引用本文： 宋華勇, 張濤, 張光信, 馬杏娟, 劉娟, 王曉, 王春暉. 瑞芬太尼與丙泊酚混合溶液自控鎮痛鎮靜在老年患者腸鏡檢查中的應用. 華西醫學, 2016, 31(10): 1682-1685. doi: 10.7507/1002-0179.201600463 復制
老年人群消化系統腫瘤發病率較高，早期的診斷和治療對于改善老年腸道腫瘤患者癥狀和存活時間均有重要的意義，結腸鏡檢查作為腸道疾患的最常用的檢查手段，在臨床上的應用十分廣泛。但作為一項侵入性的檢查手段，其操作常會給患者帶來明顯的疼痛不適及焦慮等身心感受[1]，甚至可能導致嚴重的應激反應而增加風險。因此臨床上多選擇在靜脈麻醉下進行，由于老年患者重要臟器退行性變并常合并多系統疾患，傳統的丙泊酚靜脈麻醉有可能引起呼吸、循環的劇烈波動導致麻醉相關并發癥增加及在院滯留時間的延長等。本研究選取2015年5月－9月60例擇期行無痛腸鏡檢查的老年患者，旨在觀察瑞芬太尼復合小劑量丙泊酚自控鎮痛鎮靜（PCAS）用于老年患者的有效性及安全性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2015年5月－9月擇期行無痛腸鏡檢查的老年患者60例。納入標準：①美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅲ級；②年齡60～80歲；③體質量指數＜25 kg/m2；④無精神疾病。排除標準：①溝通困難或拒絕合作者；②有相關藥物過敏史；③酗酒及安定類、阿片類藥物依賴者；④既往腸道手術史或腸鏡檢查困難者。使用Microsoft Office Excel 2007軟件將60例患者隨機分為PCAS組和靜脈復合麻醉（TIVA）組，每組各30例。PCAS組男19例，女21例；年齡（74.80±15.72）歲；體質量（57.17±11.78）kg。TIVA組男22例，女18例；年齡（73.05±14.71）歲；體質量（56.25±11.37）kg。兩組患者的性別、年齡、體質量比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得邯鄲市第一醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 試驗器材和藥品
荷蘭飛利浦PM50型監護儀，愛普DDB-Ⅰ-B型微電腦電動注藥泵（江蘇愛普科學儀器有限公司），瑞芬太尼（商品名：瑞捷，宜昌人福藥業有限責任公司），丙泊酚（商品名：得普利麻，英國阿斯利康公司）。
1.2.2 麻醉方法
每組患者均常規開放右上肢靜脈通路，取左側臥位于檢查床上，常規以6 L/min流量持續面罩吸氧，同時連接各項監測。PCAS組：在麻醉前向患者詳細講解自控泵的使用方法并確認掌握。首先接自控泵，設定負荷劑量為0.05 mL/kg，繼之以0.6 mL/（kg·h）的速度持續輸入丙泊酚與瑞芬太尼的混合藥液（每毫升混合藥液含丙泊酚4 mg，瑞芬太尼10 μg），待負荷劑量輸注完畢3 min后即可開始檢查，術中患者根據感覺按壓自控手柄，每次按壓可快速推注藥液1 mL，鎖定時間設為1 min。TIVA組：靜脈緩慢推注芬太尼1 μg/kg，咪達唑侖0.02 mg/kg，2 min后緩慢推注丙泊酚0.5～1.0 mg/kg（時間＞60 s），待患者意識消失呼之不應即可開始檢查，術中根據患者反應間斷給予丙泊酚維持麻醉。
1.2.3 監測指標
所有腸鏡操作均由1名資深內鏡醫師進行并評分，術中連續監測平均呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、呼氣末二氧化碳（EtCO2，鼻導管法）。取麻醉前，檢查開始時，進鏡至脾曲、回盲部和檢查結束共5個時間點，觀察并記錄各個時間點的生命體征。由1名對分組不知情的醫師觀察并記錄誘導時間（從開始給藥至開始檢查）、進鏡至回盲部時間、總檢查時間、OAA/S評分[2]達5分和Aldrete評分[3]達9分的時間。術畢24 h內對患者進行電話隨訪以了解是否發生與麻醉相關的不良反應。
1.3 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計學資料的處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內不同時間點的呼吸循環參數等采用重復測量的方差分析。計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組60例患者均順利完成檢查。
2.1 各時間點的呼吸及循環參數比較
兩組患者的MAP在組內各時間點均較麻醉前下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；TIVA組的MAP下降比PCAS組更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的HR、SpO2及RR在組內各時間點均較麻醉前下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；EtCO2則較麻醉前升高，但在組間比較中差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者各時間點的呼吸及循環參數比較（n=30，x±s）
2.2 麻醉期間的不良反應比較
PCAS組有1例（3.3%）發生一過性低氧血癥，TIVA組有3例（10.0%）發生一過性低氧血癥；PCAS組有2例（6.7%）出現低血壓，TIVA組有12例（40.0%）出現低血壓；TIVA組有6例（20.0%）出現心動過緩，PCAS組無患者出現心動過緩。在24 h內對患者進行電話隨訪，兩組患者均未出現與麻醉相關的意外情況及不適反應。
2.3 誘導時間、進鏡至回盲部的時間以及總檢查時間比較
兩組患者的誘導時間、進鏡至回盲部的時間以及總檢查時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；但從檢查結束至OAA/S評分達5分和Aldrete評分達9分時間相比，PCAS組顯著短于TIVA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者誘導時間、進鏡至回盲部時間和總檢查時間比較（n=30，x±s，min）
3 討論
隨著生活環境和飲食習慣的改變，結腸疾患的發病率呈增高的趨勢，結腸鏡檢查作為目前常用的診療手段屬于侵入性檢查，檢查時腸腔內充氣及進退鏡等操作對腸壁的直接或間接刺激在引起患者明顯不適的同時，還可引起體內兒茶酚胺水平升高而出現明顯的心血管反應如心率增快、血壓升高等，甚至可能誘發心、腦血管意外。尤其是老年患者因其各重要器官均發生了退行性改變，臟器功能的代償能力明顯減弱，檢查的危險性較年輕患者明顯增加。而在鎮靜與麻醉狀態下行內鏡檢查能明顯減輕老年患者機體應激反應，減少心腦血管意外事件的發生率[4]。但由于老年患者在精神狀態、對疼痛的耐受性以及對藥物的敏感性等方面的個體差異性較大，由醫師管理用藥很容易出現藥物不足或藥物過量的現象，加之結腸鏡檢查時間相對較長，需反復追加藥物來維持麻醉，難以精確控制麻醉深度，故老年患者呼吸循環抑制及蘇醒延遲等麻醉相關并發癥較多見。隨著人們對無痛胃腸鏡中麻醉相關并發癥的關注日益增加，如何為行結腸鏡檢查的老年患者提供一種安全有效的個性化的鎮靜鎮痛技術就顯得尤為重要。隨著患者自控鎮痛技術在術后鎮痛領域中的成功應用，患者PCAS也被逐漸引入到其他需要提供鎮靜和鎮痛的領域中[5]，近年來這項技術也應用到了內鏡檢查的鎮靜鎮痛中。
丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，靜脈注射后蘇醒快且術后并發癥少，門診通常采用單純丙泊酚靜脈注射實施無痛腸鏡檢查，但由于丙泊酚基本無鎮痛作用，注藥劑量不足時反而可導致體動及強烈的應激反應，因此在遇較強刺激時需要加深鎮靜來對抗應激，注藥速度過快、劑量過大可導致患者血壓下降、呼吸抑制，且具有明顯的劑量相關性[6-7]。瑞芬太尼是一種新型的超短效的阿片μ受體激動劑，因其極易被血液和組織中的非特異酯酶水解，靜脈注射起效快、停藥后清除迅速無蓄積、代謝不受肝腎功能及輸注時間影響等藥物代謝動力學特點而被廣泛用于各類手術的麻醉當中[8]。有研究報道瑞芬太尼麻醉術后患者蘇醒恢復快，神經認知測試也優于芬太尼，所以較適合老年患者短小手術[6, 9-10]。有研究發現，丙泊酚和瑞芬太尼聯合應用時具有明顯的協同作用，能降低各自的劑量及不良反應[11]。因此本試驗將瑞芬太尼溶液與丙泊酚混合后使用自控模式進行鎮痛鎮靜，使用較分次給藥方式更為簡便，以期為行結腸鏡檢查的老年患者提供滿意的個性化的鎮痛鎮靜。
對于老年患者來說麻醉的安全性是我們最為關注的問題，與大多數阿片類藥物一樣，瑞芬太尼也會導致劑量相關性的呼吸抑制等不良反應[12-13]。有研究表明在門診手術中以1 μg/kg的誘導劑量繼之以0.1 μg/（kg·min）的速度維持能提供滿意的鎮痛而無明顯的呼吸抑制[14]。與之前的研究[15]相比，我們在本項研究中使用了0.5 μg/kg的初始劑量和0.1 μg/（kg·min）的維持劑量。在PCAS組中有1例患者出現低血壓，考慮為鎮靜過度所致，馬上喚醒患者并給予麻黃堿6 mg后恢復至基線水平且在繼續的檢查中未再次發生。另有1例73歲女性患者出現一過性SpO2降至90%，經喚醒并囑其深呼吸后SpO2升至95%以上。可能提示本試驗所用的PCAS方案對于老年患者應需慎重并加強監護。但是相對于TIVA組的10%的一過性低氧血癥發生率及40%的低血壓發生率來說，PCAS在麻醉安全性方面顯示出明顯優勢。另外在麻醉蘇醒時間的對比方面，PCAS組患者從檢查結束至OAA/S評分達5分和Aldrete評分達9分時間明顯低于TIVA組，在本項研究中PCAS組每例患者比TIVA組患者在麻醉復蘇室的平均滯留時間至少縮短5 min，不但能明顯降低麻醉復蘇期間的不良反應發生率，還同時可以大大提高從事無痛內鏡麻醉醫師及護理人員的工作效率。
綜上所述，本研究表明使用瑞芬太尼與丙泊酚混合溶液PCAS用于老年患者結腸鏡檢查能比靜脈全身麻醉提供更好的血流動力學穩定性，更迅速的麻醉恢復，可能成為老年患者結腸鏡檢查的鎮靜鎮痛的理想選擇。
老年人群消化系統腫瘤發病率較高，早期的診斷和治療對于改善老年腸道腫瘤患者癥狀和存活時間均有重要的意義，結腸鏡檢查作為腸道疾患的最常用的檢查手段，在臨床上的應用十分廣泛。但作為一項侵入性的檢查手段，其操作常會給患者帶來明顯的疼痛不適及焦慮等身心感受[1]，甚至可能導致嚴重的應激反應而增加風險。因此臨床上多選擇在靜脈麻醉下進行，由于老年患者重要臟器退行性變并常合并多系統疾患，傳統的丙泊酚靜脈麻醉有可能引起呼吸、循環的劇烈波動導致麻醉相關并發癥增加及在院滯留時間的延長等。本研究選取2015年5月－9月60例擇期行無痛腸鏡檢查的老年患者，旨在觀察瑞芬太尼復合小劑量丙泊酚自控鎮痛鎮靜（PCAS）用于老年患者的有效性及安全性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2015年5月－9月擇期行無痛腸鏡檢查的老年患者60例。納入標準：①美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅲ級；②年齡60～80歲；③體質量指數＜25 kg/m2；④無精神疾病。排除標準：①溝通困難或拒絕合作者；②有相關藥物過敏史；③酗酒及安定類、阿片類藥物依賴者；④既往腸道手術史或腸鏡檢查困難者。使用Microsoft Office Excel 2007軟件將60例患者隨機分為PCAS組和靜脈復合麻醉（TIVA）組，每組各30例。PCAS組男19例，女21例；年齡（74.80±15.72）歲；體質量（57.17±11.78）kg。TIVA組男22例，女18例；年齡（73.05±14.71）歲；體質量（56.25±11.37）kg。兩組患者的性別、年齡、體質量比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得邯鄲市第一醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 試驗器材和藥品
荷蘭飛利浦PM50型監護儀，愛普DDB-Ⅰ-B型微電腦電動注藥泵（江蘇愛普科學儀器有限公司），瑞芬太尼（商品名：瑞捷，宜昌人福藥業有限責任公司），丙泊酚（商品名：得普利麻，英國阿斯利康公司）。
1.2.2 麻醉方法
每組患者均常規開放右上肢靜脈通路，取左側臥位于檢查床上，常規以6 L/min流量持續面罩吸氧，同時連接各項監測。PCAS組：在麻醉前向患者詳細講解自控泵的使用方法并確認掌握。首先接自控泵，設定負荷劑量為0.05 mL/kg，繼之以0.6 mL/（kg·h）的速度持續輸入丙泊酚與瑞芬太尼的混合藥液（每毫升混合藥液含丙泊酚4 mg，瑞芬太尼10 μg），待負荷劑量輸注完畢3 min后即可開始檢查，術中患者根據感覺按壓自控手柄，每次按壓可快速推注藥液1 mL，鎖定時間設為1 min。TIVA組：靜脈緩慢推注芬太尼1 μg/kg，咪達唑侖0.02 mg/kg，2 min后緩慢推注丙泊酚0.5～1.0 mg/kg（時間＞60 s），待患者意識消失呼之不應即可開始檢查，術中根據患者反應間斷給予丙泊酚維持麻醉。
1.2.3 監測指標
所有腸鏡操作均由1名資深內鏡醫師進行并評分，術中連續監測平均呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、呼氣末二氧化碳（EtCO2，鼻導管法）。取麻醉前，檢查開始時，進鏡至脾曲、回盲部和檢查結束共5個時間點，觀察并記錄各個時間點的生命體征。由1名對分組不知情的醫師觀察并記錄誘導時間（從開始給藥至開始檢查）、進鏡至回盲部時間、總檢查時間、OAA/S評分[2]達5分和Aldrete評分[3]達9分的時間。術畢24 h內對患者進行電話隨訪以了解是否發生與麻醉相關的不良反應。
1.3 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計學資料的處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內不同時間點的呼吸循環參數等采用重復測量的方差分析。計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組60例患者均順利完成檢查。
2.1 各時間點的呼吸及循環參數比較
兩組患者的MAP在組內各時間點均較麻醉前下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；TIVA組的MAP下降比PCAS組更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的HR、SpO2及RR在組內各時間點均較麻醉前下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；EtCO2則較麻醉前升高，但在組間比較中差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者各時間點的呼吸及循環參數比較（n=30，x±s）
2.2 麻醉期間的不良反應比較
PCAS組有1例（3.3%）發生一過性低氧血癥，TIVA組有3例（10.0%）發生一過性低氧血癥；PCAS組有2例（6.7%）出現低血壓，TIVA組有12例（40.0%）出現低血壓；TIVA組有6例（20.0%）出現心動過緩，PCAS組無患者出現心動過緩。在24 h內對患者進行電話隨訪，兩組患者均未出現與麻醉相關的意外情況及不適反應。
2.3 誘導時間、進鏡至回盲部的時間以及總檢查時間比較
兩組患者的誘導時間、進鏡至回盲部的時間以及總檢查時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；但從檢查結束至OAA/S評分達5分和Aldrete評分達9分時間相比，PCAS組顯著短于TIVA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者誘導時間、進鏡至回盲部時間和總檢查時間比較（n=30，x±s，min）
3 討論
隨著生活環境和飲食習慣的改變，結腸疾患的發病率呈增高的趨勢，結腸鏡檢查作為目前常用的診療手段屬于侵入性檢查，檢查時腸腔內充氣及進退鏡等操作對腸壁的直接或間接刺激在引起患者明顯不適的同時，還可引起體內兒茶酚胺水平升高而出現明顯的心血管反應如心率增快、血壓升高等，甚至可能誘發心、腦血管意外。尤其是老年患者因其各重要器官均發生了退行性改變，臟器功能的代償能力明顯減弱，檢查的危險性較年輕患者明顯增加。而在鎮靜與麻醉狀態下行內鏡檢查能明顯減輕老年患者機體應激反應，減少心腦血管意外事件的發生率[4]。但由于老年患者在精神狀態、對疼痛的耐受性以及對藥物的敏感性等方面的個體差異性較大，由醫師管理用藥很容易出現藥物不足或藥物過量的現象，加之結腸鏡檢查時間相對較長，需反復追加藥物來維持麻醉，難以精確控制麻醉深度，故老年患者呼吸循環抑制及蘇醒延遲等麻醉相關并發癥較多見。隨著人們對無痛胃腸鏡中麻醉相關并發癥的關注日益增加，如何為行結腸鏡檢查的老年患者提供一種安全有效的個性化的鎮靜鎮痛技術就顯得尤為重要。隨著患者自控鎮痛技術在術后鎮痛領域中的成功應用，患者PCAS也被逐漸引入到其他需要提供鎮靜和鎮痛的領域中[5]，近年來這項技術也應用到了內鏡檢查的鎮靜鎮痛中。
丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，靜脈注射后蘇醒快且術后并發癥少，門診通常采用單純丙泊酚靜脈注射實施無痛腸鏡檢查，但由于丙泊酚基本無鎮痛作用，注藥劑量不足時反而可導致體動及強烈的應激反應，因此在遇較強刺激時需要加深鎮靜來對抗應激，注藥速度過快、劑量過大可導致患者血壓下降、呼吸抑制，且具有明顯的劑量相關性[6-7]。瑞芬太尼是一種新型的超短效的阿片μ受體激動劑，因其極易被血液和組織中的非特異酯酶水解，靜脈注射起效快、停藥后清除迅速無蓄積、代謝不受肝腎功能及輸注時間影響等藥物代謝動力學特點而被廣泛用于各類手術的麻醉當中[8]。有研究報道瑞芬太尼麻醉術后患者蘇醒恢復快，神經認知測試也優于芬太尼，所以較適合老年患者短小手術[6, 9-10]。有研究發現，丙泊酚和瑞芬太尼聯合應用時具有明顯的協同作用，能降低各自的劑量及不良反應[11]。因此本試驗將瑞芬太尼溶液與丙泊酚混合后使用自控模式進行鎮痛鎮靜，使用較分次給藥方式更為簡便，以期為行結腸鏡檢查的老年患者提供滿意的個性化的鎮痛鎮靜。
對于老年患者來說麻醉的安全性是我們最為關注的問題，與大多數阿片類藥物一樣，瑞芬太尼也會導致劑量相關性的呼吸抑制等不良反應[12-13]。有研究表明在門診手術中以1 μg/kg的誘導劑量繼之以0.1 μg/（kg·min）的速度維持能提供滿意的鎮痛而無明顯的呼吸抑制[14]。與之前的研究[15]相比，我們在本項研究中使用了0.5 μg/kg的初始劑量和0.1 μg/（kg·min）的維持劑量。在PCAS組中有1例患者出現低血壓，考慮為鎮靜過度所致，馬上喚醒患者并給予麻黃堿6 mg后恢復至基線水平且在繼續的檢查中未再次發生。另有1例73歲女性患者出現一過性SpO2降至90%，經喚醒并囑其深呼吸后SpO2升至95%以上。可能提示本試驗所用的PCAS方案對于老年患者應需慎重并加強監護。但是相對于TIVA組的10%的一過性低氧血癥發生率及40%的低血壓發生率來說，PCAS在麻醉安全性方面顯示出明顯優勢。另外在麻醉蘇醒時間的對比方面，PCAS組患者從檢查結束至OAA/S評分達5分和Aldrete評分達9分時間明顯低于TIVA組，在本項研究中PCAS組每例患者比TIVA組患者在麻醉復蘇室的平均滯留時間至少縮短5 min，不但能明顯降低麻醉復蘇期間的不良反應發生率，還同時可以大大提高從事無痛內鏡麻醉醫師及護理人員的工作效率。
綜上所述，本研究表明使用瑞芬太尼與丙泊酚混合溶液PCAS用于老年患者結腸鏡檢查能比靜脈全身麻醉提供更好的血流動力學穩定性，更迅速的麻醉恢復，可能成為老年患者結腸鏡檢查的鎮靜鎮痛的理想選擇。
