引用本文： 于麗娟, 馮玲玲. 口服替吉奧膠囊后出現四度骨髓抑制致死亡一例并文獻復習. 華西醫學, 2016, 31(10): 1689-1692. doi: 10.7507/1002-0179.201600465 復制
替吉奧是一種新型抗癌藥物，是一種氟尿嘧啶（5-FU）衍生物口服抗癌劑，由奧替拉西、替加氟和吉美嘧啶按1:1:0.4比例制成的復方制劑[1]。替加氟是5-FU的前體藥物，具有優良的口服生物利用度，能在活體內轉化為5-FU。替吉奧轉化成為5-FU后代謝產物很少，也在一定程度上減輕了藥物毒性。但轉化成的5-FU不穩定，會被二氫嘧啶脫氫酶（DPD）降解失活，影響藥物吸收。其中吉美嘧啶又是DPD抑制劑，會降低5-FU的分解速度，延長藥效時間，從而取得與5-FU持續靜脈輸注類似的療效[2]。奧替拉西能夠阻斷5-FU的磷酸化，口服后在胃腸組織中具有很高的分布濃度，從而影響5-FU在胃腸道的分布，進而降低5-FU胃腸道毒性[3]。替吉奧與5-FU相比具有以下優勢：①能維持較高的血藥濃度并提高抗癌活性；②明顯減少藥毒性；③給藥方便。在日本，替吉奧于1999年被批準用來治療晚期胃癌，2001年被批準用來治療頭頸部惡性腫瘤，2003年被批準用來治療結直腸癌，2004年被批準用來治療非小細胞肺癌。多年的臨床應用表明，替吉奧是安全有效的抗癌藥物。據統計，日本晚期胃癌的化學治療（化療），有80%以上的患者使用替吉奧，治療有效率（完全緩解率+部分緩解率）可達44.6%。王洪云等[4]臨床研究結果表明，三維適形放射治療（放療）輔助替吉奧治療老年患者中晚期食管癌的短期效果及對延長患者的生存時間均有較好作用。本文報道1例腎功能不全患者口服替吉奧膠囊10 d后引發骨髓抑制，最后因多臟器衰竭死亡，并結合文獻復習，討論臨床化療個體化給藥的必要性。
1 病例介紹
1.1 一般資料
患者女，74歲。以“胸悶3 d”為主訴于2014年8月24日入院。3 d前患者出現無明顯誘因胸悶、呼吸急促，伴乏力、心慌，感心前區疼痛，無后背及上肢放射痛，自服硝酸甘油片，胸痛緩解，胸悶無明顯緩解，稍有咳嗽咳痰，無發熱，無腹痛腹瀉，無惡心嘔吐，3 d來胸悶癥狀持續，未正規治療。1 d前患者黑便1次，無鮮血便。數小時前患者惡心嘔吐，嘔吐咖啡色胃內容物，胸悶無明顯緩解。為進一步治療，在門診擬診斷為“消化道出血”收入院。患者自患病以來精神狀態、食欲食量及睡眠情況均較差，一直處于臥床、需要人照顧的身體狀態，其Karnofsky狀態評分（KPS評分）為50分。
入院后在消化科給予胃腸減壓、禁食、抑酸保護胃腸黏膜、輸血、利尿、擴張冠狀動脈等治療，以減輕胃腸道負擔，改善心肌供血、糾正心力衰竭，并維持水電解質平衡。行胃鏡檢查提示胃癌，轉入腫瘤科進一步治療。入院診斷：①胃底賁門癌并上消化道出血；②冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、心功能不全，心力衰竭；③雙側胸腔積液；④2型糖尿病、糖尿病腎病、腎功能不全、重度貧血；⑤高血壓病；⑥腦梗死后遺癥；⑦左腎缺如。
1.2 治療經過
患者于2014年9月23日－30日行適形調強放療，第1～5天連續5 d，1次/d。2014年9月30日－10月9日口服替吉奧膠囊（江蘇恒瑞制藥公司生產，批號：14061496）化療，40 mg/次，2次/d。患者2014年9月30日口服化療藥前的血常規（白細胞計數4.6×109/L，中性粒細胞計數3.73×109/L，血小板計數175×109/L）正常。口服化療藥后白細胞、中性粒細胞和血小板呈進行性下降，2014年10月10日血常規示：白細胞計數3.31×109/L，中性粒細胞計數2.99×109/L，血小板計數110×109/L；2014年10月15日血常規示：白細胞計數0.25×109/L，中性粒細胞計數0.16×109/L，血小板計數23×109/L，出現4度骨髓抑制。2014年10月12日－19日期間持續給予重組人粒細胞刺激因子注射液升白細胞治療和重組人白細胞介素-11升血小板治療，但患者骨髓抑制情況未見好轉。2014年10月12日中性粒細胞比例為87.90%，10月13日為92.64%，于2014年10月14日－15日給予哌拉西林他唑巴坦4.5 g聯合奧硝唑氯化鈉0.5 g，靜脈滴注，2次/d；10月15日－20日調整為亞胺培南西司他丁鈉0.5 g，靜脈滴注，2次/d。2014年10月19日患者白細胞計數為0.05×109/L，中性粒細胞查不出，血小板計數9×109/L。
1.3 治療期間肝腎功能監測
從該患者的肝腎功能監測顯示：患者的肝功能總體正常，腎功能評估[5]臨床常用血肌酐清除率（Ccr）代替腎小球濾過率（GFR），根據Ccr一般可將腎功能分為4期：第1期（腎功能衰竭代償期）：Ccr 51～80 mL/min，血肌酐133～177 μmol/L；第2期（腎衰竭失代償期）：Ccr 20～50 mL/min，血肌酐186～442 μmol/L；第3期（腎功能衰竭期）：Ccr 10～19 mL/min，血肌酐451～707 μmol/L；第4期（尿毒癥期或腎功能衰竭終末期）：Ccr＜10 mL/min，血肌酐＞707 μmol/L。血中尿素氮增高見于器質性腎功能損害，當血尿素氮＞9 mmol/L時為腎功能衰竭失代償期。結合該患者的血清肌酐和尿素氮值，提示其在使用化療藥前就處于腎功能衰竭失代償期。見表 1。
表1
不同時期的肝腎功能監測情況
1.4 骨髓抑制分級
骨髓的抑制程度根據世界衛生組織抗癌藥物急性及亞急性毒性反應分度標準分為0～4度：0度：白細胞計數≥4.0×109/L，粒細胞計數≥2.0×109/L，血紅蛋白≥110 g/L，血小板計數≥100×109/L；1度：白細胞計數（3.0～3.9）×109/L，粒細胞計數（1.9～1.5）×109/L，血紅蛋白95～100 g/L，血小板計數（75～99）×109/L；2度：白細胞計數（2.0～2.9）×109/L，粒細胞計數（1.4～1.0）×109/L，血紅蛋白80～94 g/L，血小板計數（50～74）×109/L；3度：白細胞計數（1.0～1.9）×109/L，粒細胞計數（0.9～0.5）×109/L，血紅蛋白65～79 g/L，血小板計數（25～49）×109/L；4度：白細胞計數（0～1.0）×109/L，粒細胞＜0.5×109/L，血紅蛋白＜65 g/L，血小板計數＜25×109/L。
2 結果
患者的白細胞、中性粒細胞、血小板呈進行性下降，多次給予重組人粒細胞刺激因子注射液升白細胞治療和重組人白細胞介素-11升血小板治療，但骨髓抑制情況未能逆轉，4度骨髓抑制，最終因多臟器功能衰竭死亡。
3 討論
本例患者出現4度骨髓抑制可能與腎功能不全、基因多態性導致的藥物代謝差異、抗菌藥物聯合應用有關。
3.1 腎功能不全
研究表明，只有當GFR下降到正常人的1/3時，血肌酐才明顯上升。只有在腎功能不全代償時，血肌酐值才升高[6]。血肌酐正常值＜133 μmol/L，血肌酐增高，90%以上系腎功能不全所致。在替吉奧膠囊的說明書中指出腎功能異常患者慎用，主要因5-FU分解代謝酶DPD抑制劑吉美嘧啶經尿排泄明顯降低時，可能導致5-FU的血藥濃度升高，從而加重骨髓抑制等不良反應。該患者化療前即存在腎功能異常（第2期），其KPS評分50分，并不適宜化療。強行化療弊大于利，這可能是導致患者4度骨髓抑制的原因之一。
3.2 基因多態性導致的藥物代謝差異
DPD是一種5-FU分解代謝限速酶，DPD由DPD基因（DPYD）多態性導致的DPD表達的個體差異可達20倍酶活性差異，研究顯示攜帶DPYD2A基因的患者，使用5-FU敏感性降低，半衰期延長，不良反應增加[7]。Liu等[8]報道的DPYD活性測定可能成為一個研究方向，應該引起高度關注，它可以在應用以5-FU為基礎的治療前提早預測可能的療效和毒性。DPD由DPYD編碼的主要酶參與代謝5-FU。5-FU作為嘧啶類類似物用于惡性腫瘤的化療非常有效，但它如果不能快速代謝，可能會導致患者死亡[9]。在高加索人種中提前進行DPYD檢測可能防止20%～30%的危及生命或致命性的5-FU的毒性[10]。DPD活性低的患者不能有效滅活5-FU，導致過量生成5-氟-2-脫氧尿苷一磷酸（5-FdUMP），從而引起致命的胃腸、血液、神經毒性；反之，DPD活性高的患者能有效滅活5-FU，則降低5-FU的抗腫瘤作用。本例患者腎功能不全，可能導致吉美嘧啶排泄減少，5-FU血藥濃度升高，若DPYD檢測結果為酶活性低，則很可能造成5-FU代謝減慢，血濃度過高導致致命性毒性。徐皖湘等[11]采用高效液相色譜法測定68例食管癌患者化療前血DPD活性，評價其與5-FU化療療效及毒性之間的相關性，結果表明血DPD活性與5-FU致毒性反應及化療療效呈負相關。目前認為DPD存在遺傳性缺乏，不同的DPYD多態性患者體內5-FU消除速率及化療后不良反應存在差異，其芯片多態性檢測可用于指導5-FU臨床用藥[12]。王勇等[13]對DPYD多態性與5-FU代謝及化療后不良反應的關系進行Meta分析，根據種族進行亞組分析發現，在亞洲人群中DPYD多態性與骨髓抑制及胃腸道反應有關。提示DPYD多態性對接受5-FU化療后的結直腸癌患者體內藥物不良反應發生率存在明顯的種族差異。因此，亞洲人種若有條件應進行DPYD檢測，以提前預測和預防患者用化療藥后可能產生的不良反應。
3.3 聯合應用抗菌藥物
抗菌藥物存在導致白細胞、紅細胞、血小板減少，肝、腎功能損害等不良反應，這可能也會加重骨髓抑制。劉洋等[14]在抗菌藥物不良反應分析中提出發生不良反應的相關因素有年齡和性別，而年齡＜10歲和＞60歲患者所占比例明顯高于11～59歲的患者，女性明顯多于男性患者。本例患者為女性，74歲，因此應用抗菌藥物時發生不良反應的概率較大。此外，聯合用藥及注射用藥也是不良反應發生的主要因素，應引起臨床用藥的注意。該患者應用哌拉西林他唑巴坦聯合奧硝唑靜脈滴注治療效果不佳后又調整為亞胺培南西司他丁治療，近年來有不少關于哌拉西林鈉他唑巴坦鈉致白細胞減少[15-16]，以及亞胺培南西司他丁致血小板、白細胞和中性粒細胞減少的不良反應報道[17-18]。該患者也不能排除應用抗菌藥物引起的疊加作用引起血小板、白細胞和中性粒細胞減少的可能。
4 結論
多種原因造成患者最終死亡，反思整個治療過程，患者口服化療藥可能只是誘因，其身體狀況、對藥物的代謝及排泄、對藥物的耐受情況等均可能導致不良臨床后果。因此，臨床醫生在治療前應對患者一般狀態進行評分，判斷其能否耐受化療所致毒副反應，針對不同的患者，給予不同的治療方案。若醫院有條件，可在治療前進行DPYD檢測，預測患者用5-FU藥物化療后的療效和毒性。若患者DPYD缺乏、DPD活性低，則可選擇其他有效的化療藥物來替代5-FU治療，以提高療效，減少不良反應。本例患者的不良臨床后果可能與醫生掌握的化療禁忌證尺度有關。對于腎功能不全的患者用藥前評估非常重要。本例患者因受多種因素影響，很難判定該患者是否存在DPYD缺乏，但即使該患者不存在DPYD突變，對于一般情況差并伴有腎功能不全的老年患者，也是很難耐受這種劑量的化療。因此，對惡性腫瘤患者治療時，醫生應綜合評估患者機體整體狀況，針對患者個體情況采取不同的治療方案，有條件的可以進行基因檢測，個體化指導用藥，以提高療效，減少不良反應。
替吉奧是一種新型抗癌藥物，是一種氟尿嘧啶（5-FU）衍生物口服抗癌劑，由奧替拉西、替加氟和吉美嘧啶按1:1:0.4比例制成的復方制劑[1]。替加氟是5-FU的前體藥物，具有優良的口服生物利用度，能在活體內轉化為5-FU。替吉奧轉化成為5-FU后代謝產物很少，也在一定程度上減輕了藥物毒性。但轉化成的5-FU不穩定，會被二氫嘧啶脫氫酶（DPD）降解失活，影響藥物吸收。其中吉美嘧啶又是DPD抑制劑，會降低5-FU的分解速度，延長藥效時間，從而取得與5-FU持續靜脈輸注類似的療效[2]。奧替拉西能夠阻斷5-FU的磷酸化，口服后在胃腸組織中具有很高的分布濃度，從而影響5-FU在胃腸道的分布，進而降低5-FU胃腸道毒性[3]。替吉奧與5-FU相比具有以下優勢：①能維持較高的血藥濃度并提高抗癌活性；②明顯減少藥毒性；③給藥方便。在日本，替吉奧于1999年被批準用來治療晚期胃癌，2001年被批準用來治療頭頸部惡性腫瘤，2003年被批準用來治療結直腸癌，2004年被批準用來治療非小細胞肺癌。多年的臨床應用表明，替吉奧是安全有效的抗癌藥物。據統計，日本晚期胃癌的化學治療（化療），有80%以上的患者使用替吉奧，治療有效率（完全緩解率+部分緩解率）可達44.6%。王洪云等[4]臨床研究結果表明，三維適形放射治療（放療）輔助替吉奧治療老年患者中晚期食管癌的短期效果及對延長患者的生存時間均有較好作用。本文報道1例腎功能不全患者口服替吉奧膠囊10 d后引發骨髓抑制，最后因多臟器衰竭死亡，并結合文獻復習，討論臨床化療個體化給藥的必要性。
1 病例介紹
1.1 一般資料
患者女，74歲。以“胸悶3 d”為主訴于2014年8月24日入院。3 d前患者出現無明顯誘因胸悶、呼吸急促，伴乏力、心慌，感心前區疼痛，無后背及上肢放射痛，自服硝酸甘油片，胸痛緩解，胸悶無明顯緩解，稍有咳嗽咳痰，無發熱，無腹痛腹瀉，無惡心嘔吐，3 d來胸悶癥狀持續，未正規治療。1 d前患者黑便1次，無鮮血便。數小時前患者惡心嘔吐，嘔吐咖啡色胃內容物，胸悶無明顯緩解。為進一步治療，在門診擬診斷為“消化道出血”收入院。患者自患病以來精神狀態、食欲食量及睡眠情況均較差，一直處于臥床、需要人照顧的身體狀態，其Karnofsky狀態評分（KPS評分）為50分。
入院后在消化科給予胃腸減壓、禁食、抑酸保護胃腸黏膜、輸血、利尿、擴張冠狀動脈等治療，以減輕胃腸道負擔，改善心肌供血、糾正心力衰竭，并維持水電解質平衡。行胃鏡檢查提示胃癌，轉入腫瘤科進一步治療。入院診斷：①胃底賁門癌并上消化道出血；②冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、心功能不全，心力衰竭；③雙側胸腔積液；④2型糖尿病、糖尿病腎病、腎功能不全、重度貧血；⑤高血壓病；⑥腦梗死后遺癥；⑦左腎缺如。
1.2 治療經過
患者于2014年9月23日－30日行適形調強放療，第1～5天連續5 d，1次/d。2014年9月30日－10月9日口服替吉奧膠囊（江蘇恒瑞制藥公司生產，批號：14061496）化療，40 mg/次，2次/d。患者2014年9月30日口服化療藥前的血常規（白細胞計數4.6×109/L，中性粒細胞計數3.73×109/L，血小板計數175×109/L）正常。口服化療藥后白細胞、中性粒細胞和血小板呈進行性下降，2014年10月10日血常規示：白細胞計數3.31×109/L，中性粒細胞計數2.99×109/L，血小板計數110×109/L；2014年10月15日血常規示：白細胞計數0.25×109/L，中性粒細胞計數0.16×109/L，血小板計數23×109/L，出現4度骨髓抑制。2014年10月12日－19日期間持續給予重組人粒細胞刺激因子注射液升白細胞治療和重組人白細胞介素-11升血小板治療，但患者骨髓抑制情況未見好轉。2014年10月12日中性粒細胞比例為87.90%，10月13日為92.64%，于2014年10月14日－15日給予哌拉西林他唑巴坦4.5 g聯合奧硝唑氯化鈉0.5 g，靜脈滴注，2次/d；10月15日－20日調整為亞胺培南西司他丁鈉0.5 g，靜脈滴注，2次/d。2014年10月19日患者白細胞計數為0.05×109/L，中性粒細胞查不出，血小板計數9×109/L。
1.3 治療期間肝腎功能監測
從該患者的肝腎功能監測顯示：患者的肝功能總體正常，腎功能評估[5]臨床常用血肌酐清除率（Ccr）代替腎小球濾過率（GFR），根據Ccr一般可將腎功能分為4期：第1期（腎功能衰竭代償期）：Ccr 51～80 mL/min，血肌酐133～177 μmol/L；第2期（腎衰竭失代償期）：Ccr 20～50 mL/min，血肌酐186～442 μmol/L；第3期（腎功能衰竭期）：Ccr 10～19 mL/min，血肌酐451～707 μmol/L；第4期（尿毒癥期或腎功能衰竭終末期）：Ccr＜10 mL/min，血肌酐＞707 μmol/L。血中尿素氮增高見于器質性腎功能損害，當血尿素氮＞9 mmol/L時為腎功能衰竭失代償期。結合該患者的血清肌酐和尿素氮值，提示其在使用化療藥前就處于腎功能衰竭失代償期。見表 1。
表1
不同時期的肝腎功能監測情況
1.4 骨髓抑制分級
骨髓的抑制程度根據世界衛生組織抗癌藥物急性及亞急性毒性反應分度標準分為0～4度：0度：白細胞計數≥4.0×109/L，粒細胞計數≥2.0×109/L，血紅蛋白≥110 g/L，血小板計數≥100×109/L；1度：白細胞計數（3.0～3.9）×109/L，粒細胞計數（1.9～1.5）×109/L，血紅蛋白95～100 g/L，血小板計數（75～99）×109/L；2度：白細胞計數（2.0～2.9）×109/L，粒細胞計數（1.4～1.0）×109/L，血紅蛋白80～94 g/L，血小板計數（50～74）×109/L；3度：白細胞計數（1.0～1.9）×109/L，粒細胞計數（0.9～0.5）×109/L，血紅蛋白65～79 g/L，血小板計數（25～49）×109/L；4度：白細胞計數（0～1.0）×109/L，粒細胞＜0.5×109/L，血紅蛋白＜65 g/L，血小板計數＜25×109/L。
2 結果
患者的白細胞、中性粒細胞、血小板呈進行性下降，多次給予重組人粒細胞刺激因子注射液升白細胞治療和重組人白細胞介素-11升血小板治療，但骨髓抑制情況未能逆轉，4度骨髓抑制，最終因多臟器功能衰竭死亡。
3 討論
本例患者出現4度骨髓抑制可能與腎功能不全、基因多態性導致的藥物代謝差異、抗菌藥物聯合應用有關。
3.1 腎功能不全
研究表明，只有當GFR下降到正常人的1/3時，血肌酐才明顯上升。只有在腎功能不全代償時，血肌酐值才升高[6]。血肌酐正常值＜133 μmol/L，血肌酐增高，90%以上系腎功能不全所致。在替吉奧膠囊的說明書中指出腎功能異常患者慎用，主要因5-FU分解代謝酶DPD抑制劑吉美嘧啶經尿排泄明顯降低時，可能導致5-FU的血藥濃度升高，從而加重骨髓抑制等不良反應。該患者化療前即存在腎功能異常（第2期），其KPS評分50分，并不適宜化療。強行化療弊大于利，這可能是導致患者4度骨髓抑制的原因之一。
3.2 基因多態性導致的藥物代謝差異
DPD是一種5-FU分解代謝限速酶，DPD由DPD基因（DPYD）多態性導致的DPD表達的個體差異可達20倍酶活性差異，研究顯示攜帶DPYD2A基因的患者，使用5-FU敏感性降低，半衰期延長，不良反應增加[7]。Liu等[8]報道的DPYD活性測定可能成為一個研究方向，應該引起高度關注，它可以在應用以5-FU為基礎的治療前提早預測可能的療效和毒性。DPD由DPYD編碼的主要酶參與代謝5-FU。5-FU作為嘧啶類類似物用于惡性腫瘤的化療非常有效，但它如果不能快速代謝，可能會導致患者死亡[9]。在高加索人種中提前進行DPYD檢測可能防止20%～30%的危及生命或致命性的5-FU的毒性[10]。DPD活性低的患者不能有效滅活5-FU，導致過量生成5-氟-2-脫氧尿苷一磷酸（5-FdUMP），從而引起致命的胃腸、血液、神經毒性；反之，DPD活性高的患者能有效滅活5-FU，則降低5-FU的抗腫瘤作用。本例患者腎功能不全，可能導致吉美嘧啶排泄減少，5-FU血藥濃度升高，若DPYD檢測結果為酶活性低，則很可能造成5-FU代謝減慢，血濃度過高導致致命性毒性。徐皖湘等[11]采用高效液相色譜法測定68例食管癌患者化療前血DPD活性，評價其與5-FU化療療效及毒性之間的相關性，結果表明血DPD活性與5-FU致毒性反應及化療療效呈負相關。目前認為DPD存在遺傳性缺乏，不同的DPYD多態性患者體內5-FU消除速率及化療后不良反應存在差異，其芯片多態性檢測可用于指導5-FU臨床用藥[12]。王勇等[13]對DPYD多態性與5-FU代謝及化療后不良反應的關系進行Meta分析，根據種族進行亞組分析發現，在亞洲人群中DPYD多態性與骨髓抑制及胃腸道反應有關。提示DPYD多態性對接受5-FU化療后的結直腸癌患者體內藥物不良反應發生率存在明顯的種族差異。因此，亞洲人種若有條件應進行DPYD檢測，以提前預測和預防患者用化療藥后可能產生的不良反應。
3.3 聯合應用抗菌藥物
抗菌藥物存在導致白細胞、紅細胞、血小板減少，肝、腎功能損害等不良反應，這可能也會加重骨髓抑制。劉洋等[14]在抗菌藥物不良反應分析中提出發生不良反應的相關因素有年齡和性別，而年齡＜10歲和＞60歲患者所占比例明顯高于11～59歲的患者，女性明顯多于男性患者。本例患者為女性，74歲，因此應用抗菌藥物時發生不良反應的概率較大。此外，聯合用藥及注射用藥也是不良反應發生的主要因素，應引起臨床用藥的注意。該患者應用哌拉西林他唑巴坦聯合奧硝唑靜脈滴注治療效果不佳后又調整為亞胺培南西司他丁治療，近年來有不少關于哌拉西林鈉他唑巴坦鈉致白細胞減少[15-16]，以及亞胺培南西司他丁致血小板、白細胞和中性粒細胞減少的不良反應報道[17-18]。該患者也不能排除應用抗菌藥物引起的疊加作用引起血小板、白細胞和中性粒細胞減少的可能。
4 結論
多種原因造成患者最終死亡，反思整個治療過程，患者口服化療藥可能只是誘因，其身體狀況、對藥物的代謝及排泄、對藥物的耐受情況等均可能導致不良臨床后果。因此，臨床醫生在治療前應對患者一般狀態進行評分，判斷其能否耐受化療所致毒副反應，針對不同的患者，給予不同的治療方案。若醫院有條件，可在治療前進行DPYD檢測，預測患者用5-FU藥物化療后的療效和毒性。若患者DPYD缺乏、DPD活性低，則可選擇其他有效的化療藥物來替代5-FU治療，以提高療效，減少不良反應。本例患者的不良臨床后果可能與醫生掌握的化療禁忌證尺度有關。對于腎功能不全的患者用藥前評估非常重要。本例患者因受多種因素影響，很難判定該患者是否存在DPYD缺乏，但即使該患者不存在DPYD突變，對于一般情況差并伴有腎功能不全的老年患者，也是很難耐受這種劑量的化療。因此，對惡性腫瘤患者治療時，醫生應綜合評估患者機體整體狀況，針對患者個體情況采取不同的治療方案，有條件的可以進行基因檢測，個體化指導用藥，以提高療效，減少不良反應。
