引用本文： 陳思瑞, 彭永海, 胡朝輝, 羅華. 三孔法腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石嵌頓的臨床分析. 華西醫學, 2016, 31(10): 1678-1681. doi: 10.7507/1002-0179.201600462 復制
自1987年首例腹腔鏡膽囊切除術（LC）成功實施以來，這項技術在全世界范圍內得到了廣泛應用，從而開啟了微創外科手術的新時代，并公認為切除病變膽囊的金標準[1-2]。膽囊結石嵌頓后引起局部的急性或慢性炎癥，導致膽囊三角解剖不清，局部顯露不理想，手術相對困難[3-4]。本研究在熟練掌握傳統四孔法LC的基礎上，近5年來逐步開展三孔法LC治療合并膽囊結石嵌頓的急性或慢性膽囊炎，效果滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院從2010年7月－2014年12月共收治了160例合并膽囊結石嵌頓的急性或慢性膽囊炎患者，其中男58例，女102例；年齡18～84歲，平均44歲。160例均采用三孔法LC治療膽囊結石嵌頓，其中擇期手術120例，急診手術40例。術前彩色多普勒超聲檢查提示膽囊結石嵌頓或術中證實膽囊結石嵌頓，一般嵌頓于膽囊頸部、膽囊管、壺腹部等位置，嵌頓于膽囊頸部、壺腹部的結石較大（大小為1.0～3.0 cm），嵌頓于膽囊管的結石較小（大小為0.3～0.5 cm。其中104例結石嵌頓于膽囊頸部，20例結石嵌頓于膽囊管，36例結石嵌頓于膽囊壺腹部。嵌頓于膽囊管處的小結石有約50%術前彩色多普勒超聲檢查未明確，僅提示膽囊萎縮，患者有反復發作膽囊炎病史。
1.2 手術時機與手術方法
1.2.1 手術時機
膽囊結石嵌頓伴急性膽囊炎合并劍突下和（或）右上腹疼痛明顯、局部腹膜炎體征、外周血白細胞計數升高等表現，入院后立即完善相關檢查，明確診斷急診手術；膽囊結石嵌頓伴慢性膽囊炎，未合并劍突下和（或）右上腹疼痛、局部腹膜炎體征、外周血白細胞計數升高者入院后完善相關檢查，行擇期手術。對于雖然合并急性膽囊炎，診斷明確，但入院后腹部癥狀已緩解或局部體征輕微的患者首先給予禁飲禁食、抗感染及對癥支持等治療，待炎癥緩解，膽囊局部水腫消退行后再行擇期手術。
1.2.2 手術方法常規三孔法，取臍上或臍下
1.0 cm切口，劍突下2.0 cm及右鎖骨中線肋緣下2.0 cm分別作1.0、0.5 cm切口。氣腹針建立氣腹，置入腹腔鏡器械，首先觀察膽囊周圍及膽囊三角粘連程度，若膽囊被網膜包裹，可利用電鉤、吸引器或無損傷鉗推拉網膜，顯露膽囊，同時評估手術難易程度；若粘連疏松，網膜易于分離，估計手術難道相對小；若粘連致密，網膜難以分離，則手術難度相對較大，應做好中轉開腹手術的準備。顯露膽囊及膽囊三角后小心分離、解剖膽囊三角，分辨膽囊管、膽總管、肝總管及膽囊壺腹即三管一壺腹結構。對于膽囊張力高、抓持困難者行穿刺針穿刺膽囊抽吸囊液，利用電鉤、彎鉗、吸引器及紗條結合，仔細分離膽囊管和膽囊動脈，必要時可以先分離膽囊底部。部分膽囊結石嵌頓導致前三角分離困難的患者可采用腹腔鏡下后三角分離法切除膽囊。如切除困難或發生并發癥則中轉開腹手術。切除膽囊后常規檢查夾閉管道及膽囊床，確保無漏膽及出血。膽囊炎癥重、術中滲出多者則放置1根硅膠引流管于小網膜孔（Winslow孔）附近，根據術后引流情況通常在1～3 d后拔除引流管。
2 結果
160例患者中，154例（96.25%）成功完成三孔法LC，中轉開腹手術6例，其中擇期手術組2例（1.67%），急診手術組4例（10.00%）。擇期手術組中轉開腹手術的2例中，1例為Mirizzi綜合征，結石嵌頓于整個膽囊管，致膽囊管壓迫膽總管并與之并行下移，術中分離過程中發現漏膽，遂中轉為開腹手術，術中發現膽囊管匯入處部分裂傷，行修補術聯合T管引流，痊愈出院；另1例為膽囊癌，行膽囊癌擴大根治術，病理檢查提示膽囊癌伴肝十二指腸韌帶淋巴結轉移，術后6個月因復發轉移而死亡。急診手術組中轉開腹手術的4例均為發病時間1周左右，膽囊結石嵌頓致三角區結構致密，膽囊壁水腫增厚達1.0 cm，腹腔鏡下分離困難遂中轉開腹手術。
160例患者中，70例術中均有不同程度的膽囊增大、水腫，60例伴有不同程度的膽囊萎縮，30例膽囊大小基本正常。所有患者的膽囊均與大網膜和（或）結腸有不同程度的粘連。膽汁呈墨綠色黏稠膽汁80例，膿性膽汁10例，白色膽汁40例，膽囊空虛無膽汁30例。
術后隨訪6～36個月，1例患者出院3個月后因反復出現劍突下疼痛不適于門診復查發現繼發膽總管結石1例，行內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）取石后治愈出院。
3 討論
LC的最大優勢在于微創，三孔法LC比四孔法LC少1個傷口瘢痕，患者更容易接受。且三孔法僅由1名手術醫生完成操作，手術室護士持鏡，節省了器械及人力。我院于2000年開展并逐漸普及三孔法LC[5]，我們在熟練掌握四孔法LC的基礎上，從2010年開始改行三孔法LC治療膽囊結石嵌頓患者。膽囊結石嵌頓的情況復雜，包括急性膽囊炎、反復發作的慢性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征、膽腸內漏、癌變等，手術難易程度不一。隨著腹腔鏡技術的推廣和日益成熟，現在LC手術的安全性和臨床效果均較顯著，但膽囊結石嵌頓行三孔法LC，因手術時間相對長，手術操作難度大，并發癥和副損傷發生率較高。因此，為減少和避免三孔法LC治療膽囊結石嵌頓術中并發癥的發生，在此對三孔法LC作一探討。
3.1 手術時機的選擇
膽囊結石嵌頓伴急性膽囊炎合并劍突下和（或）右上腹疼痛明顯、局部腹膜炎體征、外周血白細胞計數升高等表現者入院后，應立即完善相關檢查，明確診斷，急診手術。在發病3 d內手術，炎性水腫相對較輕，有助于膽囊的分離，故此時行LC相對安全，并且可以避免繼發的感染性并發癥。發病3 d后，膽囊周圍炎性組織變得致密，充血水腫加重，尤其在1周左右水腫達高峰期，膽囊壁極度增厚，分離困難，中轉開腹率增加[6-7]。本研究結果表明，急診手術組中轉開腹率高達10.00%，中轉開腹者發病時間多在1周左右，保守治療無效。膽囊結石嵌頓伴慢性膽囊炎未合并劍突下和（或）右上腹疼痛明顯、局部腹膜炎體征、外周血白細胞計數升高等表現者，在完善相關檢查后行擇期手術，或雖然合并急性膽囊炎，診斷明確，但入院后腹部癥狀已緩解或局部體征輕微的患者首先給予禁飲禁食、抗感染及對癥支持等治療，待炎癥緩解，膽囊局部水腫消退行后行擇期手術。本研究中擇期手術組僅2例（1.67%）中轉開腹，分別為Mirizzi綜合征和膽囊癌。我們認為，若情況許可，應避免在急性炎癥1周左右時進行手術，可以顯著降低中轉開腹率。手術的關鍵在于膽囊三角區解剖是否清晰，只要膽囊三角區解剖結構清晰，無致密粘連，有一定腹腔鏡手術經驗的外科醫師均可采用三孔法行LC。
3.2 三孔法LC的手術技巧
三孔法LC治療膽囊結石嵌頓關鍵在于解剖是否清晰以及膽囊三角區顯露的技巧性，膽囊結石嵌頓合并三角區脂肪堆積、膽囊過大、“舌狀肝”、肝左葉偏大、胃脹氣均可以進一步影響膽囊三角區的顯露[8]。手術有難度是因膽囊張力高，夾持膽囊困難，膽囊三角顯露困難，有粘連、組織脆、出血多。牽拉膽囊時著力點應在膽囊頸部，有助于膽囊三角的顯露，牽拉膽囊的同時借用操作桿擋住膽囊體部或底部有利于手術視野的顯露[9-10]；熟悉膽囊動脈的解剖走行，先行夾閉膽囊動脈，有利于減少術中出血保持術野清晰，減少手術并發癥的發生。若前三角分離困難，可以先行分離后三角，待看清膽囊管走向后再行處理前三角。
膽囊頸部結石嵌頓造成局部增厚、萎縮、粘連甚至膽囊前三角消失，采用后三角分離法有利于手術順利進行。用電鉤邊分離邊下推，直至暴露膽囊管后壁。同時可沿壺腹的弧形順勢向前分離，暴露出膽囊管的后內側壁。由于膽囊管的位置及走向已基本看清，膽囊頸易解剖出，故再處理前三角就相對比較容易[11]。
嵌頓于膽囊頸部及壺腹部的結石較大，加上局部組織水腫，易導致膽囊三角區顯露困難，且急性炎癥期的粘連分離往往因組織充血水腫而較脆，可用吸引器沿膽囊壁鈍性分離膽囊壁的片狀或包裹狀粘連，直至顯露出膽囊[12-13]。嵌頓在膽囊管內的結石較小，靠近膽囊頸部的小結石可利用分離鉗將結石小心擠到膽囊內，如不易擠到膽囊內，可于膽囊管遠端夾閉后，打開膽囊管，應用彎鉗取出結石，膽囊管近端可見膽汁溢出。如果有條件，建議常規行經膽囊管膽道造影或膽道鏡檢查，有利于發現繼發膽總管結石，及時處理。
3.3 術中出血的處理
術中出血會影響手術視野，乃至決定手術的成敗。膽囊結石嵌頓可致膽囊三角解剖不清，難以辨認膽囊動脈，容易損傷膽囊動脈導致出血；急性炎癥期，膽囊壁充血水腫，鉗夾膽囊、解剖膽囊三角時易出血。發現出血時不要慌張，切不可盲目電凝止血，以防損傷膽管，致膽道狹窄、梗阻及膽漏。可以使用吸引器反復吸引積血，保持手術視野清晰，必要時可使用小紗布暫時壓迫止血。只要不是活動性出血，不影響手術操作可以不予特殊處理，待膽囊切除完后絕大部分出血會自行停止[14]。活動性出血若壓迫止血無效時，可在持續吸引、看清出血部位時，利用左手鉗夾閉血管。偶爾會有肝中靜脈的較大分支分布于膽囊床中部，急性炎癥期層次不清的情況下，可致該分支損傷出血，此時切勿盲目電凝止血，可采用血管線縫扎止血。
3.4 是否放置引流管及術后繼發膽總管結石的處理
溫室孔放置引流管通暢引流，有助于觀察術后有無活動性出血、膽漏及腸漏等，膽囊床迷走小膽管漏膽，只要保持引流通暢，多能通過保守治療治愈。對于膽囊炎癥重、術中滲出多、分破膽囊的患者可放置引流管，具體要根據術中情況及術者經驗確定。未放置引流管，術后出現膽囊床積液或雖然放置引流管，但引流不暢，仍可能出現膽囊床積液，可行彩色多普勒超聲引導下抽液或置管引流術。
本組患者術前均未提示膽總管結石。1例患者出院3個月后因反復出現劍突下疼痛不適于門診復查發現繼發膽總管結石1例，行ERCP取石后治愈出院。對于有條件的醫院，LC術中膽道造影并同時清除膽總管結石一期縫合是最好的治療方法。這可使問題在一次手術中同時解決。當沒有條件時，可以選擇術前或術后行ERCP或者開腹膽囊切除術等方法。
3.5 及時中轉開腹
部分膽囊萎縮嚴重充滿結石時膽囊呈瓷瓶樣，膽囊三角解剖極為困難，可慎重選擇膽囊黏膜下切除術和膽囊大部分切除術，但須妥善處理膽囊管，防止膽漏發生和生成“小膽囊”，否則果斷中轉開腹。慢性萎縮性膽囊炎容易與周圍組織粘連，長期炎癥刺激容易形成內瘺，常見有膽囊膽管瘺（Mirizzi綜合征）、膽囊結腸瘺、膽囊十二指腸瘺，而Mirizzi綜合征除Csendes Ⅰ型可以行LC外，其他類型均須中轉開腹[15]。
中轉開腹并不意味著LC失敗，與其說中轉開腹是并發癥不如說是一種謹慎的選擇。對于粘連致密難以分離，膽囊三角冰凍樣粘連，懷疑膽管損傷以及無法辨認三角內解剖關系者均應及時中轉開腹[16]。術者要有一個良好的心態，所謂手術的難度，并無統一的標準，只要自己覺得難度較大，均應及時中轉開腹，適時的中轉開腹有利于減少和避免并發癥，特別是膽管損傷的發生。
綜上所述，我們認為隨著術者經驗的豐富，技術的提高，只要正確掌握手術時機與手術技巧，正確處理各種意外情況和并發癥，合理選擇中轉開腹時機的前提下，膽囊結石嵌頓合并急性或慢性膽囊炎行三孔法LC是安全可行的。
自1987年首例腹腔鏡膽囊切除術（LC）成功實施以來，這項技術在全世界范圍內得到了廣泛應用，從而開啟了微創外科手術的新時代，并公認為切除病變膽囊的金標準[1-2]。膽囊結石嵌頓后引起局部的急性或慢性炎癥，導致膽囊三角解剖不清，局部顯露不理想，手術相對困難[3-4]。本研究在熟練掌握傳統四孔法LC的基礎上，近5年來逐步開展三孔法LC治療合并膽囊結石嵌頓的急性或慢性膽囊炎，效果滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院從2010年7月－2014年12月共收治了160例合并膽囊結石嵌頓的急性或慢性膽囊炎患者，其中男58例，女102例；年齡18～84歲，平均44歲。160例均采用三孔法LC治療膽囊結石嵌頓，其中擇期手術120例，急診手術40例。術前彩色多普勒超聲檢查提示膽囊結石嵌頓或術中證實膽囊結石嵌頓，一般嵌頓于膽囊頸部、膽囊管、壺腹部等位置，嵌頓于膽囊頸部、壺腹部的結石較大（大小為1.0～3.0 cm），嵌頓于膽囊管的結石較小（大小為0.3～0.5 cm。其中104例結石嵌頓于膽囊頸部，20例結石嵌頓于膽囊管，36例結石嵌頓于膽囊壺腹部。嵌頓于膽囊管處的小結石有約50%術前彩色多普勒超聲檢查未明確，僅提示膽囊萎縮，患者有反復發作膽囊炎病史。
1.2 手術時機與手術方法
1.2.1 手術時機
膽囊結石嵌頓伴急性膽囊炎合并劍突下和（或）右上腹疼痛明顯、局部腹膜炎體征、外周血白細胞計數升高等表現，入院后立即完善相關檢查，明確診斷急診手術；膽囊結石嵌頓伴慢性膽囊炎，未合并劍突下和（或）右上腹疼痛、局部腹膜炎體征、外周血白細胞計數升高者入院后完善相關檢查，行擇期手術。對于雖然合并急性膽囊炎，診斷明確，但入院后腹部癥狀已緩解或局部體征輕微的患者首先給予禁飲禁食、抗感染及對癥支持等治療，待炎癥緩解，膽囊局部水腫消退行后再行擇期手術。
1.2.2 手術方法常規三孔法，取臍上或臍下
1.0 cm切口，劍突下2.0 cm及右鎖骨中線肋緣下2.0 cm分別作1.0、0.5 cm切口。氣腹針建立氣腹，置入腹腔鏡器械，首先觀察膽囊周圍及膽囊三角粘連程度，若膽囊被網膜包裹，可利用電鉤、吸引器或無損傷鉗推拉網膜，顯露膽囊，同時評估手術難易程度；若粘連疏松，網膜易于分離，估計手術難道相對小；若粘連致密，網膜難以分離，則手術難度相對較大，應做好中轉開腹手術的準備。顯露膽囊及膽囊三角后小心分離、解剖膽囊三角，分辨膽囊管、膽總管、肝總管及膽囊壺腹即三管一壺腹結構。對于膽囊張力高、抓持困難者行穿刺針穿刺膽囊抽吸囊液，利用電鉤、彎鉗、吸引器及紗條結合，仔細分離膽囊管和膽囊動脈，必要時可以先分離膽囊底部。部分膽囊結石嵌頓導致前三角分離困難的患者可采用腹腔鏡下后三角分離法切除膽囊。如切除困難或發生并發癥則中轉開腹手術。切除膽囊后常規檢查夾閉管道及膽囊床，確保無漏膽及出血。膽囊炎癥重、術中滲出多者則放置1根硅膠引流管于小網膜孔（Winslow孔）附近，根據術后引流情況通常在1～3 d后拔除引流管。
2 結果
160例患者中，154例（96.25%）成功完成三孔法LC，中轉開腹手術6例，其中擇期手術組2例（1.67%），急診手術組4例（10.00%）。擇期手術組中轉開腹手術的2例中，1例為Mirizzi綜合征，結石嵌頓于整個膽囊管，致膽囊管壓迫膽總管并與之并行下移，術中分離過程中發現漏膽，遂中轉為開腹手術，術中發現膽囊管匯入處部分裂傷，行修補術聯合T管引流，痊愈出院；另1例為膽囊癌，行膽囊癌擴大根治術，病理檢查提示膽囊癌伴肝十二指腸韌帶淋巴結轉移，術后6個月因復發轉移而死亡。急診手術組中轉開腹手術的4例均為發病時間1周左右，膽囊結石嵌頓致三角區結構致密，膽囊壁水腫增厚達1.0 cm，腹腔鏡下分離困難遂中轉開腹手術。
160例患者中，70例術中均有不同程度的膽囊增大、水腫，60例伴有不同程度的膽囊萎縮，30例膽囊大小基本正常。所有患者的膽囊均與大網膜和（或）結腸有不同程度的粘連。膽汁呈墨綠色黏稠膽汁80例，膿性膽汁10例，白色膽汁40例，膽囊空虛無膽汁30例。
術后隨訪6～36個月，1例患者出院3個月后因反復出現劍突下疼痛不適于門診復查發現繼發膽總管結石1例，行內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）取石后治愈出院。
3 討論
LC的最大優勢在于微創，三孔法LC比四孔法LC少1個傷口瘢痕，患者更容易接受。且三孔法僅由1名手術醫生完成操作，手術室護士持鏡，節省了器械及人力。我院于2000年開展并逐漸普及三孔法LC[5]，我們在熟練掌握四孔法LC的基礎上，從2010年開始改行三孔法LC治療膽囊結石嵌頓患者。膽囊結石嵌頓的情況復雜，包括急性膽囊炎、反復發作的慢性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征、膽腸內漏、癌變等，手術難易程度不一。隨著腹腔鏡技術的推廣和日益成熟，現在LC手術的安全性和臨床效果均較顯著，但膽囊結石嵌頓行三孔法LC，因手術時間相對長，手術操作難度大，并發癥和副損傷發生率較高。因此，為減少和避免三孔法LC治療膽囊結石嵌頓術中并發癥的發生，在此對三孔法LC作一探討。
3.1 手術時機的選擇
膽囊結石嵌頓伴急性膽囊炎合并劍突下和（或）右上腹疼痛明顯、局部腹膜炎體征、外周血白細胞計數升高等表現者入院后，應立即完善相關檢查，明確診斷，急診手術。在發病3 d內手術，炎性水腫相對較輕，有助于膽囊的分離，故此時行LC相對安全，并且可以避免繼發的感染性并發癥。發病3 d后，膽囊周圍炎性組織變得致密，充血水腫加重，尤其在1周左右水腫達高峰期，膽囊壁極度增厚，分離困難，中轉開腹率增加[6-7]。本研究結果表明，急診手術組中轉開腹率高達10.00%，中轉開腹者發病時間多在1周左右，保守治療無效。膽囊結石嵌頓伴慢性膽囊炎未合并劍突下和（或）右上腹疼痛明顯、局部腹膜炎體征、外周血白細胞計數升高等表現者，在完善相關檢查后行擇期手術，或雖然合并急性膽囊炎，診斷明確，但入院后腹部癥狀已緩解或局部體征輕微的患者首先給予禁飲禁食、抗感染及對癥支持等治療，待炎癥緩解，膽囊局部水腫消退行后行擇期手術。本研究中擇期手術組僅2例（1.67%）中轉開腹，分別為Mirizzi綜合征和膽囊癌。我們認為，若情況許可，應避免在急性炎癥1周左右時進行手術，可以顯著降低中轉開腹率。手術的關鍵在于膽囊三角區解剖是否清晰，只要膽囊三角區解剖結構清晰，無致密粘連，有一定腹腔鏡手術經驗的外科醫師均可采用三孔法行LC。
3.2 三孔法LC的手術技巧
三孔法LC治療膽囊結石嵌頓關鍵在于解剖是否清晰以及膽囊三角區顯露的技巧性，膽囊結石嵌頓合并三角區脂肪堆積、膽囊過大、“舌狀肝”、肝左葉偏大、胃脹氣均可以進一步影響膽囊三角區的顯露[8]。手術有難度是因膽囊張力高，夾持膽囊困難，膽囊三角顯露困難，有粘連、組織脆、出血多。牽拉膽囊時著力點應在膽囊頸部，有助于膽囊三角的顯露，牽拉膽囊的同時借用操作桿擋住膽囊體部或底部有利于手術視野的顯露[9-10]；熟悉膽囊動脈的解剖走行，先行夾閉膽囊動脈，有利于減少術中出血保持術野清晰，減少手術并發癥的發生。若前三角分離困難，可以先行分離后三角，待看清膽囊管走向后再行處理前三角。
膽囊頸部結石嵌頓造成局部增厚、萎縮、粘連甚至膽囊前三角消失，采用后三角分離法有利于手術順利進行。用電鉤邊分離邊下推，直至暴露膽囊管后壁。同時可沿壺腹的弧形順勢向前分離，暴露出膽囊管的后內側壁。由于膽囊管的位置及走向已基本看清，膽囊頸易解剖出，故再處理前三角就相對比較容易[11]。
嵌頓于膽囊頸部及壺腹部的結石較大，加上局部組織水腫，易導致膽囊三角區顯露困難，且急性炎癥期的粘連分離往往因組織充血水腫而較脆，可用吸引器沿膽囊壁鈍性分離膽囊壁的片狀或包裹狀粘連，直至顯露出膽囊[12-13]。嵌頓在膽囊管內的結石較小，靠近膽囊頸部的小結石可利用分離鉗將結石小心擠到膽囊內，如不易擠到膽囊內，可于膽囊管遠端夾閉后，打開膽囊管，應用彎鉗取出結石，膽囊管近端可見膽汁溢出。如果有條件，建議常規行經膽囊管膽道造影或膽道鏡檢查，有利于發現繼發膽總管結石，及時處理。
3.3 術中出血的處理
術中出血會影響手術視野，乃至決定手術的成敗。膽囊結石嵌頓可致膽囊三角解剖不清，難以辨認膽囊動脈，容易損傷膽囊動脈導致出血；急性炎癥期，膽囊壁充血水腫，鉗夾膽囊、解剖膽囊三角時易出血。發現出血時不要慌張，切不可盲目電凝止血，以防損傷膽管，致膽道狹窄、梗阻及膽漏。可以使用吸引器反復吸引積血，保持手術視野清晰，必要時可使用小紗布暫時壓迫止血。只要不是活動性出血，不影響手術操作可以不予特殊處理，待膽囊切除完后絕大部分出血會自行停止[14]。活動性出血若壓迫止血無效時，可在持續吸引、看清出血部位時，利用左手鉗夾閉血管。偶爾會有肝中靜脈的較大分支分布于膽囊床中部，急性炎癥期層次不清的情況下，可致該分支損傷出血，此時切勿盲目電凝止血，可采用血管線縫扎止血。
3.4 是否放置引流管及術后繼發膽總管結石的處理
溫室孔放置引流管通暢引流，有助于觀察術后有無活動性出血、膽漏及腸漏等，膽囊床迷走小膽管漏膽，只要保持引流通暢，多能通過保守治療治愈。對于膽囊炎癥重、術中滲出多、分破膽囊的患者可放置引流管，具體要根據術中情況及術者經驗確定。未放置引流管，術后出現膽囊床積液或雖然放置引流管，但引流不暢，仍可能出現膽囊床積液，可行彩色多普勒超聲引導下抽液或置管引流術。
本組患者術前均未提示膽總管結石。1例患者出院3個月后因反復出現劍突下疼痛不適于門診復查發現繼發膽總管結石1例，行ERCP取石后治愈出院。對于有條件的醫院，LC術中膽道造影并同時清除膽總管結石一期縫合是最好的治療方法。這可使問題在一次手術中同時解決。當沒有條件時，可以選擇術前或術后行ERCP或者開腹膽囊切除術等方法。
3.5 及時中轉開腹
部分膽囊萎縮嚴重充滿結石時膽囊呈瓷瓶樣，膽囊三角解剖極為困難，可慎重選擇膽囊黏膜下切除術和膽囊大部分切除術，但須妥善處理膽囊管，防止膽漏發生和生成“小膽囊”，否則果斷中轉開腹。慢性萎縮性膽囊炎容易與周圍組織粘連，長期炎癥刺激容易形成內瘺，常見有膽囊膽管瘺（Mirizzi綜合征）、膽囊結腸瘺、膽囊十二指腸瘺，而Mirizzi綜合征除Csendes Ⅰ型可以行LC外，其他類型均須中轉開腹[15]。
中轉開腹并不意味著LC失敗，與其說中轉開腹是并發癥不如說是一種謹慎的選擇。對于粘連致密難以分離，膽囊三角冰凍樣粘連，懷疑膽管損傷以及無法辨認三角內解剖關系者均應及時中轉開腹[16]。術者要有一個良好的心態，所謂手術的難度，并無統一的標準，只要自己覺得難度較大，均應及時中轉開腹，適時的中轉開腹有利于減少和避免并發癥，特別是膽管損傷的發生。
綜上所述，我們認為隨著術者經驗的豐富，技術的提高，只要正確掌握手術時機與手術技巧，正確處理各種意外情況和并發癥，合理選擇中轉開腹時機的前提下，膽囊結石嵌頓合并急性或慢性膽囊炎行三孔法LC是安全可行的。