引用本文： 鄭煒, 張家平. 負壓封閉引流技術治療多發肋骨骨折內固定術后切口感染所致復雜創面一例. 華西醫學, 2016, 31(10): 1715-1716. doi: 10.7507/1002-0179.201600471 復制
1 病例介紹
患者女，47歲。因“外傷性多發肋骨骨折切開復位內固定術后切口感染26 d”入院。患者于2014年3月18日在工作中不慎被高溫金屬壓傷胸背部，導致左側第7～11肋骨和右側第6～10肋骨骨折，以及熱壓傷。傷后第3天患者在當地醫院行雙側肋骨骨折切開復位內固定術，術后左側切口嚴重感染。于2014年4月13日轉入我科治療。入院體格檢查：一般情況可，創面分布于左側胸背部。左側胸背部見水平方向皮膚軟組織缺損，大小約15 cm×6 cm，部分左側第7～9肋骨及肋骨內固定器外露。外露肋骨、內固定器與創面形成前后2處腔隙，前側腔隙位于腋后線水平，深5 cm；后側腔隙位于肩胛線水平，深8 cm。腔隙內膿性分泌物多。皮膚軟組織缺損，腔隙的前下方為一肉芽創面（圖 1a、1b）。入院診斷：①雙側胸背部多發性肋骨骨折復位內固定術后；②左側胸背部皮膚軟組織缺損伴多處肋骨、內固定器外露。
圖1
入院時創面情況?1a.外觀：黑箭所示為外露肋骨及內固定器?1b胸部X線正位片：黑箭所示為局部組織缺損??圖 2?治療過程中創面的變化?2a.第1次負壓封閉引流術后創面：黑箭所示為外露的肋骨及內固定器；2b.第3次負壓封閉引流術后創面?2c.第5次負壓封閉引流術后創面?2d.第7次負壓封閉引流術后創面；2e.殘余竇道探查術中：白箭所示為取出的內固定器??圖 3?創面痊愈時情況?3a.外觀?3b.胸部X線正位片
入院后給予換藥、抗感染等治療，于入院后第3天在全身麻醉下行左側胸背部創面簡單清創+負壓封閉引流術。術中對胸背部創面行簡單清創后，根據腔隙大小，采用一次性負壓引流護創裁剪材料（VSD，武漢維斯第醫用科技有限公司生產）進行填塞，然后將整塊VSD材料覆蓋創面，行持續負壓封閉引流（?300 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）。術后左側胸背部創面經第1次負壓吸引后縮小至14.0 cm×4.5 cm，前后腔隙變淺。前側腔隙中部分外露肋骨及固定器被新鮮肉芽組織包裹（圖 2a）。予以床旁定期更換VSD裝置行負壓封閉引流，更換周期為5～7 d。至第3次負壓封閉引流術后（入院第18天）外露肋骨和內固定器已基本被肉芽組織覆蓋，創面進一步縮小至12.0 cm×2.5 cm，前后腔隙繼續變淺，前側深1.7 cm，后側深3.0 cm（圖 2b）。第5次負壓封閉引流術后（入院第29天）部分創面愈合，前側腔隙基本封閉，后側腔隙縮小至4.0 cm×1.5 cm，深約2 cm（圖 2c）。第7次負壓封閉引流術后（入院第41天）前側腔隙完全封閉，后側腔隙演變為約2 cm深竇道，底部可探及硬物（圖 2d）。依患者意愿對殘留竇道行換藥處理，期間行植皮術封閉竇道前下方肉芽創面。入院第54天行左胸背部殘留竇道探查術，術中發現竇道底部第9肋粉碎性骨折，游離死骨約3 cm，由內固定器固定于前后骨折斷端；去除死骨及內固定器，繼續負壓封閉引流（圖 2e）。術后第7天拆除負壓裝置，見竇道基底肉芽生長好，經換藥后于入院第66天痊愈（圖 3）。
2 討論
切開復位內固定術是治療多發性肋骨骨折的主要術式之一，其應用近年呈增多趨勢[1]。本例患者左側胸背部多發性肋骨骨折切開復位內固定術后出現嚴重切口感染，導致傷口裂開，大范圍軟組織壞死，多處肋骨及其內固定器外露，以及深在腔隙形成，治療難度較大。
對于該類創面，傳統治療方案主要有兩種。一種是通過手術去除感染病灶、壞死組織和異物，術后換藥培養肉芽，待肉芽填平腔隙后行植皮手術。該法需要徹底清創，尤其要去除壞死或感染的肋骨與其內固定器，且由于對患者事發當時傷情不了解，往往需擴創探查，因此手術范圍大；另外，去除多處內固定器可能導致患者連枷胸、呼吸困難甚或誘發急性呼吸窘迫綜合征。局部深在腔隙的存在也使得常規換藥引流效果差，二次感染風險高；即使感染控制，培養肉芽填平腔隙的時間漫長，患者將長期遭受換藥痛苦。另一種方案為手術清創+肌皮瓣轉移修復。該方案對清創的要求稍低，可保留內固定器，但必需去除壞死肋骨，因此也需擴創探查。清創后需要采用肌皮瓣填塞腔隙和封閉創面，但此處可選肌皮瓣少。從部位分析，以第10或11肋間后動脈外側支為蒂的逆行背闊肌肌皮瓣可用于本例創面修復[2]，但對手術操作要求較高，且肌皮瓣切除后將導致供瓣區大面積凹陷畸形和供皮區瘢痕增生。此外，由于創面腔隙深以及多處肋骨骨折和內固定器外露，即使采用肌皮瓣填塞，后期也可能形成多處不愈竇道，需要進一步手術解決。
在本例患者的治療中，我們突破了傳統外科治療理念的束縛，在不去除殘留異物（多處外露內固定器）和對暴露肋骨清創的前提下，對伴有深在腔隙的復雜感染創面采用VSD材料填塞和持續負壓封閉引流治療，取得成功。通過7次VSD治療，絕大部分創面和腔隙得以封閉，殘留的一處竇道通過一次手術去除殘留壞死肋骨及其內固定器后迅速愈合，治療結果理想。我們認為，本例患者采用VSD治療的優點在于：①引流充分，有效控制感染，促進肉芽組織生長，使腔隙得以迅速閉合[3-5]；②避免了傳統擴大清創手術對健存肋骨的可能破壞和復雜肌皮瓣手術可能的失敗風險及手術繼發二次損傷；③避免了因徹底清創去除多處內固定器可能導致的呼吸系統不良影響和嚴重后果；④減少了頻繁換藥痛苦，最大限度地提升患者的生活質量；⑤操作簡單，為基層單位應用VSD治療類似創面提供了有益借鑒。
1 病例介紹
患者女，47歲。因“外傷性多發肋骨骨折切開復位內固定術后切口感染26 d”入院。患者于2014年3月18日在工作中不慎被高溫金屬壓傷胸背部，導致左側第7～11肋骨和右側第6～10肋骨骨折，以及熱壓傷。傷后第3天患者在當地醫院行雙側肋骨骨折切開復位內固定術，術后左側切口嚴重感染。于2014年4月13日轉入我科治療。入院體格檢查：一般情況可，創面分布于左側胸背部。左側胸背部見水平方向皮膚軟組織缺損，大小約15 cm×6 cm，部分左側第7～9肋骨及肋骨內固定器外露。外露肋骨、內固定器與創面形成前后2處腔隙，前側腔隙位于腋后線水平，深5 cm；后側腔隙位于肩胛線水平，深8 cm。腔隙內膿性分泌物多。皮膚軟組織缺損，腔隙的前下方為一肉芽創面（圖 1a、1b）。入院診斷：①雙側胸背部多發性肋骨骨折復位內固定術后；②左側胸背部皮膚軟組織缺損伴多處肋骨、內固定器外露。
圖1
入院時創面情況?1a.外觀：黑箭所示為外露肋骨及內固定器?1b胸部X線正位片：黑箭所示為局部組織缺損??圖 2?治療過程中創面的變化?2a.第1次負壓封閉引流術后創面：黑箭所示為外露的肋骨及內固定器；2b.第3次負壓封閉引流術后創面?2c.第5次負壓封閉引流術后創面?2d.第7次負壓封閉引流術后創面；2e.殘余竇道探查術中：白箭所示為取出的內固定器??圖 3?創面痊愈時情況?3a.外觀?3b.胸部X線正位片
入院后給予換藥、抗感染等治療，于入院后第3天在全身麻醉下行左側胸背部創面簡單清創+負壓封閉引流術。術中對胸背部創面行簡單清創后，根據腔隙大小，采用一次性負壓引流護創裁剪材料（VSD，武漢維斯第醫用科技有限公司生產）進行填塞，然后將整塊VSD材料覆蓋創面，行持續負壓封閉引流（?300 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）。術后左側胸背部創面經第1次負壓吸引后縮小至14.0 cm×4.5 cm，前后腔隙變淺。前側腔隙中部分外露肋骨及固定器被新鮮肉芽組織包裹（圖 2a）。予以床旁定期更換VSD裝置行負壓封閉引流，更換周期為5～7 d。至第3次負壓封閉引流術后（入院第18天）外露肋骨和內固定器已基本被肉芽組織覆蓋，創面進一步縮小至12.0 cm×2.5 cm，前后腔隙繼續變淺，前側深1.7 cm，后側深3.0 cm（圖 2b）。第5次負壓封閉引流術后（入院第29天）部分創面愈合，前側腔隙基本封閉，后側腔隙縮小至4.0 cm×1.5 cm，深約2 cm（圖 2c）。第7次負壓封閉引流術后（入院第41天）前側腔隙完全封閉，后側腔隙演變為約2 cm深竇道，底部可探及硬物（圖 2d）。依患者意愿對殘留竇道行換藥處理，期間行植皮術封閉竇道前下方肉芽創面。入院第54天行左胸背部殘留竇道探查術，術中發現竇道底部第9肋粉碎性骨折，游離死骨約3 cm，由內固定器固定于前后骨折斷端；去除死骨及內固定器，繼續負壓封閉引流（圖 2e）。術后第7天拆除負壓裝置，見竇道基底肉芽生長好，經換藥后于入院第66天痊愈（圖 3）。
2 討論
切開復位內固定術是治療多發性肋骨骨折的主要術式之一，其應用近年呈增多趨勢[1]。本例患者左側胸背部多發性肋骨骨折切開復位內固定術后出現嚴重切口感染，導致傷口裂開，大范圍軟組織壞死，多處肋骨及其內固定器外露，以及深在腔隙形成，治療難度較大。
對于該類創面，傳統治療方案主要有兩種。一種是通過手術去除感染病灶、壞死組織和異物，術后換藥培養肉芽，待肉芽填平腔隙后行植皮手術。該法需要徹底清創，尤其要去除壞死或感染的肋骨與其內固定器，且由于對患者事發當時傷情不了解，往往需擴創探查，因此手術范圍大；另外，去除多處內固定器可能導致患者連枷胸、呼吸困難甚或誘發急性呼吸窘迫綜合征。局部深在腔隙的存在也使得常規換藥引流效果差，二次感染風險高；即使感染控制，培養肉芽填平腔隙的時間漫長，患者將長期遭受換藥痛苦。另一種方案為手術清創+肌皮瓣轉移修復。該方案對清創的要求稍低，可保留內固定器，但必需去除壞死肋骨，因此也需擴創探查。清創后需要采用肌皮瓣填塞腔隙和封閉創面，但此處可選肌皮瓣少。從部位分析，以第10或11肋間后動脈外側支為蒂的逆行背闊肌肌皮瓣可用于本例創面修復[2]，但對手術操作要求較高，且肌皮瓣切除后將導致供瓣區大面積凹陷畸形和供皮區瘢痕增生。此外，由于創面腔隙深以及多處肋骨骨折和內固定器外露，即使采用肌皮瓣填塞，后期也可能形成多處不愈竇道，需要進一步手術解決。
在本例患者的治療中，我們突破了傳統外科治療理念的束縛，在不去除殘留異物（多處外露內固定器）和對暴露肋骨清創的前提下，對伴有深在腔隙的復雜感染創面采用VSD材料填塞和持續負壓封閉引流治療，取得成功。通過7次VSD治療，絕大部分創面和腔隙得以封閉，殘留的一處竇道通過一次手術去除殘留壞死肋骨及其內固定器后迅速愈合，治療結果理想。我們認為，本例患者采用VSD治療的優點在于：①引流充分，有效控制感染，促進肉芽組織生長，使腔隙得以迅速閉合[3-5]；②避免了傳統擴大清創手術對健存肋骨的可能破壞和復雜肌皮瓣手術可能的失敗風險及手術繼發二次損傷；③避免了因徹底清創去除多處內固定器可能導致的呼吸系統不良影響和嚴重后果；④減少了頻繁換藥痛苦，最大限度地提升患者的生活質量；⑤操作簡單，為基層單位應用VSD治療類似創面提供了有益借鑒。
