引用本文： 嚴玲, 龔仁蓉, 石應康, 文進. 擇期手術取消的國內外文獻分析. 華西醫學, 2016, 31(10): 1710-1710. doi: 10.7507/1002-0179.201600470 復制
近年來，隨著人口總量增加、人口結構變化、患病率上升、經濟社會的發展，對醫療服務的數量和質量的需求逐漸增加。受限的醫療資源和巨大的需求之間的矛盾成為醫療改革的焦點，解決的基本思路是，在有限、稀缺的資源基礎上，最大限度地利用資源，優化資源，避免其浪費。醫院是由不同的醫療平臺科室組成，資源復雜多樣，其中，手術室是醫療資源最密集的場所之一，包括人力資源和其他資源（時間、資金、物資、信息、技術等）[1]。另外，手術室的收入是醫院最重要的收入來源之一，據國外文獻統計，手術收入占整個醫院總收入的40%以上[2]。手術室資源的合理、充分利用無疑是醫院管理者關心的重要問題。手術室管理最直接、最有效的方法就是合理優化手術排程，擇期手術的取消是影響手術排程的一個重要因素。
擇期手術取消對醫院、醫務人員、患者及家屬均產生影響：Mangan等[3]認為，擇期手術取消使醫療服務成本增加8%，同時患者的住院時長平均增加1.92 d；Guyuron等[4]認為擇期手術取消對相關醫務人員有影響，使其精神上感到緊張，Tait等[5]研究顯示，手術的取消，25.2%的患者新增檢查項目和臨床指令，16.0%的患者表現沮喪，3.3%的患者感到憤怒，同時增加誤工費、旅費、餐飲費和住宿費等。擇期手術的取消造成了手術室醫療資源的極大浪費，同時對患者及家庭經濟、情感上產生影響。基于此，本研究對國內外擇期手術取消率、取消原因、影響因素等研究文獻加以評價，以期為我國醫院降低擇期手術取消率、提高手術室效率、優化手術室資源提供可借鑒的科學依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入標準：研究主題包括擇期手術取消，包括取消率及取消原因方面，不限制國籍、研究類型。語種限定為英語和中文。
排除標準：重復發表、無相關數據、無擇期手術取消相應內容的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、中國知網、維普、萬方數據庫，納入有關擇期手術取消的研究，檢索時限均截至2016年1月31日。中文檢索詞包括“手術取消”“擇期手術”；英文檢索詞包括“cancellation of surgery”“elective surgery”。以PubMed為例，其具體檢索策略如下：
#1??cancellation of surgery
#2??elective surgery
#3??#1 AND #2
1.3 評價過程
由2位研究者按納入與排除標準獨立進行文獻篩選/資料提取和方法學質量評價，如遇分歧討論解決，仍不能達成一致時咨詢第三方后確定。資料提取內容包括：發表時間、第一作者國籍、研究地點、數據來源、研究對象、取消率、影響因素、取消原因描述、干預措施。基于本文獻分析的目的，制定了納入研究質量評價的條目、權重和評分，分別是：①資料來源（數據完整1分，非完整0分）；②文獻等級（發表文獻1分，灰色文獻0分）；③主題相關（手術取消為單一主題1分，非單一0分）；④可推廣性（是
2分，否0分）。得分范圍0～5分，以得分高低反映文獻質量的水平，分為3個等級：A級，≥4分，文獻質量好；B級，2～3分，文獻質量為中等；C級，≤1分，
文獻質量較差。對質量較差的文獻，不納入本研究的總體合并分析。
1.4 統計學方法
采用EndNote X7.1文獻管理軟件對檢索文獻進行整理、分析，采用Excel 2013進行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻157篇，經逐層篩選后，最終納入37篇[6-42]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入研究的基本特征
納入的37篇文獻中，研究實施地點為中國內地的文獻6篇（16.22%），均為中文文獻；美國、中國臺灣、印度、英國各3篇（8.11%）；澳大利亞、巴基斯坦、瑞典各2篇（5.41%）；巴西、德國、芬蘭、韓國、加拿大、卡塔爾、南非、尼日利亞、挪威、西班牙、中國香港、也門、約旦各1篇（2.70%）。研究時間≥1年的文獻有28篇（75.68%）， < 1年的文獻9篇（24.32%）。納入文獻的研究類型以回顧性調查研究最多，共23篇（62.16%），前瞻性調查研究10篇（27.03%），描述性研究2篇（5.41%），回顧/前瞻性調查研究、問卷調查各1篇（2.70%）。不同的研究選擇的研究對象不同，研究對象為全部外科專業的文獻有30篇（81.08%），心臟外科、骨科各2篇（5.41%），泌尿外科、眼科、兒科各1篇（2.70%）。見表 1。
表1
納入研究的基本特征及擇期手術取消率
2.3 納入研究的質量評價
納入的37個研究中，A級28篇，B級9篇，文獻整體質量較高。見表 2。
表2
納入研究的質量評價
2.4 擇期手術取消率及取消原因
不同醫療機構的擇期手術取消率不同，范圍為0.15%～40.80%，見表 1。不同的研究對擇期手術取消原因的描述不同，歸納總結文獻提及的原因，分為3類：醫院因素、醫務人員因素、患者因素。醫院因素中的手術室時間/空間安排，醫務人員因素中的缺少醫務人員、術前檢查因素，患者因素中術前病情突然變化、患者/家屬手術決策改變均超過一半文獻提及，是文獻中的常見因素。見表 3。
表3
擇期手術取消原因（n=37）
3 討論
擇期手術的取消浪費大量的人力、物力資源，打亂護理工作流程，還給患者及家庭的心理、情感、經濟等產生影響。降低擇期手術取消率，提高手術室效率，提高患者滿意度是每個醫院管理者的關注點。
1969年，Kennedy[43]開始手術取消原因的研究分析，2000年以后關于擇期手術取消的較高質量的文獻大幅度增長，可能與醫院管理者逐步重視有關。擇期手術分為住院擇期手術和日間手術，以住院擇期手術的研究居多。美國、英國發達國家對擇期手術取消的研究較多，成果頗豐，且研究較早，從一定程度上提示美國醫院對此關注度較高，其管理經驗值得借鑒和學習。我國的研究起步較晚，剛涉及這個研究領域，2006年，羅彩琴等[44]基于骨科住院患者開始了研究，且僅在國內雜志發表，研究的質量參差不齊。
本研究納入研究文獻類型以回顧性調查研究為主，但回顧性研究存在數據的缺失與偏差，其分析結果有偏倚，不利于管理者發現問題并提出解決思路。綜合管理措施的提出應在準確的數據分析基礎上，探索可避免的因素。統計歸納文獻提及的擇期手術取消原因，以改進對策為著力點，分為3類：①醫院因素：其中手術間、重癥監護病房床位、病房床位等是可預測、難解決的因素，器材藥品問題、血庫血源配備不足、天氣/國家災難等是不可預測的因素。總體上，醫院因素是較難改變的。②醫務人員因素：包括術前檢查未完善、檢查結果異常、排程問題、治療計劃改變、術前病情控制不良、缺乏醫務人員、醫患溝通不良等，建議醫療組長在安排手術時，應確認患者各項指標是否達到手術要求，術前醫囑是否與患者及家屬溝通良好，當不符合手術條件時，醫療組長不能將手術提交入排程系統。每個手術間應配備足夠的人力資源，當某醫務人員臨時有教學活動、社會活動、突然身體不適時，由替補人員繼續完成手術。因此，醫務人員因素可通過制定相關的綜合管理措施，如人員培訓、獎懲制度的實施、制定術前清單等方式加以控制，為可避免因素。③患者因素：是在手術排程表確定到患者進入手術室（醫療組長碰皮）期間，因患者相關的因素導致的手術取消，包括月經來潮、拒絕手術、意外死亡、術中病情惡化、新發感染等。大部分文獻認為患者決策的改變是最主要的原因，雖然可以通過術前加強溝通，但是患者心理承受能力、家庭經濟情況、個人身體狀況等是不同的，較難預測。
綜上所述，明確界定擇期手術取消原因的分類，有利于綜合干預措施的提出。由于不同國家和地區的醫療體制機制不同，預約排程的方式也不同，建議在分析擇期手術真實取消原因的基礎上，鑒定可干預的區域，制定相應的管理措施并實施，有效地降低擇期手術取消率。
近年來，隨著人口總量增加、人口結構變化、患病率上升、經濟社會的發展，對醫療服務的數量和質量的需求逐漸增加。受限的醫療資源和巨大的需求之間的矛盾成為醫療改革的焦點，解決的基本思路是，在有限、稀缺的資源基礎上，最大限度地利用資源，優化資源，避免其浪費。醫院是由不同的醫療平臺科室組成，資源復雜多樣，其中，手術室是醫療資源最密集的場所之一，包括人力資源和其他資源（時間、資金、物資、信息、技術等）[1]。另外，手術室的收入是醫院最重要的收入來源之一，據國外文獻統計，手術收入占整個醫院總收入的40%以上[2]。手術室資源的合理、充分利用無疑是醫院管理者關心的重要問題。手術室管理最直接、最有效的方法就是合理優化手術排程，擇期手術的取消是影響手術排程的一個重要因素。
擇期手術取消對醫院、醫務人員、患者及家屬均產生影響：Mangan等[3]認為，擇期手術取消使醫療服務成本增加8%，同時患者的住院時長平均增加1.92 d；Guyuron等[4]認為擇期手術取消對相關醫務人員有影響，使其精神上感到緊張，Tait等[5]研究顯示，手術的取消，25.2%的患者新增檢查項目和臨床指令，16.0%的患者表現沮喪，3.3%的患者感到憤怒，同時增加誤工費、旅費、餐飲費和住宿費等。擇期手術的取消造成了手術室醫療資源的極大浪費，同時對患者及家庭經濟、情感上產生影響。基于此，本研究對國內外擇期手術取消率、取消原因、影響因素等研究文獻加以評價，以期為我國醫院降低擇期手術取消率、提高手術室效率、優化手術室資源提供可借鑒的科學依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入標準：研究主題包括擇期手術取消，包括取消率及取消原因方面，不限制國籍、研究類型。語種限定為英語和中文。
排除標準：重復發表、無相關數據、無擇期手術取消相應內容的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、中國知網、維普、萬方數據庫，納入有關擇期手術取消的研究，檢索時限均截至2016年1月31日。中文檢索詞包括“手術取消”“擇期手術”；英文檢索詞包括“cancellation of surgery”“elective surgery”。以PubMed為例，其具體檢索策略如下：
#1??cancellation of surgery
#2??elective surgery
#3??#1 AND #2
1.3 評價過程
由2位研究者按納入與排除標準獨立進行文獻篩選/資料提取和方法學質量評價，如遇分歧討論解決，仍不能達成一致時咨詢第三方后確定。資料提取內容包括：發表時間、第一作者國籍、研究地點、數據來源、研究對象、取消率、影響因素、取消原因描述、干預措施。基于本文獻分析的目的，制定了納入研究質量評價的條目、權重和評分，分別是：①資料來源（數據完整1分，非完整0分）；②文獻等級（發表文獻1分，灰色文獻0分）；③主題相關（手術取消為單一主題1分，非單一0分）；④可推廣性（是
2分，否0分）。得分范圍0～5分，以得分高低反映文獻質量的水平，分為3個等級：A級，≥4分，文獻質量好；B級，2～3分，文獻質量為中等；C級，≤1分，
文獻質量較差。對質量較差的文獻，不納入本研究的總體合并分析。
1.4 統計學方法
采用EndNote X7.1文獻管理軟件對檢索文獻進行整理、分析，采用Excel 2013進行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻157篇，經逐層篩選后，最終納入37篇[6-42]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入研究的基本特征
納入的37篇文獻中，研究實施地點為中國內地的文獻6篇（16.22%），均為中文文獻；美國、中國臺灣、印度、英國各3篇（8.11%）；澳大利亞、巴基斯坦、瑞典各2篇（5.41%）；巴西、德國、芬蘭、韓國、加拿大、卡塔爾、南非、尼日利亞、挪威、西班牙、中國香港、也門、約旦各1篇（2.70%）。研究時間≥1年的文獻有28篇（75.68%）， < 1年的文獻9篇（24.32%）。納入文獻的研究類型以回顧性調查研究最多，共23篇（62.16%），前瞻性調查研究10篇（27.03%），描述性研究2篇（5.41%），回顧/前瞻性調查研究、問卷調查各1篇（2.70%）。不同的研究選擇的研究對象不同，研究對象為全部外科專業的文獻有30篇（81.08%），心臟外科、骨科各2篇（5.41%），泌尿外科、眼科、兒科各1篇（2.70%）。見表 1。
表1
納入研究的基本特征及擇期手術取消率
2.3 納入研究的質量評價
納入的37個研究中，A級28篇，B級9篇，文獻整體質量較高。見表 2。
表2
納入研究的質量評價
2.4 擇期手術取消率及取消原因
不同醫療機構的擇期手術取消率不同，范圍為0.15%～40.80%，見表 1。不同的研究對擇期手術取消原因的描述不同，歸納總結文獻提及的原因，分為3類：醫院因素、醫務人員因素、患者因素。醫院因素中的手術室時間/空間安排，醫務人員因素中的缺少醫務人員、術前檢查因素，患者因素中術前病情突然變化、患者/家屬手術決策改變均超過一半文獻提及，是文獻中的常見因素。見表 3。
表3
擇期手術取消原因（n=37）
3 討論
擇期手術的取消浪費大量的人力、物力資源，打亂護理工作流程，還給患者及家庭的心理、情感、經濟等產生影響。降低擇期手術取消率，提高手術室效率，提高患者滿意度是每個醫院管理者的關注點。
1969年，Kennedy[43]開始手術取消原因的研究分析，2000年以后關于擇期手術取消的較高質量的文獻大幅度增長，可能與醫院管理者逐步重視有關。擇期手術分為住院擇期手術和日間手術，以住院擇期手術的研究居多。美國、英國發達國家對擇期手術取消的研究較多，成果頗豐，且研究較早，從一定程度上提示美國醫院對此關注度較高，其管理經驗值得借鑒和學習。我國的研究起步較晚，剛涉及這個研究領域，2006年，羅彩琴等[44]基于骨科住院患者開始了研究，且僅在國內雜志發表，研究的質量參差不齊。
本研究納入研究文獻類型以回顧性調查研究為主，但回顧性研究存在數據的缺失與偏差，其分析結果有偏倚，不利于管理者發現問題并提出解決思路。綜合管理措施的提出應在準確的數據分析基礎上，探索可避免的因素。統計歸納文獻提及的擇期手術取消原因，以改進對策為著力點，分為3類：①醫院因素：其中手術間、重癥監護病房床位、病房床位等是可預測、難解決的因素，器材藥品問題、血庫血源配備不足、天氣/國家災難等是不可預測的因素。總體上，醫院因素是較難改變的。②醫務人員因素：包括術前檢查未完善、檢查結果異常、排程問題、治療計劃改變、術前病情控制不良、缺乏醫務人員、醫患溝通不良等，建議醫療組長在安排手術時，應確認患者各項指標是否達到手術要求，術前醫囑是否與患者及家屬溝通良好，當不符合手術條件時，醫療組長不能將手術提交入排程系統。每個手術間應配備足夠的人力資源，當某醫務人員臨時有教學活動、社會活動、突然身體不適時，由替補人員繼續完成手術。因此，醫務人員因素可通過制定相關的綜合管理措施，如人員培訓、獎懲制度的實施、制定術前清單等方式加以控制，為可避免因素。③患者因素：是在手術排程表確定到患者進入手術室（醫療組長碰皮）期間，因患者相關的因素導致的手術取消，包括月經來潮、拒絕手術、意外死亡、術中病情惡化、新發感染等。大部分文獻認為患者決策的改變是最主要的原因，雖然可以通過術前加強溝通，但是患者心理承受能力、家庭經濟情況、個人身體狀況等是不同的，較難預測。
綜上所述，明確界定擇期手術取消原因的分類，有利于綜合干預措施的提出。由于不同國家和地區的醫療體制機制不同，預約排程的方式也不同，建議在分析擇期手術真實取消原因的基礎上，鑒定可干預的區域，制定相應的管理措施并實施，有效地降低擇期手術取消率。
