下肢或一側下肢腘窩（一側下肢骨折或活動受限者取健側），與胸前約束帶匯合形成一“O”型圈。將兩端約束帶拉緊，使患者體位（頭低、彎腰、屈膝）滿意為止，然后將約束帶兩端的尼龍扣帶粘貼，固定患者的體位（圖 3）。選擇穿刺間隙及其他操作同常規組。
圖3
約束帶組患者的體位姿勢
1.3 觀察指標
由專人觀察兩組患者從穿刺點局部麻醉開始到腰麻-硬膜外聯合麻醉穿刺成功置管完畢的時間，觀察腰椎麻醉穿刺≥2次的例數，術后第1、3、7天隨訪腰痛、出血、局部血腫情況；在腰椎穿刺時詢問患者體位是否舒適：0分為體位非常舒適，無任何不適；1分為體位舒適，無明顯不適；2分為體位可以接受，自身可以配合；3分為體位基本可以接受，勿需他人輔助；4分為體位不舒適，或自身難以配合，需要他人輔助；5分為體位明顯不舒適，難以接受。0～1分為非常滿意，2～3分為滿意，4～5分為不滿意。以非常滿意、滿意合計計算滿意率。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組腰椎麻醉穿刺時間比較
常規組患者腰椎麻醉穿刺時間為（17±3）min，約束帶組為（8±3）min，兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。
2.2 兩組腰椎麻醉穿刺≥2次及術后腰痛、出血、局部血腫比較
常規組中有15例患者腰椎麻醉穿刺≥2次，其中剖宮產5例，老年人（年齡≥65歲）3例，肥胖3例，其他4例；約束帶組腰椎麻醉穿刺均為1次。兩組患者腰椎麻醉穿刺≥2次的發生率比較差異有統計學意義（P < 0.05）。
常規組發生術后腰痛5例（11.1%），腰痛時間達1周；約束帶組發生術后腰痛1例（2.2%），腰痛時間3 d。兩組術后腰痛發生率比較差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組患者均無較多出血、局部血腫發生。
2.3 兩組滿意度比較
常規組中，非常滿意0例，滿意22例，不滿意23例，滿意率為44%；約束帶組中，非常滿意3例，滿意41例，不滿意1例，滿意率為93%。兩組滿意率比較差異有統計學意義（P < 0.05）。
3 討論
椎管內麻醉具有便捷、經濟、術中患者意識清醒和術后呼吸抑制及肺部并發癥少等優點[3-4]，是我國目前常用的麻醉方法之一，適用于下腹部、會陰區、肛門及下肢手術等。此類麻醉常取側臥位，要求患者雙手抱膝，大腿貼近腹壁，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后彎呈弧形，這樣可以使棘突間隙增大，便于椎管內麻醉穿刺；同時要求患者背部與床面垂直，并與手術臺邊緣平齊。但在臨床工作中，欲達到如此理想的體位比較困難，尤其是老年人、肥胖者、孕產婦，以及緊張、疼痛敏感者，在麻醉醫師擺好體位后，在麻醉操作中使患者始終保持一個體位并非易事[5-6]。加之肥胖、老年患者的腰椎間隙采用手法定位不清，按常規的椎管內穿刺操作，需要反復試探，長時間的反復穿刺會給患者帶來恐懼，同時對患者的腰椎也造成了不必要的損傷，可能導致術后長期腰痛，且穿刺失敗率較高。在麻醉操作中，患者因疼痛刺激、體位不適（如孕產婦、肥胖者）或長時間雙手抱膝疲勞，會出現不自主的放松雙手，導致雙腿下滑，腰椎棘突間隙變窄，增加麻醉操作難度和延長麻醉操作時間。此時往往需要巡回護士協助，一手抱患者頭頸部，另一手抱患者的雙膝，使患者盡力屈膝、低頭、彎腰，而且還要反復多次糾正與解釋，患者配合上存在難度，也為巡回護士增加了工作負擔[7]。
我們使用自制的約束帶能夠很好地固定患者的體位，減少穿刺的時間和受體位的影響，增加穿刺的成功率。本研究結果表明，常規組有15例患者腰椎麻醉穿刺≥2次，可能是疼痛等原因使患者不能保持體位，且需要麻醉醫生反復告知和護士協助，使得本來較簡單的椎管內麻醉操作變得更加復雜，增加了麻醉醫師穿刺時的難度，也增加了穿刺的失敗率。有研究表明，對于可能存在腰椎穿刺困難的患者術前行腰椎X線攝片，只能了解其腰椎的大概情況，很少能順利穿刺成功；也有人利用床邊C臂X線機進行穿刺前攝片[8-9]，但存在放射線對患者及醫務人員的損傷，也做不到準確定位穿刺點，不宜推廣。
本研究結果表明，常規組中有5例患者腰椎因反復穿刺致腰痛達1周時間，可能是由于硬脊膜和蛛網膜被刺破，腦脊液通過蛛網膜和硬脊膜的針孔循壓力梯度漏至硬膜外隙，局部軟組織腫脹、張力增高，壓迫刺激神經根，出現腰痛癥狀[10-11]。穿刺后腰痛也與反復穿刺和多點穿刺加重韌帶及椎體損傷程度有關。與劉廣召等[12]報道一致。
綜上所述，體位約束帶制作簡單，使用方便，實用性強，易使患者體位固定，尤其適用于孕婦、肥胖者、老年人等彎腰、屈膝較困難者。體位約束帶不僅可以替代專人扶持固定體位，而且可以使體位始終保持不變，使麻醉操作者無后顧之憂，給操作者提供一個較佳的體位，避免椎間隙過度狹窄、使麻醉穿刺操作者不順而延長時間及影響穿刺的成功率。約束帶是一種椎管內麻醉操作時的有效輔助工具，值得推廣應用。但應用體位約束帶仍然要注意：①不能捆縛太緊，以免影響患者呼吸；②約束帶安放位置要適當，避免損傷皮膚；③告知患者放置約束帶的目的和作用，使其理解和同意。
椎管內麻醉包括連續硬膜外阻滯、脊椎麻醉（腰麻）、腰麻-硬膜外聯合阻滯。在脊椎穿刺操作過程中，往往需要患者側臥位、低頭、彎腰屈膝位且保持固定體位，但患者可能因疼痛或身體不適而變動體位，且下肢容易下滑使椎間隙變窄，導致原本容易穿刺的腰麻變得困難[1]，使麻醉穿刺時間延長并影響麻醉穿刺的成功率[2]。我們將自行設計并已獲得國家專利（專利號：ZL201520205842.0）的體位約束帶應用于椎管內麻醉穿刺操作過程中，使單次穿刺成功率大大提高。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月－2014年6月我院共有90例患者行腰麻-硬膜外聯合麻醉手術，將其隨機分為約束帶組和常規組，每組各45例。兩組患者的年齡、體質量、身高、美國麻醉醫師協會（ASA）分級、手術種類比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表 1。本研究經我院倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署知情同意書。
表1
兩組患者一般資料比較（n=45）
1.2 方法
1.2.1 體位約束帶制作
取1條寬約10 cm、長約2 m的帆布帶，其中一端縫制一段長約30 cm、寬3～4 cm可以拉合的尼龍粘扣帶，另一端反面同樣縫制一段相同長寬的可拉合的尼龍粘扣帶（以便延長或縮短體位約束帶），使兩端可以拉合尼龍粘扣帶粘貼，即形成一個“O”型圈（圖 1、2）。
圖1
一端尼龍粘扣帶??圖 2?拉合后的尼龍粘扣帶
1.2.2 麻醉穿刺操作
麻醉穿刺操作均由同一高年資麻醉醫師完成。常規組患者椎管內麻醉取常規穿刺體位：側臥、低頭、彎腰、屈膝向腹部。一側下肢骨折或活動受限者健側屈膝，患肢取自然舒適位。體位擺好后，常規消毒鋪單，選擇腰椎間隙2-4，以1%利多卡因3～5 mL局部麻醉，穿刺成功后行腰麻-硬膜外聯合麻醉。約束帶組患者取側臥、頭低、屈膝、彎腰位，用約束帶一端從患者頸后部繞過，拉伸至患者胸前；約束帶另一端繞過患者雙下肢或一側下肢腘窩（一側下肢骨折或活動受限者取健側），與胸前約束帶匯合形成一“O”型圈。將兩端約束帶拉緊，使患者體位（頭低、彎腰、屈膝）滿意為止，然后將約束帶兩端的尼龍扣帶粘貼，固定患者的體位（圖 3）。選擇穿刺間隙及其他操作同常規組。
圖3
約束帶組患者的體位姿勢
1.3 觀察指標
由專人觀察兩組患者從穿刺點局部麻醉開始到腰麻-硬膜外聯合麻醉穿刺成功置管完畢的時間，觀察腰椎麻醉穿刺≥2次的例數，術后第1、3、7天隨訪腰痛、出血、局部血腫情況；在腰椎穿刺時詢問患者體位是否舒適：0分為體位非常舒適，無任何不適；1分為體位舒適，無明顯不適；2分為體位可以接受，自身可以配合；3分為體位基本可以接受，勿需他人輔助；4分為體位不舒適，或自身難以配合，需要他人輔助；5分為體位明顯不舒適，難以接受。0～1分為非常滿意，2～3分為滿意，4～5分為不滿意。以非常滿意、滿意合計計算滿意率。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組腰椎麻醉穿刺時間比較
常規組患者腰椎麻醉穿刺時間為（17±3）min，約束帶組為（8±3）min，兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。
2.2 兩組腰椎麻醉穿刺≥2次及術后腰痛、出血、局部血腫比較
常規組中有15例患者腰椎麻醉穿刺≥2次，其中剖宮產5例，老年人（年齡≥65歲）3例，肥胖3例，其他4例；約束帶組腰椎麻醉穿刺均為1次。兩組患者腰椎麻醉穿刺≥2次的發生率比較差異有統計學意義（P < 0.05）。
常規組發生術后腰痛5例（11.1%），腰痛時間達1周；約束帶組發生術后腰痛1例（2.2%），腰痛時間3 d。兩組術后腰痛發生率比較差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組患者均無較多出血、局部血腫發生。
2.3 兩組滿意度比較
常規組中，非常滿意0例，滿意22例，不滿意23例，滿意率為44%；約束帶組中，非常滿意3例，滿意41例，不滿意1例，滿意率為93%。兩組滿意率比較差異有統計學意義（P < 0.05）。
3 討論
椎管內麻醉具有便捷、經濟、術中患者意識清醒和術后呼吸抑制及肺部并發癥少等優點[3-4]，是我國目前常用的麻醉方法之一，適用于下腹部、會陰區、肛門及下肢手術等。此類麻醉常取側臥位，要求患者雙手抱膝，大腿貼近腹壁，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后彎呈弧形，這樣可以使棘突間隙增大，便于椎管內麻醉穿刺；同時要求患者背部與床面垂直，并與手術臺邊緣平齊。但在臨床工作中，欲達到如此理想的體位比較困難，尤其是老年人、肥胖者、孕產婦，以及緊張、疼痛敏感者，在麻醉醫師擺好體位后，在麻醉操作中使患者始終保持一個體位并非易事[5-6]。加之肥胖、老年患者的腰椎間隙采用手法定位不清，按常規的椎管內穿刺操作，需要反復試探，長時間的反復穿刺會給患者帶來恐懼，同時對患者的腰椎也造成了不必要的損傷，可能導致術后長期腰痛，且穿刺失敗率較高。在麻醉操作中，患者因疼痛刺激、體位不適（如孕產婦、肥胖者）或長時間雙手抱膝疲勞，會出現不自主的放松雙手，導致雙腿下滑，腰椎棘突間隙變窄，增加麻醉操作難度和延長麻醉操作時間。此時往往需要巡回護士協助，一手抱患者頭頸部，另一手抱患者的雙膝，使患者盡力屈膝、低頭、彎腰，而且還要反復多次糾正與解釋，患者配合上存在難度，也為巡回護士增加了工作負擔[7]。
我們使用自制的約束帶能夠很好地固定患者的體位，減少穿刺的時間和受體位的影響，增加穿刺的成功率。本研究結果表明，常規組有15例患者腰椎麻醉穿刺≥2次，可能是疼痛等原因使患者不能保持體位，且需要麻醉醫生反復告知和護士協助，使得本來較簡單的椎管內麻醉操作變得更加復雜，增加了麻醉醫師穿刺時的難度，也增加了穿刺的失敗率。有研究表明，對于可能存在腰椎穿刺困難的患者術前行腰椎X線攝片，只能了解其腰椎的大概情況，很少能順利穿刺成功；也有人利用床邊C臂X線機進行穿刺前攝片[8-9]，但存在放射線對患者及醫務人員的損傷，也做不到準確定位穿刺點，不宜推廣。
本研究結果表明，常規組中有5例患者腰椎因反復穿刺致腰痛達1周時間，可能是由于硬脊膜和蛛網膜被刺破，腦脊液通過蛛網膜和硬脊膜的針孔循壓力梯度漏至硬膜外隙，局部軟組織腫脹、張力增高，壓迫刺激神經根，出現腰痛癥狀[10-11]。穿刺后腰痛也與反復穿刺和多點穿刺加重韌帶及椎體損傷程度有關。與劉廣召等[12]報道一致。
綜上所述，體位約束帶制作簡單，使用方便，實用性強，易使患者體位固定，尤其適用于孕婦、肥胖者、老年人等彎腰、屈膝較困難者。體位約束帶不僅可以替代專人扶持固定體位，而且可以使體位始終保持不變，使麻醉操作者無后顧之憂，給操作者提供一個較佳的體位，避免椎間隙過度狹窄、使麻醉穿刺操作者不順而延長時間及影響穿刺的成功率。約束帶是一種椎管內麻醉操作時的有效輔助工具，值得推廣應用。但應用體位約束帶仍然要注意：①不能捆縛太緊，以免影響患者呼吸；②約束帶安放位置要適當，避免損傷皮膚；③告知患者放置約束帶的目的和作用，使其理解和同意。
