自從1981年首次報道脾臟損傷出血后介入栓塞治療可作為脾切除之外的一種可選擇的治療方法后，脾動脈栓塞術在脾臟損傷中的應用已越來越多。在脾臟創傷出血的治療選擇中，脾動脈栓塞術治療占有重要的地位，可以避免不必要的手術，降低手術本身造成的傷害，同時介入手術成功率高，在治療后可以立即進行血管造影評估止血效果。多發傷并不是脾臟創傷出血患者行介入栓塞術的危險因素，反而脾動脈栓塞術為外科手術風險較高的多發傷合并脾臟損傷患者提供了另一種治療方式。
引用本文： 鄧澎, 曹鈺. 脾動脈栓塞術在多發傷合并脾臟損傷中的應用. 華西醫學, 2016, 31(1): 166-169. doi: 10.7507/1002-0179.20160047 復制
多發傷是平時和戰時均很常見的一種創傷，其發生部位和組合情況各不相同，傷情大都很嚴重，休克發生率高，低血氧嚴重，易發生感染和臟器功能紊亂，治療難度大，病死率也較高。戰時多發傷發生率差異很大，其不僅與每次戰爭中戰斗激烈程度和使用的武器種類有關，而且還與對多發傷的概念認識不一致有關。在平時的城市爆炸事故中，多發傷發生率也常在50%以上[1]。在1994年全國首屆多發傷學術會議上，學者們建議多發傷的命名如下：多發傷是指單一因素造成的2個或2個以上解剖部位（根據簡明損傷定級標準-90版所指的9個部位）的損傷，其嚴重程度則視其創傷嚴重度評分（ISS） 值而定，凡ISS＞16分者定為嚴重多發傷[2]。脾破裂傳統的治療方法是行脾切除術。20世紀70年代時興起了保脾手術和非手術治療保留脾臟，但手術保脾的時間長，并發癥多，而非手術保守治療延遲性脾破裂的發生率高達29%[3]。1981年有研究首次報道脾臟受損后介入栓塞治療可作為脾切除之外的一種止血方法[4]。人們將腹腔灌洗、B型超聲、CT及動脈造影等技術應用于脾破裂診斷 ，并行脾動脈插管造影栓塞介入治療脾破裂，現在脾動脈栓塞術已經成為脾臟創傷的重要治療手段。盡管臨床上已經開始對多發傷伴脾臟損傷患者行脾動脈栓塞術，但關于多發傷伴脾臟受損患者接受介入治療的文獻綜述很少，與之相關的前瞻性研究也很少開展，目前僅有少量回顧性研究，專家學者們對于脾動脈栓塞術在多發傷伴脾臟受損患者的應用范圍及術后并發癥的發生上存在著爭議。現對該領域既往的研究作一綜述，為臨床工作提供診治思路。
1 多發傷伴脾臟受損的非手術治療
脾臟破裂出血是創傷引起死亡的一個主要原因[5]，而脾臟是在腹腔臟器多發傷中最容易受累的器官[6]。既往脾臟受損主要的治療方法是以脾臟切除為主的外科手術，而目前研究認為對于血流動力學穩定的患者可采用非手術治療[7]，其中包括脾動脈栓塞術和內科保守治療，總體來說脾臟創傷中非手術治療的成功率為78%～98%[8-10]。
1.1 多發傷伴脾臟損傷的保守治療
保守治療是多發傷伴脾臟損傷患者的重要治療方法。1969年脾切除術后兇險性感染（OPSI）這一概念被首次提出，其特點是從發病到死亡非常迅速，且抗菌治療無效。基于對OSPI的考慮，同時隨著CT等現代影像技術和內科保守治療時監護技術的進步，有選擇地對脾臟外傷患者進行非手術治療的觀念也在不斷發展[11]。有研究發現在血流動力學穩定同時不伴有其他腹腔創傷，并且接受內科保守治療患者中，52%的患者在接下來的治療中因病情加重需要接受介入或手術治療，12.8%的患者最終死亡[12-20]。內科保守治療有以下缺點：① 遲發性脾破裂。遲發破裂出血可由于逐漸增大的脾被膜下血腫破裂、創傷性假性動脈瘤破裂或僅因為復發或未止的出血最終導致破裂。其發生率雖小，但卻必須加以考慮。② 易遺漏其他腹腔內損傷。③ 平均住院時間較長。而脾動脈栓塞治療過程中采用腹部血管造影，可以早期發現其他容易遺漏的臟器損傷出血，以及創傷性假性動脈瘤，同時脾動脈栓塞治療可以早期達到脾臟止血效果，避免了遲發性脾破裂，縮短了住院時間。但目前尚無內科保守治療與脾動脈栓塞治療在多發傷伴脾損傷的患者中作對比研究報道。
1.2 多發傷伴脾動脈損傷病例中的介入治療
既往研究認為多發傷、嚴重的脾臟受損、大血腫、年齡＞55歲、ISS高分都是導致脾臟創傷非手術治療失敗的因素[21-25]。但也有學者對上述結論持不同看法，有研究發現在脾臟創傷患者中，心率、休克指數、血壓、入院時肌酐、入院時血流動力學、多發傷等因素與非手術治療失敗之間無統計學差異，而脾動脈栓塞術可使非手術治療的成功率升高[26]。脾動脈栓塞術并非適用于所有多發傷伴脾動脈損傷患者，研究表明脾動脈栓塞術只對血流穩定的出血患者有效[27-32]，也有研究認為在使用2 000 mL左右液體即可復蘇的低血壓多發傷出血患者中，脾動脈栓塞術是安全可行的[33]，而對于脾動脈栓塞術在血流動力學無法在短時間內糾正的多發傷伴脾臟創傷患者中的應用研究還處于空白，目前臨床上也多采用急診外科手術治療。多發傷的外科手術過程中，創傷處理的先后順序是一個難點，如一般理論上后腹膜出血可以延后處理，這是因為后腹膜出血有填塞止血效應，但臨床操作過程中常常先處理后腹膜出血再處理盆腔骨折，這是因為考慮出血可能危及生命。幾處損傷不能同時處理是在多發傷外科手術中常見的情況，有學者認為隨著介入血管栓塞術的應用，這種問題可以得到一定程度的解決，因為在一次穿刺介入治療過程中可能發現并且解決全身多處出血的問題[33]，同時在喪失急診外科手術機會的患者中，介入止血的方法可能是一個好的選擇[34]。
2 血管造影的應用
CT可以評估腹腔血腫、脾臟受損等級，以及是否存在其他受損器官，在多發傷中得到廣泛應用。但是CT檢查也有一定的局限性，如CT檢查不能明確是動脈出血還是靜脈出血，或是臟器實質出血，也不能明確是否為持續性出血，同時CT也不能準確評估脾臟損傷程度[4, 27-28, 35-36]。而血管造影可以彌補這些不足，提高了脾臟損傷非手術治療的成功率[27-28, 35]，也對判斷是否需要外科手術治療提供了幫助。脾動脈栓塞術雖不能完全代替外科手術，但術前應用可增加外科修復及保全脾臟的機會。同時血管造影的技術也可以應用于術中，外科手術中經常忽視了手術過程中的即時療效評價，影響了手術療效，甚至導致手術的失敗，增加了患者的痛苦和截肢率，甚至威脅患者的生命安全。因此需要一種能于術中就可進行療效評估的檢查，術中造影可作為一種很好的選擇。
3 脾臟創傷伴多發傷采用脾動脈栓塞治療的操作過程及并發癥
脾動脈栓塞治療一般采用改良Seldinger技術穿刺入右股動脈，將導管插管至脾動脈主干后，經脾動脈造影明確脾動脈破裂的診斷及損傷部位，然后再超選擇插管至出血的脾動脈分支，給予明膠海綿或彈簧圈等材料進行栓塞。脾動脈栓塞術中的缺點是很難進入再出血的脾動脈，進行選擇性栓塞也比較困難；而且術后可能由于彈簧圈移位導致脾臟再次出血。脾臟切除主要的嚴重并發癥是爆發性感染，研究發現血流動力學不穩定患者或復雜性腹腔損傷的患者中外科脾切除術后并發癥發生率高達45%～49%，手術相關病死率為8%～10%[37-40]。一般來說，脾動脈栓塞術并發癥包括脾臟梗死（5.1%～13.0%）[39-40]、急性呼吸衰竭（4%～22%）[22, 41]、急性缺血性胰腺炎（6%）[41]、假性囊腫（成人罕見）等[42]。在一項針對脾臟受損并混合有多發傷的患者的回顧性研究中，分別對比介入脾動脈栓塞、脾臟修補術、脾臟切除術治療后的并發癥，發現脾動脈栓塞組的并發癥發生率最高（27.2%），但該組的ISS分值高于脾臟修補組，與脾切除組相似，該研究也提示非選擇性脾動脈栓塞比選擇性脾動脈栓塞更加有效[43]，而也有學者研究發現多發傷伴脾臟創傷患者中，脾臟動脈栓塞術與外科手術的術后并發癥比較無統計學差異[39, 44]。
4 脾臟創傷伴多發傷介入手術成功率
目前國內外文獻有關多發傷伴脾臟創傷的介入治療療效報道較少，我國學者曾報道21例閉合性脾破裂傷患者，其中13例為脾臟創傷伴多發傷，所有患者均行脾動脈栓塞治療并成功治愈；也有文獻報道22例多發傷伴脾挫裂傷使用脾動脈栓塞治療均成功治愈[45]。國外一項針對脾臟創傷且納入人群中70%以上為多發傷患者的研究結果表明，介入脾動脈栓塞術止血成功率為92%，同時隨訪結果顯示其中92%的患者未再次出血[41, 46]，脾動脈栓塞止血失敗的患者立即接受了外科手術治療，介入治療失敗的原因主要是術中未準確找到破裂的血管或導絲、導管不能接近破裂的血管，同時該類研究也表明在使用不同介入方法進行脾動脈栓塞止血（近端栓塞、遠端栓塞、聯合栓塞）時，3種脾動脈栓塞方法之間的療效及不良反應無統計學差異[28, 41]。
5 脾動脈栓塞術后隨訪
在創傷尤其是多發傷的救治過程中，應遵循早期救命、中期防止感染和多器官障礙綜合征、后期治療各種后遺癥和矯正畸形的原則[47]。在早期治療中，介入治療僅需局部麻醉，可以立即手術，節約了搶救時間；在中期治療中，脾臟動脈栓塞較外科切脾手術創傷更小，感染幾率更低；而在后期治療中，由于介入治療保留了脾臟部分功能，對全身免疫的影響較小。現代醫學觀察認為脾臟并非是可以隨意切除的器官，其具有造血、免疫調控、調節門脈壓力、合成凝血因子、清除衰老血細胞等功能。脾動脈栓塞僅栓塞破裂動脈且明膠海綿栓塞時間為2周～1個月，并非永久栓塞，既保證了脾動脈主干供血，又保留脾臟結構完整；此外，脾臟除脾動脈供血外，還有胃網膜左動脈、胃短動脈及其他側支循環供血，可以對脾動脈栓塞后的脾臟血供起到一定代償作用[47-48]。我國有報道閉合性脾破裂不伴多發傷患者經脾動脈介入栓塞治療后平均住院時間為2周，而閉合性脾破裂伴多發傷的患者經脾動脈介入栓塞治療后平均住院時間為3周，術后1年隨訪結果顯示上述接受脾動脈栓塞術患者的免疫指標IgG、IgM均在正常范圍，復查腹部CT、彩色多普勒超聲均未見脾臟異常[45]。
6 結語
目前在脾臟創傷出血的治療選擇中，介入栓塞治療占有重要的地位，可以避免不必要的手術，降低手術本身造成的傷害，同時介入手術成功率高，在治療后可以立即進行血管造影確定脾臟未再出血。多發傷并不是成為脾臟受損行介入栓塞術的危險因素，反而對于外科風險太大且血流動力學穩定的患者介入栓塞術提供了另一種風險較低、效果較好的選擇。目前專門針對脾臟創傷同時伴有多發傷的文獻報道較少，還需將來進一步探索。
多發傷是平時和戰時均很常見的一種創傷，其發生部位和組合情況各不相同，傷情大都很嚴重，休克發生率高，低血氧嚴重，易發生感染和臟器功能紊亂，治療難度大，病死率也較高。戰時多發傷發生率差異很大，其不僅與每次戰爭中戰斗激烈程度和使用的武器種類有關，而且還與對多發傷的概念認識不一致有關。在平時的城市爆炸事故中，多發傷發生率也常在50%以上[1]。在1994年全國首屆多發傷學術會議上，學者們建議多發傷的命名如下：多發傷是指單一因素造成的2個或2個以上解剖部位（根據簡明損傷定級標準-90版所指的9個部位）的損傷，其嚴重程度則視其創傷嚴重度評分（ISS） 值而定，凡ISS＞16分者定為嚴重多發傷[2]。脾破裂傳統的治療方法是行脾切除術。20世紀70年代時興起了保脾手術和非手術治療保留脾臟，但手術保脾的時間長，并發癥多，而非手術保守治療延遲性脾破裂的發生率高達29%[3]。1981年有研究首次報道脾臟受損后介入栓塞治療可作為脾切除之外的一種止血方法[4]。人們將腹腔灌洗、B型超聲、CT及動脈造影等技術應用于脾破裂診斷 ，并行脾動脈插管造影栓塞介入治療脾破裂，現在脾動脈栓塞術已經成為脾臟創傷的重要治療手段。盡管臨床上已經開始對多發傷伴脾臟損傷患者行脾動脈栓塞術，但關于多發傷伴脾臟受損患者接受介入治療的文獻綜述很少，與之相關的前瞻性研究也很少開展，目前僅有少量回顧性研究，專家學者們對于脾動脈栓塞術在多發傷伴脾臟受損患者的應用范圍及術后并發癥的發生上存在著爭議。現對該領域既往的研究作一綜述，為臨床工作提供診治思路。
1 多發傷伴脾臟受損的非手術治療
脾臟破裂出血是創傷引起死亡的一個主要原因[5]，而脾臟是在腹腔臟器多發傷中最容易受累的器官[6]。既往脾臟受損主要的治療方法是以脾臟切除為主的外科手術，而目前研究認為對于血流動力學穩定的患者可采用非手術治療[7]，其中包括脾動脈栓塞術和內科保守治療，總體來說脾臟創傷中非手術治療的成功率為78%～98%[8-10]。
1.1 多發傷伴脾臟損傷的保守治療
保守治療是多發傷伴脾臟損傷患者的重要治療方法。1969年脾切除術后兇險性感染（OPSI）這一概念被首次提出，其特點是從發病到死亡非常迅速，且抗菌治療無效。基于對OSPI的考慮，同時隨著CT等現代影像技術和內科保守治療時監護技術的進步，有選擇地對脾臟外傷患者進行非手術治療的觀念也在不斷發展[11]。有研究發現在血流動力學穩定同時不伴有其他腹腔創傷，并且接受內科保守治療患者中，52%的患者在接下來的治療中因病情加重需要接受介入或手術治療，12.8%的患者最終死亡[12-20]。內科保守治療有以下缺點：① 遲發性脾破裂。遲發破裂出血可由于逐漸增大的脾被膜下血腫破裂、創傷性假性動脈瘤破裂或僅因為復發或未止的出血最終導致破裂。其發生率雖小，但卻必須加以考慮。② 易遺漏其他腹腔內損傷。③ 平均住院時間較長。而脾動脈栓塞治療過程中采用腹部血管造影，可以早期發現其他容易遺漏的臟器損傷出血，以及創傷性假性動脈瘤，同時脾動脈栓塞治療可以早期達到脾臟止血效果，避免了遲發性脾破裂，縮短了住院時間。但目前尚無內科保守治療與脾動脈栓塞治療在多發傷伴脾損傷的患者中作對比研究報道。
1.2 多發傷伴脾動脈損傷病例中的介入治療
既往研究認為多發傷、嚴重的脾臟受損、大血腫、年齡＞55歲、ISS高分都是導致脾臟創傷非手術治療失敗的因素[21-25]。但也有學者對上述結論持不同看法，有研究發現在脾臟創傷患者中，心率、休克指數、血壓、入院時肌酐、入院時血流動力學、多發傷等因素與非手術治療失敗之間無統計學差異，而脾動脈栓塞術可使非手術治療的成功率升高[26]。脾動脈栓塞術并非適用于所有多發傷伴脾動脈損傷患者，研究表明脾動脈栓塞術只對血流穩定的出血患者有效[27-32]，也有研究認為在使用2 000 mL左右液體即可復蘇的低血壓多發傷出血患者中，脾動脈栓塞術是安全可行的[33]，而對于脾動脈栓塞術在血流動力學無法在短時間內糾正的多發傷伴脾臟創傷患者中的應用研究還處于空白，目前臨床上也多采用急診外科手術治療。多發傷的外科手術過程中，創傷處理的先后順序是一個難點，如一般理論上后腹膜出血可以延后處理，這是因為后腹膜出血有填塞止血效應，但臨床操作過程中常常先處理后腹膜出血再處理盆腔骨折，這是因為考慮出血可能危及生命。幾處損傷不能同時處理是在多發傷外科手術中常見的情況，有學者認為隨著介入血管栓塞術的應用，這種問題可以得到一定程度的解決，因為在一次穿刺介入治療過程中可能發現并且解決全身多處出血的問題[33]，同時在喪失急診外科手術機會的患者中，介入止血的方法可能是一個好的選擇[34]。
2 血管造影的應用
CT可以評估腹腔血腫、脾臟受損等級，以及是否存在其他受損器官，在多發傷中得到廣泛應用。但是CT檢查也有一定的局限性，如CT檢查不能明確是動脈出血還是靜脈出血，或是臟器實質出血，也不能明確是否為持續性出血，同時CT也不能準確評估脾臟損傷程度[4, 27-28, 35-36]。而血管造影可以彌補這些不足，提高了脾臟損傷非手術治療的成功率[27-28, 35]，也對判斷是否需要外科手術治療提供了幫助。脾動脈栓塞術雖不能完全代替外科手術，但術前應用可增加外科修復及保全脾臟的機會。同時血管造影的技術也可以應用于術中，外科手術中經常忽視了手術過程中的即時療效評價，影響了手術療效，甚至導致手術的失敗，增加了患者的痛苦和截肢率，甚至威脅患者的生命安全。因此需要一種能于術中就可進行療效評估的檢查，術中造影可作為一種很好的選擇。
3 脾臟創傷伴多發傷采用脾動脈栓塞治療的操作過程及并發癥
脾動脈栓塞治療一般采用改良Seldinger技術穿刺入右股動脈，將導管插管至脾動脈主干后，經脾動脈造影明確脾動脈破裂的診斷及損傷部位，然后再超選擇插管至出血的脾動脈分支，給予明膠海綿或彈簧圈等材料進行栓塞。脾動脈栓塞術中的缺點是很難進入再出血的脾動脈，進行選擇性栓塞也比較困難；而且術后可能由于彈簧圈移位導致脾臟再次出血。脾臟切除主要的嚴重并發癥是爆發性感染，研究發現血流動力學不穩定患者或復雜性腹腔損傷的患者中外科脾切除術后并發癥發生率高達45%～49%，手術相關病死率為8%～10%[37-40]。一般來說，脾動脈栓塞術并發癥包括脾臟梗死（5.1%～13.0%）[39-40]、急性呼吸衰竭（4%～22%）[22, 41]、急性缺血性胰腺炎（6%）[41]、假性囊腫（成人罕見）等[42]。在一項針對脾臟受損并混合有多發傷的患者的回顧性研究中，分別對比介入脾動脈栓塞、脾臟修補術、脾臟切除術治療后的并發癥，發現脾動脈栓塞組的并發癥發生率最高（27.2%），但該組的ISS分值高于脾臟修補組，與脾切除組相似，該研究也提示非選擇性脾動脈栓塞比選擇性脾動脈栓塞更加有效[43]，而也有學者研究發現多發傷伴脾臟創傷患者中，脾臟動脈栓塞術與外科手術的術后并發癥比較無統計學差異[39, 44]。
4 脾臟創傷伴多發傷介入手術成功率
目前國內外文獻有關多發傷伴脾臟創傷的介入治療療效報道較少，我國學者曾報道21例閉合性脾破裂傷患者，其中13例為脾臟創傷伴多發傷，所有患者均行脾動脈栓塞治療并成功治愈；也有文獻報道22例多發傷伴脾挫裂傷使用脾動脈栓塞治療均成功治愈[45]。國外一項針對脾臟創傷且納入人群中70%以上為多發傷患者的研究結果表明，介入脾動脈栓塞術止血成功率為92%，同時隨訪結果顯示其中92%的患者未再次出血[41, 46]，脾動脈栓塞止血失敗的患者立即接受了外科手術治療，介入治療失敗的原因主要是術中未準確找到破裂的血管或導絲、導管不能接近破裂的血管，同時該類研究也表明在使用不同介入方法進行脾動脈栓塞止血（近端栓塞、遠端栓塞、聯合栓塞）時，3種脾動脈栓塞方法之間的療效及不良反應無統計學差異[28, 41]。
5 脾動脈栓塞術后隨訪
在創傷尤其是多發傷的救治過程中，應遵循早期救命、中期防止感染和多器官障礙綜合征、后期治療各種后遺癥和矯正畸形的原則[47]。在早期治療中，介入治療僅需局部麻醉，可以立即手術，節約了搶救時間；在中期治療中，脾臟動脈栓塞較外科切脾手術創傷更小，感染幾率更低；而在后期治療中，由于介入治療保留了脾臟部分功能，對全身免疫的影響較小。現代醫學觀察認為脾臟并非是可以隨意切除的器官，其具有造血、免疫調控、調節門脈壓力、合成凝血因子、清除衰老血細胞等功能。脾動脈栓塞僅栓塞破裂動脈且明膠海綿栓塞時間為2周～1個月，并非永久栓塞，既保證了脾動脈主干供血，又保留脾臟結構完整；此外，脾臟除脾動脈供血外，還有胃網膜左動脈、胃短動脈及其他側支循環供血，可以對脾動脈栓塞后的脾臟血供起到一定代償作用[47-48]。我國有報道閉合性脾破裂不伴多發傷患者經脾動脈介入栓塞治療后平均住院時間為2周，而閉合性脾破裂伴多發傷的患者經脾動脈介入栓塞治療后平均住院時間為3周，術后1年隨訪結果顯示上述接受脾動脈栓塞術患者的免疫指標IgG、IgM均在正常范圍，復查腹部CT、彩色多普勒超聲均未見脾臟異常[45]。
6 結語
目前在脾臟創傷出血的治療選擇中，介入栓塞治療占有重要的地位，可以避免不必要的手術，降低手術本身造成的傷害，同時介入手術成功率高，在治療后可以立即進行血管造影確定脾臟未再出血。多發傷并不是成為脾臟受損行介入栓塞術的危險因素，反而對于外科風險太大且血流動力學穩定的患者介入栓塞術提供了另一種風險較低、效果較好的選擇。目前專門針對脾臟創傷同時伴有多發傷的文獻報道較少，還需將來進一步探索。