引用本文： 聶海, 李開南, 李佳鴻, 安洪, 彭超, 白春宏. 以問題為基礎的教學法和傳統教學法應用于骨科臨床實習教學的比較研究. 華西醫學, 2016, 31(1): 161-165. doi: 10.7507/1002-0179.20160046 復制
醫學生在進入臨床實習前對骨科了解較少，且骨科專科性明顯、實踐性較強、內容繁雜[1]，許多醫學生在骨科實習結束時仍對骨科相關疾病知之甚少，故有必要尋找一種行之有效的教學方法，提高實習生的積極性，促進實習生主動學習，以提高教學質量。以問題為基礎的教學法（PBL）由Barrows教授首創[2]，目前已成為國際上流行的一種醫學教學方法[3-8]。PBL教學法以問題為基礎、學生為主體、教師為導向、小組討論為教學形式的教育模式，強調將學習設置到復雜的、有現實意義的問題情境中，通過學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力，能有效地訓練學生發現問題、解決問題的能力，有助于創造性思維的培養[3-7, 9]。但目前PBL教學法應用于臨床醫學專業學生骨科實習教學的報道較少[10]。本研究通過比較PBL教學法和傳統教學法在骨科實習教學中的實際應用，初步探討了PBL教學法在培養學生臨床思維能力中的作用。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
已經完成大學四年級課程的臨床醫學專業五年制本科實習生按批次進入科室，采用計算機產生隨機數進行整群抽樣方法，隨機抽取2012年5月－2013年12月在骨科實習的五年制臨床醫學生55人作為研究對象，按實習批次隨機分為PBL組和對照組。PBL組5批次共29名實習生，每批次5 ～ 6人，采用PBL教學方法；對照組5批次共26名實習生，每批次5 ～ 6人，采用傳統教學方法帶教。兩組實習生在骨科實習輪轉時間均為4周。
1.2 教學方法
1.2.1 PBL教學法實施過程
PBL組實習生在骨科實習期間全程實施PBL。① 編寫與骨科臨床密切相關的病例模塊和教師指南，并隱含問題。該過程由骨科帶教的老師共同討論完成。以骨科常見創傷、疾病或臨床工作中遇到的具體問題作為學習起點。如以坐骨神經痛為主要癥狀編寫腰腿痛相關的一系列疾病、創傷學習模塊，以創傷患者出現手部麻木癥狀為線索編寫頸椎相關疾病的學習模塊，在編寫病例中隱含大量鑒別診斷的信息，利于學生據此提出問題。② 實習生根據病例模塊中提供的病史、體格檢查（如實習生對病史和體格檢查不清楚時要主動詢問患者并補充），提出輔助檢查的項目及必要性，并給出相應的結果，提出各種假設。③ 自我學習和提高。某一癥狀出現常涉及多種疾病和創傷，讓實習生利用圖書、網絡，查詢相關資料，明確各相關疾病的特點，允許小組成員之間交換資料，搜集各種信息。該過程是PBL教學的中心環節，自學時間1周。④ 課堂匯報和小組討論。在教師帶領下進行課堂匯報和小組討論，每名實習生就查閱的相關資料進行課堂匯報，小組內綜合各種信息和資料，作出診斷和鑒別診斷，根據具體病情變化，進一步驗證原來提出的假設，并給出治療原則、手術方案、圍手術期處理、手術過程，探討術中注意事項，根據具體實施后產生的效果修正假設。該過程需要3個學時。⑤ 總結。以上步驟均完成后，先在小組內進行歸納、總結，使知識和信息系統化、科學化和規范化，幫助實習生更深入地掌握該部分知識，進一步提高對該疾病的認識，最后由帶教老師總結，并解答小組內仍未解決的問題。每批次實習生完成4次PBL教學。
1.2.2 傳統教學法實施過程
采用灌輸式、啟發式、病例式的師帶徒的教學方式，教授學生骨科相關知識。① 制作教學課件，并向學生講授。帶教老師根據外科學骨科部分教學大綱制作教學課件，課件包括骨科查體和骨折概論、常見骨與關節損傷的診斷和處理、骨與關節退行性疾病、骨與關節感染共4次課程，每周四下午由同一個帶教老師在骨科學習室進行講授，啟發并回答學生提出的問題，其余部分如運動系統畸形及慢性損傷、手外傷、周圍神經系統損傷、骨腫瘤等內容由學生自學。② 教學查房，示范體格檢查。每周一、五由帶教老師帶領實習生查房，針對特定患者的創傷、骨關節病而講授相關知識，并進行示范體格檢查、閱讀輔助檢查結果；每周二下午由科室高級職稱醫師進行教學大查房，講授骨科領域最新進展。③ 實習生每周完成骨科大病歷2份，由帶教老師對大病歷進行批注、修改，如果病歷內容達不到病歷書寫基本規范要求需要重寫、逐步改進，直至符合要求為止。④ 病例分析和討論。由帶教老師每周選擇1例典型病例進行講解和分析，內容包括疾病或創傷的原因、相關解剖知識、病理、病理生理、臨床表現、輔助檢查（以影像學檢查為主）、診斷及鑒別診斷、處理及預后等，并在帶教老師的指導下進行深入討論，發揮學生的積極性、主動性，培養學生獨立思維能力和口頭表達能力，促進學生靈活地運用知識。
1.3 教學效果評價
1.3.1 病例報告
PBL組和對照組實習生自己選擇1例自己熟悉的患者進行病例報告。按報告內容、語言表達、形象風度、會場效果、答辯情況予以評分，總分為100分（表 1），由3名不知悉實習生分組情況的老師組成評委進行評分，取平均分為該實習生的成績。
表1
病例報告評分細則
1.3.2 出科考試
根據教學實習大綱要求命題，包括40個選擇題（其中病例分析題20個）40分，5個名詞解釋20分，4個問答題20分，2個病例分析題20分，共100分。病例分析題共40分，主要考查實習生臨床思維過程及步驟，其他題型60分主要考查對骨外科基礎知識掌握和應用。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計分析軟件進行數據處理。采用Shapiro-Wilk方法進行正態分布檢驗，Levene方法進行方差齊性檢驗，正態分布計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態資料采用中位數（四分位數間距）表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。計數資料采用絕對數表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
PBL組和對照組實習生在年齡、性別、外科理論課成績和已實習科室數等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
受試者一般資料
2.2 病例報告
PBL組實習生在進行病例報告時，報告內容和對教師提問回答的正確率方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而在語言表達、形象風度、會場效果方面差異無統計學意義（P＞0.05）。對總分組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
病例報告成績分析（2.3 出科考試成績分析
PBL組實習生在出科考試題型中，病例分析類選擇題、病例分析論述題的成績明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而在其他類型選擇題、名詞解釋和問答題的成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。此外，對總分進行組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 4。
表4
出科考試成績各題型分析（3 討論
現代科學技術快速發展，新的專業理論不斷涌現，傳統教學模式已經難以適應大容量、多層次、更新快的新知識體系的要求[11-13]。因此，改革教學模式和方法就成為教育發展的必然。醫學本科生在理論課階段已經接觸相關的骨科知識，但尚無具體的臨床經驗。對骨科實習生的傳統教學方法是以教師帶教、查房時講授、多媒體輔助教學為主體，學生被動聽講，這樣很難調動學生學習的主動性和積極性，其運用知識解決實際問題和進行病例分析的能力明顯不足。因此，培養學生臨床思維和綜合分析能力，提高學習積極性、創造性及潛力顯得尤為重要。PBL教學法是一種新型的教學模式，在西方國家和日本、新加坡等國家取得了良好的教學效果，是教育發達國家主流教學模式之一[14-15]，通過學生利用各種資源，建構運用與臨床相結合的知識，建立有效的臨床推理過程，重視培養學生的綜合分析能力和自學能力。在醫學教育過程中，PBL教學法應用在基礎醫學、護理和醫學理論課教學過程中較多[3, 6, 13, 16]，應用于骨科實習生過程中的報道甚少。
我們選擇在骨科實習的部分臨床醫學五年制本科實習生采用PBL教學模式進行教學，學生以一個臨床實踐問題或一個典型病例為起點帶出一系列相關的基礎知識和臨床技巧方面的問題，通過查閱有關的參考書和文獻，尋找答案，并通過會議方式交流結果，互相補充，獲得各個問題的滿意答案。與采用傳統教學法的對照組比較，兩組實習生在年齡、性別、外科理論課成績和已實習科室數等方面相當，表明兩組實習生起點一致，具有可比性。PBL組實習生在進行病例報告時，報告內容、對教師提問回答的正確率方面明顯優于對照組，表明PBL教學法可以調動學生積極性、主動參與性，具有激發學生的學習興趣、培養思考和解決問題的能力。出科考試成績顯示，PBL組實習生的病例分析類題的成績明顯高于對照組，表明PBL教學法可以幫助實習生構建和組織對臨床工作有用知識，培養實習生臨床思維和綜合分析能力；PBL組在名詞解釋、問答題、識記類選擇題的得分與對照組無明顯差異，表明PBL教學模式并不影響學生對基礎知識、專業知識、知識要點和難點的系統掌握。
通過研究，我們發現PBL教學法在骨科實習教學中具有一定優勢。但本研究仍存在局限性，主要包括研究樣本量較小，還需要繼續進行多中心、大樣本研究加以證實；在教學實施過程中僅對實習生實施盲法，而對教學人員、數據收集處理者未采取盲法，可能會對結果有一定影響。此外，在PBL教學模式使用過程中也存在著問題[17-18]，如課程設計不合理或超出學生的學習能力、課堂討論學生積極性不夠、PBL教學耗時較多、教學資源不足、師資力量缺乏等，需要社會、學校、醫院、教師、學生共同努力，積極配合，群策群力才能解決。
綜上所述，PBL教學不僅有利于提高骨科實習生學習的主動性和積極性，更有利于培養學生的臨床思維和綜合分析問題的能力，值得在臨床實習生中推廣。隨著骨科學知識的快速增長和更新，要求培養學生及時發現、解決問題的能力，變被動為主動，跟上信息發展的步伐，養成終身學習的習慣，掌握有效的學習方法，解決這些問題是我們的教學改革的重要目標之一。因此，在臨床實習生中積極開展PBL教學有著極為重要的意義。
醫學生在進入臨床實習前對骨科了解較少，且骨科專科性明顯、實踐性較強、內容繁雜[1]，許多醫學生在骨科實習結束時仍對骨科相關疾病知之甚少，故有必要尋找一種行之有效的教學方法，提高實習生的積極性，促進實習生主動學習，以提高教學質量。以問題為基礎的教學法（PBL）由Barrows教授首創[2]，目前已成為國際上流行的一種醫學教學方法[3-8]。PBL教學法以問題為基礎、學生為主體、教師為導向、小組討論為教學形式的教育模式，強調將學習設置到復雜的、有現實意義的問題情境中，通過學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力，能有效地訓練學生發現問題、解決問題的能力，有助于創造性思維的培養[3-7, 9]。但目前PBL教學法應用于臨床醫學專業學生骨科實習教學的報道較少[10]。本研究通過比較PBL教學法和傳統教學法在骨科實習教學中的實際應用，初步探討了PBL教學法在培養學生臨床思維能力中的作用。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
已經完成大學四年級課程的臨床醫學專業五年制本科實習生按批次進入科室，采用計算機產生隨機數進行整群抽樣方法，隨機抽取2012年5月－2013年12月在骨科實習的五年制臨床醫學生55人作為研究對象，按實習批次隨機分為PBL組和對照組。PBL組5批次共29名實習生，每批次5 ～ 6人，采用PBL教學方法；對照組5批次共26名實習生，每批次5 ～ 6人，采用傳統教學方法帶教。兩組實習生在骨科實習輪轉時間均為4周。
1.2 教學方法
1.2.1 PBL教學法實施過程
PBL組實習生在骨科實習期間全程實施PBL。① 編寫與骨科臨床密切相關的病例模塊和教師指南，并隱含問題。該過程由骨科帶教的老師共同討論完成。以骨科常見創傷、疾病或臨床工作中遇到的具體問題作為學習起點。如以坐骨神經痛為主要癥狀編寫腰腿痛相關的一系列疾病、創傷學習模塊，以創傷患者出現手部麻木癥狀為線索編寫頸椎相關疾病的學習模塊，在編寫病例中隱含大量鑒別診斷的信息，利于學生據此提出問題。② 實習生根據病例模塊中提供的病史、體格檢查（如實習生對病史和體格檢查不清楚時要主動詢問患者并補充），提出輔助檢查的項目及必要性，并給出相應的結果，提出各種假設。③ 自我學習和提高。某一癥狀出現常涉及多種疾病和創傷，讓實習生利用圖書、網絡，查詢相關資料，明確各相關疾病的特點，允許小組成員之間交換資料，搜集各種信息。該過程是PBL教學的中心環節，自學時間1周。④ 課堂匯報和小組討論。在教師帶領下進行課堂匯報和小組討論，每名實習生就查閱的相關資料進行課堂匯報，小組內綜合各種信息和資料，作出診斷和鑒別診斷，根據具體病情變化，進一步驗證原來提出的假設，并給出治療原則、手術方案、圍手術期處理、手術過程，探討術中注意事項，根據具體實施后產生的效果修正假設。該過程需要3個學時。⑤ 總結。以上步驟均完成后，先在小組內進行歸納、總結，使知識和信息系統化、科學化和規范化，幫助實習生更深入地掌握該部分知識，進一步提高對該疾病的認識，最后由帶教老師總結，并解答小組內仍未解決的問題。每批次實習生完成4次PBL教學。
1.2.2 傳統教學法實施過程
采用灌輸式、啟發式、病例式的師帶徒的教學方式，教授學生骨科相關知識。① 制作教學課件，并向學生講授。帶教老師根據外科學骨科部分教學大綱制作教學課件，課件包括骨科查體和骨折概論、常見骨與關節損傷的診斷和處理、骨與關節退行性疾病、骨與關節感染共4次課程，每周四下午由同一個帶教老師在骨科學習室進行講授，啟發并回答學生提出的問題，其余部分如運動系統畸形及慢性損傷、手外傷、周圍神經系統損傷、骨腫瘤等內容由學生自學。② 教學查房，示范體格檢查。每周一、五由帶教老師帶領實習生查房，針對特定患者的創傷、骨關節病而講授相關知識，并進行示范體格檢查、閱讀輔助檢查結果；每周二下午由科室高級職稱醫師進行教學大查房，講授骨科領域最新進展。③ 實習生每周完成骨科大病歷2份，由帶教老師對大病歷進行批注、修改，如果病歷內容達不到病歷書寫基本規范要求需要重寫、逐步改進，直至符合要求為止。④ 病例分析和討論。由帶教老師每周選擇1例典型病例進行講解和分析，內容包括疾病或創傷的原因、相關解剖知識、病理、病理生理、臨床表現、輔助檢查（以影像學檢查為主）、診斷及鑒別診斷、處理及預后等，并在帶教老師的指導下進行深入討論，發揮學生的積極性、主動性，培養學生獨立思維能力和口頭表達能力，促進學生靈活地運用知識。
1.3 教學效果評價
1.3.1 病例報告
PBL組和對照組實習生自己選擇1例自己熟悉的患者進行病例報告。按報告內容、語言表達、形象風度、會場效果、答辯情況予以評分，總分為100分（表 1），由3名不知悉實習生分組情況的老師組成評委進行評分，取平均分為該實習生的成績。
表1
病例報告評分細則
1.3.2 出科考試
根據教學實習大綱要求命題，包括40個選擇題（其中病例分析題20個）40分，5個名詞解釋20分，4個問答題20分，2個病例分析題20分，共100分。病例分析題共40分，主要考查實習生臨床思維過程及步驟，其他題型60分主要考查對骨外科基礎知識掌握和應用。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計分析軟件進行數據處理。采用Shapiro-Wilk方法進行正態分布檢驗，Levene方法進行方差齊性檢驗，正態分布計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態資料采用中位數（四分位數間距）表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。計數資料采用絕對數表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
PBL組和對照組實習生在年齡、性別、外科理論課成績和已實習科室數等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
受試者一般資料
2.2 病例報告
PBL組實習生在進行病例報告時，報告內容和對教師提問回答的正確率方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而在語言表達、形象風度、會場效果方面差異無統計學意義（P＞0.05）。對總分組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
病例報告成績分析（2.3 出科考試成績分析
PBL組實習生在出科考試題型中，病例分析類選擇題、病例分析論述題的成績明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而在其他類型選擇題、名詞解釋和問答題的成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。此外，對總分進行組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 4。
表4
出科考試成績各題型分析（3 討論
現代科學技術快速發展，新的專業理論不斷涌現，傳統教學模式已經難以適應大容量、多層次、更新快的新知識體系的要求[11-13]。因此，改革教學模式和方法就成為教育發展的必然。醫學本科生在理論課階段已經接觸相關的骨科知識，但尚無具體的臨床經驗。對骨科實習生的傳統教學方法是以教師帶教、查房時講授、多媒體輔助教學為主體，學生被動聽講，這樣很難調動學生學習的主動性和積極性，其運用知識解決實際問題和進行病例分析的能力明顯不足。因此，培養學生臨床思維和綜合分析能力，提高學習積極性、創造性及潛力顯得尤為重要。PBL教學法是一種新型的教學模式，在西方國家和日本、新加坡等國家取得了良好的教學效果，是教育發達國家主流教學模式之一[14-15]，通過學生利用各種資源，建構運用與臨床相結合的知識，建立有效的臨床推理過程，重視培養學生的綜合分析能力和自學能力。在醫學教育過程中，PBL教學法應用在基礎醫學、護理和醫學理論課教學過程中較多[3, 6, 13, 16]，應用于骨科實習生過程中的報道甚少。
我們選擇在骨科實習的部分臨床醫學五年制本科實習生采用PBL教學模式進行教學，學生以一個臨床實踐問題或一個典型病例為起點帶出一系列相關的基礎知識和臨床技巧方面的問題，通過查閱有關的參考書和文獻，尋找答案，并通過會議方式交流結果，互相補充，獲得各個問題的滿意答案。與采用傳統教學法的對照組比較，兩組實習生在年齡、性別、外科理論課成績和已實習科室數等方面相當，表明兩組實習生起點一致，具有可比性。PBL組實習生在進行病例報告時，報告內容、對教師提問回答的正確率方面明顯優于對照組，表明PBL教學法可以調動學生積極性、主動參與性，具有激發學生的學習興趣、培養思考和解決問題的能力。出科考試成績顯示，PBL組實習生的病例分析類題的成績明顯高于對照組，表明PBL教學法可以幫助實習生構建和組織對臨床工作有用知識，培養實習生臨床思維和綜合分析能力；PBL組在名詞解釋、問答題、識記類選擇題的得分與對照組無明顯差異，表明PBL教學模式并不影響學生對基礎知識、專業知識、知識要點和難點的系統掌握。
通過研究，我們發現PBL教學法在骨科實習教學中具有一定優勢。但本研究仍存在局限性，主要包括研究樣本量較小，還需要繼續進行多中心、大樣本研究加以證實；在教學實施過程中僅對實習生實施盲法，而對教學人員、數據收集處理者未采取盲法，可能會對結果有一定影響。此外，在PBL教學模式使用過程中也存在著問題[17-18]，如課程設計不合理或超出學生的學習能力、課堂討論學生積極性不夠、PBL教學耗時較多、教學資源不足、師資力量缺乏等，需要社會、學校、醫院、教師、學生共同努力，積極配合，群策群力才能解決。
綜上所述，PBL教學不僅有利于提高骨科實習生學習的主動性和積極性，更有利于培養學生的臨床思維和綜合分析問題的能力，值得在臨床實習生中推廣。隨著骨科學知識的快速增長和更新，要求培養學生及時發現、解決問題的能力，變被動為主動，跟上信息發展的步伐，養成終身學習的習慣，掌握有效的學習方法，解決這些問題是我們的教學改革的重要目標之一。因此，在臨床實習生中積極開展PBL教學有著極為重要的意義。
