引用本文： 龔正華. 無創呼吸機治療肺性腦病使用右美托咪定的療效影響觀察. 華西醫學, 2016, 31(10): 1717-1719. doi: 10.7507/1002-0179.201600472 復制
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是呼吸系統疾病中的常見病和多發病，肺性腦病是其常見的臨床重癥表現，也是最常見的致死原因之一。肺性腦病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳（CO2）潴留而引起精神障礙、神經系統癥狀的一種綜合征[1]。該病通常由呼吸道感染加重等臨床因素所誘發，但醫源性因素如氧氣治療不當、不恰當的鎮靜劑使用也可誘發。肺性腦病的臨床表現主要有以下幾種：脾氣性格的改變；晝夜睡眠顛倒；情緒反常和行為錯亂；恐懼和狂躁等。其診斷一般需要臨床表現結合動脈血氣分析結果來判定。無創呼吸機是治療肺性腦病最有效的手段之一[2]，但由于肺性腦病患者常表現為情緒異常和行為錯亂，難以完全配合無創呼吸機治療，而常用的鎮靜類藥物都有較強的呼吸抑制效應，不利于糾正患者的CO2潴留。右美托咪定是一種新型的靜脈用鎮靜藥物，具有獨特的“清醒鎮靜”的特點。我們對肺性腦病患者在使用無創呼吸機時同時使用小劑量的右美托咪定持續靜脈泵入治療，臨床效果滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年6月－2014年5月入住我院重癥監護室和呼吸內科的52例慢阻肺患者作為觀察對象。納入標準：①有明確的慢阻肺病史，臨床表現為精神障礙和神經癥狀，動脈血氣分析符合Ⅱ型呼吸衰竭[（動脈血CO2分壓（PaCO2）≥80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或pH值 < 7.25]；②無使用右美托咪定的禁忌證，如心動過緩（心率 < 60次/min）、低血壓（平均動脈壓 < 80 mm Hg）；③有使用無創呼吸機治療的適應證[3]。以隨機數字法將患者分為觀察組（27例）和對照組（25例）。觀察組中男17例，女10例；平均年齡（72.3±18.5）歲；慢阻肺病史（7.25±3.12）年；血氣分析指標：pH值7.21±0.26，動脈血氧分壓（PaO2）（67.5±27.3）mm Hg，PaCO2（84.9±24.6）mm Hg。對照組中男16例，女9例；平均年齡（71.5±17.9）歲；慢阻肺病史（7.97±3.04）年；血氣分析指標：pH值為7.20±0.24，PaO2（69.4±25.8）mm Hg，PaCO225.8）mm Hg。兩組患者年齡、性別、慢阻肺病史、入組時血氣分析指標比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。兩組患者入組時均由患者住院期間的授權委托人簽署書面知情同意書，本研究方案獲得我院醫學倫理委員會審批。
1.2 方法
兩組患者均按照慢阻肺急性加重診治指南給予抗感染、解痙平喘、止咳化痰等藥物治療。兩組患者均同時使用偉康BiPAP synchrony型無創呼吸機治療，采用壓力支持/控制模式，初始吸氣壓力一般在8～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣壓力一般在3～4 cm H2O，吸氧濃度一般在2～3 L/min，維持患者血氧飽和度在90%以上。觀察組在治療期間給予鹽酸右美托咪定（商品名：艾貝寧，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）配成4 μg/mL濃度以1 μg/（kg·h）劑量緩慢靜脈注射（靜脈輸液微泵）給予負荷劑量，輸注時間超過l0 min（最高負荷劑量1 μg/kg）后以維持劑量0.3～0.5 μg/（kg·h）持續，維持患者處于鎮靜狀態，鎮靜目標為Ramsay鎮靜分級法的Ⅱ級（配合，有定向力，安靜）或Ⅲ級（對指令有反應）。對照組在患者有意識障礙時使用四肢約束裝置、家人勸阻、頭部固定等方法，24 h觀察期內不使用任何鎮靜藥物。
1.3 觀察指標
1.3.1 動脈血氣指標
監測兩組患者使用呼吸機2、12、24 h后動脈血氣指標變化。所有患者均采集右側橈動脈血2 mL，10 min內送檢驗科使用GE Prime3000血氣分析儀完成血氣分析檢查。
1.3.2 舒適度評分
根據數字分級法，參照相關文獻[4]自制舒適度分級評分表（0～10分），評估患者帶機后30 min、2 h、12 h、24 h的舒適度，得分越高，表示帶機舒適度越高。
1.3.3 依從性
觀察患者24 h內對無創呼吸機治療的依從性：①良好：24 h內使用無創呼吸機總時間 > 20 h，并愿意繼續帶機治療；②一般：使用無創呼吸機總時間10～20 h，患者主觀上拒絕繼續帶機治療，但經醫護人員宣教勸導等措施后能繼續使用；③較差：使用無創呼吸機總時間4～9 h，患者拒絕繼續使用無創呼吸機；④很差：使用無創呼吸機時間 < 4 h，或患者因病情加重改用有創通氣治療。良好率=（良好例數/總例數）×100%。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17. 0軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較應用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者動脈血氣指標比較
兩組患者在治療2 h時pH值、PaO2、PaCO2指標比較差異均無統計學意義（P > 0.05），治療12、24 h后pH、PaCO2比較差異有統計學意義（P < 0.05），觀察組優于對照組。見表 1。
表1
兩組患者治療后的動脈血氣指標比較（x±s）
2.2 兩組患者舒適度評分比較
兩組患者在入組時舒適度評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）；使用無創呼吸機后觀察組舒適度維持在較高水平，對照組舒適度明顯下降，兩組患者舒適度評分比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 2。
表2
兩組患者使用無創呼吸機后舒適度評分比較（x±s，分）
2.3 兩組患者無創呼吸機治療依從性比較
觀察組患者使用無創呼吸機的依從性良好率優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 3。
表3
兩組患者使用無創呼吸機24 h后的依從性比較
3 討論
無創呼吸機輔助通氣可以改善呼吸肌疲勞，降低呼吸功和氧耗，且能避免有創機械通氣的各種損傷以及并發癥，是肺性腦病患者初始治療的良好選擇之一，作為一種需要自主呼吸來觸發的輔助通氣方式，患者的依從性是影響療效的重要因素，提高患者的依從性有利于提高療效。恐懼、緊張、煩躁等不良情緒在慢阻肺患者中極為常見，CO2潴留的麻醉效應加重了患者的情緒異常，可表現出對抗治療，言語錯亂甚至譫妄等，使患者對無創呼吸機治療的依從性明顯下降，人機配合不良導致患者每分鐘通氣量不能達到治療的目標，體內潴留的CO2難以有效排出，導致無創通氣療效不佳甚至失敗。
右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，其興奮α2：α1的比例約為1 620：1，作用于腦干藍斑核α2腎上腺素素能受體，抑制去甲腎上腺素的釋放及抑制交感神經的興奮，降低血漿中兒茶酚胺濃度，產生明顯的鎮靜鎮痛作用，藥物體內半衰期約為2 h，且其作用部位位于腦干部位的腦皮質，具有獨特的“清醒鎮靜”特點[5]。右美托咪定還能夠明顯減輕應激導致的恐懼感，研究表明應激事件可刺激中樞和外周交感神經系統釋放去甲腎上腺素，導致恐懼記憶的形成[6]。杏仁核在恐懼記憶的形成和存儲中至關重要，右美托咪定可能通過激動腦內杏仁核內α2腎上腺素受體使與記憶的編碼、鞏固和提取階段相關的轉錄因子磷酸化環磷酸腺苷反應元件結合蛋白及c-fos基因表達下降而起作用。有研究表明如有潛在影響心臟傳導功能因素的患者，右美托咪定可能引起惡性心律失常和呼吸抑制而應該慎用[7]，但其臨床安全性總體較高。一般來說，右美托咪定誘發的低血壓和心率不穩在嚴密的監護和及時的處理后多是可逆的[8]，極少引起不良后果。
本研究表明，肺性腦病患者在使用右美托咪定后能使患者處于鎮靜狀態但不抑制自主呼吸功能，同時可通過發揮其鎮痛效應減少無創面罩的不適感和恐懼等不良心理效應，使用無創呼吸機治療人機配合滿意，患者舒適度改善，對無創呼吸機治療的依從性增高，從而使無創呼吸機的療效得到明顯提高。
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是呼吸系統疾病中的常見病和多發病，肺性腦病是其常見的臨床重癥表現，也是最常見的致死原因之一。肺性腦病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳（CO2）潴留而引起精神障礙、神經系統癥狀的一種綜合征[1]。該病通常由呼吸道感染加重等臨床因素所誘發，但醫源性因素如氧氣治療不當、不恰當的鎮靜劑使用也可誘發。肺性腦病的臨床表現主要有以下幾種：脾氣性格的改變；晝夜睡眠顛倒；情緒反常和行為錯亂；恐懼和狂躁等。其診斷一般需要臨床表現結合動脈血氣分析結果來判定。無創呼吸機是治療肺性腦病最有效的手段之一[2]，但由于肺性腦病患者常表現為情緒異常和行為錯亂，難以完全配合無創呼吸機治療，而常用的鎮靜類藥物都有較強的呼吸抑制效應，不利于糾正患者的CO2潴留。右美托咪定是一種新型的靜脈用鎮靜藥物，具有獨特的“清醒鎮靜”的特點。我們對肺性腦病患者在使用無創呼吸機時同時使用小劑量的右美托咪定持續靜脈泵入治療，臨床效果滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年6月－2014年5月入住我院重癥監護室和呼吸內科的52例慢阻肺患者作為觀察對象。納入標準：①有明確的慢阻肺病史，臨床表現為精神障礙和神經癥狀，動脈血氣分析符合Ⅱ型呼吸衰竭[（動脈血CO2分壓（PaCO2）≥80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或pH值 < 7.25]；②無使用右美托咪定的禁忌證，如心動過緩（心率 < 60次/min）、低血壓（平均動脈壓 < 80 mm Hg）；③有使用無創呼吸機治療的適應證[3]。以隨機數字法將患者分為觀察組（27例）和對照組（25例）。觀察組中男17例，女10例；平均年齡（72.3±18.5）歲；慢阻肺病史（7.25±3.12）年；血氣分析指標：pH值7.21±0.26，動脈血氧分壓（PaO2）（67.5±27.3）mm Hg，PaCO2（84.9±24.6）mm Hg。對照組中男16例，女9例；平均年齡（71.5±17.9）歲；慢阻肺病史（7.97±3.04）年；血氣分析指標：pH值為7.20±0.24，PaO2（69.4±25.8）mm Hg，PaCO225.8）mm Hg。兩組患者年齡、性別、慢阻肺病史、入組時血氣分析指標比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。兩組患者入組時均由患者住院期間的授權委托人簽署書面知情同意書，本研究方案獲得我院醫學倫理委員會審批。
1.2 方法
兩組患者均按照慢阻肺急性加重診治指南給予抗感染、解痙平喘、止咳化痰等藥物治療。兩組患者均同時使用偉康BiPAP synchrony型無創呼吸機治療，采用壓力支持/控制模式，初始吸氣壓力一般在8～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣壓力一般在3～4 cm H2O，吸氧濃度一般在2～3 L/min，維持患者血氧飽和度在90%以上。觀察組在治療期間給予鹽酸右美托咪定（商品名：艾貝寧，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）配成4 μg/mL濃度以1 μg/（kg·h）劑量緩慢靜脈注射（靜脈輸液微泵）給予負荷劑量，輸注時間超過l0 min（最高負荷劑量1 μg/kg）后以維持劑量0.3～0.5 μg/（kg·h）持續，維持患者處于鎮靜狀態，鎮靜目標為Ramsay鎮靜分級法的Ⅱ級（配合，有定向力，安靜）或Ⅲ級（對指令有反應）。對照組在患者有意識障礙時使用四肢約束裝置、家人勸阻、頭部固定等方法，24 h觀察期內不使用任何鎮靜藥物。
1.3 觀察指標
1.3.1 動脈血氣指標
監測兩組患者使用呼吸機2、12、24 h后動脈血氣指標變化。所有患者均采集右側橈動脈血2 mL，10 min內送檢驗科使用GE Prime3000血氣分析儀完成血氣分析檢查。
1.3.2 舒適度評分
根據數字分級法，參照相關文獻[4]自制舒適度分級評分表（0～10分），評估患者帶機后30 min、2 h、12 h、24 h的舒適度，得分越高，表示帶機舒適度越高。
1.3.3 依從性
觀察患者24 h內對無創呼吸機治療的依從性：①良好：24 h內使用無創呼吸機總時間 > 20 h，并愿意繼續帶機治療；②一般：使用無創呼吸機總時間10～20 h，患者主觀上拒絕繼續帶機治療，但經醫護人員宣教勸導等措施后能繼續使用；③較差：使用無創呼吸機總時間4～9 h，患者拒絕繼續使用無創呼吸機；④很差：使用無創呼吸機時間 < 4 h，或患者因病情加重改用有創通氣治療。良好率=（良好例數/總例數）×100%。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17. 0軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較應用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者動脈血氣指標比較
兩組患者在治療2 h時pH值、PaO2、PaCO2指標比較差異均無統計學意義（P > 0.05），治療12、24 h后pH、PaCO2比較差異有統計學意義（P < 0.05），觀察組優于對照組。見表 1。
表1
兩組患者治療后的動脈血氣指標比較（x±s）
2.2 兩組患者舒適度評分比較
兩組患者在入組時舒適度評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）；使用無創呼吸機后觀察組舒適度維持在較高水平，對照組舒適度明顯下降，兩組患者舒適度評分比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 2。
表2
兩組患者使用無創呼吸機后舒適度評分比較（x±s，分）
2.3 兩組患者無創呼吸機治療依從性比較
觀察組患者使用無創呼吸機的依從性良好率優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 3。
表3
兩組患者使用無創呼吸機24 h后的依從性比較
3 討論
無創呼吸機輔助通氣可以改善呼吸肌疲勞，降低呼吸功和氧耗，且能避免有創機械通氣的各種損傷以及并發癥，是肺性腦病患者初始治療的良好選擇之一，作為一種需要自主呼吸來觸發的輔助通氣方式，患者的依從性是影響療效的重要因素，提高患者的依從性有利于提高療效。恐懼、緊張、煩躁等不良情緒在慢阻肺患者中極為常見，CO2潴留的麻醉效應加重了患者的情緒異常，可表現出對抗治療，言語錯亂甚至譫妄等，使患者對無創呼吸機治療的依從性明顯下降，人機配合不良導致患者每分鐘通氣量不能達到治療的目標，體內潴留的CO2難以有效排出，導致無創通氣療效不佳甚至失敗。
右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，其興奮α2：α1的比例約為1 620：1，作用于腦干藍斑核α2腎上腺素素能受體，抑制去甲腎上腺素的釋放及抑制交感神經的興奮，降低血漿中兒茶酚胺濃度，產生明顯的鎮靜鎮痛作用，藥物體內半衰期約為2 h，且其作用部位位于腦干部位的腦皮質，具有獨特的“清醒鎮靜”特點[5]。右美托咪定還能夠明顯減輕應激導致的恐懼感，研究表明應激事件可刺激中樞和外周交感神經系統釋放去甲腎上腺素，導致恐懼記憶的形成[6]。杏仁核在恐懼記憶的形成和存儲中至關重要，右美托咪定可能通過激動腦內杏仁核內α2腎上腺素受體使與記憶的編碼、鞏固和提取階段相關的轉錄因子磷酸化環磷酸腺苷反應元件結合蛋白及c-fos基因表達下降而起作用。有研究表明如有潛在影響心臟傳導功能因素的患者，右美托咪定可能引起惡性心律失常和呼吸抑制而應該慎用[7]，但其臨床安全性總體較高。一般來說，右美托咪定誘發的低血壓和心率不穩在嚴密的監護和及時的處理后多是可逆的[8]，極少引起不良后果。
本研究表明，肺性腦病患者在使用右美托咪定后能使患者處于鎮靜狀態但不抑制自主呼吸功能，同時可通過發揮其鎮痛效應減少無創面罩的不適感和恐懼等不良心理效應，使用無創呼吸機治療人機配合滿意，患者舒適度改善，對無創呼吸機治療的依從性增高，從而使無創呼吸機的療效得到明顯提高。
